Furosemida e Insuficiencia Renal Aguda en paciente anciano

Esther nos preguntaba hace un tiempo a través del Messenger de Facebook si la furosemida ayuda a revertir la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en pacientes ancianos.

Muy buena pregunta Esther, abrimos el navegador, empezamos a movilizar recursos y sin sondarnos, nos prometemos no levantarnos al baño antes de solucionar esta duda 😜😜

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos ofrece una respuesta sobre la pregunta que plantea Esther.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

Hemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "acute, renal, kidney & failure". En GIN no hemos tenido suerte, pero BIGG-PAHO nos ha devuelto la GPC Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148) de NICE. Esta guía en el apartado de manejo farmacológico de la IRA determina que no debemos de ofrecer rutinariamente diuréticos de asa para tratar la lesión renal aguda. No obstante, recomienda considerar, en niños o adultos, los diuréticos de asa para tratar la sobrecarga de líquidos o el edema mientras se espera a: el tratamiento renal sustitutivo (TRS) o mientras mejora la función renal cuando no se vaya a recibir TSR. Pero no hace referencia al paciente anciano.

Revisiones sistemáticas (RS)

Nos hemos ido al lado Cochrane de la vida para buscar evidencia al respecto, pero no hemos hallado nada en esta ocasión. En estas ocasiones Pubmed (con sus filtros) siempre nos da una segunda oportunidad en la vida del researcher, y así ha sido. Una revisión sistemática que afronta la pregunta, pero las conclusiones no son aplicables a pacientes críticos ya que no se incluyeron en los estudios. La revisión concluye que hay una escasez de datos fiables y de alta calidad que evalúen el valor de los diuréticos de asa en el tratamiento de la IRA. En consecuencia, los resultados su análisis tienen una significación incierta y requieren una interpretación prudente. Los diuréticos de asa no lograron mejorar la mortalidad ni la independencia del TRS. Sin embargo, el uso de diuréticos de asa se asoció con un modesto aumento del volumen de orina y una menor duración de la TRS.

Regalito del cielo es rescatar otra revisión sistemática no clasificada como tal en Pubmed, pero que encontramos trabajando en ella. Esta concluye que la furosemida no se asocia con ningún beneficio clínico significativo en la prevención y el tratamiento de la IRA en adultos. Además, las dosis altas pueden estar asociadas con un mayor riesgo de ototoxicidad. Otra revisión sistemática más actual se decanta también por que la administración de furosemida no tiene impacto en la mortalidad ni requerimiento de TRS. Por otra parte, concluye que los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste, pueden beneficiarse de la administración de furosemida. Aunque se necesitan más estudios clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados para verificar estos hallazgos.

Artículos primarios 

Como sabéis, no todo son RS en Pubmed, así que revisamos los ECA respecto a la pregunta. Los artículos encontrados estaban incluidos en las RS expuestas, pero también hemos encontrado varios artículos de los años 70 que abogaban por el uso de la furosemida en la IRA. Pero de los 70 a hoy, ha llovido mucho.

Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA AEMPS)

Revisamos la ficha técnica de la furosemida donde entre las inidcaciones se encuentra la enfermedad renal, incluyendo síndrome nefrótico (tiene prioridad el tratamiento de la enfermedad básica). En su posología para adultos hace referencia al mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, indicando que antes de comenzar la administración de furosemida debe corregirse la hipovolemia, hipotensión y los desequilibrios ácido-base y electrolíticos y que es recomendable que el paso de vía intravenosa a oral sea llevado a cabo lo más pronto posible. La dosis inicial recomendada es 40 mg administrados en inyección intravenosa y si esto no conduce al incremento deseado en la excreción de fluidos, se administrará en perfusión intravenosa continua, empezando con una velocidad de 50 mg a 100 mg por hora.

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos en población anciana para el tratamiento de la IRA con furosemida.
• El uso de diuréticos despierta controversia ya que, a pesar de ser el tratamiento habitual, los resultados encontrados demuestran que, en población general, su uso no supone una reducción de la mortalidad del paciente, ni evita la terapia renal sustitutiva (TRS).
• El uso está indicado para el tratamiento de edemas o sobrecargas de líquido, en el contexto de espera al TRS o si responde positivamente al tratamiento, hasta la TRS.
• Si la causa de la nefropatía fuera por administración de contraste podría suponer una opción terapéutica, pero se precisa de más evidencia para este tratamiento.
• La ficha técnica del medicamento hace referencia a la terapia mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, no a la reversión de la patología.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Esther. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Cambios en cánulas sintéticas

Recibimos un aviso, hay un nuevo mensaje en el buzón del Blog de PreClic 📬Ángela nos contacta para saber "¿Cada cuánto se debe cambiar una cánula de traqueostomia tipo shiley?". Algún PreClic encasillado en cánulas le da al botón rojo 👇🚨y la silla gira... ¡Ángela! tu pregunta está dentro de PreClic.

Vamos a canulear un poco esta tarde... ¡me encanta este royo!

Foto de canva (https://www.canva.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid esta vez no nos devuelve respuestas. Vamos a seguir avanzando. 

Navegamos por Picuida, tenemos una entrada en el banco de preguntas sobre la cuidados en pacientes laringectomizados, pero no aporta respuesta a la pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos al campo de las GPCs y empezamos por GuiaSalud. Esta vez no encontramos información al respecto.

En GIN (metabuscador GPC) no encontramos material relacionado con la frecuencia del cambio de cánula. Y en su homólogo BIGG, no nos ofrece nada nuevo bajo el Sol.

NICE tampoco ofrece guías que nos indiquen el tiempo para el cambio de tubo de traqueostomía. Pero en la Agency for Clinical Innovation (ACI) de Nueva Gales del Sur (Australia) 🦘hemos encontrado una guía de manejo de la traqueostomía muy fresca (2021). En sus recomendaciones para el cambio de cánula completa nos recomienda:

• Que la decisión del cambio de cánula ha de ser tomada por el equipo interdisciplinar. Y debería estar registrado en la historia clínica del paciente (Consenso).
• Los procedimientos locales han de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la frecuencia del cambio de cánula (Consenso).

Aunque es muy completa y actualizada, no responde de manera clara a la pregunta que nos hacía Ángela. Lo mismo pasa en GuidelineCentral. Menos suerte hemos tenido en Choosing Wisely, nada de nada.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema en Cochrane Library.

Bases de datos

Llegados a este punto y según las características de edad en las que se pueden clasificar los estudios vamos a presentar los resultados obtenidos por edad.

Estudios en pacientes pediátricos:

Desde nuestra búsqueda en Pubmed destacamos un estudio de series de casos del 2008 al 2013, de Van Buren en 2014 que presenta buenos resultados en pacientes pediátricos en primer cambio durante el tercer día post quirúrgico, presenta sesgos acordes al tipo de estudio y supone un estudio de mayor repercusión que los consensos o revisiones narrativas.

Y si conocía ya el artículo de primer cambio de cánula en paciente pediátrico al tercer día ¡no se pierda la revisión retrospectiva que concluye que se puede decanular al segundo día! Woods en 2019 realizó este estudio con una muestra de 26 pacientes en el grupo de cambio a los dos días. Así que tomaremos este artículo con precaución, por el tamaño de su población y las características del tipo de estudio. 

Ya entrando en la década de los veinte, obtenemos una revisión narrativa de 2020 sobre cuidados de la traqueostomía en pacientes pediátricos. De ella destacamos la referencia al consenso de 2013 de Mitchell y el grupo internacional de ORL pediátrica en 2016, que establecieron el primer cambio entre el quinto y el séptimo día en pacientes pediátricos.

Pero si Cochrane no ha encontrado revisiones sistemáticas, sí que nos ha localizado un ECA de Chorney en 2020, sobre el primer cambio de cánula de traqueostomía en paciente pediátrico. Este estudio relata que el primer cambio no tiene que darse a los siete días como es convenido, sino que a los cuatro días da lugar a menos heridas periostomales, menos sedación y un alta más temprana de los cuidados intensivos. No obstante, este es un estudio muy pequeño (n=15) y deberíamos considerarlo un estudio de interés para desarrollar futuros más potentes.

De vuelta a Pubmed, hemos dado con una GPC de la "American Association for Respiratory Care" de 2021, sobre el manejo en paciente pediátrico, que nos indica que la evidencia de bajo nivel apoya el cambio de una cánula de traqueotomía en el tercer día postoperatorio en pacientes pediátricos sin riesgo de aumento de las complicaciones (nivel de evidencia B). Además, en paciente pediátrico en los cambios rutinarios, las cánulas de traqueotomía deben cambiarse según sea necesario debido a la obstrucción y con regularidad, como mínimo cada 1-2 semanas (nivel de evidencia B).

Pacientes adultos.

Nos pasamos a PubMed para hacer una búsqueda, hacernos un "Back to the future" para irnos a 2010, cuando White y sus compañeros escribieron "When to change a tracheostomy tube", entre las razones por las que cambiar una cánula de traqueostomía relatan:

• Primer cambio a los 7 o 14 días de su inserción. 
• Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
• Cambio de rutina cada 60-90 días. 
• Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
• Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
• Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
• Roturas de la cánula.
• Para permitir el paso del fibroscopio. 
• Cambio del tipo de cánula.

En cuanto al cambio rutinario destaca las variabilidad según las instituciones. Entre las causas para este describe:

• Prevención de granulomas (cada 2 semanas)
• Prevención del bloqueo de la cánula por secreciones.
• Facilitación de la ventilación o el habla.
• Prevención de biofilm (1 mes, en cánulas poliméricas, pero no hay suficientes datos).

Llegados a este punto revisa las recomendaciones de cambio de cánula de los fabricantes:

• Shiley (PVC) 29 días.
• Portex Blue Line (PVC) 30 días.
• Bivona (silicona) 29 días.
• PVC flexible 3-4 meses.
• Cánulas de metal indefinidamente (si no aparecen daños).

Sobre este artículo hay que indicar que es una revisión narrativa sin análisis de los estudios en los que se basa. Por lo tanto, presente un nivel de evidencia bajo. La fecha de su publicación hace que nos tengamos que revisar los datos que presenta y los hemos actualizado con los enlaces que podéis ver en la lista anterior.

Otro estudio de cohortes recuperado realizado en 65 pacientes, revisó las diferencias en la colonización de cánulas de traqueostomía comparando cambios de menos de 4 semanas y de más de 4 semanas. En este punto debemos de destacar que la pauta del centro era el primer cambio de cánula entre las semanas 2-4 y posteriormente cada 4-6 semanas, llegando a 3 meses en el entorno domiciliario. Los resultados no encontraron diferencias entre el grupo de menos de 4 semanas y el grupo de más de 4 semanas en tanto a la colonización del dispositivo.

Conclusión de PreClic

• Los cambios de cánula de traqueostomía de PVC (Shiley) se deben de llevar a cabo en base a la evidencia de los estudios, las recomendaciones del fabricante, el estado clínico del paciente y el consenso del equipo multidisciplinar. La decisión debe quedar registrada en la historia clínica.

• Criterios para cambios de cánula:
  • Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
  • Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
  • Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
  • Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
  • Roturas de la cánula.
  • Para permitir el paso del fibroscopio.

• En pacientes pediátricos y neonatales:
• La recomendación general del primer cambio es de 5 a 7 días. No obstante, la última evidencia se decanta por cambios tempranos a partir de los 3 días.
• La recomendación general de cambios rutinarios es según clínica o cada 7 -14 días.

• En pacientes adultos:
• Primer cambio: La recomendación general del primer cambio es de 7 a 14 días.
• Cambios rutinarios: cada 28-30 días (pesa la recomendación del fabricante).

Esperamos haber contestado tus dudas Ángela, en todo caso la Asociación Española de Enfermería en Otorrinolaringología (AEEORL) es un grupo de profesionales que siempre nos puede echar una mano en estos temas. Te invito a seguirles.

Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,

¿Cuando se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?

Hace unos meses coincidíamos en persona con Dani y nos lanzaba esta pregunta "¿Cuándo se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?"

Lo primero higiene de manos, asepsia en nuestra técnica y nos ponemos a teclear en busca de evidencia ¡Vamos!

Fuente: canva.com

Bancos de preguntas

Pasamos por el almacén de la evidencia para coger el material necesario y en el armario de los bancos de preguntas miramos el cajetín de Preevid. Lanzamos nuestra búsqueda sobre cuidados en PICCs (catéteres centrales insertados por vía periférica) y en sus resultados encontramos una entrada de 2019 donde incluye a los PICCs dentro de los cuidados del CVC (Catéter Venoso Central). Esta revisión bibliográfica concluye que existen recomendaciones de basadas en evidencias de baja calidad (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). Las limitaciones de estos estudios vinieron dadas por la heterogeneidad y la metodología de los estudios incluidos.

Miramos en otro banco como Picuida con los términos PICC y heparina, pero nos lo encontramos vacío. Así que pasamos a las estanterías de la evidencia de las guías de práctica clínica.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta estantería está bastante llena. En ella tenemos una GPC de GuiaSalud que habitualmente consultamos en este tipo de preguntas, aunque caducada (¡Recordad revisad las caducidades del almacén! Nos diría la supervisora) le damos un repaso a ver qué nos encontramos. De entrada hace referencia a los estándares de la Infusión Nursing Society de 2011, donde se recomienda SF para el sellado. En caso de incompatibilidad se aboga por el lavado con glucosado a 5% y posteriormente SF o heparina. 

Las recomendaciones indican que los estudios no son concluyentes para decidir entre una u otra intervención. (¡¡PreClic Alert!! Recomendación pendiente de revisión de GPC GuiaSalud).

Por alusiones hemos ido a consultar los estándares de la Infusión Nursing Society en busca de actualizaciones y hemos encontrado una de enero de 2021 (Actualmente de pago). Habla sobre el volumen de lavado, pero no aporta novedades respecto a la pregunta que abordamos. También hemos visto una actualización de esta guía pero tampoco responde la pregunta.

Vemos algo al final de la estantería, en la parte de Guideline Central. Se trata de una GPC actualizada en 2022 sobre cuidados del catéter venoso central para el paciente con cáncer. En ella se reiteran las conclusiones ya expresadas sobre la contrariedad de los datos actuales entre las intervenciones de nuestra pregunta.

En otro de nuestros estantes favoritos en este almacén, Agency for Clinical Innovation (ACI), encontramos su GPC sobre accesos venosos actualizada en... 2021 (año jacobeo de las guías de acceso vascular). En la parte de lavado y sellado de accesos venosos centrales indica utilizar el SF, a menos que el fabricante recomiende lavar o sellar con una solución alternativa (Tabla 1).

                                       Tabla 1: CAVD: Clinical practice guide. ACI 2021

Y es que 2021 debió ser el año del acceso vascular, porque la RNAO también publicó en este año la segunda edición de su GPC de acceso vascular. Pero tampoco nos ofrece una respuesta clara al respecto. 

En los estantes de NICE, Choosing Wisely, SING y BIGG, lamentablemente, no hemos encontrado recursos que respondan a la pregunta de Dani. Así que pasamos a zona de revisiones sistemáticas.

Revisiones sistemáticas (RS)

Hoy en la balda de Cochrane hemos encontrado una revisión sistemática que aborda nuestra pregunta, pero es de 2014. La revisión concluye no hay evidencia concluyente, que muestre diferencias importantes cuando se compara el lavado intermitente con heparina con el lavado con solución salina normal al 0,9%, en términos de eficacia o seguridad.

Con todo el almacén revisado nos vamos a hacer el sellado a la habitación del paciente con las siguientes ideas,

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia cientifica concluyente respecto al uso de Suero fisiológico o heparina para el sellado de PICCs. Los estudios presentan heteogeneidad y limitaciones en sus metodologías.
• Existe una tendencia a la recomendación de lavado y sellado con SF, en los documentos encontrados, sin una evidencia o recomendación fuerte.
• Es necesario seguir las recomendaciones de los fabricantes para el uso de cada dispositivo en cuanto a su sellado.
• Es necesario valorar al paciente en su contexto y ofrecerle la intervención adecuada a sus necesidades clínicas (coagulación, conocer las características de los fármacos a admnistrar o conocer le tiempo de duración del tratamiento).

Gracias por tu pregunta Dani. Esperamos haberte ofrecido más información y recursos para la toma de decisiones en tu práctica clínica. Aunque no tengamos una postura clara basada en la evidencia (la incertidumbre es compañera de la ciencia).

¡Hasta la semana que viene!

¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.

Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

.

Ventilación Mecánia Invasiva y nebulización ¿Dónde lo pongo?

"Winter is comming!" y se va notando el perfil de pacientes que trae esta estación del año, aparte de alguna que otra pandemia. Rescatamos del buzón de menciones de Twitter la pregunta que nos lanzó @Cxav1

Imagen 1: Captura tweet.

Vamos a coger papel y lápiz y reescribimos la pregunta que nos plantea @Cxarv1:

En nebulizaciones en T, en pacientes con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) 

¿Cuál es el lugar más adecuado del circuito para nebulizar?

Imagen 2: Canva.com

Vamos con el método Preⓒlic.

Bancos de preguntas

Empezad siempre por productos elaborados de evidencia científica como estos. Somos muy cansinos, pero Preevid lo merece. Os daréis cuenta cuando lo vayáis consultando como primera opción.

En el caso de la pregunta de hoy, encontramos la entrada "¿Dónde colocar las nebulizaciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva)?". Destacamos las respuestas de Preevid a la pregunta de @Cxarv1:

• "El rendimiento del nebulizador puede ser optimizado colocando el nebulizador a 30 cm del tubo endotraqueal, mejor que en la pieza en Y, porque el entubado ventilador inspiratorio actúa como espaciador."
• "Los dispositivos de válvula con pieza en T están disponibles comercialmente para que el nebulizador pueda ser insertado en el ventilador circuito sin desconectar al paciente del ventilador, por lo tanto, evitando la interrupción de la ventilación mecánica para inserción y extracción del nebulizador."

Desde luego esta entrada de Preevid es muy adecuada a la pregunta de @Cxarvl, pero como indica el banco de preguntas no está actualizada desde el año 2011.

Hemos pasado por la banco de preguntas de Picuida y no hemos encontrado preguntas clínicas respondidas relacionadas.

Guías de práctica clínica

Revisamos GuiaSalud y no encontramos inforamción al respecto. Nos vamos a buscar información más actulizada a una buena base de datos.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en búsqueda de la evidencia más fresca. Para ello nos hemos metido en el tesauro DeCS y a partir de términos controlados, hemos desarrollado la estrategia de búsqueda: "((Aerosols) OR (Administration, Inhalation)) AND (Respiration, Artificial) not ((non-invasive) or (Noninvasive))". Al lanzarla en Pubmed la hemos limitado desde 2011 (la fecha en que Preevid revisó la evidencia) para ver qué hay de nuevo en esto de los aerosoles y nebulizadores.

Hemos encontrado nuevos artículos donde se probó la administración de aerosoles y nebulizadores en diferentes configuraciones y elementos en circuitos de ventilación mecánica:

Imagen 3: Diferentes configuraciones del sistema de ventilación para la administración de aerosoles. Fuente: Canva.com

Diversos estudios:

El artículo de Macari determina que el generador de aerosoles debe colocarse a una distancia de 20-30 cm del tubo endotraqueal, entre el tubo y la pieza en Y del circuito del ventilador (Posición 2). Esto se debe al hecho de que la rama inspiratoria del circuito del ventilador actúa como un depósito de aerosol durante la exhalación.

En un estudio de laboratorio Ke y sus colaboradores, sugieren que la forma óptima de administrarlo es colocar el dispositivo generador de aerosoles a 15 cm de la pieza en Y  (Posición 3) y activarlo al final de la espiración (sincronizado). Este estudio de laboratorio indicó que eran necesarios estudios in vivo para evaluar la relevancia clínica de sus hallazgos.

Otro artículo, en este caso de Berlinski y Willis, posiciona el generador de aerosoles en la salida del ventilador, pasando después por un humificador o viceversa (posición 1 humidificador + posición 2 aerosoles o posición 1 aerosol+ posición 2 humidificador). Confirmando que el aumento en la dosis pulmonar / eficiencia de administración, se encontró al mover el generador de aerosoles de la pieza en Y al extremo más próximo al ventilador. En este estudio se hace hincapié en las diferentes variables que afectan a la disponibilidad de fármaco para el paciente: La posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación, el tipo de circuito del ventilador y las características del TET.

Por último destacamos el estudio de Mac Giolla, O'Sullivan Joyce y MacLoughlin quienes afirman que la presencia de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) no afecta en gran medida a la disponibilidad del fármaco para el paciente (si la administración es post filtro). El estudio determinó la administración máxima de aerosol cuando el dispositivo, se colocó próximo al tubo endotraqueal (TET) (Posición 1 HME + posición 4 aerosoles). Este hallazgo contrario a los estudios anteriores, se justifica por los autores dado que el aerosol generado pasaba un giro de 90 ° antes del TET. Por lo que existía una considerable pérdida y deposición de aerosol en este punto del circuito respiratorio. Por este motivo recomiendan en futuros estudios la disposición de un circuito respiratorio mucho más simple, sin codos, que sea comparable a los anteriores estudios. El resultado más destacable fue la cuádruple disponibilidad de fármaco cuando se administraba con nebulizador de malla vibratoria.

Una revision narrativa de Ehrmann y Luyt establece que en aerosoles administrados en ciclos respiratorios continuos, la ubicación óptima del nebulizador permite reducir la cantidad de fármaco que se pierde a través de la rama espiratoria del ventilador. El nebulizador debe colocarse en la posición 2 de la rama inspiratoria que luego sirve como espaciador / cámara de inhalación, permitiendo administrar un bolo de aerosol concentrado en cada inspiración. También recomienda la sincronización del aerosol con la inspiración.

Afortunadamente hemos encontrado una revisión sistemática reciente de Dugernier y colaboradores, de donde podemos destacar que: La combinación de un nebulizador con una cámara de inhalación puede aumentar significativamente las dosis pulmonares. Así mismo la activación de un inhaladores de medida de dosis en una cámara de inhalación, colocados en la pieza en Y permitió un aumento de 1,5 a 4 veces en las dosis pulmonares de broncodilatadores, según un estudio de la revisión.

También destacan que la técnica de administración varió mucho entre todos los estudios clínicos que evaluaron la deposición pulmonar del fármaco in vivo. Es posible que debido a la configuración no estandarizada del ventilador se diera esta variabilidad en los resultados.

La mayoría de los estudios incluidos se centraron en los antibióticos inhalados, que requieren una técnica de administración rigurosa con nebulizadores. Los autores proponen la optimización de la administración utilizando una lista de verificación. En este sentido, consideran al conocimiento insuficiente y la ausencia de un protocolo estandarizado los hándicaps actuales a superar esta variabilidad.

Como en otros estudios presentados consideran los factores que intervienen en la disponibilidad pulmonar del fármaco: el tipo de nebulizador, la configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, la infusión de sedantes para adaptar al paciente a el ventilador, calentamiento-humidificación de gases inhalados en pacientes con SDRA o EPOC, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea.

Los autores declaran tener varias limitaciones inherentes a la heterogeneidad de los estudios.

Conclusión de PreClic

- La heterogeneidad de diseños en los estudios encontrados evita que podamos realizar  recomendaciones estandarizadas para la administración de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica.

- La variabilidad de dispositivos de administración de fármacos en aerosol, a través de la ventilación mecánica, no permite extraer conclusiones de la posición idónea para su administración.

- Las variables descritas que afectan a la disponibilidad del fármaco administrado en los pulmones del paciente son amplias (configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, calentamiento-humidificación de gases inhalados, tipo de dispositivo, posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación,  el tipo de circuito del ventilador y las características del TET, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea) y se requieren estudios homogéneos para la obtención de resultados con mejor nivel de evidencia.

- La evidencia actual se dirige hacia el uso de dispositivos de administración de malla vibratoria sincronizados con la respiración del paciente, dado que multiplican su disponibilidad al paciente.

- Crear circuitos simples, sin acodamientos, con flujos no turbulentos favorecerá una disponibilidad mayor del fármaco para el paciente.

- Dejar montado el nebulizador en el circuito para no montar y desmontar con cada administración.

- Varios estudios apuntan hacia la creación de espaciadores en la rama inspiratoria (posición 2 ó 3) para una mejor dispensación del fármaco durante la inhalación.

Esperamos haberte despejado alguna duda @Cxav1, aunque puede que hayamos abierto otras. En todo caso la realización de este tipo de experimentos en laboratorios, paracen un buen campo para desarrollar estudios con las recomendaciones ofrecidas ¿Alguien ha dicho tesis?

¿Sigues leyendo? ¿Te has quedado con ganas de más? Puedes revisar las siguientes entradas relacionas:

• Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo.
• Suero hipertónico, aerosoles y broncoespasmo... pues ¡ya he echado la tarde!
• Las nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica ¿Aumentan el riesgo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica?
• La colistina en nebulización normal ¿es bien?
• Nebulizaciones e interacciones
• ¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia