Antisepsia, bebés y evidencia

Hace poco, una PreCliquera anónima nos preguntaba ¿Existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de clorhexidina  alcohólica al 2% para la piel sana en recién nacidos de más de 500gr? Resulta que es una nueva recomendación de su hospital, y como buena precliquera hace...🤔

Así que vamos a intentar cambiar un poco su cara dudosa-crítica (que nos encanta) y nos ponemos manos a la obra...¡allá vamos!

Foto de Vidal Balielo Jr. (www.pexels.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid no nos devuelve respuestas esta vez. Vamos a seguir avanzando.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nada en GuiaSalud, nada en NICE, nada en los metabuscadores GIN y BIGG...No desesperemos, porque ya nos sabemos algunos trucos para buscar GPC y otras guías (eeeso es, a través de Pubmed y con el filtro guideline). Aquí sí encontramos alguna cosilla interesante. Veamos.

Encontramos la Guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America, actualizada en 2022 (¡recién sacada del horno!) con el título "Estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales en hospitales de agudos". Respecto al uso de antisépticos en pediatría nos da la siguiente recomendación:

• Usar un antiséptico de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel (Calidad de la evidencia: alta). Se debe usar clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel a fin de prevenir la infección asociada al catéter venoso central en pacientes de la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando se considere que los beneficios superan el riesgo potencial. Respecto a los posibles riesgos podemos encontrar riesgo de absorción del antiséptico y reacciones cutáneas. 

Encontramos también la Guía del CDC "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" del 2017 (es la actualización de la Guía de 2011). En esta guía son claros y concisos respecto a nuestro tema:

• No se puede hacer ninguna recomendación sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses (se queda como problema sin resolver). Esta recomendación es la que se hizo en 2011 y que se ha mantenido en 2017.

En otras guías que hemos encontrado (de Irlanda del 2014 y de la Asia Pacific Society of Infection Control del 2019) siguen esta misma recomendación de la CDC.

Pues nada, parece que sí que hay algunas guías que hagan recomendaciones sobre el tema, pero cada una recomienda una cosa. Seguimos así 🤔

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema, aunque sí una revisión del 2018, no sistemática, pero en la cual sí que han hecho una estrategia de búsqueda y una evaluación de la calidad dela evidencia. Respecto al uso de antisépticos en neonatos pretérmino, los autores hacen la siguiente recomendación:

• Existe una falta consenso sobre el antiséptico preferido en las UCIN, aunque hay algunas pruebas que respaldan la clorhexidina diluida al 0,2% (aunque no dicen si alcohólica o acuosa) o la povidona yodada para los prematuros muy prematuros. Los autores comentan que en algunas instituciones se suele usar más la povidona yodada en recién nacidos entre 26-32 semanas de gestación debido a que se tiene la percepción de que la clorhexidina es más probable que cause quemaduras. Algunos estudios han sugerido que el gluconato de clorhexidina al 0,2 % puede ser una alternativa a la povidona yodada para los muy y extremadamente prematuros. Un estudio compara el gluconato de clorhexidina al 0,2 % con el gluconato de clorhexidina al 0,5 % en lactantes extremadamente prematuros, mostrando una disminución estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas irritantes en el grupo al 0,2 %, sin un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central. En un ensayo aleatorio con 304 recién nacidos prematuros en Dublín se comparó gluconato de clorhexidina al 0,2% en isopropanol al 70% con povidona yodada acuosa al 10%. Los resultados no muestran diferencias en la incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o en la irritación de la piel; sin embargo, se observa más incidencia de supresión tiroidea en el grupo tratado con povidona yodada. Los autores de la revisión concluyen que se necesita más investigación para evaluar los efectos de la gluconato de clorhexidina y la povidona yodada en los recién nacidos prematuros.

Otras revisiones (no sistemáticas)

Como no hemos encontrado más  RS (ni, al menos, revisiones que hagan evaluación de la calidad de la evidencia), echamos un vistazo a las revisiones narrativas, a ver si nos dan algo de luz.

Encontramos una revisión, no sistemática, del 2019 en la que se hace un repaso a los diferentes elementos de los "paquetes" (bundles) que se deberían llevar a cabo para la inserción y el mantenimiento de catéteres centrales (para evitar las infecciones relacionadas con el catéter) en las UCIN. Respecto al uso de antisépticos la recomendación es: 

• Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado (clorhexidina al 2 %, alcohol al 70 %) antes de la inserción del catéter. Sin embargo, los propios autores consideran que hay una falta de estudios que comparen formulaciones de gluconato de clorhexidina con alcohol o povidona yodada con preparados alcohólicos. Los autores también comentan que el uso de gluconato de clorhexidina no está aprobado en bebés menores de 2 meses de edad debido a que se ha informado de casos de dermatitis graves por contacto. Además, existe una preocupación sobre la absorción sistémica y posibles efectos tóxicos. No obstante, estudios previos han observado que en EEUU el uso de gluconato de clorhexidina (no dicen si acuosa o alcohólica) es frecuente. Sin embargo, el 51% de los profesionales que la usaban reportaron reacciones cutáneas adversas, la mayoría de las cuales ocurrieron en neonatos de muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Por otra parte, encontramos otra revisión del 2015 sobre la prevención de infecciones asociadas al catéter en unidades neonatales. Vamos a ver qué nos dicen sobre el uso de antisépticos:

• Está ampliamente aceptado que el gluconato de clorhexidina (CHG) es efectivo para la antisepsia de la piel. Sin embargo, estas pautas no se extienden a los bebés menores a 2 meses de edad.
• Esta revisión resume diferentes estudios en los que prueban distintos tipos de antisépticos en bebés, prematuros o no. 
• Por ejemplo, un estudio que comparó el uso de povidona yodada y gluconato de clorhexidina en alcohol al 70% no encontró diferencias en la infección relacionada con el catéter, aunque los grupos eran bastante diferentes.
• Otro estudio prospectivo no aleatorizado examinó la diferencia entre povidona yodada al 10 % y al gluconato de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%, obteniendo una reducción significativa en la colonización del catéter cuando se usa clorhexidina.
• Un ensayo clínico aleatorizado (si tenéis curiosidad, lo podéis ver aquí) evaluó los posibles problemas cutáneos derivados del uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol de 70% versus povidona yodada al 1% en lactantes de más de 1500g y mayores a 2 semanas se edad (alrededor de 150 pacientes por grupo). En este estudio no hubo casos severos de dermatitis; sin embargo, 7 de cada 10 bebés evaluados presentaron niveles séricos detectables de gluconato de clorhexidina. Respecto a este tema, los propios autores comentan que se requieren ensayos adicionales para establecer la solución óptima para desinfectar la piel de los recién nacidos a fin de reducir la infección del CVC con complicaciones mínimas.

Estudios primarios

Bueno, pues parece que hay bastante literatura al respecto...tanta como tipos de antisépticos y características de los neonatos (pretérminos, bajo peso, muy bajo peso...). Como en nuestro contexto no se suele usar povidona yodada a nivel pediátrico, vamos a ver si hay algún estudio que compare la clorhexidina acuosa y alcohólica. Y efectivamente, hemos encontrado dos estudios,:

• En este estudio ciego, aleatorizado de no inferioridad se comparó el uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores de 1500g. El resultado fue que el aclaramiento y las unidades formadoras de colonias (los dos resultados principales) fueron muy similares para los dos grupos. No hubo eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Finalmente tenemos el Antiseptic Randomised Controlled Trial for Insertion of Catheters (ARCTIC), un estudio de Reinbo Unido en el que se evalua la eficacia del uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores a 34 semanas de gestación. Aunque parece un estudio prometedor...¡es un estudio en marcha! Por lo que aún no tiene resultados. Habrá que esperar.

Como veis, tenemos evidencia un poco variada, por lo que, aunque no hemos podido conseguir llegar a esto 😃, nos hemos quedado en😐, que igual es mejor que 🤔. Por resumir, allá van nuestra...

Conclusión de PreClic

• Aunque hemos encontrado guías que hablan sobre el uso de clorhexidina alcohólica para desinfectar la piel en neonatos, estas no se ponen de acuerdo, siendo lo más común no poder hacer recomendaciones sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses.

• Esto se debe a que la evidencia es todavía muy heterogénea (estudios realizados en neonatos a término o pretérmino, de bajo peso o muy bajo peso, comparando la clorhexidina con la povidona yodada, o la clorhexidina alcohólica con la acuosa...).

• Hay que tener en cuenta los posibles eventos adversos producidos del uso de clorhexidina alcohólica, como las reacciones cutáneas o los posibles efectos tóxicos producidos por la  absorción sistémica.

Pendientes en recién nacidas/os ¿evidencia?

 La pregunta de esta semana es de Angela Alzate a través del formulario del blog nos decía esto:

"Estamos buscando evidencia sobre la colocación de pendientes en recién 

nacidos y en qué momento sería más aconsejable ponerlos."

Imagen: canva.com

Vamos a ver qué hay de evidencia en pendientes ¡bebés!

Bancos de preguntas

En Preevid nadie hizo esta pregunta, por lo que no encontramos respuesta. Tampoco hemos encontrado respuesta en Picuida, así que pasamos al siguiente recurso.

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión. Tampoco en NICE y es que empezamos a ver que más que un acto sanitario, lo que estamos buscando es evidencia sobre un acto estético relacionado con la cultura de cada país.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las web de la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Enfermería Pediátrica. Tampoco hemos encontrado documentos de evidencia en estos recursos.

Búsqueda bibliográfica

A través del tesauro DeCS intentamos encontrar los términos controlados adecuados para la pregunta. No obstante, al no encontrar descriptores adecuados, utilizamos términos "newborn ear piercing" y "newborn earring", todos ellos términos libres. Ya en PubMed/MEDLINE realizamos una búsqueda simple con estas estrategias de búsqueda, utilizando el filtro de edad "newborn" que comprende estudios con pacientes desde el nacimiento al año de edad. 

Hemos encontrado resultados relacionados con infecciones en India y África  (Bangladesh,  Indiranagar, Nigeria, Sudáfrica, Egipto) relacionados con piercings o pendientes. Estas prácticas estuvieron relacionadas con las actividades culturales de cada país. Los problemas descritos fueron: Principalmente infecciones por tétanos, hepatitis B y C. La presencia de poblaciones endémicas y la falta de asepsia se determinaron como causantes de la transmisión de la infección. Estos factores no suelen ser habituales en el contexto de países desarrollados.

De los resultados de esta búsqueda tuvimos que descartar un análisis retrospectivo de 9334 pacientes, que relacionaba la puesta de piercings con reacciones alérgicas al níquel. Ya que iniciaba su población en mayores de 2 años y no incluía recién nacidos.

Pero en este sentido encontramos un estudio transversal realizado en 144 bebés, donde se realizó una prueba de alergia al cobalto, cromo y níquel. Los resultados mostraron que los bebes que ya llevaban pendientes tuvieron una mayor reactividad al níquel, que los no levaban pendientes (p = 0.031 y odds ratio = 2.8). Pero la estadística de este artículo es digna de llevarla a #PreclicLectura, para repasarla. Así que lo cogeremos con pinzas,

Por último, encontramos un estudio a propósito de un caso de puesta de pendientes sin asepsia en gemelas, que descarta la presión como causa de la infección necrosante de tejidos blandos en ambas pacientes. En los cultivos de las heridas se aislaron microrganismos relacionados con la necrosis. Los autores abogan por realizar este procedimiento con asepsia quirúrgica como prevención de esta complicación.

Búsqueda en la red

Realizamos una búsqueda con el buscador de Google en fuentes de confianza. En la GPC: Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Ministerio de Sanidad de España, 2010). Tampoco hace referencia a la evidencia de esta práctica.

Durante el cribado de información basada en evidencia en la red, hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en diferentes medios respecto a este tema. No obstante, estas no estaban fundamentadas en documentos, ni consensos políticos. Si no que constituían ideas basadas en la experiencia de estos profesionales.

Conclusión de PreClic

- En la red hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en webs generalistas. Estas declaraciones no estaban fundamentadas en documentos científicos, sino en opiniones y experiencias propias (no evidencias científicas).

- Dado que es una técnica estética parece que existen pocos trabajos científicos sobre este tema. Si bien encontramos pocos trabajos de las complicaciones asociadas a su puesta. Las complicaciones encontradas asociadas a esta técnica fueron:

• Transmisión de infecciones durante la técnica, en países en vías de desarrollo y con infecciones endémicas en su población (tétanos y virus de hepatitis B y C). Asociadas a la falta de asepsia en la técnica.
• Probable aumento de las reacciones alérgicas al níquel, en bebes expuestos a pendientes con este componente. 
• Riesgo de infecciones del sitio de la herida a causa de falta de asepsia en el proceso.

- No se encontraron documentos de recomendaciones sobre la técnica basados en la evidencia.

- No se encontraron estudios que hicieran referencia a la idoneidad del momento de la puesta de pendientes en recién nacidos.

Y todo esto es lo que hemos encontrado Ángela, mucho ruido y poca evidencia. Esperamos haberte arrojado algo de luz al respecto.

¡Hasta la semana que viene!

¿Pinchacito en el talón? ¿No vale sangre venosa?

Hace un tiempo María José nos preguntaba: "¿existe realmente diferencia al realizar la prueba del talón con sangre  venosa o capilar (talón)? Nos han dicho que hay que hacerla  capilar y nunca venosa porque se alteran los resultados". 

Recogemos pregunta y, ¡adelante con el método PreClic!

 Imagen: elibahisht desde Pixabay 

Bancos de preguntas

Directos a Preevid, encontramos una entrada, un poquito antigua (del 2011) en la que se responde cuál de las dos técnicas (punción venosa [PV] en el dorso de la mano o punción del talón (PT)) es menos dolorosa. Los autores de la entrada  encuentran varias Guías de Práctica Clínicas [GPC], tanto españolas como británicas, y en ellas no se indica la posibilidad de realizar la prueba mediante PV. También nombran una revisión de la Cochrane...Pero esta la "destriparemos" un poco más adelante :)

Guías de Práctica Clínica

Nos hemos pasado por GuiaSalud, pero esta vez no ha habido suerte. Sin embargo, siendo el cribado neonatal una prueba que se realiza a todos los recién nacidos en nuestro país (y en muchos otros países), estamos seguros que debe haber alguna guía, protocolo o recomendaciones. Así que hacemos la búsqueda, un poco a lo loco, en Google. Y, efectivamente, encontramos el documento "Requisitos y Recomendaciones para el desarrollo del Programa de Cribado Neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas en el Sistema Nacional de Salud", del 2020 y elaborado por el Grupo de trabajo de protocolos de cribado neonatal de la Ponencia de cribado poblacional. ¡Este documento nos tiene que servir a la fuerza! Veamos qué nos dice respecto a la obtención de la muestra de sangre:

• La toma de muestra debe realizarse mediante incisión en el talón.

• La obtención de la muestra por punción venosa o la utilización de capilares u otros instrumentos pueden dar lugar a muestras no válidas, en algunos casos por sobresaturación, aumentando la posibilidad de resultados falsos positivos y en otros por hemodilución con el consiguiente riesgo de resultados falso-negativo por lo que sólo está indicada su utilización en situaciones limitadas. 

Para hacer esta recomendación referencian el libro del 2013 "Blood Collection on Filter Paper for Newborn Screening Programs, 6th Edition". Lamentablemente, no podemos acceder a él :( 

• También se recomienda disponer de un dispositivo automático de incisión, no de punción, específico para neonatos y especialmente adaptado para esta prueba (profundidad adecuada), para conseguir un mayor flujo de sangre y obtener un menor porcentaje de muestras no válidas.  

Encontramos también una GPC sobre hipotiroidismo congénito, realizada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, un pelín antigua (2008). Sobre el tipo de muestra, recomiendan lo siguiente:

• La recolección de sangre venosa de forma rutinaria para cribado neonatal está desaconsejada. La posibilidad de que la muestra de sangre sea de procedencia venosa debe ser tenida en cuenta por los laboratorios que realizan el análisis ya que los resultados pueden verse influidos por el origen de la sangre. Además determinados anticoagulantes como el EDTA, habitualmente presentes en los tubos de recolección de muestras de sangre venosa, pueden ocasionar interferencias en el método analítico de determinación de hormonas tiroideas, dando lugar a falsos negativos, por lo que se considera imprescindible la comunicación al laboratorio donde se realiza el análisis la procedencia (capilar o venosa) de la sangre impregnada en las tarjetas.

La siguiente parada es NICE (The National Institute for Health and Care Excellence). Allí encontramos la GPC Postnatal care up to 8 weeks after birth (2006). Aunque no encontramos allí la respuesta a nuestra pregunta, el documento sí que nombra la prueba del talón y hablan del UK National Screening Committee. Ahí debe haber más información seguro, así que buscamos en la página de este comité y, ¡bien! Encontramos la información que necesitamos en la Guía de laboratorio para la detección de CHT (hipotiroidismo congénito) en el Reino Unido (2020). Vamos a ver qué nos dice:

• Pone que las muestras deben extraerse de acuerdo a otra Guía sobre toma de muestra de sangre en recién nacidos, del 2016 (estos ingleses tienen guías para todo). Vale, a ver qué nos dice esta guía sobre la PV vs. PT:
• En neonatos hospitalizados, la venopunción o el muestreo venoso/arterial de una vía existente es un método alternativo para recolectar la muestra de la gota de sangre, siempre que la muestra no esté contaminada con EDTA/heparina y la línea esté libre de infusión. Los tubos capilares (simples o heparinizados) no deben usarse para recolectar muestras de sangre.
• También comenta que se pueden usar tanto una muestra capilar o venosa en la tarjeta papel de filtro. La justificación es que la venopunción, cuando la toma un flebotomista experto, es menos dolorosa que la punción del talón. Sin embargo, esto puede ser técnicamente difícil en los bebés.

• Sobre qué factores pueden afectar al resultado del screening de hipotiroidismo congénito, la Guía de laboratorio nombra algunas como:
• Muestra insuficiente, la sangre debe filtrarse completamente al reverso del papel de la muestra.
• Otros factores como, comprimir las manchas, la prematuridad, las transfusiones de sangre, un muestreo demasiado temprano (primeras horas de vida), o la deficiencia de yodo.

Revisiones sistemáticas 

Parece que el tema da de sí. Como veis, en las guías españolas se desaconseja el uso de muestras obtenidas por punción venosa, mientras que en Reino Unido no.

Por eso, vamos a hacer una última búsqueda, para ver qué hay de nuevo sobre este tema. 

Hacemos varias búsquedas en Medline, a través de Pubmed (podéis verlas aquí, aquí y aquí). Sin embargo, solo hemos encontrado revisiones sistemáticas (y otro tipo de estudios) que comparan estos dos tipos de técnicas respecto al dolor, pero no sobre cuál es más válida para realizar el cribado neonatal.

Os dejamos la RS de la Cochrane que nombraba Preevid en la entrada que hemos comentado antes, simplemente como curiosidad (ya que no responde a nuestra pregunta de la semana). Además, ya tiene su buena década de antigüedad, y no ha habido actualizaciones posteriores. 

• La conclusión de la RS es que la venopunción, cuando la realizó un flebotomista capacitado, parece ser el método de elección para la toma de muestras de sangre en los recién nacidos a término. 
• Ojo!! habla determinar cuál de los dos métodos resulta menos doloroso en general, pero no compara si alguno de los dos es más válisod para el cribado de neonatal de metabolopatías.

Conclusiones de PreClic

• Hemos encontrado guías en las que se dan recomendaciones diferentes sobre si es igual de válida una muestra venosa que una capilar para el cribado neonatal de metabolopatías.

• Sin embargo, desde PreClic pensamos que se deben seguir las recomendaciones realizadas en nuestro contexto. En este caso, la recomendación es no usar muestras venosas en este tipo de prueba, debido a que puede interferir en los resultados de laboratorio.

• Revisando los documentos sobre esta prueba, hemos visto que hay muchos factores que pueden alterar los resultados, por lo que no esta de más revisar las últimas recomendaciones.

Muchas gracias, María José, por tu pregunta. Esperamos haberte ayudado con tu duda. Y ya sabéis, la semana que viene... ¡Más evidencia PreCliquera!

 

Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo

Nuestra última entrada del año viene de la mano de María José, que hace un tiempo nos lanzaba esta pregunta: 

Soy enfermera pediátrica y nos hemos encontrado con una duda/controversia a la hora de usar alto flujo y mascarilla de aerosol terapia (nuestras tubuladuras no tienen cazoleta integrada). ¿Se debe mantener el mismo flujo de oxígeno o es mejor bajarlo? ¿Influye en su efectividad?

Dicho y hecho...¡Vamos a ello!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Hacemos dos búsquedas en  Preevid, una con el término "alto flujo" y otra con "aerosol". Esta vez, ninguna de las entradas recuperadas contestan a nuestra pregunta.

En el banco de preguntas de PiCuida no encontramos tampoco nada que nos sirva.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta vez no tenemos éxito al buscar nuestra duda en GuiaSalud, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ni the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Nos pasamos por NICE y encontramos una GPC sobre el manejo de la bronquiolitis (publicada en el 2015 y actualizada en el 2019). Aunque nombra la administración de oxígeno de alto flujo y de nebulizadores, no hacen mención sobre cómo administrar ambos a la vez. 

Revisiones sistemáticas (y otras revisiones)

Bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas. Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Aunque encontramos resultados que evalúan el uso de alto flujo en bebés prematuros, niños y adultos, ninguno hace mención al uso de aerosoles conjuntamente.

Un pasito más. Realizamos la siguiente búsqueda en Pubmed y aplicamos el filtro de Systematic Review... aunque de nuevo sin éxito. 

Cambiamos de filtro y aplicamos el de Review y, por fin, parece que vamos a tener algo de suerte. 

***PRECLIC ALERT!*** Recordemos que al aplicar el filtro de Review en Pubmed nos mostrará revisiones, tanto sistemáticas, como narrativas (recordad que no son lo mismo).

Después de esta alerta, vamos a ver qué hemos encontrado:

Encontramos una revisión muy actual (2020) (1) cuyo objetivo fue realizar recomendaciones sobre la administración de aerosoles con OAF en diversos entornos clínicos, tras revisar la literatura existente. En este trabajo se evalúan muchos aspectos de la aerosolterapia en situaciones donde el paciente, tanto adultos como pediátricos, llevan OAF: administración a través del sistema de OAF vs. mediante sistemas convencionales, como afecta el flujo inspiratorio del paciente, etc. Es muy muy completa, ¡tanto que casi nos perdemos! Vamos a lo que nos interesa. 

• La administración de aerosoles mediante sistemas convencionales durante la OAF reduce la dosis inhalada en comparación con la administración de la aerosolterapia sin OAF. Esto se debe a que la alta velocidad del flujo que provoca la OAF dispersa en aerosol, disminuyendo su deposición en los pulmones.

• La administración de aerosol a través de OAF a altos flujos  (50 L / min para adultos y 2 L / kg / min para niños) generó una dosis inhalada similar a la de un nebulizador tipo jet y mascarilla, pero una dosis inhalada más baja que la de un nebulizador de malla con mascarilla. Sin embargo, a flujos más bajos (0,25 a 0,5 L / kg / min para pediatría), la dosis inhalada a través de la OAF fue más alta que con nebulizador de malla con mascarilla y de 2 a 3 veces mayor que con nebulizador tipo jet y mascarilla.

• Respecto a este sistema (administración concurrente de OAF y aerosolterapia mediante  sistemas convencionales), los autores concluyen que no estaría recomendado (por las razones que hemos comentado antes). Esta recomendación está basada en tres artículos in vitro.

En otra revisión del 2019 (2), se revisaron los estudios clínicos y experimentales que evaluaron la administración de medicación inhalada dentro del circuito sin interrumpir el soporte ventilatorio. Es una revisión interesante, ya que explica cuáles son los factores que pueden afectar a la eficacia de estos fármacos administrados a través de este sistema, y concretamente en pacientes pediátricos (por ejemplo, hay que tener en cuenta que los niños pequeños tienen una respiración predominantemente nasal). 

Los autores explican, como en la revisión anterior, que la administración de estos fármacos a altos flujos aumenta la velocidad de las partículas, aumentando así la deposición en las vías respiratorias superiores. 

• Respecto la administración de aerosoles a través de nebulizador y mascarilla por encima de la cánula nasal de la OAF, los autores comentan un estudio en el que al usar un nebulizador de chorro (6 L / min) por encima de las cánulas nasales, incluso con la tasa más baja de OAF (de 2 L / min), casi no se produjo ningún depósito de fármaco en pulmón.

• Tras la revisión, los autores concluyen que, dado los resultados de los estudios clínicos, una manera eficiente de administrar fármacos broncodilatadores es a través del sistema de OAF, ya que  las cantidades de fármaco depositadas son suficientes para inducir una broncodilatación clínicamente significativa similar a la observada con otras interfaces de administración inhaladas. Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse a la administración de otros fármacos.

Finalmente, otra revisión del 2017 (3) evaluó, de nuevo, cuál es la manera más eficaz de administrar aerosoles en pacientes pediátricos que portan OAF. De nuevo, los autores describen los factores que afectan la deposición de estos fármacos en el pulmón. Tras la revisión de estudios clínicos e in vitro (que, como ya estaréis pensando, son prácticamente los mismos que en las dos revisiones anteriores), los autores concluyen lo siguiente: 

• La literatura in vitro sugiere que la administración de aerosoles a través de OAF parece ser factible a velocidades de flujo bajas y aumenta cuando se utilizan cánulas de gran tamaño y mezcla de heliox. Sin embargo, a velocidades de flujo> 3 L / min o cuando se usa una cánula de tamaño pequeño, la administración de aerosol puede llegar a ser menor que la de los dispositivos de administración de aerosol convencionales.

• Los estudios clínicos pediátricos sobre la eficacia de la administración de aerosoles mientras se usa OAF son limitados. 

• Con datos clínicos limitados, no es posible hacer una recomendación a favor o en contra de la administración de aerosoles a través de HFNC para pacientes pediátricos.

Búsqueda de protocolos en la web

Aunque estas revisiones nos han dado una idea de qué influye en la administración de aerosoles en este tipo de pacientes, no sabemos cuál son las recomendaciones actuales. Por eso, hacemos una última búsqueda "a cholón" de protocolos en la web. Encontramos los siguientes:

Un protocolo de la Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) actualizado en 2018, sobre oxigenoterapia de alto flujo.  Respecto a la administración de aerosoles lo único que comentan es:

• Estudios in vitro han demostrado que la colocación antes del humidificador de nebulizadores de malla, dentro del circuito OAF, puede aumentar la cantidad depositada del broncodilatador. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la cantidad depositada con flujos altos es muy baja, precisando flujos bajos para la nebulización, lo cual va en contra del objetivo de esta técnica. Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor o en contra del suministro de aerosoles a través de OAF para pacientes pediátricos.

También hemos encontrado un protocolo de un hospital australiano en el que recomiendan:

• Los pacientes (pediátricos) que requieran la administración de medicamentos nebulizados  durante la OAF necesitará que se suspenda la OAF o que el flujo se reduzca significativamente a 4 l / min o menos durante el tiempo de administración. Por lo tanto, el tiempo de administración de la medicación en aerosol debe minimizarse utilizando inhaladores con cámara espaciadora siempre que sea posible y el flujo y el oxígeno prescritos deben devolverse lo antes posible.

Conclusiones de PreClic

• Aunque sí que se han realizado estudios sobre la administración de fármacos nebulizados en niños que portan OAF, la mayoría de ellos son estudios in vitro. Los estudios clínicos y con población pediátrica son escasos, por lo que es difícil hacer recomendaciones.

• Parece que la eficacia de los fármacos nebulizados en este tipo de pacientes depende del flujo al que se administran. A flujos más altos se produce una dispersión del fármaco, lo que disminuye la deposición de partículas en el pulmón.

• En varias revisiones se desaconseja la administración de aerosoles a través de compresor más mascarilla por encima de las cánulas nasales de OAF. Esto es debido a que, incluso bajando la OAF al mínimo (2 l/ minuto), es posible que no se deposite el fármaco en el pulmón.

• En cualquier caso, según los recursos de los que dispongamos en nuestro centro, parece que uno de los aspectos más importantes es controlar el flujo de administración del fármaco, procurando que no sean flujos muy altos, siempre y cuando el paciente lo tolere.

María José, esperamos haber dado un poquito de luz a tu pregunta. Aunque, como siempre, parece que aún queda investigación que hacer en este tema.

Ahora sí PreCliqueros, os deseamos una buena salida del 2020 y una muy muy buena entrada al 2021. Cuidaos mucho y, ¡nos vemos el año que viene! 😄

1. Li J, Fink JB, MacLoughlin R, Dhand R. A narrative review on trans-nasal pulmonary aerosol delivery. Crit Care. 2020;24(1):506. Published 2020 Aug 17. doi:10.1186/s13054-020-03206-9

2. Dugernier J, Reychler G, Vecellio L, Ehrmann S. Nasal High-Flow Nebulization for Lung Drug Delivery: Theoretical, Experimental, and Clinical Application. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2019 Dec;32(6):341-351. doi: 10.1089/jamp.2019.1524. Epub 2019 May 14. PMID: 31084452.

3. Al-Subu AM, Hagen S, Eldridge M, Boriosi J. Aerosol therapy through high flow nasal cannula in pediatric patients. Expert Rev Respir Med. 2017 Dec;11(12):945-953. doi: 10.1080/17476348.2017.1391095. Epub 2017 Oct 16. PMID: 28994337.

Nitrogliceriname al niño, que no le veo la vena!

Esta semana nos encargamos de contestar la pregunta que nos hacía Magdalena López a través de Instagram y que decía algo parecido a lo siguiente:

He visto en varias ocasiones echar nitroglicerina en spray en pediatría, p ej a un bebé de 4 meses, a una compi que dice que siempre se ha hecho así....pero me gustaría saber qué evidencia científica hay para realizar esa práctica para que "aparezcan" las venas.

Fuente imagen: Wikipedia

Vamos a ver si Papa Noel nos ayuda a encontrar ciencia de la buena para responder.

Bancos de preguntas

Paseamos por nuestra querida Preevid para encontrar una serie de preguntas que rondan el tema de la nitroglicerina pero en los que no se usa este principio activo para facilitar la canalización de un catéter venoso periférico. Lo más cercano a nuestra cuestión es el uso tópico que se le puede dar a la nitroglicerina para tratar extravasaciones. 

Probamos suerte en la andaluza PiCuida pero no encontramos respuestas.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y no encontramos nada que tenga que ver con la nitroglicerina tópica. Aún así nos metemos en una guía de acceso vascular para hemodiálisis dónde comprobamos que no contemplan esta opción. Intentamos encontrar alguna guía sobre acceso venoso pero tampoco encontramos actualizadas.  

Por otro lado, haciendo esta búsqueda más amplia en Google, nos aparecen guías del cuidado de los accesos vasculares, en las que no se hace referencia a la nitroglicerina para facilitar la canalización de un vaso periférico. 

Encontramos un protocolo específica del acceso vascular en pediatría en el que no se habla de nitroglicerina tópica en ningún momento.

Revisiones sistemáticas

Nuestra imprescindible parada en Biblioteca Cochrane no nos da ninguna revisión en la que se hable de nitroglicerina y acceso venoso. Probando simplemente con "nitroglicerina" encontramos revisiones que no tratan ni de pediatria ni de canalizar venas.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a buscar en PubMed con una estrategia como ("catheterization, peripheral"[MeSH Terms]) AND (topical nitroglycerin [Title/Abstract])

Encontramos un artículo añoso que aporta algo de luz a nuestra pregunta. En él se plantean sobre la seguridad de esta práctica y lo hacen mediante un doble ciego en el que 80 sujetos adultos aleatorizados reciben nitroglicerina 2% tópica o placebo previa canalización venosa. Como resultados afirman no encontrar diferencias estadísticamente significativas en el tamaño de la vena o en los efectos adversos. 

En otro, más viejo aún y con menor tamaño muestral, concluyen que no hay diferencias significativas al igual que el anterior, solo que en este la población de estudio si que eran neonatos.

CIMA AEMPS

Al tratarse de una pregunta sobre principios activos (nitroglicerina) no podemos dejar de mirar fichas técnicas al respecto. En este caso nos fijamos en la de una pomada rectal y de una solución para pulverización, que podrían ser candidatas para administración tópica previa punción venosa. En ninguna de ellas se menciona el uso tópico con las finalidades que nos cuestionamos y en ambas se dice que no se recomienda el uso en población pediátrica. 

Conclusión de PreClic 

No hemos encontrado evidencia suficiente como para recomendar esta práctica. Los estudios encontrados, escasos y del siglo pasado, no demuestran que haya beneficios a la hora de administrar nitroglicerina tópica para mejorar la cateterización de una vena en pediatría.

De hecho, en este caso nos tendremos que detener a leer la ficha técnica de los fármacos con nitroglicerina, ya que en los formatos pomada y solución para pulverización, se indica expresamente que no se recomienda el uso en población pediátrica y no se contempla su administración tópica para este tipo de procedimientos.

¡Tendremos que conformarnos con poner un buen compresor!

¡Felices Fiestas de parte de Raquel, Manuel, Pedro y Pablo Ángel!

¿Tiene fiebre, tos seca o le cuesta respirar?

Nos preguntaba un buen amigo sobre qué termómetro comprar para medir la temperatura de sus hijos. Y es que, en estos días, la temperatura corporal se ha convertido en la constante vital más determinada. Dentro y fuera del ámbito sanitario. 

Las opciones a la hora de enfrentar esta decisión de compra son variadas. Para uso doméstico (por tanto, dispositivos no invasivos) tenemos:

• Los clásicos de cristal, con un metal líquido en su interior, actualmente galio (o para ser más precisos, galistán)
• Los digitales, de forma similar a los anteriores, pero más rápidos determinando la temperatura. En algunos modelos, con la punta flexible (que puede representar una ventaja en comodidad).
• Los digitales timpánicos. De nuevo, muy rápidos determinando la temperatura.
• Los digitales de frente o sien (también llamados de arteria temporal), que mediante infrarrojos (sin contacto) también determinan la temperatura en unos pocos segundos.
• Y por último, una serie de "nuevos" dispositivos como chupetes con termómetro, adhesivos para la piel que se vinculan con el smartphone, tobilleras/brazaletes...

Ante tal abanico de opciones (y de precios) merece la pena darle una respuesta basada en la evidencia a nuestro amigo.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta sobre los mejores método para medir la temperatura en la edad pediátrica. En base a dos guías de pediatría (canadiense y americana) concluyen que la temperatura rectal es la más precisa si se realiza una técnica adecuada. No obstante, tiene inconvenientes como  el riesgo de perforación rectal, medición imprecisa si la profundidad es inadecuada o hay presencia de heces, y la posibilidad de que el niño o los padres no acepten esta forma de medición. Consideran que el siguiente tipo de termómetro en lo que a precisión se refiere son los de temperatura arterial de infrarrojos (TAI), en los que la medición se realiza de frente a sien. Aunque los definen como aptos para "la detección de niños de bajo riesgo". También revisan un sumario de UpToDate que viene a concluir lo mismo: que el gold standard en termómetros clínicos no invasivos es la temperatura rectal, con sus inconvenientes, y que el resto de tipos de termómetro y zonas de medición no pueden ser recomendados para tomar decisiones clínicas.

Damos un vistazo también en PiCuida, pero no encontramos nada relacionado.

Guías de práctica clínica

Accedemos, como de costumbre a Guisalud, y revisamos todas las GPC de pediatría que hay disponibles. Aunque hay varias (entre las caducudas) que hacen referencia a la fiebre, en ninguna se aborda cómo o con qué determinar la temperatura corporal.

Hemos buscado también en la web de la Asociación Española de Pediatría y en la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. En la primera hallamos un texto breve tipo carta al editor (muy antiguo, de 2009) donde se pone en duda la fiabilidad de los timpánicos. En la segunda dos presentaciones tipo PowerPoint (1 y 2) en las que recomiendan el uso de los digitales en axila o recto según la edad del niño.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no encontramos ninguna revisión al respecto. En en el registro de ensayos (CENTRAL) recuperamos un ensayo cruzado (de 2017) que incluyó 298 participantes con una edad media de 5 años (RI 0,8-11,8 años) de una unidad de hospitalización quirúrgica. Se comparó la temperatura medida con TAI vs axilar u oral. Aunque en sus conclusiones afirma que la TAI es más precisa, no realizaron ninguna medición de temperatura central para comparar.

Búsqueda bibliográfica

La última parada de esta tarde será Medline/PubMed. Nos encontramos con un estudio comparativo muy reciente (de 2020) en el que se usaron termómetros de infrarrojos, timpánicos y axilares. Incluyeron a 401 participantes con una edad media de 1,6 años (RI 0,79-3,38 años) de atención primaria. Sus conclusiones fueron que la variación entre los diferentes termómetros alcanzaban >1ºC (infrarrojos frente a axilares o timpánicos). Como en el anterior trabajo mencionado, tampoco hacen una comparación con una medida fiable de temperatura central, por lo que su precisión no puede ser establecida.

(RI= rango intercuatílico)

El último texto que vamos a comentar es una revisión sistemática (de 2015) que incluyó 75 artículos que trataran sobre termómetros periféricos (timpánicos, de arteria temporal, axilares u orales). La calidad de la evidencia de estos artículos fue calificada como baja (con riesgo de sesgo alto o no claro). En sus conclusiones afirman que los termómetros periféricos no deben ser utilizados cuando se requiera precisión en la medida de la temperatura corporal (en el supuesto de que esta medición implique decisiones sobre el manejo del paciente).

Conclusión de PreClic

 

• Aunque hay bastante publicación al respecto, ésta es de baja o muy baja calidad.
• La mayor parte de los documentos coinciden en que los termómetros periféricos no pueden considerarse precisos para el entorno clínico.
• Dadas las afirmaciones anteriores, ante la decisión de comprar uno u otro termómetro para el uso doméstico, deberían jugar un papel importante otras consideraciones como la preferencia de los padres, el precio y la disponibilidad.

Imagen: catkuro from www.flaticon.com

Suero hipertónico, aerosoles y broncoespasmo... pues ¡ya he echado la tarde!

Me pararece increíble, pero después de un largo tiempo vamos a hacer una entrada sobre algo que no es COVID-19. Durante este tiempo hemos recibido correos y mensajes preguntándonos si habíamos recibido vuestras preguntas, porque no las publicábamos. Habéis sido pacientes y esta es la primera semana que vamos a afrontar la ola de cuestiones que restrasó "el bicho". Y reemprendemos con...

@PreClic buenas noches, os planteo una duda sobre aerosoles en lactantes. Tenéis conocimiento de si estan contraindicados por provocar broncoespasmo los aerosoles de suero hipertónico???

— Cris (@cositasdecris) February 12, 2020

Aerosoles, suero hipertónico, lactantes y broncoespasmo. Esta combinación huele a #arruinaturnos ¡Vamos allá!

Bancos de preguntas

Buscamos en nuestro banco de preguntas preferido: Preevid, pero esta semana no ha habido suerte ¡seguimos jugando!

Guías de práctica clínica

NICE nos ofrece la guía sobre la fibrosis quística que habla de la mezcla de dornasa alfa con suero hipertónico. Esto mejora la expectoración mucosa del paciente, pero no dice nada sobre la relación entre suero hipertónico y broncoespasmo.

Imagen: Firckr.com Nebulizer. Izzy has bronchiolitis. Autor: mSean Donohue

 (CC BY-NC-ND 2.0)

Búsqueda bibliográfica

Al ser un tema tan amplio, hoy hemos empezado realizando una búsqueda en PudMed/Medline. No hemos encontrado resultados sobre broncoespasmos asociados a nebulizaciones con suero hipertónico. Pero no nos íbamos a quedar aquí. Así que tambíen hemos indagado sobre la mezcla de aerosoles con suero hipertónico, en la población de lactantes.

Las dos revisiones que hemos obtenido estudian el uso de suero hipertónico y dornasa alfa, en patologías como la fibrosis quística. En ambos casos el primer y el segundo estudio hablan de la posibilidad de mezclar suero hipertónico y dornasa alfa. Esto se recomienda en caso de no obtener respuesta al aerosol previo con dornasa alfa, para la obtención de mejores aclaramientos mucosos.

También hemos encontrado dos Estudios Controlados Aleatorizados  (ECAs). En uno de los artículos, los resultados indican una mejora de los síntomas de la bronquilitis, al administrar una mezcla de suero hipertónico y epinefrina en aerosol. El otro artículo muestra una mejoría de los síntomas en el paciente, cuando se administra suero hipertónico y terbulina,  en vez de suero fisiológico y terbutalina sulfato.

Stabilis

Según un estudio que hemos encontrado gracias a Stabilis, el colistimetato disuelto en suero hipertónico (5.85%) no presenta diferencias en su estabilidad con respecto a su disolución con salino (0.9%).  Pero estos datos son de un estudio realizado con temperaturas entre 2º y 8ªC, en nevera, no a la aplicación a seres humanos a temperatura ambiente. Por lo tanto hacen falta más estudios al respecto.

El resto de aerosoles estudiados en Stabilis no presentan información respecto a la interacción con suero hipertónico.

CIMA AEMPS

En el Centro de Información del Medicamento de la AEMPS, hemos revisado las fichas técnicas de los fármacos: Dornasa alfa, epinefrina, terbutalina sulfato y colistimetato sódico. Pero en ninguna hace referencia a su mezcla con suero hipertónico.

Conclusión de PreClic

• No existe evidencia de que las nebulizaciones con suero hipertónico produzcan broncoespasmo en lactantes. 
• El suero hipertónico forma parte de tratamientos en lactantes en patologías como la fibrosis quística o la bronquiolitis. En varios estudios se indica como coadyuvante menclándolo con el fármaco pautado (dornasa alfa, epinefrina o terbulina) para mejorar los síntomas.
• La línea actual de los estudios va encaminada a determinar si el uso de suero hipertónico en aerosolterapia mejora por si sólo los síntomas de las patologías descritas.
• Otras líneas de investigación estudian si la mezcla de fármacos con suero hipertónico mejora la sintomatología de dichas patologías.

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.

Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/

Bancos de preguntas

Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

• Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
• Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
• Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:

• Mascarilla y guantes.
• Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline Central, Choosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:

• En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
• Los investigadores realizan dos observaciones:
• Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
• Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
• La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.
• La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
• Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.

A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.

Conclusión de PreClic

¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:

• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.

Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.

Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?

Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:

• Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
• Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
• El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
• No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
• No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

• La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
• Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.

Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:

• Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.

Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014