Exudado conjuntival: ¿lavar o no lavar? Esa es la cuestión

Nuestra PreCliquera Claudia nos lanza esta semana esta interesante pregunta: "¿Se recomienda limpiar el ojo con suero fisiológico antes de coger un exudado conjuntival o mejor coger todas las legañas?". Esta es una de esas que de repente piensas "espera un momento, ¿esto cómo hay que hacerlo correctamente?".

Pues recogemos esa pregunta al vuelo y nos dirigimos a contestarla con la mejor evidencia que encontremos. ¡Allá va!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Esta vez Preevid no nos da respuesta, aunque hemos puesto en su buscador un término bastante amplio, como "exudado" para que no se nos escapara nada.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos damos una vuelta por GuiaSalud, NICE (Reino Unico), AHRQ (EEUU), además de por los metabuscadores BIGG y GIN. También buscamos entre las Best Practice Guidelines de RNAO y en las Guías de Buenas Prácticas del Centro español para los cuidados de salud basados en la evidencia (CECBE).Sin embargo, no tenemos suerte con nuestra búsqueda. 

Decidimos que, casi mejor, vamos a intentar buscar GPC a través de Medline, con su ya conocidísimo filtro "guidelines". Para ello, ponemos la siguiente búsqueda, a ver qué encontramos: "((smears[Title/Abstract]) OR ((exudate[Title/Abstract]) OR (exudation[Title/Abstract]))) AND (conjuncti*[Title/Abstract]). Pues nuestro gozo en un pozo. De los 636 resultados, ninguno está etiquetado como una GPC. 

Se nos enciende una bombilla e intentamos buscar alguna GPC u otro tipo de Guía que haya publicado alguna sociedad científica, en este caso buscamos sociedades de oftalmología. Nos pasamos por diferentes sociedades, como The Royal College of Opftalmologist de Reino Unido, la Sociedad Española de Oftalmología, la Sociedad Española de OftalmoPediatría, así como la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica. No encontramos ninguna guía, salvo la guía sobre Conjuntivitis de la American Academy of Ophtalmology. Sin embargo, no encontramos en esta guía respuesta a nuestra pregunta.

Se nos ocurre que igual nos hemos equivocado de especialidad, así que buscamos también en sociedades científicas sobre microbiología y...¡por fin!. En la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica encontramos el documento Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares del 2019. En este documento nos especifica cómo se deben tomar las muestras de diferente estructuras oculares (exudado palpebral, aparato lacrimal, exudado conjuntival...). Como nuestra PreCliquera nos preguntaba específicamente sobre el exudado conjuntival, nos centramos en estas recomendaciones, que nos dicen lo siguiente:

• La recogida del exudado conjuntival se realizará frotando una torunda por la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix, recogiendo las secreciones que pudieran estar presentes. 
• Si la mucosa está seca puede embeberse previamente el hisopo en solución fisiológica estéril, o en caldo triptona-soja (TSB) para que resulte más tolerable al paciente.
• Durante la toma de la muestra se debe evitar el contacto con el borde del párpado para no contaminar la muestra con la microbiota comensal.

Es decir, en este documento no se hace ninguna recomendación sobre un lavado previo del ojo con SF antes de recoger la muestra.

Revisiones sistemáticas

Aunque por ahora no hemos encontrado casi nada, ya sabéis que en PreClic no nos rendimos hasta que hemos buscado hasta por debajo de las piedras. Así que bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas.Antes de irnos de Medline a través de Pubmed, cambiamos el filtro de Guidelines a Systematic review, y aunque en este caso sí encontramos 14 resultados, ninguno de ellos trata sobre nuestro tema de interés.

Nos pasamos, por supuesto, por la Biblioteca Cochrane, haciendo búsquedas lo más amplias posibles (conjuntivitis, conjuntiva, exudado...). Pero tampoco encontramos nada que nos sirva.

Búsqueda de protocolos

Ya solo nos queda buscar protocolos. Ya sabéis que los protocolos son documentos dirigidos a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico, y que se adaptan al entorno y medios disponibles (esta definición no es nuestra, si no de GuiaSalud 😉). Es por eso que, aunque nos puedan servir para aportar algo de evidencia, debemos tener siempre en cuenta nuestro propio entorno al aplicar las recomendaciones. Dicho esto, vamos a ver qué hemos encontrado sobre la toma de muestras de exudado conjuntival:

Complejo Asistencial Universitario de León (no pone fecha de cuándo se hizo el protocolo):

• Si existe presencia de exudado no hace falta humedecer el hisopo, de lo contrario humedecer la torunda en suero fisiológico y frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Servicio Aragonés de Salud (2017):

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Hospital de Donostia, Osakidetza (2011): 

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Guía de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (2021):

• Humedecer el hisopo con suero salino y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.
• Si hay exudado purulento procedente del canal o del saco lagrimal, hay que aspirarlo con jeringa. También se puede aspirar el material obtenido en el curso de una dacrioscistectomía o canalicutomía.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Junta de Andalucía (no pone la fecha de publicación):

• Con una torunda mojada en un suero fisiológico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix. 

Conclusiones de PreClic

Respecto a la pregunta de esta semana, hemos encontrado muy poquita información. Únicamente una guía y algunos protocolos nos han aportado pistas. Eso sí, en ninguno de los documentos que hemos consultado hay ninguna recomendación específica sobre el lavado del ojo con suero fisiológico antes de la toma de la muestra de exudado conjuntival.

Eso sí, se recomienda humedecer la torunda con suero fisiológico estéril, ya que esto puede ayudar a que la técnica sea más tolerable para el paciente.

Pues listo. Esperamos que hayamos lanzado aunque sea un rayito de luz a esta duda que planteaba Claudia, y que seguro que a muchos nos hacía runrún en la cabeza.

Gel conductor en ECG...¿Puedo usar otras cosicas?

 

Hoy os traemos la pregunta que nos hacía José: ¿Se puede utilizar algo que no sea gel conductor para la elaboración de un ECG?. Nos comenta que ha encontrado un protocolo donde se nombra al agua jabonosa para la realización de esta técnica, pero se ha quedado un poco así 🤔  ya que no ha podido encontrar evidencia respecto al tema.

Nos ponemos en marcha para cambiar la cara de José (y las de todos y todas que hayamos tenido esta duda) de así 🤔 a así 🙂, ¡A ver qué encontramos!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Hoy hacemos una búsqueda amplia en Preevid, y echamos un ojo a todas las entradas que encontramos que nombran los electrocardiogramas (hay unas cuantas). Sin embargo, ninguna de ellas hablan sobre el tema del material conductor par hacer un ECG.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Dando una vuelta por nuestros sitios predilectos para buscar GPC (Guiasalud, NICE, GIN y BIGG) y haciendo una búsqueda bien amplia, no encontramos nada que nos pueda servir esta semana.

Hoy también nos pasamos por las Guías de Buenas Prácticas elaboradas por la Registered Nurses’ Associacion of Ontario (RNAO) y traducidas (y disponibles) por el Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Pero no encontramos ninguna que hablen del tema. Nuestro gozo en un pozo :(

Como todavía no hemos encontrado nada que nos sirva para contestar a la pregunta, tomamos un desvío y consultamos las webs de algunas sociedades científicas, donde a veces podemos encontrar guías y otros recursos interesantes. Hemos visitado la British Cardiovascular Society, la American Heart Association, la Sociedad Española de Cardiología y la Asociación Española d Enfermería en Cardiología. Es en esta última donde encontramos unos recursos muy interesantes realizados por los grupos de trabajo de la asociación. Son manuales sobre diversos temas y, aunque en este caso no son GPC, nos pueden ayudar un poco a dar respuesta a nuestra pregunta de hoy.

Así pues, encontramos el "Manual de Enfermería en Cuidados Críticos Cardiovasculares", y en el apartado de realización de un ECG nos dice:

• En caso de que el enfermo tenga mucho vello, rasurar para que los electrodos puedan fijarse y capturar los estímulos eléctricos. En el caso de utilizar ventosas, aplicar alcohol con una gasa sobre la piel donde se colocará el electrodo; si se utilizan electrodos de un solo uso, comprobar que están impregnados de pasta conductora.

Revisiones sistemáticas (RS) y artículos originales

Como nos está dando en la nariz que nos va a costar encontrar información sobre nuestra pregunta de hoy, unimos esfuerzos y nos disponemos a buscar, tanto RS como artículos originales haciendo una búsqueda en Medline a través de Pubmed. Para ello, aplicamos varias búsquedas, incluyendo términos como electrocardiogram, skin preparation, conductive... pero encontramos muy pocos recursos que nos puedan ayudar 😐. Solo un artículo, que es más bien una revisión narrativa, del 2017 que hace un repaso sobre el procedimiento de la monitorización cardíaca.

• Respecto a la preparación de la piel, la revisión nos indica que existen varios métodos para reducir la grasa del paciente y minimizar la impedancia piel-electrodo. Nos indica que si es necesario limpiar la piel, suele ser suficiente con lavarla con un jabón suave. Aunque algunas guías (que ahora veremos) sugieren el uso de un hisopo con alcohol, esto puede ser irritante para la piel. Si es necesario eliminar las células muertas de la piel mediante exfoliación, se puede realizar una ligera abrasión con una toalla de papel, una gasa o una cinta abrasiva patentada diseñada para este fin. También puede ser necesario eliminar el vello del pecho del paciente para garantizar un contacto adecuado con la piel. No pone nada más sobre el uso de gel conductor u otros tipos de materiales conductores.

Búsqueda de protocolos

Como veis, esta pregunta se nos está atragantando un poco, y nos está costando encontrar evidencia por los medios habituales precliqueros. Por eso, vamos a dar un salto y buscar protocolos sobre realización de ECG, a ver si podemos aportar algo de luz a la duda de José.

Os dejamos los protocolos que hemos encontrado, aunque solo hemos incluido aquellos en los que los datos de los autores/as y/o organización que los publica y año están reportados.

• Guía de consenso de la Society for Cardiological Science and Technology (2017, revisado en 2022): sobre la preparación de la piel, incluida la limpieza nos dice: a menudo se requiere preparación de la piel para ayudar a producir un ECG sin artefactos. Se debe tener cuidado con los pacientes que tienen la piel sensible o lesionada. Hay varias formas de minimizar la impedancia de la piel al electrodo, por ejemplo:
• Limpieza de la piel: hay una variedad de métodos, incluido el lavado con jabón suave.
• Es posible que se requiera exfoliación y se debe realizar con una abrasión muy ligera utilizando una toalla de papel, un hisopo de gasa o una cinta abrasiva patentada diseñada para este fin.
• Es posible que sea necesario eliminar el vello del pecho para garantizar un contacto adecuado con la piel.

En este protocolo no habla específicamente del uso de materiales conductores.

• El protocolo que nos aporta José, del Hospital Universitario Reina Sofía (Junta de Andalucía). Este protocolo es del año 2010 y en la descripción del procedimiento nos indica: 
• Limpie la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrododos. Rasurar, si fuese necesario, el vello abundante del pecho (obtener consentimiento verbal del paciente).
• Verificar que la piel está limpia, seca y sin grasa.
• Sobre el material conductor, solo indica "una vez finalizado el registro, retire los electrodos de las pinzas y el resto de gel conductor, si ha sido utilizado". A si que en realidad no nos aporta mucho.

• Protocolo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, incluido dentro del Manual Clínico de Procedimientos Generales de Enfermería (2022). En este protocolo nos indica: 
• En la sección de preparación del paciente: vValorar el estado de la piel y si hay restos de lociones corporales, limpiar con alcohol y secar la zona.
• En la sección del procedimiento: aplicar suero fisiológico o gel electrolítico en las zonas de colocación de los electrodos (ambos son buenos conductores).

¡Por fin un recurso que nos habla de materiales conductores! Pero, aunque el protocolo sí aporta bibliografía general, no especifica de dónde sale esta recomendación.

Como veis, hoy hemos buscado evidencia sobre una técnica suuuuper habitual, pero no hemos encontrado practicamente nada sobre la pregunta que nos hacía José.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado guías, revisiones o estudios que indiquen la efectividad de diferentes materiales conductores a la hora de hacer un ECG.

• Únicamente hemos encontrado información en protocolos que indican que la piel debe estar limpia y seca y sin vello para aumentar la adherencia de los electrodos y minimizar la impedancia piel-electrodo. Solo hemos encontrado un protocolo que indica que tanto el gel electrolítico como el suero fisiológico son buenos conductores.

• Dada la evidencia que hemos (y no hemos) encontrado, lo mejor es seguir los protocolos que hayan en nuestro lugar de trabajo.

Sal, aceite y vinagre...para ensaladas sí, ¿y para estomas?

 

No sabemos si vosotros sois fans de echarle un chorrete de vinagre a las ensaladas (siempre hay pro-vinagres y anti-vinagres). Lo que tampoco sabemos es si ese chorrete de vinagre también se le puede poner a la piel periestomal de las urostomías. ¿Cómo? Pues sí, hoy os traemos una entrada contestando a esta pregunta que nos hacía un PreCliquero (o PreCliquera) vía blog: ¿el ácido acético se recomienda en la piel periestomal de las urostomias  para mejorar su limplieza y mejorar la adhesión de las bolsas?

Nos cogemos nuestro aderezo y nos ponemos manos a la obra para responder esta pregunta. 

Foto: commons.wikimedia.org

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos da respuesta a nuestra duda, incluso poniendo distintas palabras clave, como ácido acético y vinagre.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

De la misma manera, y usando términos en inglés (acetic acid, vinegar...) nos pasamos por los metabuscadores de GPC GIN y BIGG-PAHO, así como en las webs de Guiasalud y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pero nada, no hay suerte.

Hoy nos damos una vuelta también por la web del Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Rebuscamos entre sus Guías de Buenas Prácticas y encontramos la Guía de Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía, del 2019. Aunque en esta guía nos dan recomendaciones muy interesantes, y muchos recursos en sus anexos, no nos hablan sobre la limpieza de la piel periestomal.

Revisiones sistemáticas (RS)

Viendo que no hay mucha literatura que nos hable sobre el uso del ácido acético para la piel periestomal de las ostomías (a estas alturas cualquier ostomía nos vale), nos disponemos a buscar las RS en Pubmed, con el truco que ya sabéis ;) 

Hacemos una búsqueda muy amplia, poniendo que busque nuestras palabras clave en todo el texto (no solo en título y resumen): (ostomy) AND (("acetic acid") OR (vinegar)). Aplicamos el filtro de revisiones (en general, no solo sistemáticas) y...¡nada de nada!  😫

Artículos primarios en Medline

Pues nada, ya solo nos queda buscar todo lo que encontremos en Medline a través de Pubmed que no sean RS y que hablen algo del tema, a ver si conseguimos dar con algún tipo de respuesta.

Solo encontramos una serie de dos casos en los que usan gasas humedecidas en este producto para el tratamiento de heridas crónicas, algunos estudios que lo usan como limpiador/biocida en material clínico (como tubos de timpanostomía), otros que evalúan su actividad anti-biofilm (usándolo como gotas para los oídos)... Pero nada relacionado ni un poco con el uso de este producto para la limpieza de la piel periestomal. 

Búsqueda en Google (a lo bruto)

Os confesamos que, ya un poquito a lo desesperado, nos lanzamos a Google y hacemos una búsqueda a lo loco, a ver qué encontramos sobre ostomías y ácido acético (ya nos pica mucho la curiosidad).

Hemos encontrado dos webs con información y recomendaciones a pacientes portadores de urostomías, en las que nombran el vinagre.

• En esta página del Memorian Sloan Kettering Cancer Center, de Nueva York, recomiendan que en el caso de acumulación de tejido alrededor del estoma se puede empapar una gasa con una dilución de 1 parte de vinagre y 3 partes de agua y aplicar durante 20 minutos. Tras esto, enjuagar y secar la piel.
• En esta web de cancer.net (que es la página para pacientes de la Sociedad Americana de Oncología Clínica) hacen la siguiente recomendación a pacientes portadores de urostomías: "cuando su orina es más alcalina, por encima de 7, se pueden formar cristales en su estoma. Estos cristales pueden irritar la piel del estoma y causar sangrado. Puede reducir estos cristales aplicando una compresa de vinagre en el estoma. Remoje un paño limpio en partes iguales de agua y vinagre, y sosténgalo sobre el estoma hasta que disminuyan los cristales".

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado ninguna evidencia sobre el uso de ácido acético/vinagre para la limpieza de la piel periestomal en pacientes portadores de urostomía. 

• Solo hemos encontrado un par de recomendaciones para pacientes, en el caso de presentar cristales en el estoma o un sobrecrecimiento de tejido alrededor del mismo. Sin embargo, no hemos podido encontrar la fuente en las que se basan estas recomendaciones

Pues nada, una técnica que parece no tener fundamento, al menos de momento. Y vosotros , ¿usáis este producto para la limpieza de los estomas? ¿Y para algo más (en la práctica clínica? Si es que sí, no dudéis en lanzarnos la pregunta para buscar y rebuscar la evidencia, ¡que nos encanta!

Cambios en cánulas sintéticas

Recibimos un aviso, hay un nuevo mensaje en el buzón del Blog de PreClic 📬Ángela nos contacta para saber "¿Cada cuánto se debe cambiar una cánula de traqueostomia tipo shiley?". Algún PreClic encasillado en cánulas le da al botón rojo 👇🚨y la silla gira... ¡Ángela! tu pregunta está dentro de PreClic.

Vamos a canulear un poco esta tarde... ¡me encanta este royo!

Foto de canva (https://www.canva.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid esta vez no nos devuelve respuestas. Vamos a seguir avanzando. 

Navegamos por Picuida, tenemos una entrada en el banco de preguntas sobre la cuidados en pacientes laringectomizados, pero no aporta respuesta a la pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos al campo de las GPCs y empezamos por GuiaSalud. Esta vez no encontramos información al respecto.

En GIN (metabuscador GPC) no encontramos material relacionado con la frecuencia del cambio de cánula. Y en su homólogo BIGG, no nos ofrece nada nuevo bajo el Sol.

NICE tampoco ofrece guías que nos indiquen el tiempo para el cambio de tubo de traqueostomía. Pero en la Agency for Clinical Innovation (ACI) de Nueva Gales del Sur (Australia) 🦘hemos encontrado una guía de manejo de la traqueostomía muy fresca (2021). En sus recomendaciones para el cambio de cánula completa nos recomienda:

• Que la decisión del cambio de cánula ha de ser tomada por el equipo interdisciplinar. Y debería estar registrado en la historia clínica del paciente (Consenso).
• Los procedimientos locales han de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la frecuencia del cambio de cánula (Consenso).

Aunque es muy completa y actualizada, no responde de manera clara a la pregunta que nos hacía Ángela. Lo mismo pasa en GuidelineCentral. Menos suerte hemos tenido en Choosing Wisely, nada de nada.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema en Cochrane Library.

Bases de datos

Llegados a este punto y según las características de edad en las que se pueden clasificar los estudios vamos a presentar los resultados obtenidos por edad.

Estudios en pacientes pediátricos:

Desde nuestra búsqueda en Pubmed destacamos un estudio de series de casos del 2008 al 2013, de Van Buren en 2014 que presenta buenos resultados en pacientes pediátricos en primer cambio durante el tercer día post quirúrgico, presenta sesgos acordes al tipo de estudio y supone un estudio de mayor repercusión que los consensos o revisiones narrativas.

Y si conocía ya el artículo de primer cambio de cánula en paciente pediátrico al tercer día ¡no se pierda la revisión retrospectiva que concluye que se puede decanular al segundo día! Woods en 2019 realizó este estudio con una muestra de 26 pacientes en el grupo de cambio a los dos días. Así que tomaremos este artículo con precaución, por el tamaño de su población y las características del tipo de estudio. 

Ya entrando en la década de los veinte, obtenemos una revisión narrativa de 2020 sobre cuidados de la traqueostomía en pacientes pediátricos. De ella destacamos la referencia al consenso de 2013 de Mitchell y el grupo internacional de ORL pediátrica en 2016, que establecieron el primer cambio entre el quinto y el séptimo día en pacientes pediátricos.

Pero si Cochrane no ha encontrado revisiones sistemáticas, sí que nos ha localizado un ECA de Chorney en 2020, sobre el primer cambio de cánula de traqueostomía en paciente pediátrico. Este estudio relata que el primer cambio no tiene que darse a los siete días como es convenido, sino que a los cuatro días da lugar a menos heridas periostomales, menos sedación y un alta más temprana de los cuidados intensivos. No obstante, este es un estudio muy pequeño (n=15) y deberíamos considerarlo un estudio de interés para desarrollar futuros más potentes.

De vuelta a Pubmed, hemos dado con una GPC de la "American Association for Respiratory Care" de 2021, sobre el manejo en paciente pediátrico, que nos indica que la evidencia de bajo nivel apoya el cambio de una cánula de traqueotomía en el tercer día postoperatorio en pacientes pediátricos sin riesgo de aumento de las complicaciones (nivel de evidencia B). Además, en paciente pediátrico en los cambios rutinarios, las cánulas de traqueotomía deben cambiarse según sea necesario debido a la obstrucción y con regularidad, como mínimo cada 1-2 semanas (nivel de evidencia B).

Pacientes adultos.

Nos pasamos a PubMed para hacer una búsqueda, hacernos un "Back to the future" para irnos a 2010, cuando White y sus compañeros escribieron "When to change a tracheostomy tube", entre las razones por las que cambiar una cánula de traqueostomía relatan:

• Primer cambio a los 7 o 14 días de su inserción. 
• Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
• Cambio de rutina cada 60-90 días. 
• Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
• Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
• Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
• Roturas de la cánula.
• Para permitir el paso del fibroscopio. 
• Cambio del tipo de cánula.

En cuanto al cambio rutinario destaca las variabilidad según las instituciones. Entre las causas para este describe:

• Prevención de granulomas (cada 2 semanas)
• Prevención del bloqueo de la cánula por secreciones.
• Facilitación de la ventilación o el habla.
• Prevención de biofilm (1 mes, en cánulas poliméricas, pero no hay suficientes datos).

Llegados a este punto revisa las recomendaciones de cambio de cánula de los fabricantes:

• Shiley (PVC) 29 días.
• Portex Blue Line (PVC) 30 días.
• Bivona (silicona) 29 días.
• PVC flexible 3-4 meses.
• Cánulas de metal indefinidamente (si no aparecen daños).

Sobre este artículo hay que indicar que es una revisión narrativa sin análisis de los estudios en los que se basa. Por lo tanto, presente un nivel de evidencia bajo. La fecha de su publicación hace que nos tengamos que revisar los datos que presenta y los hemos actualizado con los enlaces que podéis ver en la lista anterior.

Otro estudio de cohortes recuperado realizado en 65 pacientes, revisó las diferencias en la colonización de cánulas de traqueostomía comparando cambios de menos de 4 semanas y de más de 4 semanas. En este punto debemos de destacar que la pauta del centro era el primer cambio de cánula entre las semanas 2-4 y posteriormente cada 4-6 semanas, llegando a 3 meses en el entorno domiciliario. Los resultados no encontraron diferencias entre el grupo de menos de 4 semanas y el grupo de más de 4 semanas en tanto a la colonización del dispositivo.

Conclusión de PreClic

• Los cambios de cánula de traqueostomía de PVC (Shiley) se deben de llevar a cabo en base a la evidencia de los estudios, las recomendaciones del fabricante, el estado clínico del paciente y el consenso del equipo multidisciplinar. La decisión debe quedar registrada en la historia clínica.

• Criterios para cambios de cánula:
  • Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
  • Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
  • Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
  • Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
  • Roturas de la cánula.
  • Para permitir el paso del fibroscopio.

• En pacientes pediátricos y neonatales:
• La recomendación general del primer cambio es de 5 a 7 días. No obstante, la última evidencia se decanta por cambios tempranos a partir de los 3 días.
• La recomendación general de cambios rutinarios es según clínica o cada 7 -14 días.

• En pacientes adultos:
• Primer cambio: La recomendación general del primer cambio es de 7 a 14 días.
• Cambios rutinarios: cada 28-30 días (pesa la recomendación del fabricante).

Esperamos haber contestado tus dudas Ángela, en todo caso la Asociación Española de Enfermería en Otorrinolaringología (AEEORL) es un grupo de profesionales que siempre nos puede echar una mano en estos temas. Te invito a seguirles.

Analítica de la vía venosa periférica ¿Qué se puede hacer?

Nuestra compañera Carmen nos preguntaba sobre la posibilidad de utilizar una vía venosa periférica (VVP) para la obtención de muestras de sangre para analíticas, y en concreto preguntaba lo siguiente:

¿Se altera los resultados de la prueba de la lactato en sangre si cogemos
via periferica para la extraccion de las muestras? 

Fuente imagen: Wikipedia

A ver si le podemos ahorrar un pinchacito al paciente!

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta similar que habla sobre desechar sangre del catéter para tomar una muestra válida para coagulación, encontrando literatura dispar en la que se encuentran numerosos estudios en los que al desechar sangre del catéter no heparinizado se obtienen muestras válidas, pero la cantidad a desechar varía mucho en función del estudio siendo en algunos casos de 2ml y otros de 25ml, con el riesgo de anemia que esto puede conllevar.

En PiCuida ya se han hecho esta pregunta y nos responden aportando más material (además de referenciar la pregunta de Preevid) siendo uno de ellos una guía en la que no se describe que este tipo de catéteres tengan como finalidad la de obtener muestras sanguíneas.

Guías de práctica clínica

Navegamos por Guía Salud y no encontramos nada concreto en lo referente a vía venosa periférica. 

Encontramos un protocolo en el que se centran en la obtención de muestras a través de catéteres centrales, sin mencionar los periféricos.

En otro si que mencionan que se puede realizar la toma de muestra de un catéter venoso poniendo el compresor y desechando 3ml para obtener la muestra y después lavar con suero fisiológico el catéter. 

Revisiones sistemáticas

Buscamos en la biblioteca Cochrane y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Búsqueda bibliográfica

En PubMed encontramos diversos estudios ya mencionados en la entrada de Preevid. Además se encuentra una revisión en la que, tras realizar metanálisis, se determina que se puede utilizar una vía periférica para hacer exámenes sanguíneos diagnósticos salvo la gasometría.

Encontramos una revisión de literatura en la que se concluye que no existe evidencia suficiente como para hacer generalizaciones ya que la cantidad de sangre que se debe desechar variará en función de los parámetros a estudiar y las condiciones de realización de la técnica, siendo la media de los estudios incluidos de 3,5ml.

En un estudio se indica que los parámetros de hemoglobina se pueden obtener de muestras mediante catéter venoso periférico descartando previamente 3ml de sangre. No sería útil para mediciones de potasio. Tambien se indica que los catéteres largos obtienen medidas más fiables que los cortos. 

Conclusión de PreClic

La evidencia encontrada puede resultar contradictoria a la hora de recomendar la extracción de una muestra sanguínea de un catéter venoso periférico.

Se encuentra literatura que recomienda este tipo de prácticas para evitar más venopunciones desechando una cantidad de sangre antes de recoger la muestra. Esta cantidad varia en función de la literatura oscilando entre 2-25ml. Tras ello se recomienda lavar la vía con suero fisiológico. Cuanto más largo sea el catéter más fiables son los valores analíticos. No se consideran fiables el potasio, y en alguna literatura encontrada tampoco parece fiable para coagulación.

Vas al Centro de Salud, tienes vértigo, te pautan metoclopramida y sulpirida ¿Es lo mejor que pueden hacer?

Cuando EnferRioja habla en Twitter hay que leer su contenido. Esta vez nos nombró en un tweet trasnochador...

Dormidos, pero felices de tener noticias suyas nos pusimos a las tantas a darle al teclado... ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Revisamos Preevid y encontramos respondida la pregunta ¿Está indicada la administración de sulpirida intravenosa en pacientes con vértigo? entrada de 2015 (ha llovido algo). En ella podemos leer que, según un ECA de 2004, en el caso de los vértigos posicionales paroxísticos benignos (VPPB) los de mayor frecuencia, no hay evidencia que los antihistamínicos, fenotiazinas, sulpirida o benzodiacepinas sean mejores que el placebo. En todo caso el tratamiento de elección sería la aplicación de la maniobra de reequilibrio de Epley. Para el resto de los vértigos se podría dar un tratamiento sintomático con antiestamínicos (buena opción si no tolera sulpirida).

Hemos pasado por Picuida, pero lamentablemente no hemos encontrado preguntas sobre vértigo.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

No nos cansaremos nunca de decir lo "in love" que estamos con GIN. En esta base de GPCs internacionales hemos encontrado la Guía para el VPPB de 2017. De ella destacamos la recomendación en contra del tratamiento con antihistamínicos de manera rutinaria. Además, aboga por el seguimiento de los pacientes y la rehabilitación vestibular de los mismos. 

Probamos con BIGG pero nos devuelve los mismos resultados que GIN. Nada nuevo bajo el Sol.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane Library revisiones sistemáticas sobre vértigo, pero no encontramos respuestas.

Búsqueda en Pubmed

Nadie es perfecto y Cochrane no iba a ser una excepción. Pero buscando en Pubmed y utilizando el filtro de tipo de estudio metanálisis, nos encontramos varias joyitas:

Existen estudios en curso sobre la eficacia y la seguridad de la acupotomía para aliviar el vértigo cervical. La acupotomía, también conocida como mini-aguja de bisturí o aguja-cuchillo, es un nuevo tipo de terapia que combina la teoría de los meridianos chinos con técnicas quirúrgicas modernas. Pero no se han publicado aún los resultados de este estudio.

¡No te lo vas a creer, pero te voy a hablar de la Tuina! Masaje de origen chino que usa amasar, presionar, hacer rodar, sacudir y extender el cuerpo. El objetivo del tuina es regular el qi (energía vital) y el flujo sanguíneo, y mejorar el funcionamiento de los tendones, los huesos y las articulaciones según la definición del Instituto Nacional de Cáncer EEUU. Te traigo esto para decirte que hemos encontrado un metanálisis que afirma que la Tuina podría mejorar la tasa de efectividad y las puntuaciones en la escala de evaluación para el vértigo cervical en este tipo de pacientes. Sin embargo, el nivel de toda la evidencia disponible en este estudio fue bajo, por lo que se debe alentar a la realización de ECAs a gran escala y bien diseñados para este tema.

Otra vuelta de tuerca, un metanálisis afirma que suplementar con vitamina D, a los pacientes que sufren recurrentemente VPPB y que presentan niveles bajos de esta vitamina en sangre, podría beneficiar la prevención secundaria de la VPPB, por lo que debe ser considerado para su tratamiento.

Conclusiones de PreClic

• Lo mejor que se puede pautar en un centro de salud a un paciente con vértigos posicionales paroxísticos benignos (VPPB) es una interconsulta con el/la fisioterapeuta del centro.

• Para el resto de los vértigos no se han encontrado estudios con suficiente evidencia.

• Se deben de presentar más estudios con las diferentes terapias para establecer qué terapia es más beneficiosa para el VPPB.

• Se debe hacer un seguimiento de los pacientes afectados y adecuar los complementos o medicación, si precisa, tras su valoración.

Gracias @Enferioja por estar siempre ahí y ser tan recurrente en preguntas de gran interés. Esperamos haberte quitado esa duda vertiginosa.

Un saludo,

Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,