Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?

De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com

La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica

Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas

En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica

Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.

La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.

Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic

• La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
• Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
• No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.

Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.

Gorros de quirófano. La desinfección del must de esta temporada COVID-19

Los gorros de quirófano es el must de esta temporada en los centros sanitarios. Por ello no nos sorprendió cuando Mireia preguntó: ¿Es adecuado el uso de gorros de tela en la actual situación de pandemia? En tal caso, dado que si son personales (no se lavan con la ropa del centro sanitario) ¿cómo deben desinfectarse?

Fuente: Elaboración propia.

Nos ponemos el pijama, la bata, los zuecos y el gorro de fiesta para responder la pregunta de esta semana.

Bancos de preguntas, GPCs y Revisiones Sistemáticas

Nos hemos pasado por varios recursos de los habituales, pero no encontramos en Preevid, ni en Picuida ninguna entrada en referencia al uso de gorros de tela durante la pandemia de covid19, ni a su lavado y desinfección en casa. NICE y Cochrane Library tampoco abordan el tema. Así que... al abordaje!

Bases de datos

Nos aventuramos a buscar con confianza en Pubmed y encontramos dos artículos. Estos nos indican que los CDC de EE. UU. recomiendan que la ropa contaminada se lave a temperaturas del agua de al menos 160 ° F (70 ° C), utilizando 50-150 ppm de cloro para eliminar cantidades significativas de microorganismos de la ropa de cama muy contaminada(1). Además es necesario "Asegurar una relación óptima entre la carga de ropa y el volumen de agua (...) para facilitar el efecto de la agitación y la dilución en la eliminación de la contaminación."(2). Por último, se debe de respetar el secado del tejido para un resultado óptimo (1). 
Llevando a cabo estas indicaciones "No existe evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en casa sea de inferior calidad al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes"(2). Por lo que cuando se realicen las indicaciones expuestas la desinfección puede realizarse en una lavadora doméstica (1-2). 

Por otra parte debemos de considerar que la ropa de trabajo incluidos los gorros, ni son EPIs ni sustituyen a estos. Los EPIs se utilizarán para proteger al personal y a la vestimenta que se usará durante la actividad asistencial(2). 

Uno de estos estudios destaca la adecuación del uso de tejidos con repelencia a líquidos y tratamientos antimicrobianos en la vestimenta de los profesionales sanitarios (1). Hecho a tener en cuenta.

Datos del Ministerio de Sanidad

Como siempre revisamos lo último de la página del Ministerio de Sanidad, en el apartado dirigido a profesionales tomamos el documento, Medidas higiéncias para la prevención de contagios del COVID-19. En este documento se refleja que "El lavado de ropa se hará con un detergente de ropa normal. Ponga el programa con temperatura, al menos de 60º." 

Conclusiones de PreClic

• Siempre que se cumplan las siguientes condiciones y según los estudios actuales, no existen diferencias entre el lavado doméstico o industrial. Se pueden descontaminar en lavadora doméstica si:
• Se lava el gorro quirúrgico entre 60º y 70º C.
• La carga del lavado es la establecida por el fabricante para un buen resultado.
• Se lava con detergente o 150 ppm de cloro.
• Dejar secar al aire por completo.
• Los gorros quirúrgicos de tejidos repelentes a líquidos o antimicrobianos pueden mejorar la asepsia de la ropa de trabajo, en nuestro caso del gorro.
• Los gorros quirúrgicos y la ropa de trabajo no son un EPI y no lo sustituyen.

Esperamos que esta entrada haya sido de utilidad tanto a Mireia, como al resto de compañeras.

¡Queda un día menos!

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.

Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/

Bancos de preguntas

Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

• Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
• Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
• Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:

• Mascarilla y guantes.
• Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline Central, Choosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:

• En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
• Los investigadores realizan dos observaciones:
• Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
• Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
• La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.
• La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
• Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.

A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.

Conclusión de PreClic

¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:

• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.

Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.

Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

Esta semana de inicio de las vacunaciones, nos inmunizamos desde twitter. En concreto José Vázquez, knowmad. nos ha preguntado si existe interacción entre la vacuna hiposensibilizante y la asepsia utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

Hemos abierto la puerta de la sala de curas del centro de salud y teníamos una buena sala llena de pacientes para inmunizar. Así que vamos uno tras otro… A por ell@s!

Imagen 1: Administering Flu Vaccine. From: Government of Prince Edward Island. En: Flick.com

Bancos de preguntas

En Preevid hemos buscado varias cepas, ampliando el término de búsqueda con “vacuna” y de este banco de preguntas hemos sacado un par de entradas interesantes.

Una de ellas da en el clavo con la pregunta "Paciente al cual le administramos una vacuna, qué antiséptico es el más adecuado para utilizar en la administración de la vacuna." Básicamente recomienda cualquier desinfectante siempre que haya secado antes de la administración. Pero esta entrada es de hace tiempo, tanto que hay desinfectantes que mencionan que ni nos suenan. Otros nos suenan más, agua + jabón. Demasiado antigua para hablar de la clorhexidina.

¡Pero ojo! porque tenemos que tener en cuenta que existen diferencias entre vacunación e inmunoterapia, no es lo mismo (Alejandro Sanz, 2003). Por suerte encontramos una mucho más reciente sobre técnicas de administración de la inmunoterapia. Según las diferentes publicaciones (Consensos de profesionales) y otras bibliografías el alcohol 70% es el desinfectante indicado en la inmunoterapia.

Guías de práctica clínica

Llamamos al siguiente paciente, Guiasalud ¡pase!
Hemos realizado la búsqueda con los términos vacuna e inmuno*.  Nos ha devuelto resultados que no responden a la pregunta de investigación.

Nuestros por ahora ciudadanos (#brexit), también han venido a vacunarse. NICE ¡Adelante!

En esta búsqueda con los términos vacci* (truncamiento de vaccine) e Immunother* (truncamiento de Immunotherapy) no hemos leído nada interesante para responder la pregunta de José. Tampoco su amiga canadiense RNAO, que había venido con ella, nos ha aportado mucho.

Al salir de vacunarse se han encontrado con la Agency for Clinical Innovation NSW, una neozelandesa muy maja, que en más de una nos ha sacado de un apuro. Pero lo único que hemos ganado, es que se ha hecho un “poyaque” y ha pasado a vacunarse. Pero de respuestas al respecto… 0.


Revisiones sistemáticas

Otro de los clásicos, la Cochrane Library se pasa como todos los años a por su dosis. Y la verdad es que no defrauda en número de resultados. La investigación en vacunas e inmunización es ámplia. Pero al realizar la búsqueda no existe nada específico sobre la técnica.

Búsqueda bibliográfica

Como siempre hay remolones, hemos ido por el centro de salud, puerta a puerta para conseguir la inmunidad comunitaria de nuestros pacientes. Para eso nada mejor que contar con nuestra enfermera especialista: PubMed.
Creamos diferentes estrategias con los términos vaccines, immunotherapy, clean, asepsis, antisepsis, Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros Recursos
Siempre hay alguien que controla mucho de un tema. Por eso nos hemos ido a la página de la  Sociedad Española de Alergología e Inmunidad Clínica (SEAIC). El Comité de Enfermería en Alergia tiene un manual de inmunoterapia. Cuando accedemos a él leemos la recomendación de limpieza con alcohol 70º. Este manual se realizó en 2017.

Anteriormente en PreClic.
HAce un tiempo realizamos una entrada sobre la desinfección en las zonas para la administración por vía subcutánea. Rescatamos la información al respecto: La OMS actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas.  Hoy volvemos a utilizar ese mismo recurso, pero mostramos la captura de la la guía en su versión en español. (Imagen 2).

Imagen 2. Tomado de OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y 
los procedimientos conexos. Ginebra : World Health Organization; 2011.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia hallada, tal y como concluimos la entrada sobre medicación subcutánea,  en la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración.

Ante la falta de jabón y agua, cualquier desinfectante podría ser ser válido si se administra la medicación una vez ha secado. No hemos encontrado interacciones ni contraindicaciones.

No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.



Esperamos haber contestado tu pregunta, Jose Vázquez,knowmad.