Pendientes en recién nacidas/os ¿evidencia?

 La pregunta de esta semana es de Angela Alzate a través del formulario del blog nos decía esto:

"Estamos buscando evidencia sobre la colocación de pendientes en recién 

nacidos y en qué momento sería más aconsejable ponerlos."

Imagen: canva.com

Vamos a ver qué hay de evidencia en pendientes ¡bebés!

Bancos de preguntas

En Preevid nadie hizo esta pregunta, por lo que no encontramos respuesta. Tampoco hemos encontrado respuesta en Picuida, así que pasamos al siguiente recurso.

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión. Tampoco en NICE y es que empezamos a ver que más que un acto sanitario, lo que estamos buscando es evidencia sobre un acto estético relacionado con la cultura de cada país.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las web de la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Enfermería Pediátrica. Tampoco hemos encontrado documentos de evidencia en estos recursos.

Búsqueda bibliográfica

A través del tesauro DeCS intentamos encontrar los términos controlados adecuados para la pregunta. No obstante, al no encontrar descriptores adecuados, utilizamos términos "newborn ear piercing" y "newborn earring", todos ellos términos libres. Ya en PubMed/MEDLINE realizamos una búsqueda simple con estas estrategias de búsqueda, utilizando el filtro de edad "newborn" que comprende estudios con pacientes desde el nacimiento al año de edad. 

Hemos encontrado resultados relacionados con infecciones en India y África  (Bangladesh,  Indiranagar, Nigeria, Sudáfrica, Egipto) relacionados con piercings o pendientes. Estas prácticas estuvieron relacionadas con las actividades culturales de cada país. Los problemas descritos fueron: Principalmente infecciones por tétanos, hepatitis B y C. La presencia de poblaciones endémicas y la falta de asepsia se determinaron como causantes de la transmisión de la infección. Estos factores no suelen ser habituales en el contexto de países desarrollados.

De los resultados de esta búsqueda tuvimos que descartar un análisis retrospectivo de 9334 pacientes, que relacionaba la puesta de piercings con reacciones alérgicas al níquel. Ya que iniciaba su población en mayores de 2 años y no incluía recién nacidos.

Pero en este sentido encontramos un estudio transversal realizado en 144 bebés, donde se realizó una prueba de alergia al cobalto, cromo y níquel. Los resultados mostraron que los bebes que ya llevaban pendientes tuvieron una mayor reactividad al níquel, que los no levaban pendientes (p = 0.031 y odds ratio = 2.8). Pero la estadística de este artículo es digna de llevarla a #PreclicLectura, para repasarla. Así que lo cogeremos con pinzas,

Por último, encontramos un estudio a propósito de un caso de puesta de pendientes sin asepsia en gemelas, que descarta la presión como causa de la infección necrosante de tejidos blandos en ambas pacientes. En los cultivos de las heridas se aislaron microrganismos relacionados con la necrosis. Los autores abogan por realizar este procedimiento con asepsia quirúrgica como prevención de esta complicación.

Búsqueda en la red

Realizamos una búsqueda con el buscador de Google en fuentes de confianza. En la GPC: Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Ministerio de Sanidad de España, 2010). Tampoco hace referencia a la evidencia de esta práctica.

Durante el cribado de información basada en evidencia en la red, hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en diferentes medios respecto a este tema. No obstante, estas no estaban fundamentadas en documentos, ni consensos políticos. Si no que constituían ideas basadas en la experiencia de estos profesionales.

Conclusión de PreClic

- En la red hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en webs generalistas. Estas declaraciones no estaban fundamentadas en documentos científicos, sino en opiniones y experiencias propias (no evidencias científicas).

- Dado que es una técnica estética parece que existen pocos trabajos científicos sobre este tema. Si bien encontramos pocos trabajos de las complicaciones asociadas a su puesta. Las complicaciones encontradas asociadas a esta técnica fueron:

• Transmisión de infecciones durante la técnica, en países en vías de desarrollo y con infecciones endémicas en su población (tétanos y virus de hepatitis B y C). Asociadas a la falta de asepsia en la técnica.
• Probable aumento de las reacciones alérgicas al níquel, en bebes expuestos a pendientes con este componente. 
• Riesgo de infecciones del sitio de la herida a causa de falta de asepsia en el proceso.

- No se encontraron documentos de recomendaciones sobre la técnica basados en la evidencia.

- No se encontraron estudios que hicieran referencia a la idoneidad del momento de la puesta de pendientes en recién nacidos.

Y todo esto es lo que hemos encontrado Ángela, mucho ruido y poca evidencia. Esperamos haberte arrojado algo de luz al respecto.

¡Hasta la semana que viene!

¡Uniforme más limpio y lleno de colores con PreClicolor!

Hola ¿Cómo va la pandemia? Esperamos que la estéis sobrellevando y que poco a poco volvamos a la tranquilidad de la vida cotidiana. Pero mientras tanto siguen apareciendo preguntas que si bien hace unos años parecían una mejora, a fecha de hoy se plantea como una necesidad básica para la higiene y control de la infección.

Un ejemplo es la pregunta que Azucena Pedraz realizó en Twitter y donde Gemma Cid (@GemaCid1) nos mencionaba para saber qué podríamos decir al respecto.: 

Ya hemos revisado alguna pregunta sobre reutilización de equipos de protección y nos faltaba meternos con la ropa laboral. Vamos a lavar con la exclusiva fórmula PreClicolor y vemos los resultados.

Bancos de preguntas

Empezamos como siempre por Preevid, pero no encontramos estudios sobre la higiene de la vestimenta. Tampoco en Picuida encontramos información al respecto.

Guías de práctica clínica

Como es habitual hemos buscado GuiaSalud, RNAO, NICE, Guideline Central, ACI y SING. Una búsqueda amplia para unos resultados nulos.  

Revisiones sistemáticas

En Cochrane Library encontramos estudios sobre protección para la prevención de la infección, pero no sobre el lavado de la ropa de los sanitarios.

Búsqueda bibliográfica

El último pod de esta tarde la gastamos en Pubmed. En esta base de datos lanzamos la estrategia ((Clothing) AND (Laundering)). De sus resultados extraemos una revisión panorámica con objeto del manejo de uniformes en tiempos de covid. Este paper simplemente describe la bibliografía encontrada sin valorar su calidad, ya que describen normas y recomendaciones. El artículo hace referencia al lavado de ropa de pacientes infectados con temperaturas entre 60-90ºC y puede lavarse con el resto de ropa a estas temperaturas. Sobre los uniformes describe que se lavarán con los procedimientos de rutina. Y manifiesta la posibilidad de lavar a temperaturas más bajas siempre que se agreguen al lavado lejía u otros productos descontaminantes de textiles.

Una revisión sobre este tema explica que tradicionalmente los actores para la eliminación de patógenos en la ropa han sido: temperatura, tiempo de lavado y mecanismos físicos o químicos sobre el tejido. Por lo que el uso de temperaturas de 60 o más grados y de detergentes basados en hipoclorito han asegurado esta descontaminación microbiana ampliamente durante años. Este artículo también coincide en la necesidad de lavados de alta temperatura para la higiene de la ropa, o de menor temperatura ayudado por lejías o derivados de descontaminación biológica. 

Otra revisión realizada por el Departamento de Salud de Reino Unido, manifiesta que no hay evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en el hogar sea de inferior resultado al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes. El lavado doméstico tampoco ofrece un mayor riesgo de contaminación cruzada (con otra lencería de la lavadora) respecto al lavado industrial.

Conclusión de PreClic

- La lencería contaminada debe lavarse a temperaturas superiores a 60ºC. Si son inferiores el lavado debe de suplementarse con lejía u otros productos de descontaminación de textiles.

- En cumplimiento del punto anterior no es necesario separar la ropa laboral de la personal o familiar.

- Si no existe sospecha de contaminación del uniforme, se lavará en las mismas condiciones que la ropa personal o familiar.

- Siguiendo las recomendaciones descritas:

- No existe evidencia de que el lavado hospitalario sea mejor que el domiciliario.

- No existe un mayor riesgo de contaminación cruzada en el lavado domiciliario Vs hospitalario.

Esperamos haber resuelto las dudas de Gema, Azucena y de paso las de muchos de vosotras y vosotros.

Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?

De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com

La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica

Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas

En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica

Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.

La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.

Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic

• La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
• Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
• No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.

Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.

Tratamiento con Saccharomyces boulardii (Ultra-levura) en pacientes con accesos venosos.

Mario nos lanzaba una pregunta sobre los pacientes portadores de Catéter Venoso Central (CVC), con tratamiento de Saccharomyces boulardii (Ultra-levura (R) para los amigos). Cuando lee la ficha técnica de la AEMPS, está contraindicada la medicación en pacientes con este dispositivo por riesgo de fungémia. ¿Es fiable administrar  Saccharomyces boulardii (SB) en pacientes con CVC?

Nos lavamos bien las manos con agua y jabón y vamos a ello.

Imagen: world.opemfoodfacts.org

Bancos de preguntas

Hemos consultado a Preevid y en Picuida, pero no existe ninguna pregunta relacionada.

Búsqueda en bases de datos

En este caso las Guías de Práctica Clínica no van a ser de gran ayuda dado que buscamos una relación entre la administración de un fármaco y una colonización de un dispositivo vascular. Por ello es recomendable pasar directamente a búsqueda de evidencia en bases de datos.

Buscamos en Pubmed con los términos ((Saccharomyces boulardii) AND (central venous line)). Seleccionamos 4 resultados relacionados:

• 2 estudios a propósito de un caso: Estudio 1 Estudio 2
• El artículo sobre el estudio 1 nos explica en su discusión que en los estudios previos sobre la eficacia del SB para el tratamiento de infecciones por Clostridium difficile, existe controversia. Ya que existe un meta-análisis del año 2006 que describe al SB como un tratamiento eficaz, mientras que dos publicaciones más recientes (un estudio clínico aleatorizado 1 y otro estudio clínico aleatorizado 2) concluyen que no existe evidencia suficiente para afirmar que el SB sea efectivo contra el Clostridium difficile. Lo que refuerza una revisión sistemática de 2017 que argumenta que los estudios encontrados son muy heterogéneos.
• 1 revisión sistemática nos explica que  en la administración del SB las manos que lo dan quedan contaminadas. Por lo que es necesario administrarlo con guantes y que estos sean eliminados tras la administración. El lavado de manos tras su manipulación sin guantes no es efectivo y si administramos con guantes y realizados cualquier actividad posteriormente puede colonizar el ambiente o al paciente. Esto explica la contaminación cruzada de CVC por SB en pacientes contiguos, donde el paciente que no tenía prescrito el SB presentó también colonización de su CVC.
• 1 estudio que recoge 4 casos nos sugiere que ante la necesidad de administrar SB, para evitar la contaminación cruzada del fármaco con el dispositivo del paciente, se manipule fuera de la habitación del paciente, con guantes diferentes a los que vaya a utilizar para realizar otras acciones.

Conclusiones de PreClic

• Las médicas y médicos responsables de los pacientes con tratamiento de Saccharomyces boulardii y con catéter venoso central, han de plantearse la relación beneficio-riesgo en cada actualización del tratamiento. 

• Propuesta para la administración de Saccharomyces boulardii a los pacientes que deban ser tratados como única alternativa con esta levadura, siendo portadores de catéter venoso central:
• Apertura de la medicación fuera de la habitación con guantes.
• Poner la medicación en el recipiente correspondiente de transporte (vaso) sin tocar el exterior del mismo.
• Eliminación del guantes e higiene de manos.
• Puesta de guantes nuevos.
• Transporte a la habitación.
• Higiene de manos y puesta de guantes.
• Actividad exclusiva de administrar la pastilla al paciente (que no la toque con las manos)
• Eliminación del vaso y retirada de guantes lejos del paciente (o fuera de la habitación sin tocar el entorno) e higiene de manos.
• Posteriormente a esta acción

Esperamos haberte sido de ayuda Mario. 

De paso queremos felicitaros en el día de la mundial de la seguridad del paciente. Vosotrxs hacéis con vuestra visión crítica y constructiva una atención sanitaria cada día más segura.

¡Gracias!

Gorros de quirófano. La desinfección del must de esta temporada COVID-19

Los gorros de quirófano es el must de esta temporada en los centros sanitarios. Por ello no nos sorprendió cuando Mireia preguntó: ¿Es adecuado el uso de gorros de tela en la actual situación de pandemia? En tal caso, dado que si son personales (no se lavan con la ropa del centro sanitario) ¿cómo deben desinfectarse?

Fuente: Elaboración propia.

Nos ponemos el pijama, la bata, los zuecos y el gorro de fiesta para responder la pregunta de esta semana.

Bancos de preguntas, GPCs y Revisiones Sistemáticas

Nos hemos pasado por varios recursos de los habituales, pero no encontramos en Preevid, ni en Picuida ninguna entrada en referencia al uso de gorros de tela durante la pandemia de covid19, ni a su lavado y desinfección en casa. NICE y Cochrane Library tampoco abordan el tema. Así que... al abordaje!

Bases de datos

Nos aventuramos a buscar con confianza en Pubmed y encontramos dos artículos. Estos nos indican que los CDC de EE. UU. recomiendan que la ropa contaminada se lave a temperaturas del agua de al menos 160 ° F (70 ° C), utilizando 50-150 ppm de cloro para eliminar cantidades significativas de microorganismos de la ropa de cama muy contaminada(1). Además es necesario "Asegurar una relación óptima entre la carga de ropa y el volumen de agua (...) para facilitar el efecto de la agitación y la dilución en la eliminación de la contaminación."(2). Por último, se debe de respetar el secado del tejido para un resultado óptimo (1). 
Llevando a cabo estas indicaciones "No existe evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en casa sea de inferior calidad al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes"(2). Por lo que cuando se realicen las indicaciones expuestas la desinfección puede realizarse en una lavadora doméstica (1-2). 

Por otra parte debemos de considerar que la ropa de trabajo incluidos los gorros, ni son EPIs ni sustituyen a estos. Los EPIs se utilizarán para proteger al personal y a la vestimenta que se usará durante la actividad asistencial(2). 

Uno de estos estudios destaca la adecuación del uso de tejidos con repelencia a líquidos y tratamientos antimicrobianos en la vestimenta de los profesionales sanitarios (1). Hecho a tener en cuenta.

Datos del Ministerio de Sanidad

Como siempre revisamos lo último de la página del Ministerio de Sanidad, en el apartado dirigido a profesionales tomamos el documento, Medidas higiéncias para la prevención de contagios del COVID-19. En este documento se refleja que "El lavado de ropa se hará con un detergente de ropa normal. Ponga el programa con temperatura, al menos de 60º." 

Conclusiones de PreClic

• Siempre que se cumplan las siguientes condiciones y según los estudios actuales, no existen diferencias entre el lavado doméstico o industrial. Se pueden descontaminar en lavadora doméstica si:
• Se lava el gorro quirúrgico entre 60º y 70º C.
• La carga del lavado es la establecida por el fabricante para un buen resultado.
• Se lava con detergente o 150 ppm de cloro.
• Dejar secar al aire por completo.
• Los gorros quirúrgicos de tejidos repelentes a líquidos o antimicrobianos pueden mejorar la asepsia de la ropa de trabajo, en nuestro caso del gorro.
• Los gorros quirúrgicos y la ropa de trabajo no son un EPI y no lo sustituyen.

Esperamos que esta entrada haya sido de utilidad tanto a Mireia, como al resto de compañeras.

¡Queda un día menos!

Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?

Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:

• Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
• Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
• El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
• No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
• No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

• La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
• Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.

Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:

• Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.

Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014

Evitar Infecciones de Tracto Urinario (ITU) ¿Cada cuánto cambio la sonda vesical permanente?

Alessandra Campo @Aless_Cam y Teresa Pérez @DUEdevocacion nos mencionaba en un hilo de Twitter, que había abierto Monica Lanza @mlanbarr para preguntar:

"Colegas, necesito vuestra ayuda 😊 #InvocaciónEnfermera: paciente mayor con SV permanente de silicona y klebsiella multirresistente; ITU de repetición. ¿Hay evidencia de menos infecciones reduciendo el plazo entre cambios de SV?, ¿c/2 meses?, ¿mensuales?. GRACIAS"

Fuente: PreClic.

Compañeras y compañeros como @IgnacioEnriquez o @CarmGil echaron un cable a Mónica en el hilo ofreciendo recursos. Da gusto cómo funciona la #InvocaciónEnfermera (muy orgullosos😊)

Nosotros vamos a recoger el guante de las menciones y vamos a intentar, desde la humildad, aportar algún recurso más al respecto. ¡Vamos!

 Bancos de preguntas

Más profesionales en la red (como @linasergas y @enfermerojesus) ayudaron a Mónica con enlaces de bancos de preguntas. Es fantástico ver como cada vez más Preevid, es uno de los recursos más socorridos.

De los diferentes resultados de Preevid destacamos dos mantras:

• Cuanto menos tiempo esté una sonda vesical, mejor (Aunque la pregunta hace referencia a una sonda vesical permanente).
• Los cuidados de la sonda vesical (Uso de sistema cerrado y limpieza diaria perineal) podrían reducir el 50% de las infecciones urinarias asociadas a la sonda.

Existe una revisión narrativa que recomienda el cambio de 4 a 6 semanas para sondas urinarias permanentes. No obstante sabemos que este trabajo no es de una fuerte evidencia, por el tipo de estudio.

Hemos consultado también el banco de preguntas de nuestros amigos de PiCuida. Destacamos el enlace ofrecido por los mismos de un protocolo del Hospital Reina Sofía de Córdoba. En él leemos:

"No hay ninguna evidencia para apoyar los cambios de sonda rutinaria, sino más bien "Cuando sea necesario" o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección."

No obstante el documento es de 2012 y no hemos encontrado una actualización. Así que vamos a seguir buscando.

Guías de práctica clínica

GuiaSalud esta vez no nos puede ayudar en el tema. No hemos encontrado documentos que nos guíen en esta cuestión.

Saltamos a NICE. Esta vez los británicos nos aportan luz sobre diferentes implementaciones en el sondaje para evitar lo que ellos llaman CAUTI y nosotros Infección de Tracto Urinario (ITU).

• UroShield, es una tecnología que utiliza una tecnología de onda acústica en la superficie para evitar que las bacterias se adhieran a la misma. El informe concluye que el único estudio realizado, está financiado por la propia empresa y que actualmente no es costo-efectivo.
• Farco-fill Protec es una sustancia llamada triclosan. Un producto que con el que se rellena el globo de la sonda vesical, reduce las bacterias en orina y por tanto sobre el catéter. Existen tres estudios: un Estudio Clínico Aleatorizado (ECA), un estudio antes-después y una serie de casos. Estos sugieren que el producto reduce la retirada prematura de la sonda por colonización. Su uso sería de igual resultado al líquido de llenado estándar (pero con la posibilidad de un menor número de obstrucciones).

También hemos buscado información en Guideline Central. Y nos ha llevado a una guía del The Hartford Institute for Geriatric Nursing, de ella destacamos:

• No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección de sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.

Otro de los documentos rescatados es la guía de la European Association of Urology Nurses, de la que destacamos:

• El uso de sondas de silicona reduce la posible obstrucción en sondajes permanentes.

Por lo que no parece muy de acuerdo con la guía de la The Hartford Institute for Geriatric Nursing, en cuanto al material del sondaje.

Búsqueda bibliográfica
Hemos buscado en Pubmed con la estrategia:

(((Urinary Catheters) OR Catheters, Indwelling)) AND ((Urinary Tract) AND Infection) AND (Meta-Analysis[ptyp])

De los resultados hemos seleccionado esta revisión sistemática de 2016 (que también hemos encontrado en The Cochrane Library) que expresa que actualmente no hay pruebas suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes. Es importante que se evalúen una serie de resultados como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y los resultados de coste-efectividad. Existe una necesidad inmediata de ensayos controlados aleatorios rigurosos y adecuadamente potenciados que evalúen los resultados clínicos importantes y cumplan con los principios y recomendaciones de la declaración CONSORT.


Conclusión de Preclic

• No existe suficiente evidencia para determinar la influencia de la selección del tipo sonda (latex, latex con superficie de hidrogel, látex con superficie de silicona o silicona) sobre la aparición de la la infección del tracto urinario asociada al dispositivo.
• No hay evidencias suficientes para determinar qué política es mejor en el cambio de sondas permanentes.
• Los cambios en las sondas permanentes deben ser guiados por la valoración de los profesionales, para cada caso o de acuerdo a la recomendación de los fabricantes. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos de obstrucción o infección.
• Las medidas higiénicas y la educación al paciente en el manejo de la sonda vesical son fundamentales para la prevención de estas complicaciones.
• Se precisan estudios de mayor potencia y calidad, que evaluen variables como: la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el traumatismo al tracto urinario y resultados de coste-efectividad.

Limpieza previa al sondaje uretral: todo clarinete. ¿O no?

Nuestro compañero Toni nos preguntó “Para la limpieza previa al sondaje vesical, ¿se puede usar la espuma?”

Fuente: Wikimmedia Commons

¿Y qué es esa espuma de la que nos habla Toni? Pues se trata de un producto limpiador de la piel indicado en personas con incontinencia, el cual no lleva ningún  producto antiséptico en su composición. De hecho, está clasificado como producto cosmético (en el caso de que fuera un antiséptico estaría clasificado como producto sanitario). ¿Lo conocéis?

Como la pregunta es muy concreta, la hemos ampliado un poco para ver cuáles son las recomendaciones respecto a la limpieza de la zona periuretral previa a la realización de un sondaje vesical. ¡Allá vamos!

Bancos de preguntas
Nos asomamos por nuestro banco de preguntas favorito y encontramos una entrada en la que se pregunta si el sondaje vesical debe realizarse con técnica estéril o aséptica. En esta entrada, del 2017, los autores de Preevid hacen un recorrido por varias Guías de Práctica Clínica (GPC), y en todas ellas las recomendaciones coinciden en que se debe realizar una técnica aséptica y se deben usar equipos estériles, usando solución antiséptica o estéril apropiada para la limpieza periuretral.

Guías de Práctica Clínica
Siguiendo el rastro de Preevid, nos damos una vuelta buscando GPC más actuales, por si las recomendaciones han cambiado. Hemos encontrado la Guía “Guideline for prevention of catheter- associated urinary tract infections  2009”, del Center of Disease Control (CDC) de Estados Unidos. “Un poco vieja, no?” diréis. Pues sí, la primera edición tiene casi 11 añazos, pero lo bueno es que la van actualizando periódicamente, siendo la última actualización de junio de este año. Así que, vamos a ver qué dice sobre el uso de antisépticos de la zona:

• Se deben usar guantes estériles, esponjas, una solución antiséptica o estéril adecuada para la limpieza periuretral y un paquete de lubricante de un solo uso para la inserción.

Pero si seguimos leyendo un poco nos dice lo siguiente:

• Se necesita más investigación sobre el uso de soluciones antisépticas versus agua estéril o solución salina para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter. (Sin recomendación/problema no resuelto).

¿Cómo puede ser? ¿Que no está claro cómo se tiene que limpiar la zona periuretral en la inserción de una sonda vesical? Pues ya veis, preCliqueros, hasta la práctica más común necesita ser revisada constantemente. Por curiosidad, vemos el por qué de esta “sin recomendación”. Los autores comentan que la revisión de la literatura reveló que muchos de los estudios que abordan estrategias para prevenir las infecciones urinarias asociadas al sondaje no eran de calidad suficiente para permitir realizar conclusiones firmes sobre el beneficio de ciertas intervenciones. Entre algunas de las recomendaciones sobre futuras investigaciones está, precisamente, el uso de soluciones antisépticas versus estériles para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter.

Como vemos, tanto las guías que se citaban en Preevid como en la del CDC, lo que se recomienda es usar soluciones antisépticas o estériles. En principio, la espuma por la que nos preguntaba nuestro compañero Toni no cumpliría ninguna de estas dos cuestiones.

Búsqueda bibliográfica
Intentamos ir un paso más allá para ver si hay estudios que comparen diferentes tipos de soluciones para la limpieza de esta zona previa a la inserción de una SV (si pueden ser revisiones sistemáticas, mejor).

Nos vamos a Medline en su busca (os dejamos la búsqueda aquí). ¡Bingo! Encontramos una revisión sistemática (1) (que incluye metaanálisis) cuyo objetivo fue evaluar si la limpieza periuretral con agua antes del sondaje urinario aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario en comparación con los estudios que usan agentes antisépticos. El resumen de la RS es el siguiente:

• Se incluyeron estudios donde la intervención a estudio fuera la limpieza periuretral con agua (agua corriente o agua estéril), comparado con cualquier solución antiséptica y que hubiesen evaluado como resultado la bacteriuria (sintomática o asintomática).
• Al final se incluyeron 5 estudios: 1) agua de grifo vs. gluconato de clorhexidina al 0,1%; 2) agua estéril vs. gluconato de clorhexidina al 0,05%; 3) agua estéril vs. povidona yodada; 4) agua del grifo vs. povidona iodada y 5) agua estéril con povidona yodada y gluconato de clorhexidina.
• El resultado del metaanálisis es que no hubo diferencias entre el uso de agua (independientemente que fuera del grifo o estéril) y el uso de cualquier antiséptico.

Finalmente, encontramos (casi de casualidad) un reporte de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health del 2019: “Antisepsis for Urinary Catheter Insertion: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines”. Los autores de este reporte realizan una búsqueda de la literatura sobre el tema. En este caso incluyen dos revisiones sistemáticas (la que hemos comentado hace un momento y otra (2), también del 2018). Las conclusiones de este reporte (con lectura crítica de los dos estudios que incluye) son las siguientes:

• Únicamente se encontraron estos dos estudios que trataran el tema. No se encontró ninguna guía basada en la evidencia.
• Los dos estudios incluidos encontraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infecciones urinarias asociadas con ninguno de los agentes que se estudiaron para su uso antes de la inserción de sondas urinarias. 
• Estos hallazgos sugieren que la elección de la solución a utilizar durante esta técnica puede basarse sobre disponibilidad o preferencia ya que no hay evidencia concluyente que respalde la efectividad superior de ningún método.
• Aún así, hay limitaciones en los estudios, por ejemplo la inclusión de estudios con un número relativamente pequeño de participantes. Además, los autores ven como una limitación que ambas revisiones se basan en otros estudios mayoritariamente realizados en China, por lo que la generalización de los resultados debe hacerse con cautela.

Conclusiones de PreClic

• Lamentablemente, no hemos encontrado estudios que comparen la espuma de limpieza con otro tipo de productos (agua del grifo, estéril o antisépticos). Por ello, no es posible saber si el uso de este tipo de producto supone un beneficio frente a otros.
• La evidencia que existe actualmente sobre la limpieza de la zona periuretral previa a la inserción de una sonda vesical sugiere que no hay diferencias entre el agua (del grifo o estéril) y los productos  antisépticos en la aparición de infecciones del tracto uretral, por lo que el uso de uno u otro tipo dependería de la disponibilidad, el coste etc.
• Sin embargo, no todo está tan claro, ya que parece que aún falta tener más estudios (de mayor calidad) para poder dar una recomendación fuerte sobre este tema.

1. Huang K, Liang J, Mo T, Zhou Y, Ying Y. Does periurethral cleaning with water  prior to indwelling urinary catheterization increase the risk of urinary tract infections? A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Dec;46(12):1400-1405. doi: 10.1016/j.ajic.2018.02.031.
2. Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral  cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in  adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis. 2018 Nov;76:102-108. doi: 10.1016/j.ijid.2018.09.008.

Esta semana de inicio de las vacunaciones, nos inmunizamos desde twitter. En concreto José Vázquez, knowmad. nos ha preguntado si existe interacción entre la vacuna hiposensibilizante y la asepsia utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

Hemos abierto la puerta de la sala de curas del centro de salud y teníamos una buena sala llena de pacientes para inmunizar. Así que vamos uno tras otro… A por ell@s!

Imagen 1: Administering Flu Vaccine. From: Government of Prince Edward Island. En: Flick.com

Bancos de preguntas

En Preevid hemos buscado varias cepas, ampliando el término de búsqueda con “vacuna” y de este banco de preguntas hemos sacado un par de entradas interesantes.

Una de ellas da en el clavo con la pregunta "Paciente al cual le administramos una vacuna, qué antiséptico es el más adecuado para utilizar en la administración de la vacuna." Básicamente recomienda cualquier desinfectante siempre que haya secado antes de la administración. Pero esta entrada es de hace tiempo, tanto que hay desinfectantes que mencionan que ni nos suenan. Otros nos suenan más, agua + jabón. Demasiado antigua para hablar de la clorhexidina.

¡Pero ojo! porque tenemos que tener en cuenta que existen diferencias entre vacunación e inmunoterapia, no es lo mismo (Alejandro Sanz, 2003). Por suerte encontramos una mucho más reciente sobre técnicas de administración de la inmunoterapia. Según las diferentes publicaciones (Consensos de profesionales) y otras bibliografías el alcohol 70% es el desinfectante indicado en la inmunoterapia.

Guías de práctica clínica

Llamamos al siguiente paciente, Guiasalud ¡pase!
Hemos realizado la búsqueda con los términos vacuna e inmuno*.  Nos ha devuelto resultados que no responden a la pregunta de investigación.

Nuestros por ahora ciudadanos (#brexit), también han venido a vacunarse. NICE ¡Adelante!

En esta búsqueda con los términos vacci* (truncamiento de vaccine) e Immunother* (truncamiento de Immunotherapy) no hemos leído nada interesante para responder la pregunta de José. Tampoco su amiga canadiense RNAO, que había venido con ella, nos ha aportado mucho.

Al salir de vacunarse se han encontrado con la Agency for Clinical Innovation NSW, una neozelandesa muy maja, que en más de una nos ha sacado de un apuro. Pero lo único que hemos ganado, es que se ha hecho un “poyaque” y ha pasado a vacunarse. Pero de respuestas al respecto… 0.


Revisiones sistemáticas

Otro de los clásicos, la Cochrane Library se pasa como todos los años a por su dosis. Y la verdad es que no defrauda en número de resultados. La investigación en vacunas e inmunización es ámplia. Pero al realizar la búsqueda no existe nada específico sobre la técnica.

Búsqueda bibliográfica

Como siempre hay remolones, hemos ido por el centro de salud, puerta a puerta para conseguir la inmunidad comunitaria de nuestros pacientes. Para eso nada mejor que contar con nuestra enfermera especialista: PubMed.
Creamos diferentes estrategias con los términos vaccines, immunotherapy, clean, asepsis, antisepsis, Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros Recursos
Siempre hay alguien que controla mucho de un tema. Por eso nos hemos ido a la página de la  Sociedad Española de Alergología e Inmunidad Clínica (SEAIC). El Comité de Enfermería en Alergia tiene un manual de inmunoterapia. Cuando accedemos a él leemos la recomendación de limpieza con alcohol 70º. Este manual se realizó en 2017.

Anteriormente en PreClic.
HAce un tiempo realizamos una entrada sobre la desinfección en las zonas para la administración por vía subcutánea. Rescatamos la información al respecto: La OMS actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas.  Hoy volvemos a utilizar ese mismo recurso, pero mostramos la captura de la la guía en su versión en español. (Imagen 2).

Imagen 2. Tomado de OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y 
los procedimientos conexos. Ginebra : World Health Organization; 2011.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia hallada, tal y como concluimos la entrada sobre medicación subcutánea,  en la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración.

Ante la falta de jabón y agua, cualquier desinfectante podría ser ser válido si se administra la medicación una vez ha secado. No hemos encontrado interacciones ni contraindicaciones.

No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.



Esperamos haber contestado tu pregunta, Jose Vázquez,knowmad.