Vendaje con prevendaje o vendaje a secas ¿cuál es la diferencia?

Frank Garrido Aguilera nos preguntaba a través del Messenger de Facebook "... los vendajes compresivos para inmovilizar muñecas, tobillos etc. por esguinces ¿Le ponéis algodón antes del crepé o no? ¿Qué evidencia científica existe sobre eso? En mi hospital existen los profesionales que lo hacen de una manera u otra. Gracias"

Nos encantan las preguntas sobre variabilidad en la práctica clínica Frank. Y este es uno de tantos otros ejemplos que vemos cada día y debemos de cuestionarlos. Así que vamos a ver qué nos dice la ciencia ¡El algodón no engaña!

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por Preevid donde hacemos una búsqueda amplia con el término "vendaje". Encontramos una entrada sobre el tratamiento en esguinces que describe que según la GPC Clinical Knowlege Summaries, las vendas que proporcionan un soporte sin ejercer una presión indebida son: "el crepe, el crepe de algodón, el algodón, la poliamida y el elastano que proporcionan la ayuda sin ejercer una presión indebida. El vendaje tubular elástico puede ser más cómodo para ser utilizado por los pacientes."  También hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado información que responda a la pregunta.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

HHemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "Sprains and Strains". En BIGG no hemos tenido suerte, pero en GIN encontramos una directriz alemana. Esta nos indica que, en el vendaje compresivo venoso, el prevendaje circular de algodón aplicado por debajo de la rodilla sirve para proteger a la piel (Úlceras por presión, lesiones nerviosas o ampollas). Este vendaje debe de rellenar las protuberancias o depresiones, de manera que garantice la uniformidad de presión en todas partes. Esto también es aplicable a miembros superiores. El estudio destaca que otros estudios revelaron que los vendajes circulares ejercieron una mayor presión que los vendajes realizados con técnica en ocho (cruzado). También hemos encontrado una "Guía clínica nacional para el tratamiento del edema crónico de las extremidades inferiores - Sundhedsstyrelsen", de origen danés que aboga por el uso del prevendaje de algodón en el tratamiento del edema crónico.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado revisiones sistemáticas en Cochrane Library que aborden la pregunta de hoy.

Artículos primarios 

En esta entrada queremos destacar la base de datos australiana PEDro, que acoge el área de conocimiento de la fisioterapia. Hemos buscado con los mismos términos, pero quitando de los resultados sobre vendaje compresivo venoso ya expresados, no hemos encontrado respuesta a la pregunta que nos planteaba Frank.

Hemos buscado en la justificación del prevendaje en este tipo de técnica en Pubmed y si bien se habla del vendaje protector en algún artículo, no hay artículos que analicen los efectos de su uso o no uso.

Recursos web

Picuida no es sólo un banco de preguntas, la web nos ofrece también una biblioteca de recursos. En ella encontramos un manual de bolsillo sobre vendajes e inmovilizaciones del Área de Gestión Sanitaria del Norte de Cádiz. En él encontramos la justificación de la venda de algodón prensado para "almohadillar vendajes compresivos o de yeso" y la venda de espuma "como prevendaje a fin de evitar el contacto de la piel con vendajes adhesivos".

Tiramos del sello de la confianza de los contenidos web de salud HON Code para seleccionar la página efisioterapia.net, donde nos explican que el "Underwrap” o “pretaping” proporcionará una perfecta protección de la superficie cutánea interesada, sin comprometer la eficacia del vendaje funcional.

Llegados a este punto parece que su uso está extendido y por ello debe haber pocos estudios que comparen los efectos de su uso versus su no uso. Lo mejor será ir a hacer búsquedas en la literatura gris, así que vamos a buscar en la biblioteca de la Universidad de Valencia. Recaemos en el libro "El vendaje funcional" de Toni Bové. Este interesante libro explica que el prevendaje (cintas de foam) se colocará cuando se vaya a realizar un vendaje adhesivo, con el fin de evitar reacciones alérgicas o la eliminación del vello a la retirada. En tanto que los protectores (foam y gel hell lace pads) sirven para proteger las prominencias óseas o partes sensibles antes de ser vendadas. En este libro se utiliza el prevendaje en las técnicas: dura, semirrígida y blanda (Bové, 2021).

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos que comparen los efectos de la inmovilización de articulaciones con y sin prevendaje.
• El uso del prevendaje está extendido en la bibliografía revisada y su justificación es la protección de la piel frente a reacciones alérgicas a adhesivos y los efectos derivados del vendaje: la presión, lesiones nerviosas, ampollas, úlceras y la retirada del propio vendaje.
• El uso de prevendaje para unificar la superficie a vendar, facilita la aplicación uniforme de la presión durante el vendaje compresivo.
• Con estas premisas, se ha de valorar según su caso el uso del prevendaje para las técnicas de vendaje a desarrollar.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Frank. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Bibliografía:

Bové. (2021). El vendaje funcional / Toni Bové (7a edición). Elsevier España.

De intervenciones en rodilla, dolor y diclofenaco

De esas preguntas que se hicieron y que las epidemias lapidaron, realizamos en este jueves a la penumbra, una respuesta sin par. Fue María Torregrosa, allá por el mes de febrero, quien preguntó:

¿se controla mejor el dolor a los pacientes intervenidos de rodilla (PTR, etc.) con diclofenaco IM o cualquier analgesia IV? 

Disculpad vos doncella la demora. Hincamos nuestra rodilla en tierra y buscamos evidencia para librar el dolor de aquellos que lo padecieran.

Recogido el guante...¡allá vamos!

Título: Best Walking Shoes for Knee Pain for Women

Autora: Esther Max

Bancos de preguntas

Nos encanta empezar a buscar por nuestro banco de preguntas favorito, Preevid. Hemos realizado búsquedas con los términos "diclofenaco" y "dolor rodilla", pero no hemos encontrado ninguna entrada. Nos pasamos por los compañeros andaluces de Picuida, en su banco de preguntas tampoco hemos encontrado respuesta.

Guía de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos a hacer una búsqueda amplia en GuiaSalud, utilizamos el término diclofenaco. Pero ni con esas. Sacamos la batería de GPCs, pero en NICE, ACI, AHRQ, SIGN, RNAO y , Guideline Central, pero nada. Y es que estos recursos no suelen ser los apropiados para esta clase de preguntas. No obstante:

Revisiones sistemáticas (RS) y búsqueda bibliográfica general

Hemos buscado en Cochrane Libray y no hemos tenido suerte esta semana. Casi sin aliento nos lanzamos a Pubmed, no sin antes pasar por DeCS y escoger los descriptores más apropiados para nuestra búsqueda. De DeCS saltamos a MeSH y construimos la estrategia en la búsqueda avanzada de Pubmed ¡Ahí va!

(((((Knee AND (fft[Filter])) AND (Surgical Procedures, Operative AND (fft[Filter])) AND (fft[Filter])) OR ((Arthroplasty, Replacement, Knee AND (fft[Filter]))) OR (Knee Prosthesis AND (fft[Filter]))) AND (fft[Filter])) AND (Pain AND (fft[Filter]))) AND (Diclofenac AND (fft[Filter]))

Tras esta estrategia hallamos cuatro estudios:

Un estudio clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego que estudió los efectos en 200 pacientes, a los que se les practicó una artroscopia de rodilla. Se compararon efectos pre y post operatorios del diclofenaco oral Vs la ropivacaína intraarticular. El resultado fue una reducción mayor del dolor con diclofenaco oral a las 8 horas post intervención.

Otro estudio prospectivo de cohortes valoró el dolor en pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR). La muestra fue de 46 pacientes (52 PTRs) en un grupo y de 78 pacientes (88 PTRs) en otro. En ambos grupos se trató el dolor con un bloqueo del canal abductor (BCA) o inyecciones periarticulares de drogas multimodales (PMDI). En el grupo de intervención se administró diclofenaco intravenoso. Los resultados destacables fueron que los pacientes tratados con diclofenaco consumieron menos opioides en las siguientes 24 horas a la intervención. De la misma manera el 35% de los pacientes del grupo con diclofenaco no precisaron opioides durante las primeras 12 horas post intervención. Esta cifra descendió al 25% a las 24 horas de la intervención.

Un resultado selecconado analiza el efecto de ketoprofeno Vs diclofenaco en la reducción del consumo de opiáceos en pacientes con artroplastia de rodilla. La muestra de este estudio es reducida. No obstante, concluye que el ketoprofeno fue más efectivo en la reducción del consumo de opioides entre las 1—24 horas post intervención, mientras que el diclofenaco lo fue entre las 25-60 horas postquirúrgicas. 

Finalmente destacamos un ECA de doble ciego en 127 pacientes para determinar el momento de administración óptimo del diclofenaco en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla ambulatoria (pre, pre-post o post interveción). En todos los grupos se administró una perfusión intravenosa de fentanilo. El resultado fue que no hubo diferencias en la reducción del consumo de fentanilo entre los tres grupos.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia que responda a diferencias entre la administración de diclofenaco por las diferentes vías para el control del dolor posquirúrgico en rodilla.

• La tendencia actual en los artículos encontrados es hacia intervenciones de bloqueos para el control del dolor. Si bien el diclofenaco y otros fármacos se utilizan como coadyuvantes.

• Los estudios son bastante heterogéneos. Serían necesarios estudios de mayor población y de metodologías comparables para llegar a conclusiones más fuertes. De la misma manera los resultados de los artículos encontrados no ofrecen suficiente evidencia para determinar un efecto positivo del diclofenaco, aunque parece que es una opción a valorar como coadyuvante.

Sentimos no haber podido darte una respuesta contundente María. Esperamos que en un futuro exista un mayor grado de evidencia para contestar a esta pregunta.

Cirugía de trauma y profilaxis mecánica antitrombótica: ¿buena idea?

Esta semana vamos a intentar contestar la pregunta que nos lanzaba Susana sobre una práctica que parece haberse generalizado: el uso de medias de compresión gradual o antitrombosis en el postoperatorio de traumatología, concretamente las medias hasta la cintura en prótesis de cadera.

¿Encontraremos respuesta a esta pregunta? ¡Vamos al lío!

Bancos de preguntas

Comenzamos por Preevid, y, aunque no hemos encontrado resultados relevantes, sí hay algún resultado que habla sobre el tema. ¿Pasamos de largo? Pues no. En este caso, ver las referencias que se citan nos puede ayudar a dos cosas: 1) a encontrar GPC de agencias relacionadas con nuestro tema a las que podamos echar un vistazo, y 2) a encontrar esos términos en inglés (como graduated elastic compression stockings, venous compression o compression stockings) que nos ayudarán a seguir buscando.

Guías de Práctica Clínica

Siguiente parada: Guía de Práctica Clínica (GPC). En GuiaSalud hemos encontrado la “Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico”, publicada en el 2010. Eso significa... exacto, esta GPC está caducada, y desde GuiaSalud nos lo avisan. No obstante, entramos a mirar qué nos dicen sobre este tema:

• Se ha mostrado la eficacia de las medias de compresión graduadas hasta el muslo o la cadera para la reducción de trombosis venosa.
• Los mecanismos de presión neumática intermitente reducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal, tanto los mecanismos cortos hasta rodilla o los largos de extremidad entera. 
• Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberían utilizarse: enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, celulitis excesiva.
• En comparación con las medias de compresión, los mecanismos de compresión sólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamiento farmacológico.

La evidencia que se encontró fue de calidad alta, por lo que la recomendación sobre uso de mecanismos no farmacológicos para la prevención tromboembólica era fuerte:

• En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y va a permanecer en el hospital tras la cirugía, se recomiendan las medias de compresión, preferiblemente las graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación.

No obstante, esta GPC no habla concretamente de cirugía traumatológica, por lo que vamos a seguir buscando información más específica. Y, como siempre, nuestro siguiente paso es buscar GPC de otros países. Primera parada: NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido.

Encontramos una GPC muy (pero que muy) completa y muy (pero que muy) actual sobre prevención del tromboembolismo pulmonar: Tromboembolismo venoso en mayores de 16 años: reduce el riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar adquirida en el hospital, del 2018. Incluye un punto sobre intervenciones para personas sometidas a cirugía ortopédica. Os mostramos de forma resumida las recomendaciones sobre uso de medias de compresión:

• En fracturas por fragilidad de la pelvis, cadera y fémur proximal.
• Considerar la compresión neumática intermitente SOLO si la profilaxis farmacológica está contraindicada. Continuar hasta que la persona ya no tenga una movilidad significativamente reducida en relación con su movilidad normal o anticipada.
• Reemplazo electivo de cadera.
• Considerar las medias antiembolia hasta el alta hospitalaria si las intervenciones farmacológicas están contraindicadas en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de cadera.
• Reemplazo electivo de rodilla
• Considere la compresión neumática intermitente si la profilaxis farmacológica está contraindicada en personas sometidas a cirugía electiva de reemplazo de rodilla. Continuar hasta que la persona recupere la movilidad.
• En cirugía ortopédica de rodilla sin artroplastia, cirugía ortopédica de pie y tobillo y cirugía ortopédica de miembro superior.
• No se menciona en ningún momento el uso de medias o sistemas de compresión.

Nos pasamos por la Agency for Healthcare research and Quality, de Estados Unidos. Aunque no hay GPC específicas sobre el tema, sí que hemos encontrado una revisión sistemática (RS) muy completa, precisamente sobre nuestra pregunta : Profilaxis del tromboembolismo venoso en la cirugía ortopédica mayor: revisión sistemática, actualización, del 2017. Esta RS es tan completa que trata sobre todos los tipos de prevención del tromboembolismo, por lo que se hacen muchas comparaciones. Sobre los dispositivos mecánicos de prevención, la conclusión es la siguiente:

• En reemplazo total de cadera
• El efecto relativo del antagonistas de la vitamina K (AVK) frente a los dispositivos mecánicos no está claro. Los AVK dan como resultado un menor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) proximal (fuerza de la evidencia alta), pero la evidencia insuficiente no favorece a los dispositivos mecánicos para reducir el riesgo de TVP total, y no se han informado datos de eventos adversos.
• En reemplazo total de rodilla y la cirugía de fractura de cadera
• La evidencia encontrada sobre dispositivos mecánicos es insuficiente, por lo que no se ha podido dar ninguna conclusión al respecto.

Para dar por finalizado nuestro viaje por este recurso, nos pasamos por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network, donde encontramos GPC Prevention and management of venous thromboembolism, publicada en el 2010, pero actualizada en el 2014. Las recomendaciones que hacen sobre prevención de tromboembolismo en cirugía ortopédica son:

• Los pacientes que se someten a cirugía de reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla deben recibir profilaxis farmacológica (con HBPM, fondaparinux, rivaroxaban o dabigatrán) combinados con profilaxis mecánica, a menos que esté contraindicado.
• A los pacientes con mayor riesgo de sangrado se les debe administrar profilaxis mecánica sola.
• Los métodos mecánicos están contraindicados en pacientes con riesgo de necrosis cutánea isquémica, por ejemplo, aquellos con isquemia crítica de las extremidades o neuropatía periférica grave.

Revisiones sistemáticas

Y para terminar, nos hemos querido dar una vuelta por la Cochrane Library, y ¡bingo!, tenemos suerte y encontramos una revisión sistemática bastante actual (2018) cuyo objetivo es evaluar la efectividad y seguridad de las medias de compresión graduadas en la prevención de la trombosis venosa profunda en varios grupos de pacientes hospitalizados. Aunque se buscó evidencia sobre estudios que implicara cualquier tipo de cirugía, los autores de la RS hicieron un análisis por tipo de cirugía. Los resultados obtenidos en el caso de cirugía traumatológica fueron los siguientes:

• Se encontró evidencia de alta calidad de que las medias de compresión graduada son efectivas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes hospitalizados que se han sometido a cirugía general y ortopédica, con o sin otros métodos de tromboprofilaxis, cuando es clínicamente adecuado. Se encontró evidencia de calidad moderada de que las medias de compresión graduada probablemente pueden reducir el riesgo de TVP proximal y evidencia de baja calidad de que la este tipo de medida pueda reducir el riesgo de embolia pulmonar.
• En todos los ensayos que se incluyeron en la RS las medias de compresión se aplicaron el día antes de la cirugía o el día de la cirugía y se usaron hasta el alta o hasta que los pacientes se movieron completamente.

Conclusión de Preclic

• La evidencia y recomendaciones que hemos encontrado difieren según el recurso consultado.
• En algunas guías se recomienda el uso de dispositivos mecánicos siempre y cuando la profilaxis farmacológica esté desaconsejada.
• En una revisión sistemática se ha mostrado la efectividad del uso de medias de compresión graduada en cirugías ortopédicas para la prevención del tromboembolismo venoso (aunque no especifican ni tipo de cirugía ni de media de compresión).
• No hemos encontrado evidencia sobre el momento idóneo para aplicar este dispositivo según el tipo de cirugía, aunque de manera general parece que se debe aplicar después de la cirugía y hasta que el paciente recupere totalmente la movilidad. 
• Es importante no usar ningún tipo de profilaxis mecánica en los siguientes casos: enfermedad arterial periférica, isquemia crítica de las extremidades , arterioesclerosis, neuropatía periférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por paro cardíaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas, índice de presión de doppler <0.8, o celulitis excesiva. 

Susana, esperamos haber disipado alguna de tus dudas. Por lo que parece, tendremos que esperar un poco más a que haya más información para poder responder a tu pregunta de manera más específica.

Referencias

1. Balk EM, Ellis AG, Di M, Adam GP, Trikalinos TA. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Major Orthopedic Surgery: Systematic Review Update. Comparative Effectiveness Review No. 191. (Prepared by the Brown Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00002-I.) AHRQ Publication No. 17-EHC021-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; June 2017.

2. Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001484.