Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,

¿Cuando se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?

Hace unos meses coincidíamos en persona con Dani y nos lanzaba esta pregunta "¿Cuándo se cierra un PICC se hace con Fibrilin o con suero?"

Lo primero higiene de manos, asepsia en nuestra técnica y nos ponemos a teclear en busca de evidencia ¡Vamos!

Fuente: canva.com

Bancos de preguntas

Pasamos por el almacén de la evidencia para coger el material necesario y en el armario de los bancos de preguntas miramos el cajetín de Preevid. Lanzamos nuestra búsqueda sobre cuidados en PICCs (catéteres centrales insertados por vía periférica) y en sus resultados encontramos una entrada de 2019 donde incluye a los PICCs dentro de los cuidados del CVC (Catéter Venoso Central). Esta revisión bibliográfica concluye que existen recomendaciones de basadas en evidencias de baja calidad (evidencia de nivel 2 [nivel medio]). Las limitaciones de estos estudios vinieron dadas por la heterogeneidad y la metodología de los estudios incluidos.

Miramos en otro banco como Picuida con los términos PICC y heparina, pero nos lo encontramos vacío. Así que pasamos a las estanterías de la evidencia de las guías de práctica clínica.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta estantería está bastante llena. En ella tenemos una GPC de GuiaSalud que habitualmente consultamos en este tipo de preguntas, aunque caducada (¡Recordad revisad las caducidades del almacén! Nos diría la supervisora) le damos un repaso a ver qué nos encontramos. De entrada hace referencia a los estándares de la Infusión Nursing Society de 2011, donde se recomienda SF para el sellado. En caso de incompatibilidad se aboga por el lavado con glucosado a 5% y posteriormente SF o heparina. 

Las recomendaciones indican que los estudios no son concluyentes para decidir entre una u otra intervención. (¡¡PreClic Alert!! Recomendación pendiente de revisión de GPC GuiaSalud).

Por alusiones hemos ido a consultar los estándares de la Infusión Nursing Society en busca de actualizaciones y hemos encontrado una de enero de 2021 (Actualmente de pago). Habla sobre el volumen de lavado, pero no aporta novedades respecto a la pregunta que abordamos. También hemos visto una actualización de esta guía pero tampoco responde la pregunta.

Vemos algo al final de la estantería, en la parte de Guideline Central. Se trata de una GPC actualizada en 2022 sobre cuidados del catéter venoso central para el paciente con cáncer. En ella se reiteran las conclusiones ya expresadas sobre la contrariedad de los datos actuales entre las intervenciones de nuestra pregunta.

En otro de nuestros estantes favoritos en este almacén, Agency for Clinical Innovation (ACI), encontramos su GPC sobre accesos venosos actualizada en... 2021 (año jacobeo de las guías de acceso vascular). En la parte de lavado y sellado de accesos venosos centrales indica utilizar el SF, a menos que el fabricante recomiende lavar o sellar con una solución alternativa (Tabla 1).

                                       Tabla 1: CAVD: Clinical practice guide. ACI 2021

Y es que 2021 debió ser el año del acceso vascular, porque la RNAO también publicó en este año la segunda edición de su GPC de acceso vascular. Pero tampoco nos ofrece una respuesta clara al respecto. 

En los estantes de NICE, Choosing Wisely, SING y BIGG, lamentablemente, no hemos encontrado recursos que respondan a la pregunta de Dani. Así que pasamos a zona de revisiones sistemáticas.

Revisiones sistemáticas (RS)

Hoy en la balda de Cochrane hemos encontrado una revisión sistemática que aborda nuestra pregunta, pero es de 2014. La revisión concluye no hay evidencia concluyente, que muestre diferencias importantes cuando se compara el lavado intermitente con heparina con el lavado con solución salina normal al 0,9%, en términos de eficacia o seguridad.

Con todo el almacén revisado nos vamos a hacer el sellado a la habitación del paciente con las siguientes ideas,

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia cientifica concluyente respecto al uso de Suero fisiológico o heparina para el sellado de PICCs. Los estudios presentan heteogeneidad y limitaciones en sus metodologías.
• Existe una tendencia a la recomendación de lavado y sellado con SF, en los documentos encontrados, sin una evidencia o recomendación fuerte.
• Es necesario seguir las recomendaciones de los fabricantes para el uso de cada dispositivo en cuanto a su sellado.
• Es necesario valorar al paciente en su contexto y ofrecerle la intervención adecuada a sus necesidades clínicas (coagulación, conocer las características de los fármacos a admnistrar o conocer le tiempo de duración del tratamiento).

Gracias por tu pregunta Dani. Esperamos haberte ofrecido más información y recursos para la toma de decisiones en tu práctica clínica. Aunque no tengamos una postura clara basada en la evidencia (la incertidumbre es compañera de la ciencia).

¡Hasta la semana que viene!

Sondaje intermitente Vs permanente en lesión medular

Esta semana vamos a intentar ayudar a nuestra amiga y compañera Yolanda, quien nos preguntaba algo que sonaba más o menos como sigue:

En una persona con lesión medular que se practica el sondaje intermitente, ¿por qué no instaurar un sondaje permanente para evitar infecciones? ¿Es una buena práctica?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra para que la primavera empiece con buen pie y no florezcan ni proliferen bacterias donde no debería. 

Bancos de preguntas

Por un lado, empezamos la búsqueda en Preevid sin tener suerte a la hora de intentar encontrar algo de sondas vesicales en este tipo de pacientes. Aun así, en una pregunta se recomienda la cateterización intermitente frente a la permanente basándose en una revisión sistemática de los factores de riesgo de infección urinaria en adultos con disfunción de la médula espinal.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud encontramos una recomendación de no hacer: "No utilizar catéteres urinarios permanentes en pacientes sin indicación apropiada."

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane library para encontrar una revisión muy bien encaminada a contestar nuestra pregunta en la que se plantea la hipótesis de que el sondaje vesical intermitente es mejor que el permanente en pacientes adultos con vejiga neurogénica, no obstante no encuentran estudios suficientes como para dar recomendaciones al respecto. 

En otra se intenta descernir si la sonda permanente evita o no infecciones y si evita o no posibles complicaciones como la retención, no obstante tampoco encuentran estudios de calidad y no se evidencia que una técnica sea mejor que la otra. 

Búsqueda bibliográfica

Nos ponemos estériles, y vamos a canalizar toda la evidencia relevante de PubMed hacia este blog. Hemos localizado un artículo muy reciente (de 2022) en el que incluyeron 45 pacientes con lesión medular. Tras una media de 3,5 meses, casi un 70 % de los participantes continuaba realizando el sondaje intermitente. La principales barreras que manifestaron los participantes para realizar el sondaje intermitente limpio fueron ambientales (no disponibilidad de aseo adecuado fuera de casa). La complicación más común fue la infección urinaria (17,78 %). La dependencia (20 %) y el dolor fueron las complicaciones del procedimiento más comentadas. La conclusión es que es preciso seguir investigando en la dirección de facilitar esta práctica, considerada el gold standard por estar relacionada con una menor incidencia de complicaciones.

Otro texto no tan reciente, pero más contundente, recogió los datos de 412 pacientes en un periodo de 6 años. Sus conclusiones fueron que con el sondaje intermitente se redujeron las infecciones urinarias y la formación de cálculos.

Conclusión de PreClic

El sondaje intermitente en personas con lesión medular se asocia a una menor tasa de complicaciones, entre las que se encuentra la infección urinaria. Además, reduce la formación de cálculos. 
Además, en las recomendaciones "No hacer" ya se recoge el sondaje permanente como una práctica a evitar si no existe un motivo de peso.

Suero hipertónico tópico para el edema escrotal

Traemos esta semana una pregunta que nos hacía Beatriz a través de nuestro blog, puede que esté relacionada con los sanitarios y los efectos adversos del trabajo de los últimos meses.

Buenas noches. Me gustaría saber si existen datos, ya que no he encontrado, sobre el uso del suero salino hipertónico en edema escrotal de uso tópico.

Fuente: Wikipedia ... y un avestruz

No me lo quiero imaginar, pero oye ¿y si con una compresa impregnada podemos solucionar algo? Que no quede por no probar con la ósmosis. Manos a la... ¡obra!

Bancos de preguntas

En Preevid no encontramos ninguna pregunta que relacione el edema escrotal con el suero hipertónico tópico. Encontramos una pregunta en la que se hace referencia a esta patología, siendo un tratamiento indicado la albumina intravenosa y la restricción de sal y líquidos.

Guías de Práctica Clínica 

En GuíaSalud no encontramos nada sobre el edema escrotal. Hacemos la intentona en la Asociación Española de Urología sin suerte. 

En una muy añosa guia de urgencias urológicas no se hace referencia al tratamiento tópico con suero salino hipertónico. Tampoco en otra sobre el escroto agudo.

En otra mexicana, también viejita, hace referencia al tratamiento local con suspensorio y frio local durante 15-20 minutos 3 veces al día para mejorar el escroto agudo. Esto mismo se recoge en una guía Fisterra para la orquiepididimitis.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane dónde únicamente encontramos una revisión que no nos resulta de utilidad.

Encontramos una revisión sistemática en MedLine en la que se centran en el edema escrotal idiopático pero no en su tratamiento, sin inferir en si hay que aplicar nada a nivel local. 

Búsqueda bibliográfica

En PubMed hacemos la búsqueda "(scrotal edema[Title/Abstract])AND (topical[Title/Abstract])" y no obtenemos resultados. por lo que la recortamos y buscamos "scrotal edema[Title/Abstract]" obteniendo 220 resultados.

En un estudio se concluye que la hidrocortisona podría disminuir el edema escrotal postoperatorio que tiene su origen en una varicestomía, pero no se habla en ningún momento de tratamientos tópicos.  

Otro habla de la intervención quirúrgica como solución del edema escrotal por linfedema, y encontramos otros estudios de "a propósito de un caso" en esa misma línea.

CIMA AEMPS

Llegados a este desesperante punto sólo nos queda intentar ver si podría estar reflejado el uso tópico en la ficha técnica del suero salino hipertónico, pero nos damos de cruces, ya que esta finalidad no se recoge en el documento.

Conclusión de PreClic

En esta ocasión, no ha habido suerte y las invocaciones no nos han dado la respuesta a nuestra pregunta. Será que, por el momento, no hay evidencia suficiente como para recomendar el uso tópico de compresas impregnadas de suero salino hipertónico para paliar el edema escrotal. 

Si bien es cierto que hemos encontrado guías en las que se recomienda la aplicación de frío local y suspensorio.

Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

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Estos bordes no hacen buena cara

 Llegamos a unas fechas indicadas por el calendario y no frenamos nuestro afán por solucionar las dudas que nos hacéis llegar con la evidencia disponible. Hoy nos ocupamos de la siguiente:

🔴 Twitter haz magia. #frikiwounds de la red: Pregunto: Óxido de zinc vs película cutánea trasparente para proteger bordes de las heridas. ¿Qué evidencia hay? @PreClic ¿nos echáis una mano? pic.twitter.com/an6IQQVT8a

— Marta Casals (@MartaCasals03) December 4, 2021

Manos al ordenador y a ver si llegamos a ese nivel de #frikiwounds que Marta invoca.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta que habla de los posibles productos tópicos útiles para prevenir o tratar la dermatitis del pañal. En el se extrae que hay poca evidencia y de mala calidad, incidiendo en que "las pastas y ungüentos generalmente son mejores barreras que las cremas y lociones" y que parecería mejor poner estos productos tópicos a no poner ninguno. 

En otra, ya centrada en el uso de cremas barrera en los bordes de heridas, se resuelve que se debe proteger esta piel de la humedad excesiva mediante la aplicación de estos productos, haciendo referencia en concreto a las cremas con base de zinc. Mencionan una revisión interesante en la que los autores que tanto las cremas barreras basadas en oxido de zinc como las películas cutáneas transparentes tienen una efectividad similar (evidencia moderada), aunque se indica que las películas son más fáciles de aplicar y de retirar y son consideradas más confortables que las barreras de oxido de zinc (evidencia moderada).

En una sobre la prevención de úlceras se indica que el uso de cremas de barrera es útil para evitar la aparición de estas lesiones en presencia de humedad. También se extrae que se pueden utilizar estas cremas o películas protectoras para proteger la piel de los exudados de las heridas, sin especificar cual es más adecuada. Todo ello lo extraen de una guía acreditada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Guías de práctica clínica

En GuíaSalud no obtenemos guías sobre heridas.

En GNEAUPP encontramos diversas guías sobre el cuidado de las heridas y úlceras. En una del Servicio de Salud de las Baleares se explica que se deben proteger los bordes con películas barrera, sin discriminar entre cuál es mejor y nombrando por igual la pasta de zinc y las películas cutáneas.

En otra guía de 2015 se indica que, no habiendo evidencia científica suficiente como para discernir si la pasta de zinc es mejor o peor que las películas barrera, estas últimas tienen la ventaja de que al ser transparentes permiten la vigilancia de la piel, así como que son más fáciles de retirar (la pasta de zinc se retira con soluciones oleosas)

En la guía de Osakidetza informa de esta recomendación de proteger los bordes de las heridas de la humedad con pastas de zinc o películas barrera, con un nivel de evidencia baja.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no tenemos suerte, no encontramos ninguna revisión que compare los diferentes productos.

Búsqueda bibliográfica

En un estudio se comparan ambos tratamientos obteniendo resultados similares en el cuidado de la piel y defendiendo el uso de las películas barrera frente al oxido de zinc por ser más costo-efectiva. Si bien es cierto que este estudio podría presentar conflicto de interés ya que fue apoyado por una beca de 3M.

No es el único estudio becado por este laboratorio, en otro también se comparan las películas barrera con el óxido de zinc, concluyendo que ambos son igual de eficaces, aunque destacan la facilidad de aplicación y retirada de la película barrera.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, al parecer no hay grandes diferencias entre aplicar oxido de zinc o una película barrera no irritante, si bien es cierto que se encuentran algunos estudios que defienden que la película barrera puede ser más fácil de aplicar y retirar siendo estas más costo-efectivas. 

Ventilación Mecánia Invasiva y nebulización ¿Dónde lo pongo?

"Winter is comming!" y se va notando el perfil de pacientes que trae esta estación del año, aparte de alguna que otra pandemia. Rescatamos del buzón de menciones de Twitter la pregunta que nos lanzó @Cxav1

Imagen 1: Captura tweet.

Vamos a coger papel y lápiz y reescribimos la pregunta que nos plantea @Cxarv1:

En nebulizaciones en T, en pacientes con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) 

¿Cuál es el lugar más adecuado del circuito para nebulizar?

Imagen 2: Canva.com

Vamos con el método Preⓒlic.

Bancos de preguntas

Empezad siempre por productos elaborados de evidencia científica como estos. Somos muy cansinos, pero Preevid lo merece. Os daréis cuenta cuando lo vayáis consultando como primera opción.

En el caso de la pregunta de hoy, encontramos la entrada "¿Dónde colocar las nebulizaciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva)?". Destacamos las respuestas de Preevid a la pregunta de @Cxarv1:

• "El rendimiento del nebulizador puede ser optimizado colocando el nebulizador a 30 cm del tubo endotraqueal, mejor que en la pieza en Y, porque el entubado ventilador inspiratorio actúa como espaciador."
• "Los dispositivos de válvula con pieza en T están disponibles comercialmente para que el nebulizador pueda ser insertado en el ventilador circuito sin desconectar al paciente del ventilador, por lo tanto, evitando la interrupción de la ventilación mecánica para inserción y extracción del nebulizador."

Desde luego esta entrada de Preevid es muy adecuada a la pregunta de @Cxarvl, pero como indica el banco de preguntas no está actualizada desde el año 2011.

Hemos pasado por la banco de preguntas de Picuida y no hemos encontrado preguntas clínicas respondidas relacionadas.

Guías de práctica clínica

Revisamos GuiaSalud y no encontramos inforamción al respecto. Nos vamos a buscar información más actulizada a una buena base de datos.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en búsqueda de la evidencia más fresca. Para ello nos hemos metido en el tesauro DeCS y a partir de términos controlados, hemos desarrollado la estrategia de búsqueda: "((Aerosols) OR (Administration, Inhalation)) AND (Respiration, Artificial) not ((non-invasive) or (Noninvasive))". Al lanzarla en Pubmed la hemos limitado desde 2011 (la fecha en que Preevid revisó la evidencia) para ver qué hay de nuevo en esto de los aerosoles y nebulizadores.

Hemos encontrado nuevos artículos donde se probó la administración de aerosoles y nebulizadores en diferentes configuraciones y elementos en circuitos de ventilación mecánica:

Imagen 3: Diferentes configuraciones del sistema de ventilación para la administración de aerosoles. Fuente: Canva.com

Diversos estudios:

El artículo de Macari determina que el generador de aerosoles debe colocarse a una distancia de 20-30 cm del tubo endotraqueal, entre el tubo y la pieza en Y del circuito del ventilador (Posición 2). Esto se debe al hecho de que la rama inspiratoria del circuito del ventilador actúa como un depósito de aerosol durante la exhalación.

En un estudio de laboratorio Ke y sus colaboradores, sugieren que la forma óptima de administrarlo es colocar el dispositivo generador de aerosoles a 15 cm de la pieza en Y  (Posición 3) y activarlo al final de la espiración (sincronizado). Este estudio de laboratorio indicó que eran necesarios estudios in vivo para evaluar la relevancia clínica de sus hallazgos.

Otro artículo, en este caso de Berlinski y Willis, posiciona el generador de aerosoles en la salida del ventilador, pasando después por un humificador o viceversa (posición 1 humidificador + posición 2 aerosoles o posición 1 aerosol+ posición 2 humidificador). Confirmando que el aumento en la dosis pulmonar / eficiencia de administración, se encontró al mover el generador de aerosoles de la pieza en Y al extremo más próximo al ventilador. En este estudio se hace hincapié en las diferentes variables que afectan a la disponibilidad de fármaco para el paciente: La posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación, el tipo de circuito del ventilador y las características del TET.

Por último destacamos el estudio de Mac Giolla, O'Sullivan Joyce y MacLoughlin quienes afirman que la presencia de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) no afecta en gran medida a la disponibilidad del fármaco para el paciente (si la administración es post filtro). El estudio determinó la administración máxima de aerosol cuando el dispositivo, se colocó próximo al tubo endotraqueal (TET) (Posición 1 HME + posición 4 aerosoles). Este hallazgo contrario a los estudios anteriores, se justifica por los autores dado que el aerosol generado pasaba un giro de 90 ° antes del TET. Por lo que existía una considerable pérdida y deposición de aerosol en este punto del circuito respiratorio. Por este motivo recomiendan en futuros estudios la disposición de un circuito respiratorio mucho más simple, sin codos, que sea comparable a los anteriores estudios. El resultado más destacable fue la cuádruple disponibilidad de fármaco cuando se administraba con nebulizador de malla vibratoria.

Una revision narrativa de Ehrmann y Luyt establece que en aerosoles administrados en ciclos respiratorios continuos, la ubicación óptima del nebulizador permite reducir la cantidad de fármaco que se pierde a través de la rama espiratoria del ventilador. El nebulizador debe colocarse en la posición 2 de la rama inspiratoria que luego sirve como espaciador / cámara de inhalación, permitiendo administrar un bolo de aerosol concentrado en cada inspiración. También recomienda la sincronización del aerosol con la inspiración.

Afortunadamente hemos encontrado una revisión sistemática reciente de Dugernier y colaboradores, de donde podemos destacar que: La combinación de un nebulizador con una cámara de inhalación puede aumentar significativamente las dosis pulmonares. Así mismo la activación de un inhaladores de medida de dosis en una cámara de inhalación, colocados en la pieza en Y permitió un aumento de 1,5 a 4 veces en las dosis pulmonares de broncodilatadores, según un estudio de la revisión.

También destacan que la técnica de administración varió mucho entre todos los estudios clínicos que evaluaron la deposición pulmonar del fármaco in vivo. Es posible que debido a la configuración no estandarizada del ventilador se diera esta variabilidad en los resultados.

La mayoría de los estudios incluidos se centraron en los antibióticos inhalados, que requieren una técnica de administración rigurosa con nebulizadores. Los autores proponen la optimización de la administración utilizando una lista de verificación. En este sentido, consideran al conocimiento insuficiente y la ausencia de un protocolo estandarizado los hándicaps actuales a superar esta variabilidad.

Como en otros estudios presentados consideran los factores que intervienen en la disponibilidad pulmonar del fármaco: el tipo de nebulizador, la configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, la infusión de sedantes para adaptar al paciente a el ventilador, calentamiento-humidificación de gases inhalados en pacientes con SDRA o EPOC, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea.

Los autores declaran tener varias limitaciones inherentes a la heterogeneidad de los estudios.

Conclusión de PreClic

- La heterogeneidad de diseños en los estudios encontrados evita que podamos realizar  recomendaciones estandarizadas para la administración de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica.

- La variabilidad de dispositivos de administración de fármacos en aerosol, a través de la ventilación mecánica, no permite extraer conclusiones de la posición idónea para su administración.

- Las variables descritas que afectan a la disponibilidad del fármaco administrado en los pulmones del paciente son amplias (configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, calentamiento-humidificación de gases inhalados, tipo de dispositivo, posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación,  el tipo de circuito del ventilador y las características del TET, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea) y se requieren estudios homogéneos para la obtención de resultados con mejor nivel de evidencia.

- La evidencia actual se dirige hacia el uso de dispositivos de administración de malla vibratoria sincronizados con la respiración del paciente, dado que multiplican su disponibilidad al paciente.

- Crear circuitos simples, sin acodamientos, con flujos no turbulentos favorecerá una disponibilidad mayor del fármaco para el paciente.

- Dejar montado el nebulizador en el circuito para no montar y desmontar con cada administración.

- Varios estudios apuntan hacia la creación de espaciadores en la rama inspiratoria (posición 2 ó 3) para una mejor dispensación del fármaco durante la inhalación.

Esperamos haberte despejado alguna duda @Cxav1, aunque puede que hayamos abierto otras. En todo caso la realización de este tipo de experimentos en laboratorios, paracen un buen campo para desarrollar estudios con las recomendaciones ofrecidas ¿Alguien ha dicho tesis?

¿Sigues leyendo? ¿Te has quedado con ganas de más? Puedes revisar las siguientes entradas relacionas:

• Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo.
• Suero hipertónico, aerosoles y broncoespasmo... pues ¡ya he echado la tarde!
• Las nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica ¿Aumentan el riesgo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica?
• La colistina en nebulización normal ¿es bien?
• Nebulizaciones e interacciones
• ¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

¿Traspasa la tinta del rotulador?

Esta semana nos centramos en contestar la pregunta que nos hizo Marcos y que versaba como sigue:

Escribir directamente con un rotulador en la bolsa del gotero puede ser perjudicial?? traspasa?

Fuente: Wikipedia

Esta es una pregunta que seguro que se te ha pasado por la cabeza alguna vez. ¿Quién no ha escrito en la bolsa algo como "nolotil" o "pipe-tazo"?

Bancos de preguntas  

Empezamos buscando en la murciana Preevid para encontrar una entrada que busca una solución en los proveedores de los sueros fisiologicos, obteniendo de ellos que no se puede asegurar que la tinta no lixivie debido a que hay muchos tipos de tintas y por ello no recomiendan que se escriba directamente sobre el envase de PVC.  En uno de los estudios que consultan se observa como tras 30 minutos no se obtienen diferencias notables en el suero de una bolsa marcada con rotulador y otra de control. Estos mismo resultados los obtienen de forma similar en un estudio que evaluaba la lixiviación en 24h.

En otro sencillamente comparan bolsas que vienen con impresiones de fábrica con bolsas sin imprimir y, en esta ocasión, encuentran diferencias en el suero.

Por ello acaban concluyendo que la evidencia es baja y se debería seguir el principio de precaución, no obstante, la lixiviación en periodos de 30 minutos es improbable. Se recomendaría el uso de etiquetas estandarizadas. 

Buscamos tambien en PiCuida donde hacen eco a lo comentado por Preevid.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud pero no encontramos nada (ni guías ni recomendaciones de no hacer) sobre la lixiviación de la tinta en los envases.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane y no encontramos nada con "PVC" o "tinta" o "lixiviacion" y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Tampoco encontramos revisiones buscando en PubMed.

Búsqueda bibliográfica 

Entramos de nuevo en PubMed y buscamos ("ink"OR "writing") AND ("intravenous bags" OR "PVC" OR "leaching") y encontramos varios artículos de los cuales uno trata directamente sobre la seguridad de escribir sobre la bolsa de suero y otro sobre la cantidad de tinta que podría llegar a lixiviar. Haciendo un poco de bola de nieve nos damos cuentas de que ambos han sido utilizados por Preevid para sacar sus conclusiones, por lo cual no hay nueva evidencia que no se haya descrito en los otros apartados.

Búsqueda en la web

Buscando en Google directamente encontramos un trabajo final de grado de enfermería de la Universitat Jaume I en el que abordan precisamente este tema. En él hacen una revision de la bibliografía disponible  (la mayor parte son los artículos ya comentados) concluyendo que no existe evidencia de lixiviación de la tinta en el suero. No obstante, como indica, no existen tampoco estudios que demuestren los posibles perjuicios del lixiviado en los pacientes. Añade que una solución sería la utilización de etiquetas adhesivas para evitar asi el uso de rotuladores sobre el PVC.

Conclusión de PreClic

Con la poca evidencia encontrada con artículos que describen que no hay lixiviación y otros que sí pero en cantidades mínimas, viendo es que los propios fabricantes indican que no pueden garantizar que no exista lixiviación y no encontrando evidencia sobre el daño que ello puede causar al paciente, concluimos que deberíamos seguir el principio de precaución y no escribir directamente sobre la parte de los envases que está en contacto con el suero.

De este modo nos sumamos a lo que ya describían en 2016 en Preevid, y es que no hay nueva evidencia publicada al respecto.

¿Pero este envoltorio de caramelo sirve para algo?

Seguimos recuperando preguntas de lo más profundo de la bolsa (enero de este año) y llegamos hasta la pregunta que Javi nos dejaba en twitter:

Buenos días @PreClic, la duda de hoy es sobre las mantas térmicas que se usan en emergencias y la evidencia que existe sobre las 2 caras (plateada y dorada). Se afirma que una cara retiene y la otra disipa el calor. No he encontrado evidencia al respecto. 🤷🏻‍♂️ Una ayudita please 🙏🏼

— Dom toreto (@Javitoreto) January 24, 2020

La primera vez que vi una de estas mantas térmicas tuve mis dudas sobre su efectividad, ¿cómo algo tan simple iba a funcionar como decían? Pues quizá os sorprenda que la tecnología detrás de las mantas térmicas surge nada más y nada menos que de la NASA. Sin entrar en mucho detalle, os diremos que la necesidad original era aislar cualquier cosa (como el telescopio espacial Hubble) en el espacio. De hecho, en inglés, lo que nosotros llamamos manta térmica, ellos los llaman space blanket.

Fuente: Wikimedia Commons

Pero esto no es lo que nospreguntaba Javi, así que, nos dejamos de "batallitas del abuelo" y vamos a aplicar el método PreClic a esta pregunta.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos dos preguntas (ambas de 2012) en las que se mencionan las mantas térmicas.

En la primera de ellas se preguntaba sobre la utilidad en la prevención de la hipotermia perioperatoria. No hallaron en aquel momento ningún documento que incluyera este producto.

La segunda de ellas se centra en la hipotermia terapéutica para supervivientes de una para da cardíaca. En este caso sí localizan documetos que incluyen las mantas térmicas como elemento a considerar. Sin embargo, no hallan evidencia que priorice este método frente a otros (intravasculares o de superficie).

Guías de práctica clínica

Siguiendo la estela de Preevid, nos acercamos a la web de la European Resuscitation Council para verificar si en la última guía se mantiene la recomendación de uso de la manta térmica. Específicamente se menciona que, en el soporte vital pediátrico, se debe mantener la temperatura tras el parto de los recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación. Se proponen una combinación de medidas entre las que se encuentra la manta térmica.

No nos olvidamos de una de las paradas habituales, Guíasalud, para comprobar que no hay ningún documento que nos ayude esta semana. La otra habitual es NICE, y aquí sí obtenemos resultados.

Una guía sobre manejo del trauma grave no encuentra evidencia que sustente el uso de mantas térmicas. Sugieren que el uso de métodos activos es preferible, aunque pueden resultar más costosos.

Otra guía que trataba del manejo de la hipotermia perioperatoria. Mencionan que la evidencia es débil, y que no encontraron diferencias entre la manta térmica, el cuidado estándar, la manta de algodón calentada y que hallaron ligeras diferencias a favor de los fluidos calientes intravenosos (la medida de resultado empleada fue la temperatura central a los 30, 60 y 120 minutos).

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library encontramos una revisión sobre la prevención de la hipotermia periperatoria que compara las intervenciones de aire forzado vs mantas térmicas. En sus conclusiones establecen que la primera intervención parece mantener mejor la temperatura corporal central, aunque se desconocen las implicaciones de esto en resultados del paciente.

Búsqueda bibliográfica

Accedemos a Medline/PubMed para revisar qué hay disponible sobre el tema de esta semana.

Aunque hallamos varios resultados, todos son muy antiguos (la revisión más reciente es de 1997)  excepto un estudio basado en un modelo de torso (una bolsa de diálisis de 5 litros). En éste concluyen que los sistemas de calentamiento activo son superiores a la manta térmica.

Conclusión de PreClic

-La evidencia disponible es muy escasa, de baja calidad y antigua. 

-No hemos hallado ningún estudio que compare la efectividad de la manta térmica frente a ninguna intervención (que es donde creemos que tiene papel este producto).

-En resumen, es posible que la manta térmica sea útil en el contexto extrahospitalario, o de primeros auxilios, donde otras opciones para la regulación de la temperatura corporal no estén disponibles.