Antisepsia, bebés y evidencia

Hace poco, una PreCliquera anónima nos preguntaba ¿Existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de clorhexidina  alcohólica al 2% para la piel sana en recién nacidos de más de 500gr? Resulta que es una nueva recomendación de su hospital, y como buena precliquera hace...🤔

Así que vamos a intentar cambiar un poco su cara dudosa-crítica (que nos encanta) y nos ponemos manos a la obra...¡allá vamos!

Foto de Vidal Balielo Jr. (www.pexels.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid no nos devuelve respuestas esta vez. Vamos a seguir avanzando.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nada en GuiaSalud, nada en NICE, nada en los metabuscadores GIN y BIGG...No desesperemos, porque ya nos sabemos algunos trucos para buscar GPC y otras guías (eeeso es, a través de Pubmed y con el filtro guideline). Aquí sí encontramos alguna cosilla interesante. Veamos.

Encontramos la Guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America, actualizada en 2022 (¡recién sacada del horno!) con el título "Estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales en hospitales de agudos". Respecto al uso de antisépticos en pediatría nos da la siguiente recomendación:

• Usar un antiséptico de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel (Calidad de la evidencia: alta). Se debe usar clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel a fin de prevenir la infección asociada al catéter venoso central en pacientes de la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando se considere que los beneficios superan el riesgo potencial. Respecto a los posibles riesgos podemos encontrar riesgo de absorción del antiséptico y reacciones cutáneas. 

Encontramos también la Guía del CDC "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" del 2017 (es la actualización de la Guía de 2011). En esta guía son claros y concisos respecto a nuestro tema:

• No se puede hacer ninguna recomendación sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses (se queda como problema sin resolver). Esta recomendación es la que se hizo en 2011 y que se ha mantenido en 2017.

En otras guías que hemos encontrado (de Irlanda del 2014 y de la Asia Pacific Society of Infection Control del 2019) siguen esta misma recomendación de la CDC.

Pues nada, parece que sí que hay algunas guías que hagan recomendaciones sobre el tema, pero cada una recomienda una cosa. Seguimos así 🤔

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema, aunque sí una revisión del 2018, no sistemática, pero en la cual sí que han hecho una estrategia de búsqueda y una evaluación de la calidad dela evidencia. Respecto al uso de antisépticos en neonatos pretérmino, los autores hacen la siguiente recomendación:

• Existe una falta consenso sobre el antiséptico preferido en las UCIN, aunque hay algunas pruebas que respaldan la clorhexidina diluida al 0,2% (aunque no dicen si alcohólica o acuosa) o la povidona yodada para los prematuros muy prematuros. Los autores comentan que en algunas instituciones se suele usar más la povidona yodada en recién nacidos entre 26-32 semanas de gestación debido a que se tiene la percepción de que la clorhexidina es más probable que cause quemaduras. Algunos estudios han sugerido que el gluconato de clorhexidina al 0,2 % puede ser una alternativa a la povidona yodada para los muy y extremadamente prematuros. Un estudio compara el gluconato de clorhexidina al 0,2 % con el gluconato de clorhexidina al 0,5 % en lactantes extremadamente prematuros, mostrando una disminución estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas irritantes en el grupo al 0,2 %, sin un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central. En un ensayo aleatorio con 304 recién nacidos prematuros en Dublín se comparó gluconato de clorhexidina al 0,2% en isopropanol al 70% con povidona yodada acuosa al 10%. Los resultados no muestran diferencias en la incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o en la irritación de la piel; sin embargo, se observa más incidencia de supresión tiroidea en el grupo tratado con povidona yodada. Los autores de la revisión concluyen que se necesita más investigación para evaluar los efectos de la gluconato de clorhexidina y la povidona yodada en los recién nacidos prematuros.

Otras revisiones (no sistemáticas)

Como no hemos encontrado más  RS (ni, al menos, revisiones que hagan evaluación de la calidad de la evidencia), echamos un vistazo a las revisiones narrativas, a ver si nos dan algo de luz.

Encontramos una revisión, no sistemática, del 2019 en la que se hace un repaso a los diferentes elementos de los "paquetes" (bundles) que se deberían llevar a cabo para la inserción y el mantenimiento de catéteres centrales (para evitar las infecciones relacionadas con el catéter) en las UCIN. Respecto al uso de antisépticos la recomendación es: 

• Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado (clorhexidina al 2 %, alcohol al 70 %) antes de la inserción del catéter. Sin embargo, los propios autores consideran que hay una falta de estudios que comparen formulaciones de gluconato de clorhexidina con alcohol o povidona yodada con preparados alcohólicos. Los autores también comentan que el uso de gluconato de clorhexidina no está aprobado en bebés menores de 2 meses de edad debido a que se ha informado de casos de dermatitis graves por contacto. Además, existe una preocupación sobre la absorción sistémica y posibles efectos tóxicos. No obstante, estudios previos han observado que en EEUU el uso de gluconato de clorhexidina (no dicen si acuosa o alcohólica) es frecuente. Sin embargo, el 51% de los profesionales que la usaban reportaron reacciones cutáneas adversas, la mayoría de las cuales ocurrieron en neonatos de muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Por otra parte, encontramos otra revisión del 2015 sobre la prevención de infecciones asociadas al catéter en unidades neonatales. Vamos a ver qué nos dicen sobre el uso de antisépticos:

• Está ampliamente aceptado que el gluconato de clorhexidina (CHG) es efectivo para la antisepsia de la piel. Sin embargo, estas pautas no se extienden a los bebés menores a 2 meses de edad.
• Esta revisión resume diferentes estudios en los que prueban distintos tipos de antisépticos en bebés, prematuros o no. 
• Por ejemplo, un estudio que comparó el uso de povidona yodada y gluconato de clorhexidina en alcohol al 70% no encontró diferencias en la infección relacionada con el catéter, aunque los grupos eran bastante diferentes.
• Otro estudio prospectivo no aleatorizado examinó la diferencia entre povidona yodada al 10 % y al gluconato de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%, obteniendo una reducción significativa en la colonización del catéter cuando se usa clorhexidina.
• Un ensayo clínico aleatorizado (si tenéis curiosidad, lo podéis ver aquí) evaluó los posibles problemas cutáneos derivados del uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol de 70% versus povidona yodada al 1% en lactantes de más de 1500g y mayores a 2 semanas se edad (alrededor de 150 pacientes por grupo). En este estudio no hubo casos severos de dermatitis; sin embargo, 7 de cada 10 bebés evaluados presentaron niveles séricos detectables de gluconato de clorhexidina. Respecto a este tema, los propios autores comentan que se requieren ensayos adicionales para establecer la solución óptima para desinfectar la piel de los recién nacidos a fin de reducir la infección del CVC con complicaciones mínimas.

Estudios primarios

Bueno, pues parece que hay bastante literatura al respecto...tanta como tipos de antisépticos y características de los neonatos (pretérminos, bajo peso, muy bajo peso...). Como en nuestro contexto no se suele usar povidona yodada a nivel pediátrico, vamos a ver si hay algún estudio que compare la clorhexidina acuosa y alcohólica. Y efectivamente, hemos encontrado dos estudios,:

• En este estudio ciego, aleatorizado de no inferioridad se comparó el uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores de 1500g. El resultado fue que el aclaramiento y las unidades formadoras de colonias (los dos resultados principales) fueron muy similares para los dos grupos. No hubo eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Finalmente tenemos el Antiseptic Randomised Controlled Trial for Insertion of Catheters (ARCTIC), un estudio de Reinbo Unido en el que se evalua la eficacia del uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores a 34 semanas de gestación. Aunque parece un estudio prometedor...¡es un estudio en marcha! Por lo que aún no tiene resultados. Habrá que esperar.

Como veis, tenemos evidencia un poco variada, por lo que, aunque no hemos podido conseguir llegar a esto 😃, nos hemos quedado en😐, que igual es mejor que 🤔. Por resumir, allá van nuestra...

Conclusión de PreClic

• Aunque hemos encontrado guías que hablan sobre el uso de clorhexidina alcohólica para desinfectar la piel en neonatos, estas no se ponen de acuerdo, siendo lo más común no poder hacer recomendaciones sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses.

• Esto se debe a que la evidencia es todavía muy heterogénea (estudios realizados en neonatos a término o pretérmino, de bajo peso o muy bajo peso, comparando la clorhexidina con la povidona yodada, o la clorhexidina alcohólica con la acuosa...).

• Hay que tener en cuenta los posibles eventos adversos producidos del uso de clorhexidina alcohólica, como las reacciones cutáneas o los posibles efectos tóxicos producidos por la  absorción sistémica.

Flush, flush...¡flushing! ¿El nuevo baile del verano?

¡Y todos hacemos fluuush, flushiiing! Se nota que viene el verano y ya tenemos ganas de bailar ¡lo que sea! Pues no, hoy no bailaremos (aún) sino que hablaremos del lavado (flushing) de  vías periféricas usando jeringas precargadas de suero salino. Esta es la pregunta que nos hacía José Luis. Específicamente nos preguntaba ¿Existe alguna evidencia o guía de práctica clínica que recomiende,  el uso de las jeringuillas precargadas de SF en la canalización y mantenimiento de vías venosas periféricas? 

A ello que vamos, con el ritmo en el cuerpo!

Fuente: publicdomainpictures.net

Bancos de preguntas

Encontramos una entrada en Preevid muuuuuy antigua (del 2006, ahí es nada), en la cuál nos habla sobre el uso de las jeringas con suero salino para el lavado del catéter venoso central. En ese momento nuestros compañeros de Preevid no encontraron evidencia sobre el uso de jeringas estériles precargadas de suero fisiológico, en este caso para las vías de acceso venoso central. También ha llovido mucho desde entonces, así que vamos a tener que buscar algo un poco más reciente, que seguro que encontramos.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Guisalud, como siempre nuestra primera parada. Buscamos directamente la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos, publicada en el 2014. Esta GPC, que ha sido muchos años un santo grial de la terapia intravenosa en nuestro contexto, ha caducado...¡Ohhh! Pero bueno, esperando a ver si se actualiza, podemos echar un vistazo sobre qué nos decía sobre el lavado de los catéteres:

• Sobre la fijación y sellado de la vía: se aconseja el sellado de las vías venosas con suero fisiológico (SF) o solución de heparina sódica tras finalizar el lavado de las mismas con el fin de disminuir el riesgo de oclusión (√ recomendación de buena práctica).

• Sobre los aspectos relacionados con el uso compartido de vías: tras la toma de muestras se aconseja el lavado de la vía con suero fisiológico, en cantidad de, al menos el doble del volumen del catéter, con un mínimo de 10 ml (√ recomendación de buena práctica). 

Como vemos, aunque sí que nos mencionan el lavado del catéter venoso periférico, no nos especifican nada sobre el uso de las jeringas precargadas.

Seguimos buscando GPC de nuestro contexto y hoy os traemos un recurso nuevo: las Guías de Buenas Prácticas que podéis encontrar en el Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia (CECBE). Este organismo ha querido acercar la evidencia en cuidados traduciendo las guías elaboradas por Registered Nurses' Associacion of Ontario (RNAO). ¿Y que encontramos aquí? Pues nada más y nada menos que...La Guía de Buenas Prácticas de acceso vascular publicada en 2021...¡en castellano! No obstante, después de echarle un vistazo,  aunque es un muy buen recurso sobre acceso vasculares, no hace referencia al lavado del catéter, ni al uso de jeringas precargadas. 

En fin, sigamos adelante. La  vuelta rápida que hacemos por los metabuscadores GIN y BIGG no nos da ningún resultado. Tampoco encontramos nada que nos interese en NICE (Reino Unido) ni en AHRQ (de EEUU).

Mira que a veces nos cuesta encontrar evidencia sobre un tema...Pero no nos venimos abajo ¡jamás! Nos vamos a Pubmed/Medline y buscamos con su filtro de Guideline. Aunque hemos encontrado un par de guías en las que recomiendan el lavado de los catéteres tras su uso (esta del 2016 y esta del 2020), no especifican nada sobre el uso de jeringas precargadas.

Revisiones sistemáticas (RS)

Escalón para abajo, nos vamos en busca de RS que nos puedan ayudar. Buscamos directamente en Pubmed/Medline (sabiendo ya que las RS de la Cochrane están allí seguro). Nuestra estrategia de hoy incluye los términos "prefilled" y "flush*" (acordaos que el asterisco es para que busque tooodas las palabras que tengan esa raíz, así nos aseguramos de no dejarnos nada). Aplicando el filtro de revisiones sistemáticas no encontramos ningún resultado, pero si cambiamos el filtro a solo "revisiones" sí que nos da un resultado del 2022 que parece interesante: ¿Qué sabemos sobre el lavado para el mantenimiento del catéter intravenoso en adultos hospitalizados? Pues muy buena pregunta. Vamos a ver qué nos cuentan:

• En esta revisión integradora (que no sistemática, ojo) se incluyeron 12 estudios: ensayos clínicos, estudios descriptivos transversales y longitudinales, una revisión sistemática y un proyecto de implementación de la evidencia, entre otros.

• Respecto al uso de jeringas precargadas para el lavado de los catéteres, en los resultados los autores comentan que "la preparación de lavado con jeringas precargadas redujo significativamente la aparición de obstrucciones, con un mayor tiempo de permanencia del catéter y una reducción de los costos relacionados". Este resultado está basado únicamente en un estudio cuasi-experimental antes-después y un ECA monocéntrico en el que la intervención fueron un paquete de medidas sobre el lavado de las vías periféricas (entre estas medidas estaba el uso de jeringas precargadas).  

Búsqueda de artículos primarios

Ya solo nos queda echar un vistazo en Pubmed/Medline en busca de estudios que haya evaluado el uso de jeringas precargadas para el lavado de catéteres periféricos. La revisión anterior nos ha ayudado un poquito, localizando dos estudios a los que podemos echar un vistazo. No obstante, en PreClic no nos gusta dejarnos nada en el tintero y hacemos una búsqueda nosotros. Os hacemos un resumen de los dos artículos que nos han parecido interesantes para nuestra pregunta de hoy:

• En el estudio cuasi-experimental antes-después (2020) que nombraba la revisión se evaluó la introducción de jeringas precargadas de solución salina en tres hospitales europeos. Se analizaron datos de 3853 catéteres venoso de 1915 pacientes. Se observó una reducción significativa en la tasa del catéter venoso periférico antes y después de la introducción de las jeringas precargadas (57% vs. 43%). También observaron que a los 5 días del cateterismo, el 40% de los catéteres periféricos no fallaron en el período preintervención, mientras que el 60% no fallaron en el período de intervención.

• En este estudio observacional retrospectivo del 2013 se comparó el lavado con suero de dispositivos de acceso venoso central de larga duración (tipo Porth-a-Cath) cargado manualmente (en 269 pacientes) vs. con jeringa precargada (en 449 pacientes). El resultado que midieron fueron las infecciones relacionadas con el catéter. Encontraron que la tasa de infecciones fue del 6,3% en el grupo manual vs. un 2,7% en el de jeringa precargada.

Y un extra

Un poco a lo "guarrete" hemos encontrado en Google la Infusion Nursing Standards of Practice de la Infusion Nurses Society del 2016. Veamos que nos dice sobre el "flushing":

• Utilizar sistemas de dosis única (por ejemplo, viales monodosis o jeringas precargadas) para todos los lavados y bloqueos de la vía periférica.

• Las jeringas precargadas disponibles comercialmente pueden reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter y ahorrar tiempo al personal en la preparación de jeringas. 

• No utilizar recipientes de solución intravenosa (por ejemplo, bolsas o botellas) como fuente para obtener soluciones de lavado. 

• Se debe informar a los pacientes que se pueden producir alteraciones en el gusto y el olfato con las jeringas de lavado precargadas y que pueden estar relacionadas con varias causas, incluidas afecciones sistémicas (p. ej., diabetes, enfermedad de Crohn), medicamentos (p. ej., antineoplásicos) y radiación. Se ha informado de lixiviación de sustancias de la jeringa de plástico a la solución salina, aunque no se cree que sea perjudicial para la salud.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado GPC en nuestro contexto que hagan recomendaciones sobre el uso de jeringas precargadas con suero fisiológico para el lavado de catéteres periféricos.

• Los pocos estudios que hemos encontrado apuntan a que el uso de estos productos pueden disminuir las tasas de infección relacionados con el catéter así como los fallos del catéter.  No obstante, la evidencia es escasa, por lo que necesitamos esperar a que hayan más estudios para poder saber si los beneficios de su uso superan los riesgos/costes.

Flebitis relacionada con el catéter...¿qué le pongo?

Paños fríos, heparina, camomila, agua de Burow, vete tú a saber...Hace unos meses nos dio por echarnos un flusflus de agua de Burow (nos sigue recordando al nombre de una colonia) y buscar qué evidencia había sobre su uso en el tratamiento de flebitis. Podéis echar un vistazo aquí (Spoiler: no hay evidencia).

@Piti_DUE nos hizo el siguiente comentario:

Nos encanta su "usar cosas pa ná es tontería"...¡nos lo tatuaríamos! Así que sí, Pedro, nos lanzamos hoy a revisar cuáles son los tratamientos efectivas para los casos de flebitis...¡Allá vamos!

Bancos de Preguntas

Si es que no nos fallan nunca, de verdad. Ha sido poner únicamente "flebitis" en el buscador de Preevid y ya tenemos una entrada de su banco de preguntas que nos viene al pelo: Tratamiento de flebitis en brazo producida por catéter venoso periférico. Esta pregunta es una revisión de una pregunta anterior que publicaron en 2013. En esta actualización encontraron un sumario de evidencia y tres revisiones sistemáticas (RS). ¿Qué decía esta evidencia?

• En general, el tratamiento inicial de la flebitis superficial relacionada con los catéteres intravenosos periféricos consiste en interrumpir la infusión intravenosa y extraer el catéter periférico. El cuidado sintomático incluye elevación de la extremidad, aplicación de compresas tibias o frías y administrar agentes antiinflamatorios no esteroides orales.

• Una de las RS evaluó los efectos de aloe vera, chamomilla recutita y notoginseny; pomadas heparinoides y geles de heparina; antiinflamatorios como el diclofenaco y vasodilatadores como la nitroglicerina.  Aunque se encontró evidencia moderada de la eficacia del notoginseny, el diclofenaco y el gel de heparina, solo esta última es un compuesto con indicación de la Agencia Española del Medicamento para tratar la flebitis post-perfusión.

• Otra RS evaluó el uso del aloe vera. Aunque la conclusión de los autores fue que  la aplicación externa de aloe vera fresco solo o combinado con otro tratamiento sin aloe vera puede ser eficaz para  el tratamiento de la flebitis, estos resultados deben tomarse con cautela debido a la baja calidad metodológica de los ensayos incluidos.

• En la última RS se incluyeron ECAs con diferentes tratamientos para la flebitis, entre ellos: tratamientos tópicos, orales y un tratamiento parenteral (dos estudios). La conclusión fue que los estudios incluidos tenían una baja calidad metodológica, por lo que, como no, los resultados tienen que tomarse con cautela.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Aunque esta semana Preevid ya casi nos ha dado la respuesta definitiva, vamos a hacer nuestra habitual ronda por las GPC (y alguna cosita más).

Nos pasamos por GIN y BIGG-PAHO, aunque esta vez no encontramos resultados en estos  metabuscadores de GPC. En Guide Central tampoco hemos tenido suerte. En NICE (Reino Unido) y RNAO (Canadá) tampoco. Volvemos a dar una vuelta a GuiaSalud buscando nuestra querida GPC sobre terapia intravenosa (¡caducada!, es del 2014). tampoco nos dice nada sobre el tratamiento de la flebitis. Aunque en su punto 10 sobre futuras líneas de investigación, este es uno de los temas que proponen los autores de la guía, debido a la falta de evidencia que han encontrado.

Revisiones sistemáticas

Ale pues, saltamos escalón. Con la entrada de Previd ya nos hemos dado cuenta que alguna que otra revisión sobre el tema hay. Hoy buscaremos desde el momento que se publicó la entrada de Preevid, a ver que hay de nuevo.

Hoy os traemos un truqui de la Cochrane. Nos hemos dado cuenta que una de las RS que cita Preevid es una RS de la Cochrane de 2015. ¿Habrán hecho una actualización posterior? Una de las formas de averiguarlo es entrando en la RS que cita Preevid, hacemos un poco de scroll hacia abajo y en la derecha encontramos "About this review" y "versión history". Le damos ahí y podemos ver la RS original y todas sus actualizaciones (pantallazo abajo). En nuestro caso, no hay actualizaciones posteriores...vaya.

Fuente: cochranelibrary.com

Buscamos RS en Medline a través de Pubmed y encontramos 36 RS (no todas tratan de la flebitis post-transfución). Nos quedamos con una RS del 2020 que tratan específicamente del tema:

• El objetivo de esta RS fue identificar y evaluar la eficacia de las intervenciones tópicas utilizadas para prevenir o tratar la flebitis relacionada con la terapia intravenosa. Incluyeron 6  ECAs relacionados con el tratamiento de la flebitis desde 1998 hasta 2019. Los tratamientos estudiados fueron: aceite de sésamo, gel de emulsión de diclofenaco al 1 %, gel de heparina bovina, parche transdérmico de nitroglicerina y té de manzanilla. Debido a la alta heterogeneidad entre los estudios y el alto riesgo de sesgo de los mismos, los autores concluyeron que no hay pruebas sólidas que indiquen que se deba usar una intervención específica para prevenir o tratar la flebitis relacionada con la terapia intravenosa.

Búsqueda de Ensayos Clínicos aleatorizados

Con la misma búsqueda (esta vez poniendo "phlebitis" solo en el título) y poniendo el filtro de ECAs, encontramos 16 publicaciones. Todos los estudios que encontramos en esta búsqueda ya han sido incluidos en las RS que hemos comentado, así que...no haremos faena doble!

Por cierto, nos llama la atención los pocos ECAs que hay sobre el tema (ahí dejamos esta reflexión).

Conclusiones de PreClic

Parece que con la evidencia disponible no es posible determinar si hay un tratamiento que sea eficaz para el tratamiento de la flebitis relacionada con el catéter. Esto se debe a que los estudios que se han hecho hasta ahora tienen baja calidad metodológica y son muy heterogéneos entre sí.

Las recomendaciones actuales sobre el el tratamiento inicial de la flebitis relacionada con los catéteres intravenosos periféricos consiste en interrumpir la infusión intravenosa, extraer el catéter periférico y tratar la sintomatología (con  aplicación de compresas tibias o frías y fármaco antiinflamatorios no esteroides orales)

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Extra: Antes que curar....¡Prevenir!

Igual que nuestros compañeros de Preevid, os dejamos aquí las recomedaciones de la iniciativa Flebitis Zero para prevenir las flebitis relacionadas con el catéter:

• Elección adecuada del tipo de catéter (Calibre más pequeño y longitud más corta necesarios para garantizar el tratamiento, evitar zonas de flexión).

• Higiene de manos (antes y después de inserción, acceso manipulación, del catéter y del apósito).

• Preparación de la piel con 
  Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5%.

• Mantenimiento aséptico de catéteres (uso de apósito estéril transparente, limpiar puerto de acceso antes de acceder, acceso con dispositivos estériles y sin agujas, Sustitución de los sistemas de administración continua con una frecuencia superior a 96h e inferior a 7 días, salvo en la administración de sangre, hemoderivados y soluciones lipídicas.

• Retirada de catéteres innecesarios o cuando se presente signos de flebitis o mal funcionamiento.

¿Cuando se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?

Hace unos meses coincidíamos en persona con Dani y nos lanzaba esta pregunta "¿Cuándo se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?"

Lo primero higiene de manos, asepsia en nuestra técnica y nos ponemos a teclear en busca de evidencia ¡Vamos!

Fuente: canva.com

Bancos de preguntas

Pasamos por el almacén de la evidencia para coger el material necesario y en el armario de los bancos de preguntas miramos el cajetín de Preevid. Lanzamos nuestra búsqueda sobre cuidados en PICCs (catéteres centrales insertados por vía periférica) y en sus resultados encontramos una entrada de 2019 donde incluye a los PICCs dentro de los cuidados del CVC (Catéter Venoso Central). Esta revisión bibliográfica concluye que existen recomendaciones de basadas en evidencias de baja calidad (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). Las limitaciones de estos estudios vinieron dadas por la heterogeneidad y la metodología de los estudios incluidos.

Miramos en otro banco como Picuida con los términos PICC y heparina, pero nos lo encontramos vacío. Así que pasamos a las estanterías de la evidencia de las guías de práctica clínica.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta estantería está bastante llena. En ella tenemos una GPC de GuiaSalud que habitualmente consultamos en este tipo de preguntas, aunque caducada (¡Recordad revisad las caducidades del almacén! Nos diría la supervisora) le damos un repaso a ver qué nos encontramos. De entrada hace referencia a los estándares de la Infusión Nursing Society de 2011, donde se recomienda SF para el sellado. En caso de incompatibilidad se aboga por el lavado con glucosado a 5% y posteriormente SF o heparina. 

Las recomendaciones indican que los estudios no son concluyentes para decidir entre una u otra intervención. (¡¡PreClic Alert!! Recomendación pendiente de revisión de GPC GuiaSalud).

Por alusiones hemos ido a consultar los estándares de la Infusión Nursing Society en busca de actualizaciones y hemos encontrado una de enero de 2021 (Actualmente de pago). Habla sobre el volumen de lavado, pero no aporta novedades respecto a la pregunta que abordamos. También hemos visto una actualización de esta guía pero tampoco responde la pregunta.

Vemos algo al final de la estantería, en la parte de Guideline Central. Se trata de una GPC actualizada en 2022 sobre cuidados del catéter venoso central para el paciente con cáncer. En ella se reiteran las conclusiones ya expresadas sobre la contrariedad de los datos actuales entre las intervenciones de nuestra pregunta.

En otro de nuestros estantes favoritos en este almacén, Agency for Clinical Innovation (ACI), encontramos su GPC sobre accesos venosos actualizada en... 2021 (año jacobeo de las guías de acceso vascular). En la parte de lavado y sellado de accesos venosos centrales indica utilizar el SF, a menos que el fabricante recomiende lavar o sellar con una solución alternativa (Tabla 1).

                                       Tabla 1: CAVD: Clinical practice guide. ACI 2021

Y es que 2021 debió ser el año del acceso vascular, porque la RNAO también publicó en este año la segunda edición de su GPC de acceso vascular. Pero tampoco nos ofrece una respuesta clara al respecto. 

En los estantes de NICE, Choosing Wisely, SING y BIGG, lamentablemente, no hemos encontrado recursos que respondan a la pregunta de Dani. Así que pasamos a zona de revisiones sistemáticas.

Revisiones sistemáticas (RS)

Hoy en la balda de Cochrane hemos encontrado una revisión sistemática que aborda nuestra pregunta, pero es de 2014. La revisión concluye no hay evidencia concluyente, que muestre diferencias importantes cuando se compara el lavado intermitente con heparina con el lavado con solución salina normal al 0,9%, en términos de eficacia o seguridad.

Con todo el almacén revisado nos vamos a hacer el sellado a la habitación del paciente con las siguientes ideas,

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia cientifica concluyente respecto al uso de Suero fisiológico o heparina para el sellado de PICCs. Los estudios presentan heteogeneidad y limitaciones en sus metodologías.
• Existe una tendencia a la recomendación de lavado y sellado con SF, en los documentos encontrados, sin una evidencia o recomendación fuerte.
• Es necesario seguir las recomendaciones de los fabricantes para el uso de cada dispositivo en cuanto a su sellado.
• Es necesario valorar al paciente en su contexto y ofrecerle la intervención adecuada a sus necesidades clínicas (coagulación, conocer las características de los fármacos a admnistrar o conocer le tiempo de duración del tratamiento).

Gracias por tu pregunta Dani. Esperamos haberte ofrecido más información y recursos para la toma de decisiones en tu práctica clínica. Aunque no tengamos una postura clara basada en la evidencia (la incertidumbre es compañera de la ciencia).

¡Hasta la semana que viene!

Lentes de laparoscopios ¡A calentar!

En octubre de 2021 @JungleYorch nos planteaba vía Twitter la siguiente pregunta:

"Los SSF que vienen en envase de plástico, ¿a qué temperatura máxima se pueden calentar? Para usos tales como calentar ópticas de laparoscopia. Muchas gracias"

Muchas gracias a ti @JungleYorch por plantearte la evidencia en la práctica diaria. Va a ser un placer responder esta pregunta ¡Vamos!

Imagen: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid, pero esta vez no tenemos preguntas respondidas relacionadas con nuestras dudas.

Pasamos a otro de los bancos de preguntas clínicas con sede en España, Picuida. Encontramos en él una entrada de hace unos años, planteada por Maria Marín Gómez y respondida por un enfermero muy conocido en la red, Xosé Manuel. Si bien la pregunta de María era "¿Cuantas veces se pueden calentar los sueros que introducimos en los sistemas llamados baños termostáticos, o baño «María»?" Vamos a ver si podemos aplicar respuestas o recursos de esta entrada, para dar algo de luz a nuestra cuestión.

En cuanto al calentamiento de goteros se hace referencia a la necesidad de uso "cabinas calentadoras" (Ojo que resuelve una situación en la que se van a administrar fluidos al paciente, no para calentar una lente). Por otra parte Xosé Manuel refiere que precisamos seguir las instrucciones del fabricante (también conocidas como IFUs) del agente calentador y del fabricante del fluido. "En todo caso parece que el límite de 60º es el extremo alto de la horquilla." afirma en la entrada. En este texto existen enlaces a documentos pero no hemos podido acceder porque estaban rotos. En todo caso, gracias Picuida y @EnferEvidente por vuestra dedicación.

Documentos técnicos

La primera pregunta que nos hacemos es si existe algún método estandarizado y aprobado para calentar las ópticas de los laparoscopios. Y buscando dispositivos hemos encontrado estas almohadillas térmicas para las ópticas, para un solo uso. La función de éstas es calentarlas metiéndolas en su interior, doblando la placa metálica y tras 5 minutos ya se han calentado las ópticas. Si las utilizáis decidnos si son un buen invento y merecen la pena. Visto "L'invent" hemos buscado otros modelos los cuales informan de un calentamiento de hasta 50ºC, lo que es suficiente para una hora de intervención.

Por otra parte nos hemos ido a CIMA AEMPS a buscar las fichas técnicas de los goteros de suero fisiológico, pero no hemos encontrado evidencia ni recomendación de calentar nada ni a nadie :)

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. Hemos realizado varias búsquedas y hemos encontrado dos artículos sobre la prevención del empañamiento de las lentes del laparoscopio.

Con la estrategia "lens fog* Scope laparoscop*" encontramos el paper que habla de un sistema de inyección de gas de dióxido de carbono, humidificado y a 35ºC que calienta la lente durante la intervención, no empañándose la lente. Este estudio demuestra que la no retirada del trocar para desempañar reduce los tiempos del procedimiento. Toda una mejora en el proceso.

Como teníamos bastante silencio en nuestra búsqueda, hemos ido abriendola hasta encontrar más resultados. Con la estrategia "fogging Scope Warmers" de los 34 resultados encontrados, nos quedamos con un artículo que nos habla sobre la evaluación de varias técnicas anti vaho, incluidos almohadillas térmicas y surfactantes como: FRED, Resoclear, clorhexidina, povidona yodada e inmersión en solución salina calentada. Los peores resultados sobre el empañamiento fueron para los baños con salino (de entre ellos, el de 60ºC fue el más efectivo). Presentaron algo de empañamiento las intervenciones: almohadillas, povidona yodada, povidona yodada + almohadilla, clorhexidina, clorhexidina + almohadilla, Resoclear y Resoclear + almohadilla térmica. Los mejores resultados fueron para el tratamiento con surfactante FRED y FRED + almohadilla.

Google

Nos hemos dado para terminar una vuelta por internet y hemos encontrado un documento de Viaflo de Baxter (Fluidos de suero salino) donde existe un prodecimiento de descongelación y calentamiento de un gotero de este tipo en microondas. En primer lugar este tipo de envase está compuesto por "tres capas de poliolefina coextruidas: una capa interna o interior de polietileno (PE), un núcleo compuesto de poliamida (PA) y una capa externa de polipropileno (PP)." Por lo tanto estas instrucciones estarán destinadas a este tipo de envase.

Para llevar a cabo el procedimiento se describe que el estudio es en base a "la resistencia mecánica del nuevo envase de Viaflo en el microondas." El protocolo que describe es "(horno Miele, M625EG, A Nr 4.0625.20; F Nr 14.38306832, utilizado a 600W) (...) El envase de Viaflo se calentó / descongeló en el microondas. La bolsa de 1 litro se conservó a -20ºC y a 4ºC, y después se descongeló y se calentó hasta alcanzar la temperatura ambiente (25ºC) y la temperatura corporal (37ºC). Este estudio confirma la resistencia mecánica de la bolsa Viaflo cuando se calienta / descongela en unas condiciones predefinidas y en un microondas concreto (microondas Miele, Nº de serie M 625EG, 600W"  Es decir que se estudió hasta que el contenido alcanzó los 37ºC ¿tenéis un microondas Miele 625EG cerca?

Conclusión de PreClic

• El mejor resultado con suero salino para calentar una lente de laparoscopio se da a los 60ºC.
• Las almohadillas térmicas o calentadores de lentes son una buena opción (mejor que el SSF a 60ºC) para evitar el empañamiento de la lente.
• El uso de surfactantes (algunos más que otros) parecen tan positivos como el de almohadillas térmicas. 
• No obstante la evidencia encontrada es escasa y se precisan estudios con mayor número de pruebas con metodologías homogéneas.

Os dejo que voy a poner las gafas en el lavavajillas a 60ª y les voy a poner surfactante. ¡A ver si hoy no se me empañan llevando la mascarilla! Ya os cuento.