Vendaje con prevendaje o vendaje a secas ¿cuál es la diferencia?

Frank Garrido Aguilera nos preguntaba a través del Messenger de Facebook "... los vendajes compresivos para inmovilizar muñecas, tobillos etc. por esguinces ¿Le ponéis algodón antes del crepé o no? ¿Qué evidencia científica existe sobre eso? En mi hospital existen los profesionales que lo hacen de una manera u otra. Gracias"

Nos encantan las preguntas sobre variabilidad en la práctica clínica Frank. Y este es uno de tantos otros ejemplos que vemos cada día y debemos de cuestionarlos. Así que vamos a ver qué nos dice la ciencia ¡El algodón no engaña!

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por Preevid donde hacemos una búsqueda amplia con el término "vendaje". Encontramos una entrada sobre el tratamiento en esguinces que describe que según la GPC Clinical Knowlege Summaries, las vendas que proporcionan un soporte sin ejercer una presión indebida son: "el crepe, el crepe de algodón, el algodón, la poliamida y el elastano que proporcionan la ayuda sin ejercer una presión indebida. El vendaje tubular elástico puede ser más cómodo para ser utilizado por los pacientes."  También hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado información que responda a la pregunta.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

HHemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "Sprains and Strains". En BIGG no hemos tenido suerte, pero en GIN encontramos una directriz alemana. Esta nos indica que, en el vendaje compresivo venoso, el prevendaje circular de algodón aplicado por debajo de la rodilla sirve para proteger a la piel (Úlceras por presión, lesiones nerviosas o ampollas). Este vendaje debe de rellenar las protuberancias o depresiones, de manera que garantice la uniformidad de presión en todas partes. Esto también es aplicable a miembros superiores. El estudio destaca que otros estudios revelaron que los vendajes circulares ejercieron una mayor presión que los vendajes realizados con técnica en ocho (cruzado). También hemos encontrado una "Guía clínica nacional para el tratamiento del edema crónico de las extremidades inferiores - Sundhedsstyrelsen", de origen danés que aboga por el uso del prevendaje de algodón en el tratamiento del edema crónico.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado revisiones sistemáticas en Cochrane Library que aborden la pregunta de hoy.

Artículos primarios 

En esta entrada queremos destacar la base de datos australiana PEDro, que acoge el área de conocimiento de la fisioterapia. Hemos buscado con los mismos términos, pero quitando de los resultados sobre vendaje compresivo venoso ya expresados, no hemos encontrado respuesta a la pregunta que nos planteaba Frank.

Hemos buscado en la justificación del prevendaje en este tipo de técnica en Pubmed y si bien se habla del vendaje protector en algún artículo, no hay artículos que analicen los efectos de su uso o no uso.

Recursos web

Picuida no es sólo un banco de preguntas, la web nos ofrece también una biblioteca de recursos. En ella encontramos un manual de bolsillo sobre vendajes e inmovilizaciones del Área de Gestión Sanitaria del Norte de Cádiz. En él encontramos la justificación de la venda de algodón prensado para "almohadillar vendajes compresivos o de yeso" y la venda de espuma "como prevendaje a fin de evitar el contacto de la piel con vendajes adhesivos".

Tiramos del sello de la confianza de los contenidos web de salud HON Code para seleccionar la página efisioterapia.net, donde nos explican que el "Underwrap” o “pretaping” proporcionará una perfecta protección de la superficie cutánea interesada, sin comprometer la eficacia del vendaje funcional.

Llegados a este punto parece que su uso está extendido y por ello debe haber pocos estudios que comparen los efectos de su uso versus su no uso. Lo mejor será ir a hacer búsquedas en la literatura gris, así que vamos a buscar en la biblioteca de la Universidad de Valencia. Recaemos en el libro "El vendaje funcional" de Toni Bové. Este interesante libro explica que el prevendaje (cintas de foam) se colocará cuando se vaya a realizar un vendaje adhesivo, con el fin de evitar reacciones alérgicas o la eliminación del vello a la retirada. En tanto que los protectores (foam y gel hell lace pads) sirven para proteger las prominencias óseas o partes sensibles antes de ser vendadas. En este libro se utiliza el prevendaje en las técnicas: dura, semirrígida y blanda (Bové, 2021).

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos que comparen los efectos de la inmovilización de articulaciones con y sin prevendaje.
• El uso del prevendaje está extendido en la bibliografía revisada y su justificación es la protección de la piel frente a reacciones alérgicas a adhesivos y los efectos derivados del vendaje: la presión, lesiones nerviosas, ampollas, úlceras y la retirada del propio vendaje.
• El uso de prevendaje para unificar la superficie a vendar, facilita la aplicación uniforme de la presión durante el vendaje compresivo.
• Con estas premisas, se ha de valorar según su caso el uso del prevendaje para las técnicas de vendaje a desarrollar.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Frank. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Bibliografía:

Bové. (2021). El vendaje funcional / Toni Bové (7a edición). Elsevier España.

Furosemida e Insuficiencia Renal Aguda en paciente anciano

Esther nos preguntaba hace un tiempo a través del Messenger de Facebook si la furosemida ayuda a revertir la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en pacientes ancianos.

Muy buena pregunta Esther, abrimos el navegador, empezamos a movilizar recursos y sin sondarnos, nos prometemos no levantarnos al baño antes de solucionar esta duda 😜😜

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos ofrece una respuesta sobre la pregunta que plantea Esther.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

Hemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "acute, renal, kidney & failure". En GIN no hemos tenido suerte, pero BIGG-PAHO nos ha devuelto la GPC Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148) de NICE. Esta guía en el apartado de manejo farmacológico de la IRA determina que no debemos de ofrecer rutinariamente diuréticos de asa para tratar la lesión renal aguda. No obstante, recomienda considerar, en niños o adultos, los diuréticos de asa para tratar la sobrecarga de líquidos o el edema mientras se espera a: el tratamiento renal sustitutivo (TRS) o mientras mejora la función renal cuando no se vaya a recibir TSR. Pero no hace referencia al paciente anciano.

Revisiones sistemáticas (RS)

Nos hemos ido al lado Cochrane de la vida para buscar evidencia al respecto, pero no hemos hallado nada en esta ocasión. En estas ocasiones Pubmed (con sus filtros) siempre nos da una segunda oportunidad en la vida del researcher, y así ha sido. Una revisión sistemática que afronta la pregunta, pero las conclusiones no son aplicables a pacientes críticos ya que no se incluyeron en los estudios. La revisión concluye que hay una escasez de datos fiables y de alta calidad que evalúen el valor de los diuréticos de asa en el tratamiento de la IRA. En consecuencia, los resultados su análisis tienen una significación incierta y requieren una interpretación prudente. Los diuréticos de asa no lograron mejorar la mortalidad ni la independencia del TRS. Sin embargo, el uso de diuréticos de asa se asoció con un modesto aumento del volumen de orina y una menor duración de la TRS.

Regalito del cielo es rescatar otra revisión sistemática no clasificada como tal en Pubmed, pero que encontramos trabajando en ella. Esta concluye que la furosemida no se asocia con ningún beneficio clínico significativo en la prevención y el tratamiento de la IRA en adultos. Además, las dosis altas pueden estar asociadas con un mayor riesgo de ototoxicidad. Otra revisión sistemática más actual se decanta también por que la administración de furosemida no tiene impacto en la mortalidad ni requerimiento de TRS. Por otra parte, concluye que los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste, pueden beneficiarse de la administración de furosemida. Aunque se necesitan más estudios clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados para verificar estos hallazgos.

Artículos primarios 

Como sabéis, no todo son RS en Pubmed, así que revisamos los ECA respecto a la pregunta. Los artículos encontrados estaban incluidos en las RS expuestas, pero también hemos encontrado varios artículos de los años 70 que abogaban por el uso de la furosemida en la IRA. Pero de los 70 a hoy, ha llovido mucho.

Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA AEMPS)

Revisamos la ficha técnica de la furosemida donde entre las inidcaciones se encuentra la enfermedad renal, incluyendo síndrome nefrótico (tiene prioridad el tratamiento de la enfermedad básica). En su posología para adultos hace referencia al mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, indicando que antes de comenzar la administración de furosemida debe corregirse la hipovolemia, hipotensión y los desequilibrios ácido-base y electrolíticos y que es recomendable que el paso de vía intravenosa a oral sea llevado a cabo lo más pronto posible. La dosis inicial recomendada es 40 mg administrados en inyección intravenosa y si esto no conduce al incremento deseado en la excreción de fluidos, se administrará en perfusión intravenosa continua, empezando con una velocidad de 50 mg a 100 mg por hora.

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos en población anciana para el tratamiento de la IRA con furosemida.
• El uso de diuréticos despierta controversia ya que, a pesar de ser el tratamiento habitual, los resultados encontrados demuestran que, en población general, su uso no supone una reducción de la mortalidad del paciente, ni evita la terapia renal sustitutiva (TRS).
• El uso está indicado para el tratamiento de edemas o sobrecargas de líquido, en el contexto de espera al TRS o si responde positivamente al tratamiento, hasta la TRS.
• Si la causa de la nefropatía fuera por administración de contraste podría suponer una opción terapéutica, pero se precisa de más evidencia para este tratamiento.
• La ficha técnica del medicamento hace referencia a la terapia mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, no a la reversión de la patología.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Esther. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Capnógrafo aquí, capnógrafo allá, determínate, determínate

La pregunta de esta semana es de Miriam, que a través del formulario del blog nos decía esto:

"Me gustaría conocer si la posición del capnógrafo (delante o detrás del

filtro o detrás del adaptador de los inhaladores) cambia e influye en su

monitorización en un paciente intubado. No encuentro mucha evidencia al

respecto."

Imagen: Wikimedia Commons

¿Evidencia, dices? Has venido al lugar correcto ;)

Bancos de preguntas

Preevid hoy nos devuelve una pregunta contestada sobre la evidencia del uso de capnografía en pacientes, tanto intubados como no intubados. No responde a nuestra pregunta, pero sus referencias nos ponen sobre la pista correcta,

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las webs de varias sociedades científicas en busca de respuesta. Ni en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ni en la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), ni tampoco en la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) hemos encontrado nada útil para resolver nuestra duda de hoy.

Sin embargo, en el sitio de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) nos encontramos con un blog post en el que se hace mención a lo siguiente: en los capnógrafos sidestream (los más comunes) el sampling line (cable estándar) es conectado inmediatamente después del tubo traqueal para llevar la muestra de gas al monitor.

Instrucciones de uso del fabricante

También conocidas como IFUs (instrucions fot use). Tras una búsqueda en google, encontramos varios documentos de instrucciones. De entre ellos, el del modelo EMMA de Masimo podemos ver dos imágenes de cómo debe instalarse. Tanto para tubo endotraqueal como para mascarilla, este dispositivo se ubica justo después del tubo o mascarilla (no hay explicación en texto, pero se pueden ver las imágenes en la página 14).

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/MEDLINE hemos realizado una búsqueda simple para seleccionar textos que cuadraran con la duda de Miriam.

Un reporte de un caso publicado en 2020 relata que la colocación de un filtro de temperatura y humidificación provocó la pérdida de la onda de capnografía (la línea de medición se colocó en un puerto lateral del citado filtro). Tras eliminar el filtro, y conectar directamente la línea de medición, se recuperó la medición del capnógrafo. Los autores juzgaron que este fallo se debió al aumento del espacio muerto cuando el filtro estaba interpuesto.

En otro reporte de un caso de 2018 y en una revisión de autor de 2011, llegan a la misma conclusión que en el anterior artículo.

Conclusión de PreClic

-Aunque la evidencia es escasa, todo lo hallado apunta en una misma dirección: la línea de medición del capnógrafo debe estar ubicada directamente al tubo o mascarilla del paciente.

-El uso de filtros interpuestos aumenta el espacio muerto y esto afecta a las medidas realizadas por el capnógrafo.

Y recordad, cuando la duda trate de dispositivos médicos, las instrucciones de uso del fabricante son una fuente de consulta indispensable (las IFUs, que decimos lo pedantes 😉).

Fiebre, disnea...¿COVID? ¡Pero si ya lo pasé!

 

Madre mía...¡ya llevamos más de un año pandémicos! Hace un año desde PreClic comenzamos a responder las dudas que os surgían (y nos surgían) sobre el COVID-19: EPIs, diagnóstico, mascarillas de tela... Doce meses después surgen nuevas dudas, como las de Ana Isabel, que nos pregunta: "En urgencias, una persona con anticuerpos COVID, que presenta sintomatología respiratoria (fiebre, tos, disnea), ¿podría ser portador y transmisor nuevamente del virus sin llegar a padecer la  enfermedad? Eso determinará a qué circuito de urgencias deba ir". 

Muy interesante pregunta, que igual os ha surgido a más de uno. Vamos a ver qué se sabe sobre el tema.

Imagen: Desiree Ho for the Innovative Genomics Institute.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid, sabiendo ya que vamos a tener suerte. Encontramos una entrada que pueden sernos muy útil: "Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva". Esta pregunta está en continua revisión, siendo la última del 23 de noviembre. Tras la revisión de distintos documentos, la conclusión es la siguiente:

• Si una persona, tras la recuperación clínica de un cuadro de COVID-19 y negativización de la  RT-PCR, presenta clínica compatible, que no se justifica por ningún otro proceso etiológico, se considerará que puede ser una reinfección por SARS-CoV-2 (con las implicaciones que esto tiene en cuanto a aislamiento y rastreo de contactos) si el umbral de ciclo de la RT-PCR es ≤ 30 o si, en caso de un Ct >30, la IgG es negativa.  

Podéis ver la información ampliada en la pregunta (incluida una explicación de lo que es el umbral de ciclo de la RT-PCR).

Guías de Práctica Clínica (GPC) y documentos oficiales

Antes de darnos nuestra habitual vuelta por las diferentes GPC, dado el tema que es, lo primero que hacemos es irnos a los documentos oficiales del Ministerio de Sanidad. Allí encontramos la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad y actualizado a 26 de febrero de 2021. 

Sobre el manejo de casos con prueba diagnóstica positiva y antecedentes de infección previa, en este documento hacen una distinción según el tiempo que hace que el paciente tuvo COVID diagnosticada:

• Se considerarán sospechas de reinfección aquellos casos con síntomas compatibles de COVID-19 que tuvieron una infección confirmada por Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA) de SARS-CoV-2 hace más de 90 días. En estos casos se indicará la realización de una PCR. Si el resultado de la PCR fuera positivo, se considerará caso de reinfección probable o confirmada. En este caso (>90 días) no se habla de presencia de anticuerpos.

• Las personas sintomáticas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-CoV-2 en los 90 días anteriores no serán consideradas casos sospechosos de nuevo. Sin embargo, en muchos de estos casos nos encontraremos con una PDIA realizada con un resultado positivo. Por ello, es necesario establecer una valoración del significado de esta nueva PDIA positiva y su manejo. 
• Si la nueva PDIA positiva es una prueba rápida de antígenos, se recomendará realizar una PCR. Si esta PCR fuera negativa, se descartará la infección activa.
• Si la PCR es positiva se considerará valorar el umbral de ciclos (Ct) en el que la muestra es positiva:
• Ante Ct bajo estaríamos ante un caso de infección activa y lo manejaríamos como tal, con aislamiento y búsqueda de contactos.
• Ante un Ct alto se propone un estudio serológico mediante técnicas de alto rendimiento en el que se valorará la presencia de Ig G. Si existe presencia de Ig G el caso se manejaría como un caso de infección resuelta y no habría que realizar ni aislamiento, ni estudio de contactos. Si no se detecta la presencia de Ig G,  se manejaría como una infección activa. Esta interpretación debe individualizarse ante situaciones especiales como inmunodepresión severa o existencia de una alta probabilidad clínica y epidemiológica de padecer la infección.

También en la página del Ministerio de Sanidad encontramos el documento técnico "Manejo en urgencias del COVID-19", actualizado el 26 de junio del 2020. Aunque ya os adelantamos que en este documento no habla específicamente de posibles reinfecciones, os dejamos algo de información que podría ser interesante sobre el triaje de pacientes:

• Respecto a la identificación de casos,  nos remite al documento que acabamos de comentar.

• Si el primer contacto se produce en el Servicio de triaje, la identificación debe estar basada en la identificación de infección respiratoria aguda. Si el caso es detectado en el triaje, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del servicio de urgencias. Si el paciente presenta infección respiratoria aguda (...) se considerará caso sospechoso, se le realizarán las pruebas oportunas (toma de muestra PCR). 

Hoy también nos pasamos por la CDC (Center for Disease Control and Prevention) y encontramos una guía con preguntas clínicas sobre la COVID-19. Una de estas cuestiones trata sobre pruebas, aislamiento y cuarentena para personas que se han recuperado de una infección previa por SARS-CoV-2. Igual que en el documento de Ministerio de Sanidad, describen dos escenarios. Veamos qué nos dicen:

• Persona previamente infectada que experimenta nuevos síntomas compatibles con COVID-19 tres meses o más después de la fecha de inicio de la enfermedad anterior: la persona debe someterse a pruebas de diagnóstico viral. Sin embargo, las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-COV-2. Estas personas que tienen un resultado positivo en la prueba deben considerarse infecciosas y permanecer aisladas hasta que cumplan nuevamente con los criterios para la interrupción del aislamiento o las precauciones basadas en la transmisión. 

• Personas que se han recuperado de una infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y que experimentan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 dentro de los tres meses desde la fecha de inicio de los síntomas del episodio de enfermedad anterior: se puede justificar la repetición de las pruebas de diagnóstico viral si no se pueden identificar etiologías alternativas para la enfermedad. Si se sospecha una reinfección y se realiza una nueva prueba, la persona debe seguir las recomendaciones de aislamiento para los casos de COVID-19 en espera de la evaluación clínica y los resultados de las pruebas. Los resultados de las pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta los valores umbral del ciclo y las presentaciones clínicas. La determinación de si un paciente con una prueba posterior positiva es contagiosa para otros debe hacerse caso por caso, en consulta con especialistas en enfermedades infecciosas y /o autoridades de salud pública, después de revisar la información disponible.

Específicamente en este documento nos dice las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.

Encontramos también un documento de la Organización panamericana de la Salud (de la Organización Mundial de la Salud) sobre Orientaciones provisionales para la detección de casos de reinfección por SARS-CoV-2, del 29 de octubre de 2020. En este documento, una de las definiciones de caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 es "Persona con sintomatología compatible con COVID-19, con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV-2, después de un periodo ≥ 45 días posterior a la primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del SARS-CoV-2 o del ARN del virus y la infección por otro agente". No nos dice mucho más, salvo que debe confirmarse por pruebas de laboratorio.

Para finalizar, aunque ya tenemos bastante información para responder la pregunta, nos damos una vuelta por nuestras webs de cabecera de GPC, para ver si encontramos algo que nos pueda ayudar, aunque sin demasiada esperanza. Sobre el tema del COVID, más que GPC tal cual, seguramente encontremos guías rápidas. En GuiaSalud, SIGN y NICE no encontramos nada que nos sirva esta semana. Sin embargo, en la Agency for Healthcare Research and Quality, encontramos una guía rápida publicada en una revista científica en 16 de marzo del 2021 (hace muy poquito, eh?) en la que habla del la respuesta de los anticuerpos y su función para conferir inmunidad natural después de la infección por SARS-CoV-2. Una de sus conclusiones es:

• Dado el conocimiento limitado sobre la asociación entre los niveles de anticuerpos y la inmunidad natural, los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y aquellos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 deben seguir los procedimientos recomendados de prevención y control de infecciones para ralentizar y reducir la transmisión del SARS- CoV-2.

Conclusión de PreClic

• Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, ante una persona con síntomas compatible con COVID-19 y que ya ha pasado la infección, tendremos que saber cuándo fue esa infección confirmada por SARS-Cov-2.

• Si fue hace más de 90 días, se le realizará una PCR, y si es positiva la consideraremos caso de reinfección.

• Si fue hace menos de 90 días, y se le realiza de nuevo un test rápido de antígenos que sale positivo, se confirmará mediante PCR. Si el umbral de ciclos de la misma es bajo, lo consideraremos caso de reinfección. Si es alto, se tendrá que hacer un estudio serológico de IgG.

• En cualquier caso, si el paciente tiene síntomas compatibles y no se ha podido descartar otra etiología deberemos seguir las mismas pautas que con cualquier paciente con sospecha de COVID-19 mientras se esperan los resultados de las pruebas.

¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

Nuestros más fieles seguidores recordarán una entrada de mayo de 2018 en la que abordamos la necesidad de administrar oxígeno humidificado. A modo de resumen, se concluía que:

• En general, no es necesario humidificar en sistemas de bajo flujo
• En sistemas de alto flujo utilizar solo si el paciente siente disconfort, sequedad de mucosas o epistaxis

Ahora bien, en aquel momento no vivíamos una pandemia... ¿os acordáis? ¿Eh? ¿Que  hubo un mundo prepandemia?

La cuestión es que Ana Isabel, de manera muy acertada, nos formula esta misma pregunta pero en 2020:

¿Es seguro el uso de humidificadores entre pacientes en época de pandemia en un servicio de urgencias?

De la anterior podemos extraer dos dudas fundamentales:

1. ¿Es seguro usar el mismo vaso humidificador para varios pacientes?
2. ¿Humidificar el oxígeno humidificado incrementa el riesgo de transmisión del SARS-CoV2 al ambiente?

Imagen de Michael Schwarzenberger en Pixabay

                                

Bancos de preguntas

Preevid ha hecho un esfuerzo ímprobo por acercarnos la evidencia durante esta pandemia que nunca agradeceremos suficiente. Y con respecto a las cuestiones que nos planteamos hoy encontramos:

1. La evidencia disponible no apoya la existencia de contaminación cruzada entre pacientes, sea tras usos consecutivos seguidos o espaciados en el tiempo. Se ha testado tanto en vasos reutilizables como desechables. Si bien es cierto que en diversos documentos nacionales (SEPAR, Hospital Gregorio Marañón) se recomienda la sustitución del vaso entre pacientes si es desechable, o la limpieza y sustitución del agua cada 24 horas si es reutilizable.
2. Para reducir la posibilidad de transmisión durante la actual pandemia, cuando se administra oxigenoterapia de alto flujo, se recomienda usar mascarillas con filtro de aire exhalado.

Damos un vistazo también a PiCuida, pero no encontramos nada relevante para el tema de hoy.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud no encontramos nada que nos ayude. Hemos probado con el filtro de "Mostrar histórico" que nos devuelve todas las guías recogidas, tanto las vigentes como las caducadas. Aunque recuperamos varias que podrían abordar nuestra inquietud de esta tarde (como las de EPOC), finalmente nos vamos "con las manos vacías".

También nos acercamos a NICE, donde recuperamos varios documentos relacionados con oxigenoterapia y COVID-19. Varios de ellos enfocados a evitar un problema con la posible falta de presión en los sistemas de administración (debido a la esperable gran demanda de oxígeno). 

Pero hay más. Nos topamos con la guía COVID-19: Guidance for the remobilisation of services within health and care settings Infection prevention and control recommendations en la que vemos la siguiente recomendación:

• Todos los pacientes deben usar una mascarilla quirúrgica (Tipo II o IIR) si es tolerado y no compromete sus cuidados.

En este mismo documento mencionan también a la nebulización que, aunque no es objeto de la pregunta de hoy, nos parece interesante comentar que no se considera un procedimiento de riesgo dado que la nebulización se realiza en la cámara, que no contiene partículas virales del paciente. 

Otro de los documentos relevantes hallado a partir de la búsqueda en NICE es una revisión sistemática publicada el 16 de octubre de 2020. En la tabla resumen de resultados vemos:

• Que la administración de oxígeno de alto flujo nasal VS mascarilla facial no mostró diferencias en la diseminación de partículas bacterianas
• De igual manera, la oxigenoterapia nasal de alto flujo no produjo una dispersión mayor de partículas que el uso de CPAP (aunque este resultado proviene de un modelo experimental)
• La ventilación no invasiva no se consideró un procedimiento generador de aerosoles (dos estudios de calidad baja-moderada)

Revisiones sistemáticas

Además de la anterior, hemos tratado de localizar alguna más en los sitios habituales. The Cochrane Library no devuelve ninguna sobre el tema de esta semana (sí otras colaterales de coronavirus y oxigenoterapia, pero sin el foco en nuestro interés).

Accedemos a Epistemonikos con la misma intención... y la misma suerte.

Un último esfuerzo nos lleva hasta PubMed/MEDLINE y su filtro Systematic reviews. Aquí encontramos una (con el filtro Review hay hasta 14, pero no son de interés para hoy) con un título tal que así: High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission... music for my ears.

Suena genial, pero en realidad, los autores no hallan ningún estudio que incluya pacientes con COVID-19. Se incluyeron 7 estudios (3 simulaciones con pacientes sanos, 3 con modelos y 1 ensayo cruzado con pacientes críticos). Sus resultados en lo que respecta a dispersión y aerosolización son inconcluyentes y basados en estudios de baja calidad.

Conclusión de PreClic

• En base a lo recomendado ampliamente (tanto en la literatura como por las sociedades científicas) la humidificación del oxígeno de manera rutinaria no es necesaria en sistemas de bajo flujo.
• En sistemas de alto flujo tampoco lo es para usos cortos (<24 horas). Se puede considerar humidificar cuando el paciente tenga una traqueostomía o vía aérea artificial. Asimismo, se puede considerar su uso cuando el paciente presente disconfort.
• La posibilidad de dispersión de partículas virales durante la oxigenoterapia a pacientes con COVID-19 está discusión, pues algunos textos consideran que no existe aerosolización en este procedimiento. No obstante, no puede ser descartado ya que no hay estudios con este tipo de pacientes que lo descarten. 
• En el caso de usar oxigeno humidificado, se debe usar mascarillas con filtro de aire exhalado en pacientes SARS-CoV-2 positivo. En su defecto, se debe colocar una mascarilla quirúrgica por encima de la mascarilla de oxígeno.
• Por último, el vaso humidificador no ha demostrado ser una fuente de contaminación cruzada entre pacientes. Sin embargo, nos parece muy razonable el uso de vasos desechables que se sustituyan entre pacientes (tanto en urgencias como en hospitalización). 

Ana Isabel, esperamos haber arrojado algo de luz en este tema. Todo aquello que decimos hoy sobre el SARS-CoV-2 podría ser matizado o contradicho en breve, dado que es algo sobre lo que se está investigando y publicando de manera continua en la actualidad.

¿Pero este envoltorio de caramelo sirve para algo?

Seguimos recuperando preguntas de lo más profundo de la bolsa (enero de este año) y llegamos hasta la pregunta que Javi nos dejaba en twitter:

Buenos días @PreClic, la duda de hoy es sobre las mantas térmicas que se usan en emergencias y la evidencia que existe sobre las 2 caras (plateada y dorada). Se afirma que una cara retiene y la otra disipa el calor. No he encontrado evidencia al respecto. 🤷🏻‍♂️ Una ayudita please 🙏🏼

— Dom toreto (@Javitoreto) January 24, 2020

La primera vez que vi una de estas mantas térmicas tuve mis dudas sobre su efectividad, ¿cómo algo tan simple iba a funcionar como decían? Pues quizá os sorprenda que la tecnología detrás de las mantas térmicas surge nada más y nada menos que de la NASA. Sin entrar en mucho detalle, os diremos que la necesidad original era aislar cualquier cosa (como el telescopio espacial Hubble) en el espacio. De hecho, en inglés, lo que nosotros llamamos manta térmica, ellos los llaman space blanket.

Fuente: Wikimedia Commons

Pero esto no es lo que nospreguntaba Javi, así que, nos dejamos de "batallitas del abuelo" y vamos a aplicar el método PreClic a esta pregunta.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos dos preguntas (ambas de 2012) en las que se mencionan las mantas térmicas.

En la primera de ellas se preguntaba sobre la utilidad en la prevención de la hipotermia perioperatoria. No hallaron en aquel momento ningún documento que incluyera este producto.

La segunda de ellas se centra en la hipotermia terapéutica para supervivientes de una para da cardíaca. En este caso sí localizan documetos que incluyen las mantas térmicas como elemento a considerar. Sin embargo, no hallan evidencia que priorice este método frente a otros (intravasculares o de superficie).

Guías de práctica clínica

Siguiendo la estela de Preevid, nos acercamos a la web de la European Resuscitation Council para verificar si en la última guía se mantiene la recomendación de uso de la manta térmica. Específicamente se menciona que, en el soporte vital pediátrico, se debe mantener la temperatura tras el parto de los recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación. Se proponen una combinación de medidas entre las que se encuentra la manta térmica.

No nos olvidamos de una de las paradas habituales, Guíasalud, para comprobar que no hay ningún documento que nos ayude esta semana. La otra habitual es NICE, y aquí sí obtenemos resultados.

Una guía sobre manejo del trauma grave no encuentra evidencia que sustente el uso de mantas térmicas. Sugieren que el uso de métodos activos es preferible, aunque pueden resultar más costosos.

Otra guía que trataba del manejo de la hipotermia perioperatoria. Mencionan que la evidencia es débil, y que no encontraron diferencias entre la manta térmica, el cuidado estándar, la manta de algodón calentada y que hallaron ligeras diferencias a favor de los fluidos calientes intravenosos (la medida de resultado empleada fue la temperatura central a los 30, 60 y 120 minutos).

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library encontramos una revisión sobre la prevención de la hipotermia periperatoria que compara las intervenciones de aire forzado vs mantas térmicas. En sus conclusiones establecen que la primera intervención parece mantener mejor la temperatura corporal central, aunque se desconocen las implicaciones de esto en resultados del paciente.

Búsqueda bibliográfica

Accedemos a Medline/PubMed para revisar qué hay disponible sobre el tema de esta semana.

Aunque hallamos varios resultados, todos son muy antiguos (la revisión más reciente es de 1997)  excepto un estudio basado en un modelo de torso (una bolsa de diálisis de 5 litros). En éste concluyen que los sistemas de calentamiento activo son superiores a la manta térmica.

Conclusión de PreClic

-La evidencia disponible es muy escasa, de baja calidad y antigua. 

-No hemos hallado ningún estudio que compare la efectividad de la manta térmica frente a ninguna intervención (que es donde creemos que tiene papel este producto).

-En resumen, es posible que la manta térmica sea útil en el contexto extrahospitalario, o de primeros auxilios, donde otras opciones para la regulación de la temperatura corporal no estén disponibles.

Noradrenalina y diluciones

En este tiempo de tregua que nos ha ofrecido el COVID-19, volvemos a rescatar preguntas de PreCliquer@s que pasaron a la lista de espera forzosa. Mar nos pedía que le confirmáramos o no, esta práctica:  

¿Es correcta la dilución de noradrenalina con suero fisiológico? En mi hospital se hace así, pero en la literatura que he consultado se indica que debe ser con glucosado al 5%

Tenemos "nora", aguja de carga, jeringuilla, sistema y bomba.... pues vamos a ver si pillamos glucosado o fisio!

Imagen 1: El gotero de la vida de jacinta lluch valero en flickr.com

Bancos de preguntas

Como siempre hemos consultado a Preevid las entradas que tiene hechas sobre noradrenalina. Pero no hemos encontrado ninguna entrada al respecto. También hemos visitado el banco de preguntas Picuida, pero no ofrece entradas para el término noradrenalina.

CIMA AEMPS

Cuando hablamos de fármacos en PreClic, siempre hablamos del Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA). Porque podéis tirar de él a pie de cama ante dudas con fármacos durante el turno. 

Seleccionamos adrenalina en el buscador y encontramos tres fichas técnicas. Dentro de estas encontramos aquello que Mar ya comentaba.

En la ficha técnica del  Norages 2mg/ml. Solución Inyectable y  de la Noradrenalina B. Braun 1mg/ml nos define claramente que "Antes de su administración, debe diluirse la norepinefrina inyectable con glucosa al 5% en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro sódico. No se debe utilizar solución de cloruro sódico únicamente."  
Por otra parte esta idea se refuerza con las indicaciones de la ficha técnica de la Noradrenalina Normon 1mg/ml para la preparación de perfusiones: "añadir 4 mg de noradrenalina (base) a 1 litro de solución de glucosa al 5%".

Os recordamos que cuando consultéis las fichas técnicas de fármacos los puntos 4 y 6 suelen ser muy recomendados para encontrar información sobre administración de fármacos.

Stabilis

Otro de los recursos que os invitamos a visitar encarecidamente es Stabilis.org. La página de estabilidad de fármacos nos ayuda a saber qué diluyentes son los correctos para cada fármaco.

En la lista de la molécula, no hemos encontrado estudios que sólo utilicen suero fisiológico a temperatura ambiente. Los estudios que se presentan con suero fisiológico son en jeringa a temperaturas bajas, no compatibles con la asistencia en pacientes, sino más bien en su conservación. 

Stabilis nos ofrece un estudio donde la administración de noradrenalina en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz. Por el contrario, a concentraciones más bajas (0,004 - 0,008 mg/ml) y en suero fisiológico o glucosa al 5% podía ser estable a temperatura ambiente 24 horas, es lo que dice un estudio de 1988. Bastante casposillo (ni os lo recomiendo), así que seguimos buscando en Stabilis algo con más evidencia. Y hay algo mucho mejor, hemos encontrado un estudio de alta calidad de diluciones de noradrenalina con glucosado al 5% en jeringuillas, también a temperatura ambiente y con larga estabilidad de la dilución protegidos o no de la luz.

Conclusiones de PreClic

• Todas las fichas técnicas recomiendan el uso de Glucosa al 5%.

• La estabilidad del fármaco en Glucosa al 5% a temperatura ambiente es mayor en todos los estudios. Lo que asegura su adecuada acción.

• La administración de noradrenalina a en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz.

• El uso de noradrenalina en jeringa de polipropileno, a concentraciones de 0.5 mg/ml o 1.16 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente asegura su estabilidad con exposición solar o no durante 48 horas.

Tenías toda la razón Mar ¡ahora ya tienes las pruebas!

Gorros de quirófano. La desinfección del must de esta temporada COVID-19

Los gorros de quirófano es el must de esta temporada en los centros sanitarios. Por ello no nos sorprendió cuando Mireia preguntó: ¿Es adecuado el uso de gorros de tela en la actual situación de pandemia? En tal caso, dado que si son personales (no se lavan con la ropa del centro sanitario) ¿cómo deben desinfectarse?

Fuente: Elaboración propia.

Nos ponemos el pijama, la bata, los zuecos y el gorro de fiesta para responder la pregunta de esta semana.

Bancos de preguntas, GPCs y Revisiones Sistemáticas

Nos hemos pasado por varios recursos de los habituales, pero no encontramos en Preevid, ni en Picuida ninguna entrada en referencia al uso de gorros de tela durante la pandemia de covid19, ni a su lavado y desinfección en casa. NICE y Cochrane Library tampoco abordan el tema. Así que... al abordaje!

Bases de datos

Nos aventuramos a buscar con confianza en Pubmed y encontramos dos artículos. Estos nos indican que los CDC de EE. UU. recomiendan que la ropa contaminada se lave a temperaturas del agua de al menos 160 ° F (70 ° C), utilizando 50-150 ppm de cloro para eliminar cantidades significativas de microorganismos de la ropa de cama muy contaminada(1). Además es necesario "Asegurar una relación óptima entre la carga de ropa y el volumen de agua (...) para facilitar el efecto de la agitación y la dilución en la eliminación de la contaminación."(2). Por último, se debe de respetar el secado del tejido para un resultado óptimo (1). 
Llevando a cabo estas indicaciones "No existe evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en casa sea de inferior calidad al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes"(2). Por lo que cuando se realicen las indicaciones expuestas la desinfección puede realizarse en una lavadora doméstica (1-2). 

Por otra parte debemos de considerar que la ropa de trabajo incluidos los gorros, ni son EPIs ni sustituyen a estos. Los EPIs se utilizarán para proteger al personal y a la vestimenta que se usará durante la actividad asistencial(2). 

Uno de estos estudios destaca la adecuación del uso de tejidos con repelencia a líquidos y tratamientos antimicrobianos en la vestimenta de los profesionales sanitarios (1). Hecho a tener en cuenta.

Datos del Ministerio de Sanidad

Como siempre revisamos lo último de la página del Ministerio de Sanidad, en el apartado dirigido a profesionales tomamos el documento, Medidas higiéncias para la prevención de contagios del COVID-19. En este documento se refleja que "El lavado de ropa se hará con un detergente de ropa normal. Ponga el programa con temperatura, al menos de 60º." 

Conclusiones de PreClic

• Siempre que se cumplan las siguientes condiciones y según los estudios actuales, no existen diferencias entre el lavado doméstico o industrial. Se pueden descontaminar en lavadora doméstica si:
• Se lava el gorro quirúrgico entre 60º y 70º C.
• La carga del lavado es la establecida por el fabricante para un buen resultado.
• Se lava con detergente o 150 ppm de cloro.
• Dejar secar al aire por completo.
• Los gorros quirúrgicos de tejidos repelentes a líquidos o antimicrobianos pueden mejorar la asepsia de la ropa de trabajo, en nuestro caso del gorro.
• Los gorros quirúrgicos y la ropa de trabajo no son un EPI y no lo sustituyen.

Esperamos que esta entrada haya sido de utilidad tanto a Mireia, como al resto de compañeras.

¡Queda un día menos!

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.

Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/

Bancos de preguntas

Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

• Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
• Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
• Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:

• Mascarilla y guantes.
• Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline Central, Choosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:

• En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
• Los investigadores realizan dos observaciones:
• Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
• Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
• La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.
• La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
• Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.

A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.

Conclusión de PreClic

¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:

• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.

Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.

Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?

Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:

• Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
• Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
• El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
• No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
• No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

• La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
• Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.

Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:

• Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.

Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014