Diluciones en suero hiposalino: ¿da lo mismo?

Esta semana respondemos la pregunta que nos lanzaba la PreCliquera Esther. "Un fármaco que es estable diluyéndolo en suero salino lo es también en hiposalino?".  Recogemos guante y...¡allá vamos!

Entendemos como suero hiposalino aquel que tiene una concentración de cloruro de sodio (NaCl) por debajo del 0.9% y suero hipotónico, aquel que tiene una presión osmótica menor a la sanguínea (por ejemplo, soluciones hiposalinas). Pues bien, con esta información nos dirigimos a nuestra primera parada.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Nos pasamos por Preevid y encontramos una entrada del 2014 sobre "Sueros hipotónicos versus soluciones isotónicas en niños hospitalizados". Como veis, en este caso la pregunta se centra en niños hospitalizados (no necesariamente en la UCI). A modo de resumen, parece que el uso de soluciones de mantenimiento hipotónicas está contraindicada en menores de 16 años salvo situaciones muy concretas: pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática tratados en unidades especializadas y que están bajo un estricto control médico, debido, todo ello, al riesgo de hiponatremia adquirida. En la misma entrada se cita un metaanálisis que concluye que las soluciones hipotónicas parecen ser un riesgo de hiponatremia, mientras que no se observa diferencias en el riesgo de hipernatremia entre soluciones isotónicas e hipotónicas.

Aunque la entrada de Preevid es muy interesante, realmente no responde a la pregunta de Esther (aunque nos da una pista de por qué algunos profesionales recomiendan el uso de soluciones hiposalinas para la dilución de fármacos en la UCI o la REA).

Guías de Práctica Clínica

Nos pasamos por GuiaSalud, aunque esta semana no encontramos respuesta allí. Saltamos a otros países indagando en NICE. Ponemos en su buscador "hyponatremia" y... ¡bingo! encontramos algunos recursos sobre  "Fluidoterapia intravenosa en adultos en el hospital". Esta es una GPC del 2013, y actualizada en 2017. Es una guía bastante completa sobre fluidoterapia, que consta de 4 algoritmos: evaluación, fluidoterapia durante la resucitación, fluidoterapia de mantenimiento y otras situaciones (como exceso o defecto de electrolitos, edema, etc). En general, el uso de uno u otro tipo de solución depende, como ya sabemos, de la situación del paciente. Sin embargo, la GPC nos da una pista interesante: 

• Al prescribir líquidos y electrolitos por vía intravenosa, se tiene que tener en cuenta todas las demás fuentes de aporte de líquidos y electrolitos, incluida la ingesta oral o enteral, y las medicaciones, la nutrición intravenosa, sangre y productos sanguíneos.
• Todos los pacientes que continúan recibiendo fluidos IV necesitan monitorización regular. Inicialmente, esto debe incluir al menos reevaluaciones diarias del estado clínico de los fluidos, valores de laboratorio (urea, creatinina y electrolitos) y tablas de balance de fluidos, junto con la medición del peso dos veces por semana.

En ningún caso, la GPC habla específicamente de cómo diluir los fármacos, pero sí que menciona que el aporte de fluidos debe estar monitorizado, adaptarse a la situación del paciente y ser global (teniendo en cuenta todos los aportes, incluidos los fármacos diluidos).

Bases de datos

Intentamos dar con alguna revisión o artículo primario que hable sobre si la posibilidad de dilución de fármacos en suero hiposalino. Hacemos varias búsquedas combinando términos con "drug", "dilution", "stability" e "hypotonic" (el término "hyposaline" hace referencia más a un contexto de hiposalinidad de aguas, suelos etc). Sin embargo, nuestra búsqueda no tiene éxito.

¿Y cuál debería ser nuestro siguiente paso? Pues, en realidad, debemos hacer lo que nuestra compañera Esther hizo desde el primer momento. Y es que cuando hablamos de fármacos, ¿dónde podemos encontrar la mejor información? Efectivamente: en la ficha técnica (FT).

CIMA AEMPS

Así que nos vamos al buscador de fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y nos ponemos a buscar uno a uno los medicamentos que nombra Esther. Para ello, miramos el punto 6 de las FT.

• Tazocel 2 o 4 g :  Las soluciones reconstituidas pueden diluirse posteriormente hasta el volumen deseado (por ejemplo,de 50 ml a 150 ml) con uno de los siguientes disolventes compatibles: solución inyectable de cloruro sódico al 0,9% (9 mg/ml), glucosa al 5%, dextrano al 6% en cloruro sódico al 0,9%,  ringer lactato inyectable (solución de lactato sódico compuesta), solución de Hartmann, ringer acetato y ringer acetato/malato.

• Imipenem/Cilastatina 250 mg/250 mg o 500/500mg: se puede reconstituir en agua para inyectables o en una solución para perfusión de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%).

• Morfina 1mg/ml y 10mg/ml: en caso de que tenga que efectuarse una dilución se realizará con agua estéril para inyección o con solución de cloruro de sodio al 0,9%.

De momento, en ninguna de la FT nombran el suero hiposalino, aunque sí que dan algunas opciones de otros fluidos, generalmente cloruro de sodio al 0,9%. 

Stabilis.org

Pero si hablamos de fármacos y de su estabilidad, no podemos dejar de visitar Stabilis.org, una base de datos sobre estabilidad y compatibilidad de medicamentos inyectables. ¿Habrá alguna forma de ver qué medicamentos son estables al diluirlos con cloruro sódico al 0,45%? ....¡tachan! ¡Sí que la hay!

Fuente: Stabilis.org

Si nos metemos en "Listas recapitulativas", "Estabilidad en solución" y le damos al icono de Cloruro de sodio al 0,45%...¡voilà!, encontramos una lista de los fármacos que pueden diluirse con este fluido. Pero, ojo, teniendo en cuenta el material del envase, la concentración, la temperatura y otros factores (tranquilos, si pasáis por encima del icono os dice qué significa cada uno).

Fuente: Stabilis.org

Conclusiones de PreClic

• Es aconsejable realizar las diluciones de los fármacos con el solvente especificado en su ficha técnica, ya que, de otra manera, no sabríamos si la estabilidad del mismo sería el adecuado.

• La herramienta Stabilis.org nos ayuda a tener una lista de cuáles son los fármacos que han mostrado estabilidad en sueros hiposalinos (contenido de cloruro de sodio del 0,45%).

• En el caso de pacientes que necesiten un menor aporte de sodio, es posible que se pueda manejar esta situación a través del resto de aportes (fluidoterapia, aportes enterales etc) y siempre bajo monitorización.

Retirada del CVC: ¿inspirando o espirando? ¡he ahí la cuestión!

Esta semana nos planteamos la pregunta que nos hizo Johjan Trujillo a través de Facebook y que versaba así:

Mi consulta es ¿el retiro del cateter venoso central (subclavio o yugular) se retira en espiración o inspiración?. Espero haya evidencia científica al respecto. Gracias

Pasadas estos dias tormentosos toca arrojar un rayo de luz y evidencia a esta pregunta.

Fuente imagen: Wikipedia

Bancos de preguntas

Empezamos consultando en el banco Preevid donde desafortunadamente no encontramos nada al respecto. Tampoco encontramos nada en PiCuida.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud encontrando la Guía de acceso vascular para hemodialisis en la que se habla del catéter venoso central (CVC) y cuando retirarlo. Se razonan las causas por las que se deben retirar pero no se resuelve nuestra pregunta.

Leemos en la Guía de terapia intravenosa recomendaciones similares a las de la anterior sobre cuando retirar un CVC: infecciones, malfuncionamiento, que ya no sea necesario... pero no nos indica como se hace esa retirada.

En una guía australiana de 2019 afirma que durante la retirada del CVC insertado en cuello o tórax,  los pacientes deben estar en decúbito supino y, si es posible, con la cabeza ligeramente hacia abajo (Trendelenburg). Este posicionamiento aumenta la presión venosa central en el sitio de inserción y reduce el riesgo de embolismo gaseoso. Cuando los pacientes están sentados, el gradiente de presión favorece la entrada de aire en la circulación. En esta guía se habla de que la respiración del paciente podría crear presión negativa en la cavidad torácica lo que favorecería la entrada de aire al retirar o implantar el cateter. No obstante no habla de la realización de valsalva u otras medidas respiratorias.

Revisiones sistemáticas

En la Biblioteca Cochrane encontramos varias revisiones comparando el mantenimento y sellado de catéreres (periféricos y centrales) con SF o heparina. Una habla sobre la retirada del CVC pero en el contexto de infección, no nos resuelve nuestras dudas.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed encontramos una gran cantidad de articulos y revisiones que tratan sobre la infección y prevención de la infección del CVC. Afinando un poco la búsqueda introducimos las palabras "valsalva" o "embolism" encontrando un artículo en el que se habla de la adopción de una posición de Trendelenburg de 5 a 10 grados, la punción directa de la luz venosa CVC anterior para la inserción del cable guía, aplicar compresión manual del sitio de inserción en la vena yugular interna después de retirar el catéter. También habla de la maniobra de Valsalva en pacientes colaboradores, introductores valvulados, y la corrección de la hipovolemia siendo estas precauciones útiles.

Búsqueda en la red
Googleando encontramos un manual de procedimientos de la Junta de Andalucía del 2010 en el que se indica que "en  la  retirada  del  CVC  se  sugiere  utilizar  la  maniobra  de  Valsalva,  (retirada  del  catéter durante expiración forzada con la glotis cerrada para crear presión positiva intratoráxica). (Nivel IV)". Esta recomendación de nivel IV significa que está realizada mediante consenso de expertos, teniendo por lo tanto un valor limitado. 

Conclusión de PreClic

En vista de los resultados de esta búsqueda, existen guías en las que se recomienda la retirada de estos catéteres realizando maniobra de valsalva. No obstante la calidad de estas recomendaciones es baja.
Otras guías apuestan por la posición del paciente colocándolo ligeramente en trendelemburg para aumentar así la presión venosa central y evitar un embolismo gaseoso. También sería de utilidad aplicar presión directa en la zona de inserción venosa o corregir la hipovolemia del paciente.

¿En envases individuales o a granel?

Si nos estuviéramos preguntado por la cesta de la compra, y esos productos en los que es posible decidir (como la fruta y verdura, frutos secos, cereales...) casi sin pensar diríamos ¡a granel! Por economía, por ecología, por conciencia.

Ahora bien, la pregunta de esta tarde merece ser contestada de una manera más pausada. Stefa nos preguntaba si, en el contexto de una UCI, era aceptable usar un envase de suero fisiológico (SF) para cargar jeringas varias veces. Y esto para el uso más habitual, como medicación en bolos diluidos, limpiar vías, etc. dejando este envase o bien cerrado con una aguja clavada y un tapón, o puncionando el envase del suero en cada ocasión. En contraposición estaría la opción de usar los envases monodosis de 10cc.

A ver si os podemos dar algo de luz.

Imagen: elaboración propia.

Bancos de preguntas

Nuestro queridísimo Preevid contiene varias consultas sobre el manejo de catéteres venosos, tanto periféricos como centrales. De entre las halladas, hemos seleccionado una que hace referencia a jeringas precargadas con suero fisiológico (aunque sea muy antigua, de 2006). No encontraron en aquel momento referencias que despejaran nuestra duda.

En PiCuida también encontramos una consulta similar al tema de esta tarde. Parte de la pregunta se centraba en por cuánto tiempo es seguro utilizar un envase de 500 ml de SF cuando éste se prepara en un box de urgencias en previsión de ser necesitado (y finalmente no ser usado). En la respuesta que se facilitó se hacía referencia a la ficha técnica recogida en CIMA de un preparado de SF 0,9 % y, en concreto, a las siguientes recomendaciones del fabricante:

• No sacar la bolsa de su sobrebolsa hasta que esté lista para su uso.
• Deseche después de un solo uso y desechar también, cualquier porción sobrante.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud volvemos una vez más a consultar el documento de referencia en estos temas, la

Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Por desgracia, no encontramos respuesta.

Damos un vistazo a otras guías aprovechando las pistas que nos ha dejado la entrada de Preevid. En primer lugar Standards for infusion therapy del Royal College of Nursing. Esta guía publicada en 2016 está actualmente en revisión, por lo que este año las recomendaciones podrían verse modificadas o matizadas. En cuanto al mantenimiento de vías con SF solo apunta que

• Una solución estéril de SF 0.9% debe ser usada para realizar emboladas (flush) y sellar las luces de los catéteres que son accedidos con frecuencia.
• Se deben usar emboladas de SF al 0.9% a menos que se haya proporcionado una jeringa precargada específica para el dispositivo médico concreto (y que la propia jeringa precargada sea considerada como un dispositivo médico)

Por otro lado, leemos también las recomendaciones del documento Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complications de la Registered Nurses' Association of Ontario, que también está en proceso de revisión en este momento.

En esta guía, como en la británica, se hace especial hincapié en la necesidad de las emboladas (flush) con la técnica start-stop mediante jeringas de, como mínimo, 10cc. En cuanto al líquido a utilizar, coinciden también en la recomendación del uso de SF 0,9 % sin hacer mención a los preparados unidosis o precargados.

Revisiones sistemáticas

En la Biblioteca Cochrane encontramos varias revisiones comparando el mantenimento y sellado de catéreres (periféricos y centrales) con SF o heparina. Sin embargo, no hallamos nada que se ajuste a nuestra necesidad de hoy. Seguimos buscando.

Búsqueda bibliográfica

Esta será la última parada de la tarde, ya que CIMA-AEMPS la hemos visitado antes de la mano de PiCuida.

Nos dejamos caer por PubMed/Medline para poner el broche a esta búsqueda y, bingo, tenemos suerte con nuestra pesquisa.

El primero texto que hemos revisado es de autores españoles y muy reciente (de 2019). Se trata de un estudio cuasi experimental con diseño antes-después. El estudio se llevó a cabo en 3 hospitales (dos españoles y uno italiano) e incluyó un total de 3853 catéteres venosos periféricos (CVP). En sus resultados obtuvieron que en el periodo de uso de jeringas precargadas se disminuyó el porcentaje de fallos de CVP (57 % vs 43,4 %).

En su discusión argumentan que el uso de las jeringas precargadas aumenta el cumplimiento de las recomendaciones de mantenimiento de CVP por parte de las enfermeras porque ahorra tiempo (al no tener que cargar desde una bolsa o una ampolla) y, al mismo tiempo, facilita el uso de un líquido estéril para las emboladas.

Otro artículo localizado fue otro estudio, esta vez ensayo clínico, de 2018. En este caso el estudio se centró en pacientes pediátricos oncológicos y en catéteres venosos centrales (CVC). Participaron 48 pacientes que fueron aleatorizados a recibir emboladas con jeringas cargadas manualmente vs precargadas con SF. En sus resultados no hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a oclusión, obtuvieron menos oclusiones en el grupo de jeringas precargadas. Como los propios autores afirman, la pequeña muestra empleada no permite hacer afirmaciones rotundas con sus resultados.

Conclusión de PreClic

En vista de los resultados de esta búsqueda, creemos que la pregunta que está sobre la mesa no es si debemos usar envases grandes de SF frente a ampollas monodosis, sino que, la cuestión es enfrentar cualquiera de las opciones anteriores con las jeringas precargadas de SF.

Puesto que parecen aumentar el cumplimiento de las recomendaciones de mantenimiento de los accesos vasculares (por el ahorro de tiempo y la comodidad de uso) y también disminuyen los fallos de catéter (por reducir la probabilidad de infección), la recomendación sería usar estas jeringas para el mantenimiento de catéteres venosos. Asimismo, las recomendaciones del fabricante que se desprenden de la ficha técnica invitan a no utilizar SF de un envase que no esté intacto.

Polvos barrera de ostomía para la dermatitis del pañal: ¿Cura sana, culito de rana?

Esta semana intentamos dar respuesta a la duda lanzada por Susana Trillo, que nos preguntaba lo siguiente:

"Está muy de boom el uso de polvos barrera de ostomía para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos. Que me podéis decir de la evidencia?"

Fuente: Pixabay

¿Polvos barrera de ostomía (PBO) para la dermatitis del pañal? A veces, durante nuestra práctica, nos llegan intervenciones nuevas que no sabemos ni de dónde vienen ni cómo han aparecido. Lo más importante es hacer como Susana y hacernos la pregunta "¿y qué evidencia hay sobre esto?". Así que, desde PreClic, nos ponemos manos a la obra para intentar darle respuesta. ¡Vamos!

Como la pregunta es muy muy concreta, vamos a ampliarla un poco, buscando cuáles son las mejores intervenciones para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos, pero con el foco puesto en los de polvos barrera de ostomía.

Bancos de preguntas

Encontramos en Preevid una entrada sobre "Tratamiento y/o prevención en adultos de la dermatitis del pañal con una crema barrera". Aunque no es una respuesta específica para nuestra población (neonatos), decidimos echarle un ojo. La búsqueda que realiza Preevid incluye una revisión sistemática, un estudio multicéntrico, una revisión narrativa y un sumario de evidencias de Uptodate. En ningún caso se nombran los PBO. 

Hoy nos damos una vuelta por el banco de preguntas de PiCuida, pero no encontramos ningún resultado con las palabras "pañal" o "dermatitis".

Guías de Práctica Clínica

Siguiente parada obligatoria. Nos vamos de cabeza a GuiaSalud y buscamos "pañal" o "dermatitis". No encontramos ningún resultado. Nos toca ponernos internacionales, así que nos vamos a NICE en busca de alguna respuesta. Buscamos "diaper o nappy" y "rash o dermatitis" en su buscador. Encontramos una GPC sobre Cuidado postnatal hasta 8 semanas después del nacimiento (publicada en 2006, pero actualizada en 2015).

• Sobre la dermatitis del pañal, aconseja buscar la causa (higiene y cuidado de la piel, sensibilidad a productos que tienen contacto con la piel o presencia de infección).
• Si la erupción fuera dolorosa, puede que esté causada por la candidiasis y se debe considerar el tratamiento con productos antimicóticos.

Como veis, en esta GPC no se hace mención al producto que nos interesa esta semana. Nos vamos en busca de GPCs de otras agencias (RNAO, Choosing wisely, la Agencia para la innovación Clínica Australiana, the  Agency for Healthcare Research and Quality de EEUU).  También buscamos GPC directamente a través de Medline/Pubmed. ¿Recordáis el truco para hacerlo? ¡Exacto! Poniendo el filtro de Guideline en Article types.  Buscamos directamente Diaper Rash[MeSH Terms] y aplicamos el filtro. Sin embargo, no tenemos  ningún éxito en esta búsqueda.

Revisiones sistemáticas

Siguiente paso. Aprovechamos que estamos en Medline, cambiamos el filtro de Guideline a Systematic Reviews y...voilà!. Encontramos 4 revisiones (no todas ellas sistemáticas): una en alemán, otra trata sobre prevención y ¡dos de la Cochrane!...pero del 2005 y 2006 😞. La del 2005 trata sobre el uso de vitamina A tópica en la prevención y/o tratamiento de la dermatitis del pañal (por cierto, los autores no encuentran evidencia que apoye su uso).  

Búsqueda en bases de datos (Medline)

Seguimos en Medline y, aprovechando la búsqueda, le damos una vuelta para afinar más con la pregunta de esta semana:

(((Diaper Rash[MeSH Terms]) OR nappy[Title/Abstract])) AND ((stoma[Title/Abstract]) OR ostomy[Title/Abstract]) 

Dos resultados, y ninguno tiene que ver con nuestro tema.

Deseperación: mode on

A estas alturas, podemos contestar a Susana: no existe evidencia (ni a favor ni en contra) sobre la efectividad del uso de polvos barrera de estoma para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos.

Sin embargo, PreCliqueros, ya que estábamos, queríamos saber cuáles eran las mejores intervenciones para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos. Y nos hemos llevado una sorpresa, ya que la evidencia es bastante escasa. ¿Qué pasa aquí?

Vamos atrás sobre nuestros pasos y volvemos a la única GPC que hemos encontrado, la de NICE. Observamos que, aunque ha habido varias actualizaciones de la GPC, no ha habido actualizaciones en las recomendaciones sobre la dermatitis del pañal, debido a que no se ha encontrado evidencia nueva.

¿Eso significa que no se ha investigado más sobre este tema desde el 2006? Pues no. Si volvemos a Pubmed y aplicamos el filtro de Clinical Trials podemos ver que se han hecho distintos estudios comprobando la eficacia de diferentes tratamientos para la dermatitis del pañal. Entre otros, se ha comparado el uso de aceite de oliva vs. calendula, bentonita (un tipo de arcilla) vs. calendula, incluso hidrocortisona al 1% vs. leche materna. El problema está en que estos estudios suelen ser de pequeño tamaño y probablemente heterogéneos entre sí, por lo que es difícil extraer conclusiones para realizar recomendaciones.

Así que, ya veis. Pensábamos que la pregunta de esta semana iba a ser coser y cantar, pero nos hemos dado cuenta que, si se rasca un poco, muchas de las intervenciones que damos como 100% claras...no lo son tanto.

Conclusiones de PreClic

• No existe evidencia (ni a favor ni en contra) sobre la efectividad del uso de polvos barrera de estoma para el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos.

• Para el tratamiento de la dermatitis del pañal se recomienda buscar la causa y si la erupción fuera dolorosa, valorar que la causa sea candidiasis y considerar el tratamiento con productos antimicóticos.

• La evidencia en general sobre el tratamiento de la dermatitis del pañal en neonatos es escasa.

Evitar Infecciones de Tracto Urinario (ITU) ¿Cada cuánto cambio la sonda vesical permanente?

Alessandra Campo @Aless_Cam y Teresa Pérez @DUEdevocacion nos mencionaba en un hilo de Twitter, que había abierto Monica Lanza @mlanbarr para preguntar:

"Colegas, necesito vuestra ayuda 😊 #InvocaciónEnfermera: paciente mayor con SV permanente de silicona y klebsiella multirresistente; ITU de repetición. ¿Hay evidencia de menos infecciones reduciendo el plazo entre cambios de SV?, ¿c/2 meses?, ¿mensuales?. GRACIAS"

Fuente: PreClic.

Compañeras y compañeros como @IgnacioEnriquez o @CarmGil echaron un cable a Mónica en el hilo ofreciendo recursos. Da gusto cómo funciona la #InvocaciónEnfermera (muy orgullosos😊)

Nosotros vamos a recoger el guante de las menciones y vamos a intentar, desde la humildad, aportar algún recurso más al respecto. ¡Vamos!

 Bancos de preguntas

Más profesionales en la red (como @linasergas y @enfermerojesus) ayudaron a Mónica con enlaces de bancos de preguntas. Es fantástico ver como cada vez más Preevid, es uno de los recursos más socorridos.

De los diferentes resultados de Preevid destacamos dos mantras:

• Cuanto menos tiempo esté una sonda vesical, mejor (Aunque la pregunta hace referencia a una sonda vesical permanente).
• Los cuidados de la sonda vesical (Uso de sistema cerrado y limpieza diaria perineal) podrían reducir el 50% de las infecciones urinarias asociadas a la sonda.

Existe una revisión narrativa que recomienda el cambio de 4 a 6 semanas para sondas urinarias permanentes. No obstante sabemos que este trabajo no es de una fuerte evidencia, por el tipo de estudio.

Hemos consultado también el banco de preguntas de nuestros amigos de PiCuida. Destacamos el enlace ofrecido por los mismos de un protocolo del Hospital Reina Sofía de Córdoba. En él leemos:

"No hay ninguna evidencia para apoyar los cambios de sonda rutinaria, sino más bien "Cuando sea necesario" o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección."

No obstante el documento es de 2012 y no hemos encontrado una actualización. Así que vamos a seguir buscando.

Guías de práctica clínica

GuiaSalud esta vez no nos puede ayudar en el tema. No hemos encontrado documentos que nos guíen en esta cuestión.

Saltamos a NICE. Esta vez los británicos nos aportan luz sobre diferentes implementaciones en el sondaje para evitar lo que ellos llaman CAUTI y nosotros Infección de Tracto Urinario (ITU).

• UroShield, es una tecnología que utiliza una tecnología de onda acústica en la superficie para evitar que las bacterias se adhieran a la misma. El informe concluye que el único estudio realizado, está financiado por la propia empresa y que actualmente no es costo-efectivo.
• Farco-fill Protec es una sustancia llamada triclosan. Un producto que con el que se rellena el globo de la sonda vesical, reduce las bacterias en orina y por tanto sobre el catéter. Existen tres estudios: un Estudio Clínico Aleatorizado (ECA), un estudio antes-después y una serie de casos. Estos sugieren que el producto reduce la retirada prematura de la sonda por colonización. Su uso sería de igual resultado al líquido de llenado estándar (pero con la posibilidad de un menor número de obstrucciones).

También hemos buscado información en Guideline Central. Y nos ha llevado a una guía del The Hartford Institute for Geriatric Nursing, de ella destacamos:

• No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección de sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.

Otro de los documentos rescatados es la guía de la European Association of Urology Nurses, de la que destacamos:

• El uso de sondas de silicona reduce la posible obstrucción en sondajes permanentes.

Por lo que no parece muy de acuerdo con la guía de la The Hartford Institute for Geriatric Nursing, en cuanto al material del sondaje.

Búsqueda bibliográfica
Hemos buscado en Pubmed con la estrategia:

(((Urinary Catheters) OR Catheters, Indwelling)) AND ((Urinary Tract) AND Infection) AND (Meta-Analysis[ptyp])

De los resultados hemos seleccionado esta revisión sistemática de 2016 (que también hemos encontrado en The Cochrane Library) que expresa que actualmente no hay pruebas suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes. Es importante que se evalúen una serie de resultados como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y los resultados de coste-efectividad. Existe una necesidad inmediata de ensayos controlados aleatorios rigurosos y adecuadamente potenciados que evalúen los resultados clínicos importantes y cumplan con los principios y recomendaciones de la declaración CONSORT.


Conclusión de Preclic

• No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección del tipo sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.
• No hay evidencias suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes.
• Los cambios en las sondas permanentes deben ser guiados por la valoración de los profesionales, para cada caso o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección.
• Las medidas higiénicas y la educación al paciente en el manejo de la sonda vesical son fundamentales para la prevención de estas complicaciones.
• Se precisan estudios de mayor potencia y calidad, que evaluen variables como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y resultados de coste-efectividad.

Fiebre y transfusión de plaquetas... ¿Se puede?

Esta semana vamos a tratar algo relacionado con la fiebre, no la fiebre navideña, sino la fiebre como factor condicionante a la hora de recibir una transfusión. Edurne nos preguntaba lo siguiente:

¿Por qué no se pueden transfundir plaquetas cuando hay fiebre?

Fuente: Wikipedia 

¡Muchas gracias por la pregunta! Vamos a ver que se puede encontrar sobre el tema en internet.

 Bancos de preguntas

Como siempre, hacemos una búsqueda en Preevid donde no encontramos ninguna pregunta similar a la nuestra, pero si encontramos algunas que hablan de transfusiones. Indagamos en la bibliografía de una de ellas y encontramos la Guidelines for the administration of blood products en la que se habla de las transfusiones de plaquetas pero no se tratan las contraindicaciones de las mismas.

También encontramos una guía en castellano en la que si que se profundiza más en la transfusiones de plaquetas. En ella se hace referencia a los pacientes no estables con trombocitopenia central aguda o crónica siendo estos definidos como aquellos que tienen fiebre, signos de hemorragia, infeccion y otras situaciones agravantes. En estos casos se sugiere que se administren plaquetas de forma profiláctica monitorizando los posibles síntomas y signos de riesgo hemorrágico. 

En esta guía no se hace referencia a contraindicación por fiebre.

Buscamos también en Preevid donde no encontramos nada en esta ocasión.

Guías de práctica clínica

Buscamos "transfusión" en GuíaSalud sin obtener ninguna guía como resultado, únicamente encontramos recomendaciones de no hacer y ninguna está relacionada con la fiebre.
No contentos con ello, indagamos en google por si apareciera alguna guía hospitalaria y encontramos unas pocas. 

Así podemos ver que en la guía del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla se indica que la transfusión puede ser llevada a cabo aunque el paciente tenga fiebre.
Además hace referencia a las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes onco-hematológicos con alteraciones en la producción plaquetaria y más factores de riesgo para sangrado, siendo uno de ellos la fiebre. En este caso se recomienda la transfusión si el número de plaquetas es  <20.000/μ (recomendación 2C) o si aparecen sangrados (recomendación 1C). Esta misma información la encontramos en otra guía.
En otra guía de Euskadi se vuelve a hablar sobre transfundir plaquetas en pacientes con un recuento
<20.000/μ si se asocia con sintomas agravantes, siendo uno la fiebre.

Búsqueda bibliográfica
Empezamos por la gran Cochrane para ver las mejores revisiones sistemáticas existentes sobre el tema.
Encontramos una revisión en la que se hace referencia a los posibles efectos adversos de transfusión de plaquetas, nombrando la fiebre o urticaria como efectos de moderada gravedad.
De otro estudio también se sugiere que esta puede ser una reacción a las transfusiones. Lo que no encontramo es alguna revisión en la que se hable de la fiebre como una contraindicación para la administración de las plaquetas.

Si buscamos ("Contraindications"[Mesh]) AND "Platelet Transfusion"[Mesh] en PubMed encontramos un estudio en el que se habla nuevamente de la fiebre como posible efecto secundario de la transfusión de plaquetas. No obstante no encontramos ningún artículo que hable de la fiebre como una contraindicación.

Conclusión de Preclic
No hemos encontrado evidencia científica que avale que la presencia de fiebre sea una contraindicación para la transfusión de plaquetas, pese a que si que existe evidencia que demuestra que su administración puede hacer subir la fiebre como efecto secundario.
Existen situaciones específicas en las que está indicado iniciar una transfusión pese a que haya fiebre >38ºC.

Primum non nocere

Debe ser la premisa antes de cualquier intervención sanitaria

Lo que debemos esperar de un profesional sanitario es que, al menos, no empeore la situación (a propósito o por negligencia). Obviamente, el error existe en la condición humana. Pero el caso de hoy tiene más de mala praxis que de error sin intención.

Nos mencionaba en twitter nuestra compañera Lina Jodar a propósito de un debate tuitero:

Tras el hilo de @MariDeUlceras que ha generado tanto debate me gustaría que @PreClic nos dijera si existe evidencia o descripción del uso de "Emportal" en la cura de heridas. #pahabernosmatao#estapasando #siemprehasidoasi https://t.co/zpVyXnWvG8

— Lina Jódar Fernández (@linajodar) October 21, 2019

 Así que empecemos por el principio. Se trata de un caso de cura de una lesión cutánea tipo úlcera (quizá sea vascular, echadle un ojo a las fotos del tuit los expertos en úlceras) que es tratada con Emportal © (Lactitol monohidrato). Se trata de un laxante osmótico presentado en sobres con polvo para diluir en agua. Según su ficha técnica, la indicación es el estreñimiento y las situaciones donde se requiera facilitar las deposiciones. Su administración será por vía oral.

Hasta aquí habríamos llegado si tuviéramos dudas de su uso "conforme a la ficha técnica". Pero  seguro habéis oído el concepto de "uso fuera de la indicación autorizada". Y en este caso nos encontramos ahí. ¿Acaso es un uso habitual o extendido? ¿Es el lactitol monohidrato, en polvo solución oral, efectivo para el tratamiento de úlceras cutáneas?  Eso es lo que vamos a tratar de averiguar a partir de aquí.

Bancos de preguntas
Buscamos en Preevid "Emportal" sin resultados. Probamos "lactitol" con un resultado referido a su uso como laxante.

En PiCuida reproducimos las mismas búsquedas sin resultados.

Guías de práctica clínica
En GuiaSalud localizamos dos documentos, la GPC de la Comunidad Valenciana de 2012 (que ya hemos consultado anteriormente) y la de Andalucía sobre úlceras arteriales de 2009. En ninguna de las dos se hace mención al uso de lactitol como tratamiento de úlceras cutáneas.

Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión de lactitol frente a lactulosa para el tratamiento y prevención de encefalopatía hepática (por vía oral y como laxante... lo esperable).


Búsqueda bibliográfica
Vamos directos a PubMed.

Usamos:

• (Skin Ulcer OR bedsore) AND lactitol 
• Que realmente busca: (("skin ulcer"[MeSH Terms] OR ("skin"[All Fields] AND "ulcer"[All Fields]) OR "skin ulcer"[All Fields]) OR ("pressure ulcer"[MeSH Terms] OR ("pressure"[All Fields] AND "ulcer"[All Fields]) OR "pressure ulcer"[All Fields] OR "bedsore"[All Fields])) AND ("lactitol"[Supplementary Concept] OR "lactitol"[All Fields])

Si os fijáis, aquellos términos que son coincidentes con MeSH los incluye en la estrategia de búsqueda de manera automática. No obtenemos ningún resultado para esta combinación de lesiones cutáneas y lactitol.

Y sí, os lo estáis imaginando: no hay resultados.

Buscando solo "lactitol" en título y abstract obtenemos resultados del uso de esta sustancia como laxante y como aditivo dietético (endulzante). En cualquier caso, vía oral.

Conclusión de PreClic

No hay rastro del uso de lactitol monohidrato tópico para el tratamiento de úlceras cutáneas. En vista de los resultados hallados, nos inclinamos a pensar que debe ser una práctica aislada y, sobre todo, no apoyada en evidencia científica.

Volvemos a recurrir a Batman, esta vez para resumir la conclusión.