Cambios en cánulas sintéticas

Recibimos un aviso, hay un nuevo mensaje en el buzón del Blog de PreClic 📬Ángela nos contacta para saber "¿Cada cuánto se debe cambiar una cánula de traqueostomia tipo shiley?". Algún PreClic encasillado en cánulas le da al botón rojo 👇🚨y la silla gira... ¡Ángela! tu pregunta está dentro de PreClic.

Vamos a canulear un poco esta tarde... ¡me encanta este royo!

Foto de canva (https://www.canva.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid esta vez no nos devuelve respuestas. Vamos a seguir avanzando. 

Navegamos por Picuida, tenemos una entrada en el banco de preguntas sobre la cuidados en pacientes laringectomizados, pero no aporta respuesta a la pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos al campo de las GPCs y empezamos por GuiaSalud. Esta vez no encontramos información al respecto.

En GIN (metabuscador GPC) no encontramos material relacionado con la frecuencia del cambio de cánula. Y en su homólogo BIGG, no nos ofrece nada nuevo bajo el Sol.

NICE tampoco ofrece guías que nos indiquen el tiempo para el cambio de tubo de traqueostomía. Pero en la Agency for Clinical Innovation (ACI) de Nueva Gales del Sur (Australia) 🦘hemos encontrado una guía de manejo de la traqueostomía muy fresca (2021). En sus recomendaciones para el cambio de cánula completa nos recomienda:

• Que la decisión del cambio de cánula ha de ser tomada por el equipo interdisciplinar. Y debería estar registrado en la historia clínica del paciente (Consenso).
• Los procedimientos locales han de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la frecuencia del cambio de cánula (Consenso).

Aunque es muy completa y actualizada, no responde de manera clara a la pregunta que nos hacía Ángela. Lo mismo pasa en GuidelineCentral. Menos suerte hemos tenido en Choosing Wisely, nada de nada.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema en Cochrane Library.

Bases de datos

Llegados a este punto y según las características de edad en las que se pueden clasificar los estudios vamos a presentar los resultados obtenidos por edad.

Estudios en pacientes pediátricos:

Desde nuestra búsqueda en Pubmed destacamos un estudio de series de casos del 2008 al 2013, de Van Buren en 2014 que presenta buenos resultados en pacientes pediátricos en primer cambio durante el tercer día post quirúrgico, presenta sesgos acordes al tipo de estudio y supone un estudio de mayor repercusión que los consensos o revisiones narrativas.

Y si conocía ya el artículo de primer cambio de cánula en paciente pediátrico al tercer día ¡no se pierda la revisión retrospectiva que concluye que se puede decanular al segundo día! Woods en 2019 realizó este estudio con una muestra de 26 pacientes en el grupo de cambio a los dos días. Así que tomaremos este artículo con precaución, por el tamaño de su población y las características del tipo de estudio. 

Ya entrando en la década de los veinte, obtenemos una revisión narrativa de 2020 sobre cuidados de la traqueostomía en pacientes pediátricos. De ella destacamos la referencia al consenso de 2013 de Mitchell y el grupo internacional de ORL pediátrica en 2016, que establecieron el primer cambio entre el quinto y el séptimo día en pacientes pediátricos.

Pero si Cochrane no ha encontrado revisiones sistemáticas, sí que nos ha localizado un ECA de Chorney en 2020, sobre el primer cambio de cánula de traqueostomía en paciente pediátrico. Este estudio relata que el primer cambio no tiene que darse a los siete días como es convenido, sino que a los cuatro días da lugar a menos heridas periostomales, menos sedación y un alta más temprana de los cuidados intensivos. No obstante, este es un estudio muy pequeño (n=15) y deberíamos considerarlo un estudio de interés para desarrollar futuros más potentes.

De vuelta a Pubmed, hemos dado con una GPC de la "American Association for Respiratory Care" de 2021, sobre el manejo en paciente pediátrico, que nos indica que la evidencia de bajo nivel apoya el cambio de una cánula de traqueotomía en el tercer día postoperatorio en pacientes pediátricos sin riesgo de aumento de las complicaciones (nivel de evidencia B). Además, en paciente pediátrico en los cambios rutinarios, las cánulas de traqueotomía deben cambiarse según sea necesario debido a la obstrucción y con regularidad, como mínimo cada 1-2 semanas (nivel de evidencia B).

Pacientes adultos.

Nos pasamos a PubMed para hacer una búsqueda, hacernos un "Back to the future" para irnos a 2010, cuando White y sus compañeros escribieron "When to change a tracheostomy tube", entre las razones por las que cambiar una cánula de traqueostomía relatan:

• Primer cambio a los 7 o 14 días de su inserción. 
• Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
• Cambio de rutina cada 60-90 días. 
• Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
• Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
• Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
• Roturas de la cánula.
• Para permitir el paso del fibroscopio. 
• Cambio del tipo de cánula.

En cuanto al cambio rutinario destaca las variabilidad según las instituciones. Entre las causas para este describe:

• Prevención de granulomas (cada 2 semanas)
• Prevención del bloqueo de la cánula por secreciones.
• Facilitación de la ventilación o el habla.
• Prevención de biofilm (1 mes, en cánulas poliméricas, pero no hay suficientes datos).

Llegados a este punto revisa las recomendaciones de cambio de cánula de los fabricantes:

• Shiley (PVC) 29 días.
• Portex Blue Line (PVC) 30 días.
• Bivona (silicona) 29 días.
• PVC flexible 3-4 meses.
• Cánulas de metal indefinidamente (si no aparecen daños).

Sobre este artículo hay que indicar que es una revisión narrativa sin análisis de los estudios en los que se basa. Por lo tanto, presente un nivel de evidencia bajo. La fecha de su publicación hace que nos tengamos que revisar los datos que presenta y los hemos actualizado con los enlaces que podéis ver en la lista anterior.

Otro estudio de cohortes recuperado realizado en 65 pacientes, revisó las diferencias en la colonización de cánulas de traqueostomía comparando cambios de menos de 4 semanas y de más de 4 semanas. En este punto debemos de destacar que la pauta del centro era el primer cambio de cánula entre las semanas 2-4 y posteriormente cada 4-6 semanas, llegando a 3 meses en el entorno domiciliario. Los resultados no encontraron diferencias entre el grupo de menos de 4 semanas y el grupo de más de 4 semanas en tanto a la colonización del dispositivo.

Conclusión de PreClic

• Los cambios de cánula de traqueostomía de PVC (Shiley) se deben de llevar a cabo en base a la evidencia de los estudios, las recomendaciones del fabricante, el estado clínico del paciente y el consenso del equipo multidisciplinar. La decisión debe quedar registrada en la historia clínica.

• Criterios para cambios de cánula:
  • Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
  • Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
  • Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
  • Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
  • Roturas de la cánula.
  • Para permitir el paso del fibroscopio.

• En pacientes pediátricos y neonatales:
• La recomendación general del primer cambio es de 5 a 7 días. No obstante, la última evidencia se decanta por cambios tempranos a partir de los 3 días.
• La recomendación general de cambios rutinarios es según clínica o cada 7 -14 días.

• En pacientes adultos:
• Primer cambio: La recomendación general del primer cambio es de 7 a 14 días.
• Cambios rutinarios: cada 28-30 días (pesa la recomendación del fabricante).

Esperamos haber contestado tus dudas Ángela, en todo caso la Asociación Española de Enfermería en Otorrinolaringología (AEEORL) es un grupo de profesionales que siempre nos puede echar una mano en estos temas. Te invito a seguirles.

Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,

Ventilación Mecánia Invasiva y nebulización ¿Dónde lo pongo?

"Winter is comming!" y se va notando el perfil de pacientes que trae esta estación del año, aparte de alguna que otra pandemia. Rescatamos del buzón de menciones de Twitter la pregunta que nos lanzó @Cxav1

Imagen 1: Captura tweet.

Vamos a coger papel y lápiz y reescribimos la pregunta que nos plantea @Cxarv1:

En nebulizaciones en T, en pacientes con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) 

¿Cuál es el lugar más adecuado del circuito para nebulizar?

Imagen 2: Canva.com

Vamos con el método Preⓒlic.

Bancos de preguntas

Empezad siempre por productos elaborados de evidencia científica como estos. Somos muy cansinos, pero Preevid lo merece. Os daréis cuenta cuando lo vayáis consultando como primera opción.

En el caso de la pregunta de hoy, encontramos la entrada "¿Dónde colocar las nebulizaciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva)?". Destacamos las respuestas de Preevid a la pregunta de @Cxarv1:

• "El rendimiento del nebulizador puede ser optimizado colocando el nebulizador a 30 cm del tubo endotraqueal, mejor que en la pieza en Y, porque el entubado ventilador inspiratorio actúa como espaciador."
• "Los dispositivos de válvula con pieza en T están disponibles comercialmente para que el nebulizador pueda ser insertado en el ventilador circuito sin desconectar al paciente del ventilador, por lo tanto, evitando la interrupción de la ventilación mecánica para inserción y extracción del nebulizador."

Desde luego esta entrada de Preevid es muy adecuada a la pregunta de @Cxarvl, pero como indica el banco de preguntas no está actualizada desde el año 2011.

Hemos pasado por la banco de preguntas de Picuida y no hemos encontrado preguntas clínicas respondidas relacionadas.

Guías de práctica clínica

Revisamos GuiaSalud y no encontramos inforamción al respecto. Nos vamos a buscar información más actulizada a una buena base de datos.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en búsqueda de la evidencia más fresca. Para ello nos hemos metido en el tesauro DeCS y a partir de términos controlados, hemos desarrollado la estrategia de búsqueda: "((Aerosols) OR (Administration, Inhalation)) AND (Respiration, Artificial) not ((non-invasive) or (Noninvasive))". Al lanzarla en Pubmed la hemos limitado desde 2011 (la fecha en que Preevid revisó la evidencia) para ver qué hay de nuevo en esto de los aerosoles y nebulizadores.

Hemos encontrado nuevos artículos donde se probó la administración de aerosoles y nebulizadores en diferentes configuraciones y elementos en circuitos de ventilación mecánica:

Imagen 3: Diferentes configuraciones del sistema de ventilación para la administración de aerosoles. Fuente: Canva.com

Diversos estudios:

El artículo de Macari determina que el generador de aerosoles debe colocarse a una distancia de 20-30 cm del tubo endotraqueal, entre el tubo y la pieza en Y del circuito del ventilador (Posición 2). Esto se debe al hecho de que la rama inspiratoria del circuito del ventilador actúa como un depósito de aerosol durante la exhalación.

En un estudio de laboratorio Ke y sus colaboradores, sugieren que la forma óptima de administrarlo es colocar el dispositivo generador de aerosoles a 15 cm de la pieza en Y  (Posición 3) y activarlo al final de la espiración (sincronizado). Este estudio de laboratorio indicó que eran necesarios estudios in vivo para evaluar la relevancia clínica de sus hallazgos.

Otro artículo, en este caso de Berlinski y Willis, posiciona el generador de aerosoles en la salida del ventilador, pasando después por un humificador o viceversa (posición 1 humidificador + posición 2 aerosoles o posición 1 aerosol+ posición 2 humidificador). Confirmando que el aumento en la dosis pulmonar / eficiencia de administración, se encontró al mover el generador de aerosoles de la pieza en Y al extremo más próximo al ventilador. En este estudio se hace hincapié en las diferentes variables que afectan a la disponibilidad de fármaco para el paciente: La posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación, el tipo de circuito del ventilador y las características del TET.

Por último destacamos el estudio de Mac Giolla, O'Sullivan Joyce y MacLoughlin quienes afirman que la presencia de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) no afecta en gran medida a la disponibilidad del fármaco para el paciente (si la administración es post filtro). El estudio determinó la administración máxima de aerosol cuando el dispositivo, se colocó próximo al tubo endotraqueal (TET) (Posición 1 HME + posición 4 aerosoles). Este hallazgo contrario a los estudios anteriores, se justifica por los autores dado que el aerosol generado pasaba un giro de 90 ° antes del TET. Por lo que existía una considerable pérdida y deposición de aerosol en este punto del circuito respiratorio. Por este motivo recomiendan en futuros estudios la disposición de un circuito respiratorio mucho más simple, sin codos, que sea comparable a los anteriores estudios. El resultado más destacable fue la cuádruple disponibilidad de fármaco cuando se administraba con nebulizador de malla vibratoria.

Una revision narrativa de Ehrmann y Luyt establece que en aerosoles administrados en ciclos respiratorios continuos, la ubicación óptima del nebulizador permite reducir la cantidad de fármaco que se pierde a través de la rama espiratoria del ventilador. El nebulizador debe colocarse en la posición 2 de la rama inspiratoria que luego sirve como espaciador / cámara de inhalación, permitiendo administrar un bolo de aerosol concentrado en cada inspiración. También recomienda la sincronización del aerosol con la inspiración.

Afortunadamente hemos encontrado una revisión sistemática reciente de Dugernier y colaboradores, de donde podemos destacar que: La combinación de un nebulizador con una cámara de inhalación puede aumentar significativamente las dosis pulmonares. Así mismo la activación de un inhaladores de medida de dosis en una cámara de inhalación, colocados en la pieza en Y permitió un aumento de 1,5 a 4 veces en las dosis pulmonares de broncodilatadores, según un estudio de la revisión.

También destacan que la técnica de administración varió mucho entre todos los estudios clínicos que evaluaron la deposición pulmonar del fármaco in vivo. Es posible que debido a la configuración no estandarizada del ventilador se diera esta variabilidad en los resultados.

La mayoría de los estudios incluidos se centraron en los antibióticos inhalados, que requieren una técnica de administración rigurosa con nebulizadores. Los autores proponen la optimización de la administración utilizando una lista de verificación. En este sentido, consideran al conocimiento insuficiente y la ausencia de un protocolo estandarizado los hándicaps actuales a superar esta variabilidad.

Como en otros estudios presentados consideran los factores que intervienen en la disponibilidad pulmonar del fármaco: el tipo de nebulizador, la configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, la infusión de sedantes para adaptar al paciente a el ventilador, calentamiento-humidificación de gases inhalados en pacientes con SDRA o EPOC, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea.

Los autores declaran tener varias limitaciones inherentes a la heterogeneidad de los estudios.

Conclusión de PreClic

- La heterogeneidad de diseños en los estudios encontrados evita que podamos realizar  recomendaciones estandarizadas para la administración de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica.

- La variabilidad de dispositivos de administración de fármacos en aerosol, a través de la ventilación mecánica, no permite extraer conclusiones de la posición idónea para su administración.

- Las variables descritas que afectan a la disponibilidad del fármaco administrado en los pulmones del paciente son amplias (configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, calentamiento-humidificación de gases inhalados, tipo de dispositivo, posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación,  el tipo de circuito del ventilador y las características del TET, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea) y se requieren estudios homogéneos para la obtención de resultados con mejor nivel de evidencia.

- La evidencia actual se dirige hacia el uso de dispositivos de administración de malla vibratoria sincronizados con la respiración del paciente, dado que multiplican su disponibilidad al paciente.

- Crear circuitos simples, sin acodamientos, con flujos no turbulentos favorecerá una disponibilidad mayor del fármaco para el paciente.

- Dejar montado el nebulizador en el circuito para no montar y desmontar con cada administración.

- Varios estudios apuntan hacia la creación de espaciadores en la rama inspiratoria (posición 2 ó 3) para una mejor dispensación del fármaco durante la inhalación.

Esperamos haberte despejado alguna duda @Cxav1, aunque puede que hayamos abierto otras. En todo caso la realización de este tipo de experimentos en laboratorios, paracen un buen campo para desarrollar estudios con las recomendaciones ofrecidas ¿Alguien ha dicho tesis?

¿Sigues leyendo? ¿Te has quedado con ganas de más? Puedes revisar las siguientes entradas relacionas:

• Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo.
• Suero hipertónico, aerosoles y broncoespasmo... pues ¡ya he echado la tarde!
• Las nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica ¿Aumentan el riesgo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica?
• La colistina en nebulización normal ¿es bien?
• Nebulizaciones e interacciones
• ¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo

Nuestra última entrada del año viene de la mano de María José, que hace un tiempo nos lanzaba esta pregunta: 

Soy enfermera pediátrica y nos hemos encontrado con una duda/controversia a la hora de usar alto flujo y mascarilla de aerosol terapia (nuestras tubuladuras no tienen cazoleta integrada). ¿Se debe mantener el mismo flujo de oxígeno o es mejor bajarlo? ¿Influye en su efectividad?

Dicho y hecho...¡Vamos a ello!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Hacemos dos búsquedas en  Preevid, una con el término "alto flujo" y otra con "aerosol". Esta vez, ninguna de las entradas recuperadas contestan a nuestra pregunta.

En el banco de preguntas de PiCuida no encontramos tampoco nada que nos sirva.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta vez no tenemos éxito al buscar nuestra duda en GuiaSalud, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ni the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Nos pasamos por NICE y encontramos una GPC sobre el manejo de la bronquiolitis (publicada en el 2015 y actualizada en el 2019). Aunque nombra la administración de oxígeno de alto flujo y de nebulizadores, no hacen mención sobre cómo administrar ambos a la vez. 

Revisiones sistemáticas (y otras revisiones)

Bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas. Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Aunque encontramos resultados que evalúan el uso de alto flujo en bebés prematuros, niños y adultos, ninguno hace mención al uso de aerosoles conjuntamente.

Un pasito más. Realizamos la siguiente búsqueda en Pubmed y aplicamos el filtro de Systematic Review... aunque de nuevo sin éxito. 

Cambiamos de filtro y aplicamos el de Review y, por fin, parece que vamos a tener algo de suerte. 

***PRECLIC ALERT!*** Recordemos que al aplicar el filtro de Review en Pubmed nos mostrará revisiones, tanto sistemáticas, como narrativas (recordad que no son lo mismo).

Después de esta alerta, vamos a ver qué hemos encontrado:

Encontramos una revisión muy actual (2020) (1) cuyo objetivo fue realizar recomendaciones sobre la administración de aerosoles con OAF en diversos entornos clínicos, tras revisar la literatura existente. En este trabajo se evalúan muchos aspectos de la aerosolterapia en situaciones donde el paciente, tanto adultos como pediátricos, llevan OAF: administración a través del sistema de OAF vs. mediante sistemas convencionales, como afecta el flujo inspiratorio del paciente, etc. Es muy muy completa, ¡tanto que casi nos perdemos! Vamos a lo que nos interesa. 

• La administración de aerosoles mediante sistemas convencionales durante la OAF reduce la dosis inhalada en comparación con la administración de la aerosolterapia sin OAF. Esto se debe a que la alta velocidad del flujo que provoca la OAF dispersa en aerosol, disminuyendo su deposición en los pulmones.

• La administración de aerosol a través de OAF a altos flujos  (50 L / min para adultos y 2 L / kg / min para niños) generó una dosis inhalada similar a la de un nebulizador tipo jet y mascarilla, pero una dosis inhalada más baja que la de un nebulizador de malla con mascarilla. Sin embargo, a flujos más bajos (0,25 a 0,5 L / kg / min para pediatría), la dosis inhalada a través de la OAF fue más alta que con nebulizador de malla con mascarilla y de 2 a 3 veces mayor que con nebulizador tipo jet y mascarilla.

• Respecto a este sistema (administración concurrente de OAF y aerosolterapia mediante  sistemas convencionales), los autores concluyen que no estaría recomendado (por las razones que hemos comentado antes). Esta recomendación está basada en tres artículos in vitro.

En otra revisión del 2019 (2), se revisaron los estudios clínicos y experimentales que evaluaron la administración de medicación inhalada dentro del circuito sin interrumpir el soporte ventilatorio. Es una revisión interesante, ya que explica cuáles son los factores que pueden afectar a la eficacia de estos fármacos administrados a través de este sistema, y concretamente en pacientes pediátricos (por ejemplo, hay que tener en cuenta que los niños pequeños tienen una respiración predominantemente nasal). 

Los autores explican, como en la revisión anterior, que la administración de estos fármacos a altos flujos aumenta la velocidad de las partículas, aumentando así la deposición en las vías respiratorias superiores. 

• Respecto la administración de aerosoles a través de nebulizador y mascarilla por encima de la cánula nasal de la OAF, los autores comentan un estudio en el que al usar un nebulizador de chorro (6 L / min) por encima de las cánulas nasales, incluso con la tasa más baja de OAF (de 2 L / min), casi no se produjo ningún depósito de fármaco en pulmón.

• Tras la revisión, los autores concluyen que, dado los resultados de los estudios clínicos, una manera eficiente de administrar fármacos broncodilatadores es a través del sistema de OAF, ya que  las cantidades de fármaco depositadas son suficientes para inducir una broncodilatación clínicamente significativa similar a la observada con otras interfaces de administración inhaladas. Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse a la administración de otros fármacos.

Finalmente, otra revisión del 2017 (3) evaluó, de nuevo, cuál es la manera más eficaz de administrar aerosoles en pacientes pediátricos que portan OAF. De nuevo, los autores describen los factores que afectan la deposición de estos fármacos en el pulmón. Tras la revisión de estudios clínicos e in vitro (que, como ya estaréis pensando, son prácticamente los mismos que en las dos revisiones anteriores), los autores concluyen lo siguiente: 

• La literatura in vitro sugiere que la administración de aerosoles a través de OAF parece ser factible a velocidades de flujo bajas y aumenta cuando se utilizan cánulas de gran tamaño y mezcla de heliox. Sin embargo, a velocidades de flujo> 3 L / min o cuando se usa una cánula de tamaño pequeño, la administración de aerosol puede llegar a ser menor que la de los dispositivos de administración de aerosol convencionales.

• Los estudios clínicos pediátricos sobre la eficacia de la administración de aerosoles mientras se usa OAF son limitados. 

• Con datos clínicos limitados, no es posible hacer una recomendación a favor o en contra de la administración de aerosoles a través de HFNC para pacientes pediátricos.

Búsqueda de protocolos en la web

Aunque estas revisiones nos han dado una idea de qué influye en la administración de aerosoles en este tipo de pacientes, no sabemos cuál son las recomendaciones actuales. Por eso, hacemos una última búsqueda "a cholón" de protocolos en la web. Encontramos los siguientes:

Un protocolo de la Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) actualizado en 2018, sobre oxigenoterapia de alto flujo.  Respecto a la administración de aerosoles lo único que comentan es:

• Estudios in vitro han demostrado que la colocación antes del humidificador de nebulizadores de malla, dentro del circuito OAF, puede aumentar la cantidad depositada del broncodilatador. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la cantidad depositada con flujos altos es muy baja, precisando flujos bajos para la nebulización, lo cual va en contra del objetivo de esta técnica. Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor o en contra del suministro de aerosoles a través de OAF para pacientes pediátricos.

También hemos encontrado un protocolo de un hospital australiano en el que recomiendan:

• Los pacientes (pediátricos) que requieran la administración de medicamentos nebulizados  durante la OAF necesitará que se suspenda la OAF o que el flujo se reduzca significativamente a 4 l / min o menos durante el tiempo de administración. Por lo tanto, el tiempo de administración de la medicación en aerosol debe minimizarse utilizando inhaladores con cámara espaciadora siempre que sea posible y el flujo y el oxígeno prescritos deben devolverse lo antes posible.

Conclusiones de PreClic

• Aunque sí que se han realizado estudios sobre la administración de fármacos nebulizados en niños que portan OAF, la mayoría de ellos son estudios in vitro. Los estudios clínicos y con población pediátrica son escasos, por lo que es difícil hacer recomendaciones.

• Parece que la eficacia de los fármacos nebulizados en este tipo de pacientes depende del flujo al que se administran. A flujos más altos se produce una dispersión del fármaco, lo que disminuye la deposición de partículas en el pulmón.

• En varias revisiones se desaconseja la administración de aerosoles a través de compresor más mascarilla por encima de las cánulas nasales de OAF. Esto es debido a que, incluso bajando la OAF al mínimo (2 l/ minuto), es posible que no se deposite el fármaco en el pulmón.

• En cualquier caso, según los recursos de los que dispongamos en nuestro centro, parece que uno de los aspectos más importantes es controlar el flujo de administración del fármaco, procurando que no sean flujos muy altos, siempre y cuando el paciente lo tolere.

María José, esperamos haber dado un poquito de luz a tu pregunta. Aunque, como siempre, parece que aún queda investigación que hacer en este tema.

Ahora sí PreCliqueros, os deseamos una buena salida del 2020 y una muy muy buena entrada al 2021. Cuidaos mucho y, ¡nos vemos el año que viene! 😄

1. Li J, Fink JB, MacLoughlin R, Dhand R. A narrative review on trans-nasal pulmonary aerosol delivery. Crit Care. 2020;24(1):506. Published 2020 Aug 17. doi:10.1186/s13054-020-03206-9

2. Dugernier J, Reychler G, Vecellio L, Ehrmann S. Nasal High-Flow Nebulization for Lung Drug Delivery: Theoretical, Experimental, and Clinical Application. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2019 Dec;32(6):341-351. doi: 10.1089/jamp.2019.1524. Epub 2019 May 14. PMID: 31084452.

3. Al-Subu AM, Hagen S, Eldridge M, Boriosi J. Aerosol therapy through high flow nasal cannula in pediatric patients. Expert Rev Respir Med. 2017 Dec;11(12):945-953. doi: 10.1080/17476348.2017.1391095. Epub 2017 Oct 16. PMID: 28994337.

¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

Nuestros más fieles seguidores recordarán una entrada de mayo de 2018 en la que abordamos la necesidad de administrar oxígeno humidificado. A modo de resumen, se concluía que:

• En general, no es necesario humidificar en sistemas de bajo flujo
• En sistemas de alto flujo utilizar solo si el paciente siente disconfort, sequedad de mucosas o epistaxis

Ahora bien, en aquel momento no vivíamos una pandemia... ¿os acordáis? ¿Eh? ¿Que  hubo un mundo prepandemia?

La cuestión es que Ana Isabel, de manera muy acertada, nos formula esta misma pregunta pero en 2020:

¿Es seguro el uso de humidificadores entre pacientes en época de pandemia en un servicio de urgencias?

De la anterior podemos extraer dos dudas fundamentales:

1. ¿Es seguro usar el mismo vaso humidificador para varios pacientes?
2. ¿Humidificar el oxígeno humidificado incrementa el riesgo de transmisión del SARS-CoV2 al ambiente?

Imagen de Michael Schwarzenberger en Pixabay

                                

Bancos de preguntas

Preevid ha hecho un esfuerzo ímprobo por acercarnos la evidencia durante esta pandemia que nunca agradeceremos suficiente. Y con respecto a las cuestiones que nos planteamos hoy encontramos:

1. La evidencia disponible no apoya la existencia de contaminación cruzada entre pacientes, sea tras usos consecutivos seguidos o espaciados en el tiempo. Se ha testado tanto en vasos reutilizables como desechables. Si bien es cierto que en diversos documentos nacionales (SEPAR, Hospital Gregorio Marañón) se recomienda la sustitución del vaso entre pacientes si es desechable, o la limpieza y sustitución del agua cada 24 horas si es reutilizable.
2. Para reducir la posibilidad de transmisión durante la actual pandemia, cuando se administra oxigenoterapia de alto flujo, se recomienda usar mascarillas con filtro de aire exhalado.

Damos un vistazo también a PiCuida, pero no encontramos nada relevante para el tema de hoy.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud no encontramos nada que nos ayude. Hemos probado con el filtro de "Mostrar histórico" que nos devuelve todas las guías recogidas, tanto las vigentes como las caducadas. Aunque recuperamos varias que podrían abordar nuestra inquietud de esta tarde (como las de EPOC), finalmente nos vamos "con las manos vacías".

También nos acercamos a NICE, donde recuperamos varios documentos relacionados con oxigenoterapia y COVID-19. Varios de ellos enfocados a evitar un problema con la posible falta de presión en los sistemas de administración (debido a la esperable gran demanda de oxígeno). 

Pero hay más. Nos topamos con la guía COVID-19: Guidance for the remobilisation of services within health and care settings Infection prevention and control recommendations en la que vemos la siguiente recomendación:

• Todos los pacientes deben usar una mascarilla quirúrgica (Tipo II o IIR) si es tolerado y no compromete sus cuidados.

En este mismo documento mencionan también a la nebulización que, aunque no es objeto de la pregunta de hoy, nos parece interesante comentar que no se considera un procedimiento de riesgo dado que la nebulización se realiza en la cámara, que no contiene partículas virales del paciente. 

Otro de los documentos relevantes hallado a partir de la búsqueda en NICE es una revisión sistemática publicada el 16 de octubre de 2020. En la tabla resumen de resultados vemos:

• Que la administración de oxígeno de alto flujo nasal VS mascarilla facial no mostró diferencias en la diseminación de partículas bacterianas
• De igual manera, la oxigenoterapia nasal de alto flujo no produjo una dispersión mayor de partículas que el uso de CPAP (aunque este resultado proviene de un modelo experimental)
• La ventilación no invasiva no se consideró un procedimiento generador de aerosoles (dos estudios de calidad baja-moderada)

Revisiones sistemáticas

Además de la anterior, hemos tratado de localizar alguna más en los sitios habituales. The Cochrane Library no devuelve ninguna sobre el tema de esta semana (sí otras colaterales de coronavirus y oxigenoterapia, pero sin el foco en nuestro interés).

Accedemos a Epistemonikos con la misma intención... y la misma suerte.

Un último esfuerzo nos lleva hasta PubMed/MEDLINE y su filtro Systematic reviews. Aquí encontramos una (con el filtro Review hay hasta 14, pero no son de interés para hoy) con un título tal que así: High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission... music for my ears.

Suena genial, pero en realidad, los autores no hallan ningún estudio que incluya pacientes con COVID-19. Se incluyeron 7 estudios (3 simulaciones con pacientes sanos, 3 con modelos y 1 ensayo cruzado con pacientes críticos). Sus resultados en lo que respecta a dispersión y aerosolización son inconcluyentes y basados en estudios de baja calidad.

Conclusión de PreClic

• En base a lo recomendado ampliamente (tanto en la literatura como por las sociedades científicas) la humidificación del oxígeno de manera rutinaria no es necesaria en sistemas de bajo flujo.
• En sistemas de alto flujo tampoco lo es para usos cortos (<24 horas). Se puede considerar humidificar cuando el paciente tenga una traqueostomía o vía aérea artificial. Asimismo, se puede considerar su uso cuando el paciente presente disconfort.
• La posibilidad de dispersión de partículas virales durante la oxigenoterapia a pacientes con COVID-19 está discusión, pues algunos textos consideran que no existe aerosolización en este procedimiento. No obstante, no puede ser descartado ya que no hay estudios con este tipo de pacientes que lo descarten. 
• En el caso de usar oxigeno humidificado, se debe usar mascarillas con filtro de aire exhalado en pacientes SARS-CoV-2 positivo. En su defecto, se debe colocar una mascarilla quirúrgica por encima de la mascarilla de oxígeno.
• Por último, el vaso humidificador no ha demostrado ser una fuente de contaminación cruzada entre pacientes. Sin embargo, nos parece muy razonable el uso de vasos desechables que se sustituyan entre pacientes (tanto en urgencias como en hospitalización). 

Ana Isabel, esperamos haber arrojado algo de luz en este tema. Todo aquello que decimos hoy sobre el SARS-CoV-2 podría ser matizado o contradicho en breve, dado que es algo sobre lo que se está investigando y publicando de manera continua en la actualidad.