Acompañamiento en la muerte en urgencias.

Volvemos a hacer un "back to the future" para rescatar una pregunta de Cristina, que justo antes de la pandemia nos preguntaba:

¿Existen protocolos para pacientes en sus últimas horas de vida en los servicios de urgencias?

Imagen 1: "Palliative Care - Medical image", de Picpedia,
bajo licencia  CC BY-SA 3.0

Nos encanta esta pregunta, porque nos gusta saber que, en los últimos momentos, la evidencia también cuida de las personas.

¡Vamos con el método PreClic !

Bancos de preguntas

Preevid siempre ayuda. Hemos realizado la búsqueda con las palabras muerte y urgencias en su banco de preguntas y hemos encontrado una entrada que trata el tema. 

La entrada presenta un protocolo para el duelo en niños urgencias, donde se destacan diferentes intervenciones:

Imagen 2: El Proceso de Duelo en el Servicio de Urgencias de Preevid en murciasalud.es

El resto de los estudios descritos refuerzan la necesidad de crear un entorno adecuado para hablar con los familiares, interviniendo sobre sus necesidades emocionales, espirituales y culturales. Destaca la importancia de la formación del equipo sanitario en este aspecto.

De esta entrada destacamos una revisión narrativa que recomienda desarrollar las fases del duelo (se vuelve a enfatizar sobre la necesidad del personal formado). En la misma línea otra revisión refuerza la importancia del inicio de la primera fase del duelo en el servicio de urgencias y en facilitar las intervenciones para la prevención del duelo no resuelto. Otro estudio cualitativo identificó 13 intervenciones a realizar que se pueden dar como recogidas en la imagen 2.

Si bien esta entrada es muy completa, no está actualizada (2014) por lo que vamos a continuar buscando información más reciente.

Consultamos Picuida, pero no encontramos respuestas en su banco de preguntas. Así que pasamos a las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud hemos sido un poco más amplios en la búsqueda y hemos utilizado sólo la palabra muerte. Aun así no hemos encontrado resultados. En cuanto a las GPCs internacionales ni en RNAO, NICE, GuidelineCentral, Choosing wisely ni en SING ofrecen resultados algunos.

Por suerte la Agency for Clinical Innovation (ACI) siempre nos deleita con algún documento. Se trata de una herramienta clínica donde se nos dan instrucciones para dar la mala noticia a los familiares/acompañantes: cómo preparar el entorno adecuado, cómo llevar a cabo la conversación y cómo cerrar la comunicación. Además, nos ofrece un caso de ejemplo.

Revisiones sistemáticas

Utilizamos como siempre la biblioteca Cochrane, pero en esta ocasión no encontramos información al respecto.

Bases de datos

Siempre que no encontréis nada procesado, podéis hacer una búsqueda en Pubmed con un poco de tiempo. En este caso hemos encontrado un artículo de 2018 que trata sobre el tema. Se trata de un protocolo de un estudio cualititativo fenomenológico que se está realizando (2016-2020). Si bien no ofrece resultados, puesto que acaba de finalizar, están pendientes de publicar los resultados y se muestra como ejemplo de investigación cualitativa sobre este tema.

Conclusión de PreClic

Existen protocolos y estudios que afrontan la comunicación de malas noticias y el inicio del proceso de duelo en servicios de urgencias.

Los estudios muestran que es importante la formación de los profesionales sanitarios para este proceso, pudiéndose crear equipos multidisciplinares para afrontarlo.

Los roles establecidos en los profesionales para este tipo de situaciones, el espacio, la privacidad, la comunicación, la empatía y la reunión del propio equipo para hablar sobre el tema son asuntos comunes en los resultados encontrados.

Los protocolos deben facilitar el inicio del duelo del familiar o acompañante. Este duelo debe ser seguido para identificar tempranamente el duelo patológico. Por lo que es importante establecer interconsultas o citas posteriores del paciente con los servicios de atención primaria del cuidador o acompañante.

La mayor parte de las personas ¿mueren de noche?

Yoli,enfermera, nos lanzó una idea que le atormentaba una y otra vez... ¿Por qué la mayor parte de las personas mueren de noche?

¿Somos nosotros o esto también lo habéis pensado alguna vez?

Bancos de preguntas

Pasamos por Preevid sin mucho éxito. la búsqueda de "circadiano" nos da tres entradas que no responden la pregunta. Pasamos por Picuda, pero tampoco nos soluciona la cuestión de Yoli.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Para este tipo de preguntas las GPCs no son las más adecuadas, puesto que no vamos a encontrar guía alguna sobre la muerte relacionada con el ciclo circadiano. Aportaría poco a la práctica clínica.

Revisiones sistemáticas (RS)

Entramos en Cochrane Library y realizamos la búsqueda:

(death AND circadian) in Title Abstract Keyword

Aplicamos la pestaña de "Systematic Review" y encontramos 2 documentos, que hemos descartado por no responder a la pregunta. Pasamos a la pestaña de ensayos "Trials". Pero de los 103 artículos encontrados ninguno nos ayuda a resolver la pregunta. 

Artículos primarios

Nos lanzamos a PubMed con la estratégia:

(Death) AND (Circadian Rhythm)
Con los filtros: En título, humanos y en texto completo.

La muerte súbita y el ritmo circadiano siguen ocupando la mayoría de resultados. Pero entendemos que Yoli quiere algo más genérico. Encontramos un carta al editor de Fung-Lee y Luque-Fernandez, del pasado 2019 que habla de muerte, ritmo circadiano y cáncer. Cuando entramos nos damos cuenta que es una carta al editor de la revista. Pero tiene datos que nos ayudan a afrontar la pregunta. Muestra la prevalencia de las horas de muerte entre los años 2018-2016 en Hong Kong y diferenciando entre tres tipos de patología: Cáncer, isquémica cardíaca y neumonía. Los investigadores encuentran dos franjas horarias (06:00-06:59 y 08:00-08:59) como más frecuentes. No obstante afirman que no existe relación entre la hora de la muerte y el ritmo circadiano. Es probable que los registros se den a esas horas por los cambios de los turno, afirman. Los resultados que presentan están validados internamente, pero sólo son aplicables a la población de área geográfica del estudio. Por lo que, a pesar de los resultados se precisa replicabilidad en otras zonas geográficas, para obtener la validez externa y así facilitar su generalización.

Para buscar más información realizamos una búsqueda inversa en este artículo, donde encontramos dos referencias muy interesantes sobre el tema. Neumann  y  Davies  realizaron estudios en pacientes paliativos en el campo de la hora de muerte y ciclos circadianos.  En otro tipo de patologías también aportó Goncalves. Pero estos estudios presentan muestras muy pequeñas y con múltiples análisis estadísticos que podrían haber afectado a los resultados expuestos (Según describen Fung-ee y Luque-Fernandez, ya que no hemos podido acceder al texto completo).

Nos han sabido de poco estos resultados y hemos tirado de base de datos de pago: Scopus (Con un poco de suerte tu institución tiene una suscripción a la misma. Infórmate en la biblioteca del hospital o la responsable de investigación de tu centro). Nuestra estratégia:

TITLE ( ( death  AND  ( circadian  AND  rhythm ) ) ) 

Entre nuestros 26 resultados, volvemos a encontrar el mismo artículo anterior (En la jerga researcher, diríamos que está duplicado en las dos bases de datos). Hemos seleccionado a título otros tres, pero el primero habla de las diferencias en horarios de las muertes cardíacas entre UCI y hospitalización pero se centra en las cardiopatía, queremos algo más general; el segundo nos da los valores de melatonina de fallecidos en diferentes horas, pero no demuestra relación; El tercero deduce que la presencia de personal según turno es un factor en las muertes de la población de estudio, pero ni demuestra, ni evidencia esta afirmación.

Conclusión de PreClic

• No existen estudios con evidencia suficiente que determinen la hora del día más frecuente para morir.
• Los estudios existentes se diversifican en diferentes patologías, siendo el tipo más frecuente el de muerte súbita en patología cardíaca, seguidos de cáncer y respiratorias.
• Existen sospechas de que las horas en las que se concentran más muertes, estén relacionadas con las del cambio de turno (salida-entrada), horas donde se registraría administrativamente la muerte.
• Es necesaria la replicabilidad de estudios. El de Fung-Lee y Luque-Fernandez es una buena oportunidad.

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Imagen: Balon de sonsa de gastrostomia de Antonio@GDLF en www.flickr.com

Bancos de preguntas

Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

• Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
• Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
• Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
• Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.

Guías de práctica clínica

Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:

• Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
• Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
• Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
• La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
• Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
• Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
• El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
• Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)

Revisiones sistemáticas

Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.

Conclusiones de PreClic

• La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
• El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.

¿Cuándo iniciar nutrición por la PEG nueva? La PrEGunta de esta semana

La pregunta de la semana viene de la mano de Lydia Landete que, vía twitter, decía así: ¿Algún protocolo, guía o documento de referencia para la introducción de alimentación tras colocación de PEG? ¿Inicio de tolerancia a las 6, 12 o 24h? ¿Tomas? ¿Residuo gástrico?

Imagen 1: Retirada de Sonda PEG. Fuente:Wikimedia Commons

¡Vamos allá Lydia!


Bancos de preguntas
Como siempre nos dejamos caer por nuestro referente Preevid. Realizando la búsqueda “Alimentación PEG” no encontramos ninguna entrada que responda la pregunta específica de Lydia. Tampoco encontramos información al respecto en PiCuida.

Guías de práctica clínica
Pasamos por Guía Salud, probamos con varios términos como “PEG, nutrición, alimentación” pero no es nuestro día de suerte.

Las GPCs de la RNAO tambíen son guías de nuestra devoción. Pero tras varios intentos con los términos ya descritos, no encontramos respuesta a la pregunta. También hemos revisado por Guideline Central sin resultado respecto al tema.

Choosing wisely es otro de los recursos que utilizamos habitualmente, pero hoy tampoco nos puede ayudar.

Saltamos a NICE y probamos con enteral feeding adult hospital. Según la guía Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical guideline [CG32] actualizada en 2017, la nutrición por sonda PEG puede ser iniciada a las 4 horas tras su inserción, si el dispositivo se puso sin complicaciones aparentes, según comentan nuestros colegas ingleses.

En el mismo sentido encontramos información en la Agency for Clinical Innovation (ACI) del Gobierno de Nueva Gales del Sur (Australia), donde en la guía A Clinician’s Guide: Caring for people with gastrostomy tubes and devices nos reporta que se puede iniciar entre las 2 - 4 horas en adultos y entre las 4 - 6 horas en niños. Esta recomendación alcanza un grado B en la escala de evidencia del National Health and Medical Research Council (NHMRC) del Gobierno Australiano. Lo que significa: existe evidencia suficiente para guiar la práctica clínica en la mayoría de las situaciones (esta recomendación va también en la línea de la guía inglesa).

Existen otras recomendaciones de cuidados del paciente portador de PEG que, aunque no responden la pregunta, son merecedoras de una lectura para la mejora de la calidad de los cuidados para estas personas. Revisa los documentos si en tu práctica diaria manejas estos dispositivos ;)

Revisiones sistemáticas
Visitamos la Cochrane Library para buscar revisiones sistemáticas respecto al tiempo de inicio de la nutrición. Pero la única revisión que nos devuelve la búsqueda Percutaneous endoscopic gastrostomy no responde la pregunta. Nos replanteamos la búsqueda con un término más amplio como Enteral feeding para evitar el silencio en los resultados. Conseguimos más referencias, pero ninguna que responda nuestra pregunta de investigación.

Búsqueda bibliográfica
Para buscar más estudios al respecto construimos en PubMed una estrategia de búsqueda (Fig 1). Esta búsqueda que nos devolvió 189 resultados no aportó mucha más información a la encontrada en las guías y descartamos todos sus resultados.

Fig. 1.: Estratégia en PubMed. Fuente: Elaboración propia.

Conclusión de Preclic

• Tomando el tiempo más amplio para una mayor seguridad, se podría iniciar tolerancia a las 4 horas en adultos y a las 6 horas en niños. Siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.
• Respecto al resto de aspectos de la toma, la guía ACI remite a consultar los protocolos de cada centro.
• En todo caso es necesario seguir las indicaciones de cuidados de los profesionales que realizaron la colocación del dispositivo, así como al personal médico o nutricionista responsable del paciente, que adecuarán las ingestas según el estado clínico del paciente.

Esperamos haberte ayudado Lydia,

¡Nos vemos el próximo jueves!

Señora, ¡pinchacito en la tripa! ¿Alcohol o clorhexidina?

Esta semana nos dejamos llevar por la marea de twitter. En concreto por Enfermera Antibulo que nos ha preguntado si existe interacción entre el Clexane® y la clorhexidina utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

@PreClic hay alguna evidencia de que limpiar la piel con clorhexidina o similares influya en el clexane?

Desde la carrera me han indicado no desinfectar. No se si se enseña así a los pacientes para liarles menos o cuál es el motivo.

— Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) July 3, 2019

Nos hemos puesto el protector solar, hemos cogido toalla, hamaca, sombrilla (bien hidratados y en las horas de exposición recomendadas) y nos vamos a tostarnos en las bases de evidencia para la práctica clínica… ¿Me pones un poco de crema por la espalda?

Bancos de preguntas

De los 95 resultados de Preevid nos hemos quedado con uno que clava la pregunta. Pero tiene una pega: es de 2015. ¿Qué hacemos en este caso? Bueno, igual que las cremas solares caducan 12 meses tras su apertura, la información científica caduca. En estos casos lo más sensato es revisar la vigencia de las referencias en que se basa la entrada y después seguir buscando más actualizadas:

De entrada la Ficha Técnica del Clexane® que hemos obtenido de CIMA AEMPS nos remite al prospecto para el paciente. En el mismo ya nos da una información nueva, muy acorde a la conclusiones de la mayoría de los resultados revisados por Preevid. Se debe de “limpiar, no frotar con Agua y jabón o alcohol”.

También se usó un protocolo de la Junta de Andalucía de 2010, del que no hemos encontrado revisión más actualizada. Sí hemos encontrado información sobre la administración de heparina del año 2017 donde se mantiene la desinfección con alcohol (también de la Junta de Andalucía).

El Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana no se ha actualizado desde la revisión de Preevid. Sigamos revisando.

La OMS actualizó la guía consultada por Preevid y actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas, ha retirado el alcohol (Tabla 1).

Tabla 1. Tomado de WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: World Health Organization; 2010 Mar.

Siguiendo con la revisión de las referencias de Preevid, la carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos no ha sido actualizada desde 2010. Tampoco el documento de la OMS Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions.

Por último hemos revisado los dos artículos citados. No hemos encontrado nuevos artículos que citen a los mismos y que actualicen la evidencia. 

Tras la actualización de los resultados de Preevid, debemos de seguir buscando en los diferentes recursos para conocer si existe nueva información al respecto. Hemos buscado en el banco de preguntas de PiCuida, pero no existe pregunta sobre el tema.

Guías de práctica clínica

Nos vamos a la playa de Guiasalud en busca de arena fina. Hemos realizado la búsqueda con los términos trombosis y los truncados heparina (hepa*), subcutáneo (subcutan*) o coagulación (coag*). Pero no hemos encontrado respuestas en las guía que nos ha devuelto.

Nos vamos al aeropuerto con la maleta playera y empezamos nuestro tour de GPCs internacionales.

Sabemos que en general no gustan las playas inglesas, pero NICE debe ser una excepción. En esta búsqueda "a lo guiri" con los términos heparine, LMWH y subcutaneous administration no hemos recuperado nada útil, se han hecho los suecos ;) 

Nos vais a decir que en Canadá no hay playas. Pero haberlas hailas. Nos plantamos en RNAO lanzamos los mismos tres cebos. Y nos volvemos al aeropuerto con las manos vacías.

Seguro que os alegráis al saber que tomamos tierra en Nueva Zelanda. Nos vamos directos a la playa de la Agency for Clinical Innovation NSW. Pero como en el resto, hay más insulina que heparina en sus resultados. Nada que aportar.

Revisiones sistemáticas

Vamos a una de las mejores playas de la evidencia. La biblioteca Cochrane. Volvemos a lanzar la búsqueda con los términos heparin, asepsis, subcutaneous injection, pero sobre la limpieza o desinfección previa los resultados no nos aportan nada.

Búsqueda bibliográfica

Nos bañamos en las aguas de PubMed creamos diferentes estrategias con los términos Heparin, Low-Molecular-Weigh, injections, Subcutaneous, Antisepsis, Asepsis, incluso con el truncamiento de Techniques (Techni*). Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros recursos

Buceamos en la cala de Stabilis.org pero la heparina no tiene vía de administración subcutánea en este recurso. Por lo que no hallamos interacciones descritas entre la heparina y la clorhexidina o el alcohol.

Por último hemos buscado en Diana Salud y en la AETSA, pero no hay estudios que revelen información al respecto.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración de inyecciones subcutáneas. El alcohol puede ser una alternativa. No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.

Esperamos haber contestado tu pregunta, Enfermera Antibulo.

Parche de fentanilo, sudor, adhesivos y apósitos transparentes. ¿Es una buena combinación?

Desde twitter Enfermera Antibulo @EAntibulo nos lanzaba una cuestión de una práctica que vemos
de vez en cuando (Imagen 1).

Imagen 1: Captura de hilo de  twiter .

Lo primero, gracias a @FlebitisZero por incluirnos en la conversación. En segundo lugar nos hemos acordado de la entrada sobre parches de fentanilo que hicimos hace un tiempo y de las conversaciones que tuvimos con @STOPErroresMed por aquel entonces. Qué buenos recuerdos y qué fantástico es el mundo digital, que te ofrece trabajar y ponerte en contacto con otros apasionados profesionales. Pero no nos pongamos nostálgicos ¡Vamos a buscar evidencia! 

Revisiones sistemáticas.

Empezamos encima de la pirámide de evidencia. Buscamos  revisiones sistemáticas en 

www.cochranelibrary.com con la estrategia: fentanyl plaster in Title Abstract Keyword. La búsqueda nos ha devuelto 36 resultados. Hemos encontrado uno que nos ha dado esperanza al leer el título. Pero cuando hemos leído el resumen, se trataba de un estudio que valoraba la eficacia del parche en el dolor oncológico. Así que nada de apósitos o algo parecido.


Bases de datos.

Nos aferramos con esperanza a Pubmed. Abrimos el turno de las bases de datos. Realizamos una búsqueda con la estratégia: "fentanyl"[MeSH Terms] OR "fentanyl"[All Fields]) AND plaster[All Fields]. Nos ha devuelto 10 resultados. Tampoco es que los resultados nos hayan iluminado mucho respecto a nuestra pregunta de investigación. Así que nos metido en el resultado que más se acercaba a lo que estábamos buscando y hemos utilizado una de las herramientas de PubMed… Similar articles (Imagen 2).

Imagen 2. Captura de pantalla de Pubmed. En el artículo afín, en los menús de la derecha (Similar Articles) clicamos See reviews para acceder a artículos similares al denuestro 

Este truqui nos lleva a 175 artículos de temática similar al artículo en el que hemos entrado. De manera que se nos centra un poco más la búsqueda en lo que realmente nos interesa. De estos 175 artículos hemos descartado de nuevo los que no son de la temática de nuestra pregunta o que no son recuperables. Finalmente nos hemos quedado con 2 que tocan un poco el tema:

Seleccionamos uno de los estudios que relaciona las temperaturas elevadas en el paciente con un consumo más rápido de la dosis (a pesar de la membrana de liberación) (1).Uno de los reslutados del estudio es que las temperaturas elevadas en el paciente supondrán una sudoración que afectará, no sólo al consumo del fármaco, sino también al contacto con la piel. Puesto que el contacto no será el más adecuado.

En el otro resultado seleccionado, una comunicación descriptiva de errores, se informó de dos problemas con la adhesión de un parche de fentanilo. En uno de ellos hubo un problema de contacto con la piel y por tanto de mal control del dolor en un paciente. Describe la creación de una burbuja en el parche que evita la el contacto parche-piel. Se cambió el parche para evitarlo, no obstante, al cambio de parche volvió a suceder. Lo característico del paciente, es que estaba sometido a radioterapia en otra parte de su cuerpo, no sobre el parche. En este caso se sospechó de las excreciones de grasa corporal del paciente. Se solucionó pasando el fentanilo a presentación oral.
En esta mismo estudio, se relata la pérdida de un parche en un paciente (se le caían). El problema se solventó no poniendo un apósito encima, sino cambiando la marca del parche. El autor avisó a las autoridades responsables por si existían más casos (2).

Guías de Práctica Clinica (GPCs)

Como hemos encontrado poca cosa por ahora, seguimos bajando en la pirámide de la evidencia y pasamos al escalón de las guías de práctica clínica. ¡Vamos a buscar!:

• En la RNAO con la palabra fentanyl obtenemos 3 resultados de los cuales la información no es adecuada a la pregunta.
• Las guías NICE nos devuelven 14 resultados, pero tampoco ninguno se adecua a nuestra pregunta.
• La web de choosely wise nos da 1 resultado, que tampoco es del tema tratado.
• En Guideline central, la mayoría de resultados son fichas de fármacos (Después afrontaremos las fichas técnicas de fármacos desde nuestra página de referencia).
• Por último probamos suerte en la ACI (Agency form Clinical Innovation), pero sólo nos da un resultado sobre niños.

Bancos de Preguntas.

Pasamos a otro de nuestros recursos preferidos: los bancos de preguntas. Tras realizar una búsqueda con los términos fentanilo y parche en Preevid, no encontramos ningún resultado que nos ayude a la resolución de la cuestión.


Centro de Información del Medicamento de la Agenca (CIMA-AEMPS).

Ya sabéis que en PreClic tiramos de Ficha Técnica de fabricante. Así que nos pasamos a ver las fichas técnicas de los parches transdérmicos en la página de CIMA AEMPS.
Hemos revisado 15 fichas técnicas de las marcas comercializadas en España. Hacemos un resumen de lo que dicen respecto al tema:

• Los parches se deben de aplicar en una zona no irritada (lavada con sólo con agua). 
• No poner en zonas de irradiación.
• Poner en una superficie plana.
• Si el lugar de aplicación tiene vello (es preferible una zona sin vello), éste debe cortarse (no afeitarse) antes de la aplicación.
• La zona debe de estar completamente seca.
• No piel con aceites, lociones. cremas. polvo ….
• Se deben de retirar las dos partes de la película protectora. (Nada de despego uno y dejo otro).

Bonus track:Recordad que en el punto 4.2. Posología y forma de administración de las fichas técnicas existen tablas para el cálculo de la dosis necesaria para el inicio y aumento de dosis. Estas son tablas de conversión que deben de ser usadas para la modificación de la pauta. No está aconsejado el aumento de dosis en forma de medio parche, si no con el complemento de fármacos orales hasta alcanzar dosis de un parche de mayor concentración.

Como véis, la evidencia que hemos encontrado esta semana no es demasiada. como siempre decimos, parece que este sea un muy buen tema de investigación ;)

Resumen PreClic:

• Lo importante para administrar el fentanilo en forma de parche transdérmico es que exista un contacto del parche sobre una piel sin vello, plana, sin irritaciones y ningún producto en la interfaz. En las zonas determinadas (Pecho, zona de los deltoides o escápulas). De manera que se dé un buen contacto y por tanto administración del fármaco.
• La sudoración, el aumento de calor o cualquier otro forma de alteración en las cualidades de la interfaz: parche transdérmico-piel, van a suponer un efecto no controlado en la administración del fármaco.
• Tapar un parche con un apósito opaco supondrá la no observación del estado del parche transdérmico y por ende desconocer su buena administración.
• No hay información respecto al comportamiento de los parches cuando se pone un apósito transparente sobre ellos. Tampoco está descrito por ningún fabricante.
• Los fabricantes recomiendan la sustitución del parche si no hay un buen contacto con la piel o está defectuoso, arrugado o con desperfectos. Por tanto es más sencillo y fiable cambiar un parche transdérmico antes que reforzarlo con un apósito. 
• Hay fabricantes que recomiendan la administración en la escápula como zona más segura para la prevención de que niños u otras personas acaben teniendo contacto con parches desprendidos o expuestos.
• Podemos cambiar la zona de administración si tenemos problemas de contacto. En caso de no ser posible o no adecuada la presentación en parche transdérmico para el paciente, se puede pasar a presentación oral.

Además de todo ello reforzamos dos ideas fundamentales:

• No se debe cortar un parche transdérmico.
• Evitar el contacto con nuestra piel en la administración y retirada. En la retirada doblar el parche poniendo en contacto la parte que libera fentanilo y tirarlo a la basura. (Se han dado casos de niños intoxicados con parches desechados)

Bilbiografía:
1.  Carter KA. Heat-associated increase in transdermal fentanyl absorption. Am J Health Syst Pharm. 2003 Jan;60(2):191–2.
2.  Shastay A. FentaNYL Patch Not Adhering Properly during Use. Vol. 35, Home Healthcare Now. 2017. p. 398–9.