When science (still) has no answers

Hoy entendemos mejor (a la fuerza) que "la ciencia" no tiene respuesta para todo lo que queremos, en el momento que lo queremos. 

Se requiere de tiempo, observación, experimentación, análisis, discusión... y al final el conocimiento que se genera mediante el método científico debe considerarse siempre en revisión. Matizable, en el futuro. Falsable, incluso. Y es bueno que sea así. 

¿Por qué esta turra gratuita?

Imagen: Wikimedia Commons

En marzo de 2021 recibimos un mensaje de Virginia. Nos preguntaba si era posible que se produjera como efecto adverso tras la administración de la vacuna de Comirnaty (Pfizer) una reacción tipo Arthus. Ella había buscado por su cuenta sin mucha fortuna.

En aquel momento, teniendo en cuenta el poco tiempo que se llevaba usando la vacuna en la población general, era normal que no encontrar nada (nosotros también hicimos una búsqueda rápida en aquel entonces sin resultados).

Ahora, casi un año después, con miles de notificaciones de sospecha de reacción adversa hechas, retomamos la pregunta de Virginia para ver qué encontramos.

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid. Aunque no hay una entrada que conteste a nuestra pregunta, sí se ha formulado otra sobre reacción a otras vacunas en la que se describe el fenómeno o reacción de Arthus. Extraemos solo la definición del fenómeno para clarificar de qué estamos hablando esta tarde:

"(...) en una reacción de hipersensibilidad localizada en la que los complejos anticuerpo-antígeno que fijan el complemento, se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, causando inflamación aguda, infiltración de neutrófilos y necrosis cutánea localizada".

Documentos técnicos

Como se trata, al fin y al cabo, de información relacionada con un fármaco, es más que interesante consultar la ficha técnica y otros documentos en busca de pistas.

Vamos a la Guía técnica de Comirnaty del Ministerio de Sanidad, actualizada a 27-ene-2022, y a la ficha técnica en CIMA AEMPS. No encontramos mención concreta a este tipo de reacciones. Si bien es cierto que si la frecuencia de una reacción es muy baja y no se ha establecido claramente la posible relación causal, es improbable que aparezca en estos documentos.

Por otro lado, hemos revisado la española Vademecum, donde no hay mención a reacciones tipo Arthus, ni a otras de manifestación cutáneas. En la americana drugs.com sí se describen efectos secundarios cutáneos, como "una fuerte erupción en todo el cuerpo", así como de reacciones alérgicas graves.

En el último lugar de este apartado hemos querido dejar a EudraVigilance, el portal de la Agencia Europea de Medicamentos donde se registran las notificaciones de sospecha de reacción adversa a medicamentos. Para la vacuna de Comirnaty (Tozinameran) encontramos 17 casos (11 mujeres, 15 adultos) de reacciones de hipersensibilidad tipo III mediadas por inmunocomplejos, que es lo más próximo a la reacción tipo Arthus que hemos encontrado.

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. 

A continuación tenéis fue la sintaxis de búsqueda que utilizamos (tras refinarla con un par de pruebas):

("Arthus Reaction"[Mesh] OR "Arthus reaction" OR "Arthus phenomenon" OR Arthus) AND ("COVID-19"[Mesh] OR COVID19 OR COVID-19 OR SARS-COV-2 OR coronavirus) Filters: from 2020 - 3000/12/12 Sort by: Most Recent

Si os fijáis, hemos empleado tanto términos controlados, como términos de lenguaje natural con este esquema:

(Mesh OR sinónimo OR sinónimo) AND (Mesh' OR sinónimo' OR sinónimo')

Si no estáis muy familiarizados con los "rudimentos" de la búsqueda en PubMed, quizá os llame la atención que "mezclemos" los Mesh con el lenguaje natural. A lo mejor podéis pensar que solo con los Mesh es suficiente. No lo es. Y os vamos a dejar una entrada del blog BiblioGETAFE en el que explican el porqué de maravilla (aunque es antigua, su contenido sigue perfectamente vigente).

Bueno, vale. ¿Pero hubo resultado en la búsqueda? Exiguo, pero hubo. Cuatro resultados sin el filtro temporal. Como en esta búsqueda resulta conveniente ignorar todo aquello publicado antes de 2020, lo aplicamos y nos quedamos con solo uno... pero al menos es relevante:

The histologic and molecular correlates of COVID-19 vaccine-induced changes in the skin, publicado en diciembre de 2021, es un reporte de 22 casos de reacciones alérgicas tras la vacunación con Spikevax (Moderna) o Comirnaty (Pfizer). Mencionan dos casos en los que observan una reacción tipo Arthus, pero no ofrecen el dato desagregado por vacuna recibida.

Conclusión de PreClic

• La reacción tipo Arthus tras la administración de la vacuna Tozinameran/Comirnaty (Pfizer/BioNTech) se ha notificado en Europa un total de 17 veces hasta el 19-feb-2022.
• No hemos encontrado ningún documento técnico o publicación científica que vincule de manera clara esta reacción con la administración de la vacuna.
• Con esta cifra de comunicaciones, y alrededor de 570 millones de dosis administradas en Europa, la frecuencia de aparición se consideraría muy rara (<1/10000).

¡Vacuna va!

Esta semana no hemos ido muy lejos a buscar nuestra pregunta clínica, nos ha salido a pie de centro de vacunación. Nos han preguntado ¿Puedo llevar esta vacuna de un sitio a otro?

Vemos que os gusta pasear vacunas por el mundo, pero ¿Se puede? ¿Explota? ¿Se desintegra? ¡Vamos a verlo!

Fuente imagen: https://www.canva.com/

Pregunta clara y directa al grano. Vamos a ello.

Bancos de preguntas

Preevid no nos ofrece ninguna respuesta al respecto (por ahora). Tampoco encontramos una pregunta respondida a este respecto ¡Pasamos a las GPCs!

Guías de práctica clínica (GPCs)

Hemos buscado en NICE GPCs sobre vacunas contra el SARS-CoV-2 y aunque no hemos encontrado respuesta al respecto, hemos visto varias guías muy recomendables sobre la vacuna y diferentes patologías. La verdad es que las GPCs no son el mejor lugar para buscar evidencia sobre la pregunta de hoy.

Búsqueda bibliográfica

Siempre nos damos una vuelta por Pubmed para ver si existen publicaciones que nos aporten o den una idea para solventar la respuesta. Hemos buscado información, pero los resultados no responde nuestra pregunta de hoy.

CIMA AEMPS

Por si aún no lo conocéis existe un recurso en la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario (AEMPS) , llamado Centro de Información del Medicamento de la Agencia (CIMA AEMPS).  En esta página web podéis encontrar un apartado dedicado a las vacunas covid-19. 

Comirnaty (Pfeizer): 

Sin diluir: Durante el periodo de validez de 5 días a entre 2 °C y 8 °C, se puede transportar durante un máximo de 12 horas.

Diluida: Tras la dilución, los viales se deben conservar a entre 2 °C y 30 °C y usar en un plazo de 6 horas, incluido cualquier tiempo de transporte.

Janssen:

La vacuna también se puede conservar y transportar entre 2 °C y 8 °C durante un período de hasta 3 meses, sin superar la fecha de caducidad original (CAD).

La vacuna es estable durante un total de 12 horas entre 9 °C y 25 °C. No son las condiciones de conservación o transporte recomendadas, pero puede orientar las decisiones para su uso en caso

Ministerio de Sanidad. Gobierno de España > Vacunas y Programa de Vacunación

En la página del Ministerio de Sanidad de España, podemos encontrar también la información para profesionales sanitarios sobre vacunas para la prevención de infección por SARS-CoV-2. A parte de las fichas técnicas que también nos ofrece CIMA  AEMPS, podemos encontrar un apartado de Guías Técnicas Vacunas COVID-19. Si revisamos estas guías podemos extraer la siguiente información:

Comirnaty (Pfeizer):

Fuente: Guía Técnica Comirnaty (Pfizer/BioNTech). Actualizada 4 mayo 2021. Min. Sanidad España.

Moderna:

Fuente: Guía Técnica COVID-19 Vaccine Moderna. Actualizada 4 mayo 2021. Min. Sanidad España.

AstraZeneca:

Fuente: Guía Técnica COVID-19 Vaxzevria (Vaccine AstraZeneca). Actualizada 4 mayo 2021 Min. Sanidad España.

Janssen:

Fuente: Guía Técnica COVID-19 Vaccine Janssen. Actualizada 4 mayo 2021 Min. Sanidad España.

Conclusión de PreClic

• Las vacunas de AstraZeneca y Moderna que estén a temperatura ambiente no se pueden transportar.
• La vacuna de Pfizer a temperatura ambiente (<30ºC) se puede transportar si está diluido o transportar a poca distancia si está sin diluir, con transporte evitando sacudidas y vibraciones.
• La vacuna de Janssen a temperatura ambiente (<25ºC) se se puede transportar.
• Todas las vacunas se pueden transportar a temperaturas ente 2 y 8ºC. Las vacunas de ARNm precisan de un transporte evitando sacudidas y vibraciones

A nosotros nos ha ayudado mucho hacer esta pregunta esta semana. Esperamos que a vosotras y vosotros también ¡Felicidades a todas las enfermeras! Esta semana ha sido el Día Mundial de las enfermeras.

Hasta la semana que viene.

¿En qué brazo me pongo la vacuna?

Esta semana la entrada de PreClic viene como las vacunas, con retraso. Estos días, hemos oído una y otra vez esta frase: ¿Da igual en qué brazo me ponga las vacunas? y te dan ganas de decir que sí, pero ¿Basándonos en qué evidencia? Todo esto nos ha hecho recordar las preguntas que Mayte a través de nuestro blog y @EnferRioja en Twitter nos hacían esta pregunta hace poco:

¿Hay diferencia en la respuesta inmune si te pones la segunda dosis de la vacuna del #COVID19 en el mismo o en distinto brazo?

— Enfermería Riojana (@EnferRioja) Enero 1, 2020

 

¡Vamos a darle al PreClic!

Imagen: Elaboración propia

Bancos de preguntas

Esta semana no hemos encontrado información al respecto ni en Preevid (nuestro brazo murciano), ni en Picuida (nuestro brazo andalusí).

CIMA-AEMPS

También hemos consultado la página de vacunas COVID-19 de la AEMPS. Las fichas técnicas de Comirnaty, Astrazeneca y Moderna. Estas hacen referencia a que se debe de administrar en el deltoides o en la parte superior del brazo, pero no describe si del mismo brazo o diferente. Menos aún sus efectos sobre la variabilidad de la inmunización alcanzada en base si se realiza sobre el mismo brazo o no.

Revisiones sistemáticas

Es muy pronto para ello, pero tampoco hemos encontrado estudios de comparación entre estas dos intervenciones. Tened en cuenta que sin varios estudios clínicos aleatorizados de calidad es difícil realizar revisiones sistemáticas bien hechas.

Búsqueda bibliográfica

No nos queda más que buscar estudios recientes que puedan hablar del tema. Este estudio publicado por Baden describe la administración de la segunda dosis de Moderna en el mismo brazo que la primera. No obstante, no se analizan los niveles de inmunidad según el brazo donde se administre. En el mismo sentido otro estudio de Modjarrad aplica la vacua siempre en el brazo derecho.

Conclusión de PreClic

 

- En la actualidad los protocolos y estudios revisados siempre utilizan el mismo brazo en la primera y en la segunda dosis de vacuna. Sin justificar mejora o empeoramiento en los resultados.

- Los resultados de eficacia de los estudios descritos se basan en dosis puestas sobre un mismo brazo,

- Actualmente no existen estudios que establezcan resultados de inmunidad diferente dependiendo del brazo donde se ponga la vacuna.

Gracias a Mayte y a Enfermería Riojana por hacernos esta pregunta. 

Algo pasa con la 2ª dosis de la vacuna de la COVID

La semana pasada Pedro abrió la veda a las preguntas sobre las vacunas de la COVID-19. Esta semana no paramos de oír las preguntas que hacen las sanitarias ya vacunadas: ¿Nos llegará la segunda dosis de la vacuna? ¿Pasa algo si se retrasa? ¿Se puede poner la primera dosis de una farmacéutica y la segunda de otra?

La primera nos la vamos a tomar como una pregunta retórica, pero las otras las vamos a intentar responder con la evidencia disponible. ¡Vamos allá!

Fuente imagen: elaboración propia

CIMA- AEMPS

En la ficha técnica de COMIRNATY se especifica que la segunda dosis debe recibirse en al menos 21 días. Sobre la intercambiabilidad con otras vacunas, especifica que no se dispone de datos por lo que quien haya recibido la primera dosis de esta vacuna, debe recibir la segunda de la misma. 

En la de Moderna se explica que la segunda dosis se debe administrar a los 28 días. En cuanto a la intercambiabilidad con otras vacunas, se repite la misma información que con la de Pfizer.

Bancos de preguntas

No nos olvidamos de pasar por nuestra querida Preevid donde encontramos varias preguntas sobre la deseada vacunación, pero aún ninguna nos hablaría de la segunda dosis.

En PiCuida tampoco tenemos suerte.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud no encontramos nada referente al COVID-19.

En el Protocolo vacunación COVID 19 de la Generalitat Valenciana hace las siguientes indicaciones con respecto a la vacuna de Pfizer/BioNTech:

El intervalo mínimo para la segunda dosis es de 19 días tras la primera. Si la segunda dosis se aplica antes de esos 19 días, esa dosis no se tendrá en cuenta y se deberá administrar una nueva dosis (tercera dosis) a los 21 días de la dosis anterior aplicada fuera de plazo. Si ya han transcurrido más días que el plazo establecido para la segunda dosis, debe aplicarse igualmente esta segunda dosis y no se considera necesario reiniciar la pauta.

De aquí se entiende que si pasan más de 21 días de la primera dosis, se administra la segunda dosis y se da por finalizada la pauta, sin especificar cuantos días de margen cabría.

En cuanto a Moderna, en el protocolo se establece lo siguiente:

La vacuna se administra por vía intramuscular en una pauta de 2 dosis (de 0,5 ml) separadas al menos 28 días.
Si han transcurrido más días que el plazo establecido para la segunda dosis, debe aplicarse igualmente esta segunda dosis y no se considera necesario reiniciar la pauta.

En el mismo documento también se especifica que no hay evidencia de intercambiabilidad entre las diferentes farmacéuticas, pese a que tengan el mismo mecanismo de acción, y por lo tanto la pauta se debe completar con la misma vacuna. No obstante se hace la siguiente apreciación:

En circunstancias excepcionales en las que una persona haya iniciado la vacunación con una vacuna que ya no estuviera disponible en el lugar de vacunación, o si no se conoce qué producto concreto se ha usado en la primera dosis, se considera razonable completar la vacunación con el producto disponible en el punto de vacunación en ese momento, especialmente si es probable que la persona pueda exponerse a un alto riesgo de infección o si es poco probable que se pueda volver a captar para otra ocasión. En esas circunstancias, si ambas vacunas están basadas en la proteína S del SARS-CoV-2, es muy posible que la segunda dosis refuerce la respuesta a la primera dosis.

Revisiones sistemáticas

Intentamos encontrar alguna revisión sistemática en Cochrane pero, aunque hay material referente a COVID-19, no encontramos nada respecto a la vacunación.

Búsqueda bibliográfica

Nos paseamos por PubMed y, aunque empieza a haber material referente a las vacunas, no encontramos estudios que respondan a nuestras preguntas.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia que tenemos en nuestras manos, nos tenemos que ajustar a lo que dicen las propias farmacéuticas y es que no disponemos de vacunas intercambiables.

Por otro lado, en los protocolos encontrados se especifica que la segunda dosis debe recibirse a los 21 días en el caso de Pfizer y en 28 en el caso de Moderna. No obstante, en ambas fichas técnicas se dice que si se pasa este plazo lo adecuado es poner una segunda dosis sin necesidad de reiniciar la pauta, aunque no se especifique fecha límite.

Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?

De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com

La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica

Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas

En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica

Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.

La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.

Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic

• La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
• Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
• No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.

Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.

Esta semana de inicio de las vacunaciones, nos inmunizamos desde twitter. En concreto José Vázquez, knowmad. nos ha preguntado si existe interacción entre la vacuna hiposensibilizante y la asepsia utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

Hemos abierto la puerta de la sala de curas del centro de salud y teníamos una buena sala llena de pacientes para inmunizar. Así que vamos uno tras otro… A por ell@s!

Imagen 1: Administering Flu Vaccine. From: Government of Prince Edward Island. En: Flick.com

Bancos de preguntas

En Preevid hemos buscado varias cepas, ampliando el término de búsqueda con “vacuna” y de este banco de preguntas hemos sacado un par de entradas interesantes.

Una de ellas da en el clavo con la pregunta "Paciente al cual le administramos una vacuna, qué antiséptico es el más adecuado para utilizar en la administración de la vacuna." Básicamente recomienda cualquier desinfectante siempre que haya secado antes de la administración. Pero esta entrada es de hace tiempo, tanto que hay desinfectantes que mencionan que ni nos suenan. Otros nos suenan más, agua + jabón. Demasiado antigua para hablar de la clorhexidina.

¡Pero ojo! porque tenemos que tener en cuenta que existen diferencias entre vacunación e inmunoterapia, no es lo mismo (Alejandro Sanz, 2003). Por suerte encontramos una mucho más reciente sobre técnicas de administración de la inmunoterapia. Según las diferentes publicaciones (Consensos de profesionales) y otras bibliografías el alcohol 70% es el desinfectante indicado en la inmunoterapia.

Guías de práctica clínica

Llamamos al siguiente paciente, Guiasalud ¡pase!
Hemos realizado la búsqueda con los términos vacuna e inmuno*.  Nos ha devuelto resultados que no responden a la pregunta de investigación.

Nuestros por ahora ciudadanos (#brexit), también han venido a vacunarse. NICE ¡Adelante!

En esta búsqueda con los términos vacci* (truncamiento de vaccine) e Immunother* (truncamiento de Immunotherapy) no hemos leído nada interesante para responder la pregunta de José. Tampoco su amiga canadiense RNAO, que había venido con ella, nos ha aportado mucho.

Al salir de vacunarse se han encontrado con la Agency for Clinical Innovation NSW, una neozelandesa muy maja, que en más de una nos ha sacado de un apuro. Pero lo único que hemos ganado, es que se ha hecho un “poyaque” y ha pasado a vacunarse. Pero de respuestas al respecto… 0.


Revisiones sistemáticas

Otro de los clásicos, la Cochrane Library se pasa como todos los años a por su dosis. Y la verdad es que no defrauda en número de resultados. La investigación en vacunas e inmunización es ámplia. Pero al realizar la búsqueda no existe nada específico sobre la técnica.

Búsqueda bibliográfica

Como siempre hay remolones, hemos ido por el centro de salud, puerta a puerta para conseguir la inmunidad comunitaria de nuestros pacientes. Para eso nada mejor que contar con nuestra enfermera especialista: PubMed.
Creamos diferentes estrategias con los términos vaccines, immunotherapy, clean, asepsis, antisepsis, Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros Recursos
Siempre hay alguien que controla mucho de un tema. Por eso nos hemos ido a la página de la  Sociedad Española de Alergología e Inmunidad Clínica (SEAIC). El Comité de Enfermería en Alergia tiene un manual de inmunoterapia. Cuando accedemos a él leemos la recomendación de limpieza con alcohol 70º. Este manual se realizó en 2017.

Anteriormente en PreClic.
HAce un tiempo realizamos una entrada sobre la desinfección en las zonas para la administración por vía subcutánea. Rescatamos la información al respecto: La OMS actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas.  Hoy volvemos a utilizar ese mismo recurso, pero mostramos la captura de la la guía en su versión en español. (Imagen 2).

Imagen 2. Tomado de OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y 
los procedimientos conexos. Ginebra : World Health Organization; 2011.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia hallada, tal y como concluimos la entrada sobre medicación subcutánea,  en la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración.

Ante la falta de jabón y agua, cualquier desinfectante podría ser ser válido si se administra la medicación una vez ha secado. No hemos encontrado interacciones ni contraindicaciones.

No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.



Esperamos haber contestado tu pregunta, Jose Vázquez,knowmad.

Señora, ¡pinchacito en la tripa! ¿Alcohol o clorhexidina?

Esta semana nos dejamos llevar por la marea de twitter. En concreto por Enfermera Antibulo que nos ha preguntado si existe interacción entre el Clexane® y la clorhexidina utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

@PreClic hay alguna evidencia de que limpiar la piel con clorhexidina o similares influya en el clexane?

Desde la carrera me han indicado no desinfectar. No se si se enseña así a los pacientes para liarles menos o cuál es el motivo.

— Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) July 3, 2019

Nos hemos puesto el protector solar, hemos cogido toalla, hamaca, sombrilla (bien hidratados y en las horas de exposición recomendadas) y nos vamos a tostarnos en las bases de evidencia para la práctica clínica… ¿Me pones un poco de crema por la espalda?

Bancos de preguntas

De los 95 resultados de Preevid nos hemos quedado con uno que clava la pregunta. Pero tiene una pega: es de 2015. ¿Qué hacemos en este caso? Bueno, igual que las cremas solares caducan 12 meses tras su apertura, la información científica caduca. En estos casos lo más sensato es revisar la vigencia de las referencias en que se basa la entrada y después seguir buscando más actualizadas:

De entrada la Ficha Técnica del Clexane® que hemos obtenido de CIMA AEMPS nos remite al prospecto para el paciente. En el mismo ya nos da una información nueva, muy acorde a la conclusiones de la mayoría de los resultados revisados por Preevid. Se debe de “limpiar, no frotar con Agua y jabón o alcohol”.

También se usó un protocolo de la Junta de Andalucía de 2010, del que no hemos encontrado revisión más actualizada. Sí hemos encontrado información sobre la administración de heparina del año 2017 donde se mantiene la desinfección con alcohol (también de la Junta de Andalucía).

El Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana no se ha actualizado desde la revisión de Preevid. Sigamos revisando.

La OMS actualizó la guía consultada por Preevid y actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas, ha retirado el alcohol (Tabla 1).

Tabla 1. Tomado de WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: World Health Organization; 2010 Mar.

Siguiendo con la revisión de las referencias de Preevid, la carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos no ha sido actualizada desde 2010. Tampoco el documento de la OMS Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions.

Por último hemos revisado los dos artículos citados. No hemos encontrado nuevos artículos que citen a los mismos y que actualicen la evidencia. 

Tras la actualización de los resultados de Preevid, debemos de seguir buscando en los diferentes recursos para conocer si existe nueva información al respecto. Hemos buscado en el banco de preguntas de PiCuida, pero no existe pregunta sobre el tema.

Guías de práctica clínica

Nos vamos a la playa de Guiasalud en busca de arena fina. Hemos realizado la búsqueda con los términos trombosis y los truncados heparina (hepa*), subcutáneo (subcutan*) o coagulación (coag*). Pero no hemos encontrado respuestas en las guía que nos ha devuelto.

Nos vamos al aeropuerto con la maleta playera y empezamos nuestro tour de GPCs internacionales.

Sabemos que en general no gustan las playas inglesas, pero NICE debe ser una excepción. En esta búsqueda "a lo guiri" con los términos heparine, LMWH y subcutaneous administration no hemos recuperado nada útil, se han hecho los suecos ;) 

Nos vais a decir que en Canadá no hay playas. Pero haberlas hailas. Nos plantamos en RNAO lanzamos los mismos tres cebos. Y nos volvemos al aeropuerto con las manos vacías.

Seguro que os alegráis al saber que tomamos tierra en Nueva Zelanda. Nos vamos directos a la playa de la Agency for Clinical Innovation NSW. Pero como en el resto, hay más insulina que heparina en sus resultados. Nada que aportar.

Revisiones sistemáticas

Vamos a una de las mejores playas de la evidencia. La biblioteca Cochrane. Volvemos a lanzar la búsqueda con los términos heparin, asepsis, subcutaneous injection, pero sobre la limpieza o desinfección previa los resultados no nos aportan nada.

Búsqueda bibliográfica

Nos bañamos en las aguas de PubMed creamos diferentes estrategias con los términos Heparin, Low-Molecular-Weigh, injections, Subcutaneous, Antisepsis, Asepsis, incluso con el truncamiento de Techniques (Techni*). Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros recursos

Buceamos en la cala de Stabilis.org pero la heparina no tiene vía de administración subcutánea en este recurso. Por lo que no hallamos interacciones descritas entre la heparina y la clorhexidina o el alcohol.

Por último hemos buscado en Diana Salud y en la AETSA, pero no hay estudios que revelen información al respecto.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración de inyecciones subcutáneas. El alcohol puede ser una alternativa. No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.

Esperamos haber contestado tu pregunta, Enfermera Antibulo.

El caloret y las vacunas

Con el caloret del verano que está al caer, nos llega una pregunta sobre la cadena de frío en las vacunas que versa así:

Mi pregunta es la siguiente, en el trabajo vacunamos diariamente. Ha venido una compañera y calienta las vacunas en el secamanos de aire caliente que tenemos en la enfermería. Mi duda es si con el calor, ya que se cambia la temperatura de la propia vacuna al sacarla de la nevera, si se rompe la cadena de frío y si es buena práctica realizar el calentamiento del líquido a inocular.

Tomamos nota y empezamos a buscar.

Bancos de preguntas

Revisando los bancos de preguntas que nos resuelven rápidamente dudas:

Primera parada en la andaluza PiCuida. Buscando con los términos “vacuna calor” o “vacuna temperatura” o “ vacuna estabilidad” no obtenemos resultados que respondan a la pregunta planteada.

Llegamos a Preevid con la misma estrategia de búsqueda y los mismos resultados: nada en cuanto al precalentamiento de la vacuna.

Guías de práctica clínica

Consultamos en GuíaSalud, a ver si alguna guía de pediatría o administración de vacunas nos resuelve la duda. Seguimos buscando “vacuna temperatura” y luego “vacunas” una opción bastante abierta para generar más resultados (aunque no nos solucionen la vida).

Buscamos en el Manual de procedimientos básicos de enfermería en atención primaria de la Comunidad Valenciana donde se hace referencia a su conservación y administración. En cuanto a la temperatura se deberían conservar entre 2 y 8 ºC en nevera y encontramos un algoritmo de actuación frente a la interrupción de la cadena de frío. Se considera que a partir de 8h sin refrigeración es una interrupción. Además de que la guía está caducada, no ofrece respuestas para nuestra pregunta.

Fuente: wikimedia commons

Encontramos la Guía practica de administración de vacunas para enfermería del CECOVA, en la que habla de atemperar las vacunas dejándolas 10 minutos fuera de la nevera para que no causen tanto dolor. También indica que las vacunas orales no se deben calentar y se tienen que administrar fresquitas.

Seguimos nuestra búsqueda en NICE y lo hacemos con los términos vaccine temperature y simplificando a vaccine filtrando por Guidance. Muchas fiebres y enfermedades pero nada sobre el precalentamiento de la vacuna antes de su administración.

Al otro lado del charco, en RNAO y Choosing wisely pero no tenemos suerte, tampoco encontramos nada que responda a la duda de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Accedemos a The Cochrane Library para buscar buenas revisiones sobre “vacunas estabilidad” o “vacunas” a secas arrojando escasos resultados que poco tienen que ver con calentar vacunas con un secamanos.

Búsqueda bibliográfica

Nos vemos obligados a buscar en la base de datos Medline (a través de PubMed). En ella hemos realizado una búsqueda con los términos: vaccines AND administration sin encontrar resultados relevantes.

A continuación hemos probado otra estrategia, con términos controlados: ("Injections/adverse effects"[MeSH Terms]) AND "Pain/prevention and control"[MeSH Terms] y el filtro Guidelines activado. Nos devuelve un solo resultado, una guía canadiense de 2015 para reducir el dolor en las vacunaciones en pacientes de todas las edades. Con respecto al calentamiento de vacunas hacen una recomendación en contra de esta práctica (con un nivel de evidencia bajo).

Si eliminamos el filtro, nos encontramos con has 500 resultados, así que probamos con otros como Review y Clinical trial. De entre todos, hallamos otro documento relevante (aunque antiguo, de 2003). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado en el que se estudió el impacto de la temperatura en el dolor percibido cuando se administra la vacuna TD en adultos (mayores de 16 años). Asignaron a los 150 participantes a recibir la vacuna fría (19,1ºC), calentada con las manos (26,9ºC) y calentada en una incubadora (28,9ºC). Se midió el dolor a los 5 minutos, 24 horas y 48 horas no hallando diferencias entre los grupos.

CIMA-AEMPS

El recurso indispensable cuando hablamos de fármacos. Hemos revisado un par de fichas técnicas al azar (ya que en la pregunta no se especificaba ninguna vacuna concreta) para verificar si el fabricante hace alguna recomendación a este respecto.

En la ficha de Boostrix ®️ (DTP + polio en jeringa precargada) no se hace mención al calentamiento, solo a la zona de administración.

En la ficha Pentavac ®️ (DTP + polio en en polvo + suspensión para inyección) declara que la vacuna debe administrarse inmediatamente después de su reconstitución. Su conservación debe ser entre 2ºC y 8ºC, si bien es cierto que recomienda que la jeringa ya cargada se agite para conseguir un resultado homogéneo y, probablemente, esta manipulación caliente en alguna medida la vacuna.

Googleando por sociedades

Buscamos en la Sociedad Española de Pediatría y encontramos el Manual de vacunas en el que se habla del acto de vacunación. Ofrece una serie de recomendaciones entre las que se encuentra la de frotar la vacuna antes de la administración. Esta es una recomendación de consenso entre autores (lo que se traduce en bajo nivel evidencia).

En este manual nos habla además de la cadena de frio, y la define como el mantenimiento de las condiciones ambientales de temperatura y luz desde que la vacuna sale de la farmacéutica hasta el momento de su administración. Por lo tanto, si estamos calentando la vacuna en el momento de la administración ¿realmente se está rompiendo la cadena de frío? Y no lo dejamos ahí, seguimos en este apartado y encontramos una tabla en la que se muestran los tiempos de estabilidad de las vacunas a diferentes temperaturas. ¡Por fin hay algo de luz en el calor del secamanos por el que nos preguntaban!

Así podríamos resumir que entre 22-25ºC la mayoría son estables el tiempo suficiente como para ser administradas (a excepción de ProQuad, Trumenba y Stamaril en las que se desconoce el tiempo de estabilidad para estas temperaturas). Podéis revisar la tabla completa en este enlace del Portal MurciaSalud (actualizado en mayo de 2019).

En la revista de Pediatria de Atencion Primaria encontramos un artículo en el que revela diferentes técnicas de administración de vacunas, e incluye el atemperamiento que lo describe como una técnica sin suficiente evidencia que lo respalde.

Conclusión de Preclic

La temperatura a la que la estabilidad de las vacunas está garantizada está descrita por cada fabricante. Siendo 25ºC la temperatura y, al menos, 24 horas el periodo aceptados por la mayoría (algunas vacunas lo superan esta temperatura y periodo). Así pues, calentarlas antes de su administración no parecería, a priori, una práctica  que comprometiera su estabilidad (respetando las temperaturas máximas para cada preparado).

Por otro lado, la práctica de calentar la vacuna antes de administrarla carece de base científica para la reducción del dolor. Por ello, este aspecto debería ser investigado para poder hacer recomendaciones sólidas. 

Por último, nos queda la duda de si calentar las vacunas frotándolas con las manos (como hemos leído) o con el secamanos (como nos preguntaban) se pueden considerar equivalentes. Es fácil ver que la velocidad en el cambio de temperatura será diferente en función de la técnica. Además, en la escasa literatura que menciona el calentamiento, se sugiere que la vacuna debería alcanzar una temperatura similar a la del cuerpo (lo que superaría los 25ºC). En nuestra experiencia con secamanos por aire, hemos probado desde los que emiten aire frío, hasta los que casi queman si aproximamos las manos.

Por tanto, la recomendación más prudente, en este momento, nos parece que sería no calentar las vacunas antes de su administración por medios diferentes a la exposición a temperatura ambiente.