Manejo del reservorio subcutáneo: heparinizar o salinizar?

Esta semana vamos a retomar el mundo de los accesos y dispositivos ya que Dani, mientras hacía su rotatorio por hospital de día, se preguntaba lo siguiente:

En el manejo de un Port-a-cath, se deja lavado con suero fisiológico o con heparina? Y si se deja la aguja pinchada?  

Nos recuerda un poco a una pregunta que resolvimos hace años, cuando no utilizábamos el blog pero divulgábamos mediante la página de Facebook y que os ponemos a continuación. 

No obstante, nos ponemos manos a la obra para dar solución a las dos partes de la pregunta de hoy y de paso actualizar lo que ya habíamos encontrado.

Banco de preguntas

Visitamos la gran aliada de las preguntas clínicas Preevid donde encontramos unas cuantas preguntas relacionadas con nuestro tema. En la una de julio de 2019, se habla sobre el uso de soluciones antibióticas o heparina, se describe un sumario de evidencia en el que mencionan que no habría una diferencia sustancial en la trombosis del catéter venoso central utilizando suero o heparina. 

En otra más reciente, de noviembre de 2020, se vuelve a indicar que no existen suficientes estudios que demuestren qué es mejor, si el sellado con heparina con el sellado con suero fisiológico. Además señala que tampoco hay consenso en cuanto a concentraciones de heparina. Se menciona la guía de práctica clínica de la European Society for Medical Oncology de la que se extrae lo siguiente: "El lavado con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis (grado C de ESMO, nivel I)*; si se usa heparina, considere la heparina no fraccionada (> 500 unidades)"

En una más antigua, se trata específicamente sobre el reservorio subcutáneo y en ella se defiende que el sellado con heparina es mejor según las guías de práctica clínica que referencia, que son de 2010. Añade que si el catéter o puerto lleva válvula, no precisaría de heparina.

No tenemos suerte en PiCuida. 

Guías de práctica clínica

En una guía del Osakidetza se describe que el reservorio debe ser lavado cada 6-8 semanas o después de cada uso con suero fisiológico y sellado con heparina. 

Una guía del sergas, cuyas referencias son añosas, indica lo mismo y además se habla de que cuando se mantiene canalizado se debe cambiar la aguja cada 7 días. También especifica que tras el lavado con suero fisiológico, se debe heparinizar con una dilución de heparina 1% 1ml + 9ml de SF en la jeringa de 10ml para introducir 5ml con presión positiva antes de retirar la aguja. Además señala que se debe tratar con asepsia ya que es un acceso central.

Esto mismo se muestra también en la guía del CHGV en la que cambian dos aspectos: se administran los 10ml de la dilución de heparina y el lavado de mantenimiento si no se esta utilizando se hace mensualmente. También se especifica que para lavar adecuadamente el reservorio tras la administración de citostáticos se debe emplear al menos 100ml de suero fisiológico. 

Además, indica lo siguiente "Generalmente  se  han  recomendado  para  realizar los lavados de la cámara y del catéter utilizar una solución de heparina,  diluida a diferentes concentraciones en suero salino normal (0,9%), o  solamente suero salino normal." para continuar recomendando la heparinización.

Según el protocolo del servicio andaluz de salud, se debe lavar con suero fisiológico y después heparinizar el catéter siempre que no se vaya a utilizar mediante técnica de presión positiva clampando con el último flush.

En él tambien se especifica que los sistemas se cambian cada 4-7 días, salvo los utilizados para alimentación parenteral que se cambian cada 24h o los de lípidos o transfusiones que se cambian cuando termine el traramiento, especificando que si se trata de propofol se cambia cada 6-12h.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane no hemos obtenido resultados que respondan a nuestra pregunta, sólo revisiones o ensayos que no tratan en concreto del sellado con heparina Vs suero ni del mantenimiento del dispositivo pinchado. 

Ampliando la búsqueda encontramos una revisión en la que si que se trata esta comparación en población pediátrica portadores de catéter venoso central, en la que se concluye que no existe evidencia sobre si el sellado con heparina es mejor que con suero fisiológico.

Búsqueda bibliográfica

Nos movemos por PubMed con una estrategia bastante escueta: (venous reservoir[Title/Abstract]) AND (heparin[Title/Abstract]) para encontrar sólo 23 publicaciones de las cuales niguna nos responde a nuestra pregunta comparativa.

Un procedimiento enfermero publicado en 2017 trata el tema haciendo una revisión bibliográfica y concluyendo que hay discrepancias a la hora de sellar los catéteres de las formas ya descritas anteriormente. En él se introduce que el sellado con suero fisiológico estaría comenzando a ser nombrado en algunas guías.

Conclusión de PreClic

En esta ocasión, os daríamos las siguientes conclusiones basándonos en el material encontrado pero acompañándolo con la coletilla de que si hay duda, se aplique el protocolo local.

 

- A la hora de lavar el reservorio subcutáneo existen guías que recomiendan lavar con suero fisiológico y después sellar con heparina diluída, no obstante las concentraciones varían según la fuente.

 

- Del mismo modo no encontramos evidencia que soporte esta práctica con respecto a simplemente lavar con suero fisiológico.

 

- Si el puerto se encuentra pinchado, el sistema se trata de igual forma, teniendo las precauciones de antisepsia y lavado, así como cambio de aguja semanalmente.  

Esperamos haber podido ayudarte Dani!

 

Manejo de citotóxicos... ¿Así voy bien?

Hoy nos centramos en la pregunta que nos hacía Irene por email:

Buenas tardes, tenemos dudas en el trabajo sobre el equipo de protección Individual (EPI) para la administración de Velcade (bortezomib) subcutáneo en el domicilio. He buscado protocolos pero no he encontrado nada con evidencia científica.

 

Gracias por la pregunta Irene! En cualquiera de nuestras manos podría caer un bortezomib u otro citotóxico y tendremos que saber que EPIs hay que llevar! Vamos a ver que evidencia encontramos al respecto!

Fuente imagen: Wikipedia

CIMA AEMPS

Ya que estamos preguntándonos sobre un fármaco, la primera parada debe ser leer la ficha técnica. En ella encontramos que "se debe manipular y preparar con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel y proteger al usuario."

Además, aclara que la eliminación del recipiente y los productos que hayan tenido contacto con el mismo se deben eliminar como citotóxicos. No obstante, no aclara que tipo de guantes ni ropa llevar.

Bancos de preguntas 

En Preevid no encontramos nada en referencia a este fármaco, pero sí al metotrexato, otro citotóxico que se administra subcutáneo. En esta entrada se referencia un prótocolo del Hospital General de Alicante en que se indica que para la administración de este fármaco se debe utilizar guantes (mejor sin polvo) y a ser posible de doble grosor o doble guante, además de bata de protección preferentemente de un solo uso.

Buscamos también en PiCuida sin tener suerte.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y encontramos una guía sobre el manejo de la medicación subcutánea, aunque no encontramos referencia del bortezomib o citotóxicos.

Según una guía del Hospital San Pedro de La Rioja, a la hora de administrar citotóxicos, para la recogida de derrames se aconseja el doble guante de látex sin polvo o guante de nítrilo adecuado, bata desechable y mascarilla FPP3 además de Gafas si existe riesgo de salpicadura; mientras que para la manipulación de excretas recomienda doble guante de látex sin polvo o guante de nítrilo adecuado, bata desechable y mascarilla FPP3 en caso de vertido libre. Estas recomendaciones no son específicas para la vía subcutánea.

 

El Hospital de Donostia establece en su guía que para la administración de citostáticos se debe utilizar doble guante de latex y si existe riesgo de salpicadura bata impermeable, proteccion ocular y mascarilla.

En una guía madrileña sobre buenas prácticas de trabajadores expuestos a citostáticos se considera que el personal de enfermería de atención primaria tendría un riesgo de exposición bajo en lo que a manejo de fármacos citostáticos se refiere. Aclara que, durante la administración de estos fármacos, la bata debe utilizarse si existe un riesgo razonable de salpicaduras, al igual que las gafas o  mascarillas; calzas o gorros serían sólo necesarias en el momento de preparación y manipulación de citostáticos (en una farmacia de hospital). En cuanto al uso de guantes, se recomiendan los de nitrilo y otros sintéticos sin polvo, no siendo adecuados los de vinilo por su permeabilidad. En esta guía referencian una tabla interesante sobre los EPIs y la manipulación de los citostáticos en la que se muestra a modo de resumen que en la administración es suficiente utilizar un par de guantes y bata y protección facial si existe riesgo de salpicaduras. 

Según leemos en la guía, el riesgo de salpicaduras durante la administración subcutánea se podría controlar mediante el uso de una gasa impregnada con alcohol 70º al retirar la aguja, así como el uso de sistemas de carga cerrados que minimizan la manipulación y exposición accidental al fármaco.

Esta información sería la misma que encontramos en la guía canadiense que referencian.

Revisiones sistemáticas

En Cochrane encontramos una revisión en la que se habla específicamente del bortezomib pero para estudiar si la administración intravenosa tiene o no ventajas frente a la subcutánea, por lo que no se responde a nuestra pregunta.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, tendríamos que considerar que la administración de este tipo de fármacos es un proceso en el que la exposición al mismo es límitada y que con uso de guantes sin polvo y preferiblemente de materiales sintéticos (evitando el vinilo) sería suficiente protección siempre que se eviten salpicaduras durante la técnica. Si previsiblemente este riesgo de salpicaduras es elevado se deberían incluir el uso de batas, mascarilla y gafas.

Cita con citostáticos subcutáneos. ¿Y yo qué me pongo?

Hace un tiempo, Irene nos lanzó la siguiente pregunta: "¿Existen protocolos basados en la evidencia sobre el uso de equipos de protección para la administración de Velcade subcutáneo en el domicilio?"

Para centrar un poco el tema, Velcade es un medicamento cuya composición es bortezomib, un fármaco citotóxico que se usa principalmente para el tratamiento  del mieloma múltiple y algunos tipos de linfoma. Ahora que están tan de moda los EPIs, no hay que olvidar que se usan en muchos contextos. ¿Será este uno de ellos? ¡Vamos a averiguarlo!  

    Fuente: PubChem

Bancos de Preguntas

Siguiendo nuestro paseo habitual, nos pasamos por Preevid y buscamos "Velcade" y "Bortezomib", pero esta vez no encontramos ninguna entrada relacionada con el tema.

Tampoco encontramos nada en PiCuida.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Por GuiaSalud no encontramos tampoco nada. Intentamos en NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y por fin encontramos algunos resultados relacionados, aunque tras escudriñar no encontramos información relevante. También nos pasamos por la Agency for Healthcare Research and Quality, pero sin resultados que nos interesen. Una pena, pero no nos rendimos. 

En nuestro paseo, ahora tocaría ver qué revisiones sistemáticas encontramos sobre el tema. Sin embargo, hoy vamos a hacer una parada extra. Ya sabéis dónde, ¿verdad? 

Fichas técnicas

Efectivamente. Siempre, que hablamos de fármacos es parada obligatoria CIMA/AEMPS, dónde podemos consultar la ficha técnica (FT) de nuestro medicamento de interés. En nuestro caso, Irene nos preguntaba por el Velcade de administración subcutánea, así que echaremos un ojo a la ficha técnica de Velcade 3,5 mg . ¿Nos dará la solución a nuestra pregunta?

• Si nos vamos al punto 6.6 (Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones), la FT nos dice: Bortezomib es un fármaco citotóxico. Por lo tanto, VELCADE debe manipularse y prepararse con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.

Bueno, algo es algo. De momento nos habla de uso de guantes y ropa protectora, aunque sin especificar mucho más. 

Por si encontráramos más información sobre este punto, nos hemos pasado por la European Medicines Agency (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, aunque la información que nos da es exactamente la misma.

Busca que te busca a lo loco, encontramos un recurso nuevo: PubChem. ¿Y qué es? Pues es una base de datos de química, con datos abiertos que provienen de muchas fuentes: agencias gubernamentales, proveedores de productos químicos, editores de revistas etc. Por curiosidad, probamos en su buscador y encontramos el compuesto Bortemozid. Si entráis en el enlace, veréis muchíiisima información. E incluso hay un apartado (10.4.1) donde hablan específicamente sobre Equipos de protección personal. Todas las recomendaciones que hacen se basan en el documento  "American Hospital Formulary Service- Drug Information" del 2004 (un pelín antiguo), y hablan de precauciones estándar para agentes antineoplásicos:

• Durante la preparación de medicamentos peligrosos (p. ej., triturar, disolver y preparar una pomada), los trabajadores deben usar batas de baja permeabilidad y guantes dobles. La mezcla debe realizarse en un área protectora. Si la preparación se debe hacer al aire libre, se debe seleccionar un área alejada de corrientes de aire y el tráfico, y el trabajador debe usar protección respiratoria adecuada.

• Las mascarillas quirúrgicas no brindan protección respiratoria contra aerosoles en polvo o líquidos de medicamentos peligrosos. En situaciones en las que los trabajadores puedan estar expuestos a un posible contacto visual con medicamentos peligrosos, se debe usar un protector facial de plástico apropiado o gafas protectoras contra salpicaduras.

Revisiones sistemáticas y estudios primarios

Aunque hemos lanzado varias búsquedas en Medline a través de Pubmed (por ejemplo, esta), no hemos encontrado ningún resultado que nos sirva.

Búsqueda en la web

Ya solo nos queda tirar de San Google, a ver si podemos encontrar algo que nos pueda servir.

Entre los protocolos y documentos que encontramos, nos quedamos con la Guía de Buenas Prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos, de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014). Según esta guía:

• La administración de citostáticos se realizará siguiendo al menos las recomendaciones de las fichas técnicas de cada fármaco y siempre según los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) o Guías de cada Centro, realizados según la mejor evidencia clínica existente.

• Durante la administración de citostáticos por vía subcutánea o intramuscular se utilizarán guantes adecuados para fármacos citostáticos (un par) y bata, siempre y cuando no pueda controlarse adecuadamente la exposición o riego de salpicadura por otros medios.  La protección ocular solo será necesaria si existe riesgo de salpicaduras.

Fuente: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (2014)

Conclusiones de PreClic

• La ficha técnica de Velcade (bortezomid 3.5 mg subcutáneo) solo especifica que se deben usar  guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.

• En principio, este medicamento debe manipularse y administrarse con las mismas precauciones que cualquier medicamento citostático. Basándonos en la evidencia encontrada, las recomendaciones concretas para la administración subcutánea son: uso de un par de guantes adecuados para la manipulación de citostáticos, bata y protección ocular en el caso de que exista riesgo de salpicaduras.

• No hemos encontrado información sobre si hay que usar otro tipo de protección en el caso que la administración sea en el domicilio del paciente. En principio, la protección del profesional debería ser la misma.

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.

Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/

Bancos de preguntas

Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

• Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
• Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
• Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:

• Mascarilla y guantes.
• Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline Central, Choosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:

• En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
• Los investigadores realizan dos observaciones:
• Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
• Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
• La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.
• La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
• Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.

A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.

Conclusión de PreClic

¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:

• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.

Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.

Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

La mayor parte de las personas ¿mueren de noche?

Yoli,enfermera, nos lanzó una idea que le atormentaba una y otra vez... ¿Por qué la mayor parte de las personas mueren de noche?

¿Somos nosotros o esto también lo habéis pensado alguna vez?

Bancos de preguntas

Pasamos por Preevid sin mucho éxito. la búsqueda de "circadiano" nos da tres entradas que no responden la pregunta. Pasamos por Picuda, pero tampoco nos soluciona la cuestión de Yoli.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Para este tipo de preguntas las GPCs no son las más adecuadas, puesto que no vamos a encontrar guía alguna sobre la muerte relacionada con el ciclo circadiano. Aportaría poco a la práctica clínica.

Revisiones sistemáticas (RS)

Entramos en Cochrane Library y realizamos la búsqueda:

(death AND circadian) in Title Abstract Keyword

Aplicamos la pestaña de "Systematic Review" y encontramos 2 documentos, que hemos descartado por no responder a la pregunta. Pasamos a la pestaña de ensayos "Trials". Pero de los 103 artículos encontrados ninguno nos ayuda a resolver la pregunta. 

Artículos primarios

Nos lanzamos a PubMed con la estratégia:

(Death) AND (Circadian Rhythm)
Con los filtros: En título, humanos y en texto completo.

La muerte súbita y el ritmo circadiano siguen ocupando la mayoría de resultados. Pero entendemos que Yoli quiere algo más genérico. Encontramos un carta al editor de Fung-Lee y Luque-Fernandez, del pasado 2019 que habla de muerte, ritmo circadiano y cáncer. Cuando entramos nos damos cuenta que es una carta al editor de la revista. Pero tiene datos que nos ayudan a afrontar la pregunta. Muestra la prevalencia de las horas de muerte entre los años 2018-2016 en Hong Kong y diferenciando entre tres tipos de patología: Cáncer, isquémica cardíaca y neumonía. Los investigadores encuentran dos franjas horarias (06:00-06:59 y 08:00-08:59) como más frecuentes. No obstante afirman que no existe relación entre la hora de la muerte y el ritmo circadiano. Es probable que los registros se den a esas horas por los cambios de los turno, afirman. Los resultados que presentan están validados internamente, pero sólo son aplicables a la población de área geográfica del estudio. Por lo que, a pesar de los resultados se precisa replicabilidad en otras zonas geográficas, para obtener la validez externa y así facilitar su generalización.

Para buscar más información realizamos una búsqueda inversa en este artículo, donde encontramos dos referencias muy interesantes sobre el tema. Neumann  y  Davies  realizaron estudios en pacientes paliativos en el campo de la hora de muerte y ciclos circadianos.  En otro tipo de patologías también aportó Goncalves. Pero estos estudios presentan muestras muy pequeñas y con múltiples análisis estadísticos que podrían haber afectado a los resultados expuestos (Según describen Fung-ee y Luque-Fernandez, ya que no hemos podido acceder al texto completo).

Nos han sabido de poco estos resultados y hemos tirado de base de datos de pago: Scopus (Con un poco de suerte tu institución tiene una suscripción a la misma. Infórmate en la biblioteca del hospital o la responsable de investigación de tu centro). Nuestra estratégia:

TITLE ( ( death  AND  ( circadian  AND  rhythm ) ) ) 

Entre nuestros 26 resultados, volvemos a encontrar el mismo artículo anterior (En la jerga researcher, diríamos que está duplicado en las dos bases de datos). Hemos seleccionado a título otros tres, pero el primero habla de las diferencias en horarios de las muertes cardíacas entre UCI y hospitalización pero se centra en las cardiopatía, queremos algo más general; el segundo nos da los valores de melatonina de fallecidos en diferentes horas, pero no demuestra relación; El tercero deduce que la presencia de personal según turno es un factor en las muertes de la población de estudio, pero ni demuestra, ni evidencia esta afirmación.

Conclusión de PreClic

• No existen estudios con evidencia suficiente que determinen la hora del día más frecuente para morir.
• Los estudios existentes se diversifican en diferentes patologías, siendo el tipo más frecuente el de muerte súbita en patología cardíaca, seguidos de cáncer y respiratorias.
• Existen sospechas de que las horas en las que se concentran más muertes, estén relacionadas con las del cambio de turno (salida-entrada), horas donde se registraría administrativamente la muerte.
• Es necesaria la replicabilidad de estudios. El de Fung-Lee y Luque-Fernandez es una buena oportunidad.

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Imagen: Balon de sonsa de gastrostomia de Antonio@GDLF en www.flickr.com

Bancos de preguntas

Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

• Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
• Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
• Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
• Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.

Guías de práctica clínica

Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:

• Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
• Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
• Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
• La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
• Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
• Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
• El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
• Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)

Revisiones sistemáticas

Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.

Conclusiones de PreClic

• La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
• El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.

¿Cuándo iniciar nutrición por la PEG nueva? La PrEGunta de esta semana

La pregunta de la semana viene de la mano de Lydia Landete que, vía twitter, decía así: ¿Algún protocolo, guía o documento de referencia para la introducción de alimentación tras colocación de PEG? ¿Inicio de tolerancia a las 6, 12 o 24h? ¿Tomas? ¿Residuo gástrico?

Imagen 1: Retirada de Sonda PEG. Fuente:Wikimedia Commons

¡Vamos allá Lydia!


Bancos de preguntas
Como siempre nos dejamos caer por nuestro referente Preevid. Realizando la búsqueda “Alimentación PEG” no encontramos ninguna entrada que responda la pregunta específica de Lydia. Tampoco encontramos información al respecto en PiCuida.

Guías de práctica clínica
Pasamos por Guía Salud, probamos con varios términos como “PEG, nutrición, alimentación” pero no es nuestro día de suerte.

Las GPCs de la RNAO tambíen son guías de nuestra devoción. Pero tras varios intentos con los términos ya descritos, no encontramos respuesta a la pregunta. También hemos revisado por Guideline Central sin resultado respecto al tema.

Choosing wisely es otro de los recursos que utilizamos habitualmente, pero hoy tampoco nos puede ayudar.

Saltamos a NICE y probamos con enteral feeding adult hospital. Según la guía Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical guideline [CG32] actualizada en 2017, la nutrición por sonda PEG puede ser iniciada a las 4 horas tras su inserción, si el dispositivo se puso sin complicaciones aparentes, según comentan nuestros colegas ingleses.

En el mismo sentido encontramos información en la Agency for Clinical Innovation (ACI) del Gobierno de Nueva Gales del Sur (Australia), donde en la guía A Clinician’s Guide: Caring for people with gastrostomy tubes and devices nos reporta que se puede iniciar entre las 2 - 4 horas en adultos y entre las 4 - 6 horas en niños. Esta recomendación alcanza un grado B en la escala de evidencia del National Health and Medical Research Council (NHMRC) del Gobierno Australiano. Lo que significa: existe evidencia suficiente para guiar la práctica clínica en la mayoría de las situaciones (esta recomendación va también en la línea de la guía inglesa).

Existen otras recomendaciones de cuidados del paciente portador de PEG que, aunque no responden la pregunta, son merecedoras de una lectura para la mejora de la calidad de los cuidados para estas personas. Revisa los documentos si en tu práctica diaria manejas estos dispositivos ;)

Revisiones sistemáticas
Visitamos la Cochrane Library para buscar revisiones sistemáticas respecto al tiempo de inicio de la nutrición. Pero la única revisión que nos devuelve la búsqueda Percutaneous endoscopic gastrostomy no responde la pregunta. Nos replanteamos la búsqueda con un término más amplio como Enteral feeding para evitar el silencio en los resultados. Conseguimos más referencias, pero ninguna que responda nuestra pregunta de investigación.

Búsqueda bibliográfica
Para buscar más estudios al respecto construimos en PubMed una estrategia de búsqueda (Fig 1). Esta búsqueda que nos devolvió 189 resultados no aportó mucha más información a la encontrada en las guías y descartamos todos sus resultados.

Fig. 1.: Estratégia en PubMed. Fuente: Elaboración propia.

Conclusión de Preclic

• Tomando el tiempo más amplio para una mayor seguridad, se podría iniciar tolerancia a las 4 horas en adultos y a las 6 horas en niños. Siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.
• Respecto al resto de aspectos de la toma, la guía ACI remite a consultar los protocolos de cada centro.
• En todo caso es necesario seguir las indicaciones de cuidados de los profesionales que realizaron la colocación del dispositivo, así como al personal médico o nutricionista responsable del paciente, que adecuarán las ingestas según el estado clínico del paciente.

Esperamos haberte ayudado Lydia,

¡Nos vemos el próximo jueves!

Señora, ¡pinchacito en la tripa! ¿Alcohol o clorhexidina?

Esta semana nos dejamos llevar por la marea de twitter. En concreto por Enfermera Antibulo que nos ha preguntado si existe interacción entre el Clexane® y la clorhexidina utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

@PreClic hay alguna evidencia de que limpiar la piel con clorhexidina o similares influya en el clexane?

Desde la carrera me han indicado no desinfectar. No se si se enseña así a los pacientes para liarles menos o cuál es el motivo.

— Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) July 3, 2019

Nos hemos puesto el protector solar, hemos cogido toalla, hamaca, sombrilla (bien hidratados y en las horas de exposición recomendadas) y nos vamos a tostarnos en las bases de evidencia para la práctica clínica… ¿Me pones un poco de crema por la espalda?

Bancos de preguntas

De los 95 resultados de Preevid nos hemos quedado con uno que clava la pregunta. Pero tiene una pega: es de 2015. ¿Qué hacemos en este caso? Bueno, igual que las cremas solares caducan 12 meses tras su apertura, la información científica caduca. En estos casos lo más sensato es revisar la vigencia de las referencias en que se basa la entrada y después seguir buscando más actualizadas:

De entrada la Ficha Técnica del Clexane® que hemos obtenido de CIMA AEMPS nos remite al prospecto para el paciente. En el mismo ya nos da una información nueva, muy acorde a la conclusiones de la mayoría de los resultados revisados por Preevid. Se debe de “limpiar, no frotar con Agua y jabón o alcohol”.

También se usó un protocolo de la Junta de Andalucía de 2010, del que no hemos encontrado revisión más actualizada. Sí hemos encontrado información sobre la administración de heparina del año 2017 donde se mantiene la desinfección con alcohol (también de la Junta de Andalucía).

El Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana no se ha actualizado desde la revisión de Preevid. Sigamos revisando.

La OMS actualizó la guía consultada por Preevid y actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas, ha retirado el alcohol (Tabla 1).

Tabla 1. Tomado de WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: World Health Organization; 2010 Mar.

Siguiendo con la revisión de las referencias de Preevid, la carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos no ha sido actualizada desde 2010. Tampoco el documento de la OMS Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions.

Por último hemos revisado los dos artículos citados. No hemos encontrado nuevos artículos que citen a los mismos y que actualicen la evidencia. 

Tras la actualización de los resultados de Preevid, debemos de seguir buscando en los diferentes recursos para conocer si existe nueva información al respecto. Hemos buscado en el banco de preguntas de PiCuida, pero no existe pregunta sobre el tema.

Guías de práctica clínica

Nos vamos a la playa de Guiasalud en busca de arena fina. Hemos realizado la búsqueda con los términos trombosis y los truncados heparina (hepa*), subcutáneo (subcutan*) o coagulación (coag*). Pero no hemos encontrado respuestas en las guía que nos ha devuelto.

Nos vamos al aeropuerto con la maleta playera y empezamos nuestro tour de GPCs internacionales.

Sabemos que en general no gustan las playas inglesas, pero NICE debe ser una excepción. En esta búsqueda "a lo guiri" con los términos heparine, LMWH y subcutaneous administration no hemos recuperado nada útil, se han hecho los suecos ;) 

Nos vais a decir que en Canadá no hay playas. Pero haberlas hailas. Nos plantamos en RNAO lanzamos los mismos tres cebos. Y nos volvemos al aeropuerto con las manos vacías.

Seguro que os alegráis al saber que tomamos tierra en Nueva Zelanda. Nos vamos directos a la playa de la Agency for Clinical Innovation NSW. Pero como en el resto, hay más insulina que heparina en sus resultados. Nada que aportar.

Revisiones sistemáticas

Vamos a una de las mejores playas de la evidencia. La biblioteca Cochrane. Volvemos a lanzar la búsqueda con los términos heparin, asepsis, subcutaneous injection, pero sobre la limpieza o desinfección previa los resultados no nos aportan nada.

Búsqueda bibliográfica

Nos bañamos en las aguas de PubMed creamos diferentes estrategias con los términos Heparin, Low-Molecular-Weigh, injections, Subcutaneous, Antisepsis, Asepsis, incluso con el truncamiento de Techniques (Techni*). Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros recursos

Buceamos en la cala de Stabilis.org pero la heparina no tiene vía de administración subcutánea en este recurso. Por lo que no hallamos interacciones descritas entre la heparina y la clorhexidina o el alcohol.

Por último hemos buscado en Diana Salud y en la AETSA, pero no hay estudios que revelen información al respecto.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración de inyecciones subcutáneas. El alcohol puede ser una alternativa. No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.

Esperamos haber contestado tu pregunta, Enfermera Antibulo.

Parche de fentanilo, sudor, adhesivos y apósitos transparentes. ¿Es una buena combinación?

Desde twitter Enfermera Antibulo @EAntibulo nos lanzaba una cuestión de una práctica que vemos
de vez en cuando (Imagen 1).

Imagen 1: Captura de hilo de  twiter .

Lo primero, gracias a @FlebitisZero por incluirnos en la conversación. En segundo lugar nos hemos acordado de la entrada sobre parches de fentanilo que hicimos hace un tiempo y de las conversaciones que tuvimos con @STOPErroresMed por aquel entonces. Qué buenos recuerdos y qué fantástico es el mundo digital, que te ofrece trabajar y ponerte en contacto con otros apasionados profesionales. Pero no nos pongamos nostálgicos ¡Vamos a buscar evidencia! 

Revisiones sistemáticas.

Empezamos encima de la pirámide de evidencia. Buscamos  revisiones sistemáticas en 

www.cochranelibrary.com con la estrategia: fentanyl plaster in Title Abstract Keyword. La búsqueda nos ha devuelto 36 resultados. Hemos encontrado uno que nos ha dado esperanza al leer el título. Pero cuando hemos leído el resumen, se trataba de un estudio que valoraba la eficacia del parche en el dolor oncológico. Así que nada de apósitos o algo parecido.


Bases de datos.

Nos aferramos con esperanza a Pubmed. Abrimos el turno de las bases de datos. Realizamos una búsqueda con la estratégia: "fentanyl"[MeSH Terms] OR "fentanyl"[All Fields]) AND plaster[All Fields]. Nos ha devuelto 10 resultados. Tampoco es que los resultados nos hayan iluminado mucho respecto a nuestra pregunta de investigación. Así que nos metido en el resultado que más se acercaba a lo que estábamos buscando y hemos utilizado una de las herramientas de PubMed… Similar articles (Imagen 2).

Imagen 2. Captura de pantalla de Pubmed. En el artículo afín, en los menús de la derecha (Similar Articles) clicamos See reviews para acceder a artículos similares al denuestro 

Este truqui nos lleva a 175 artículos de temática similar al artículo en el que hemos entrado. De manera que se nos centra un poco más la búsqueda en lo que realmente nos interesa. De estos 175 artículos hemos descartado de nuevo los que no son de la temática de nuestra pregunta o que no son recuperables. Finalmente nos hemos quedado con 2 que tocan un poco el tema:

Seleccionamos uno de los estudios que relaciona las temperaturas elevadas en el paciente con un consumo más rápido de la dosis (a pesar de la membrana de liberación) (1).Uno de los reslutados del estudio es que las temperaturas elevadas en el paciente supondrán una sudoración que afectará, no sólo al consumo del fármaco, sino también al contacto con la piel. Puesto que el contacto no será el más adecuado.

En el otro resultado seleccionado, una comunicación descriptiva de errores, se informó de dos problemas con la adhesión de un parche de fentanilo. En uno de ellos hubo un problema de contacto con la piel y por tanto de mal control del dolor en un paciente. Describe la creación de una burbuja en el parche que evita la el contacto parche-piel. Se cambió el parche para evitarlo, no obstante, al cambio de parche volvió a suceder. Lo característico del paciente, es que estaba sometido a radioterapia en otra parte de su cuerpo, no sobre el parche. En este caso se sospechó de las excreciones de grasa corporal del paciente. Se solucionó pasando el fentanilo a presentación oral.
En esta mismo estudio, se relata la pérdida de un parche en un paciente (se le caían). El problema se solventó no poniendo un apósito encima, sino cambiando la marca del parche. El autor avisó a las autoridades responsables por si existían más casos (2).

Guías de Práctica Clinica (GPCs)

Como hemos encontrado poca cosa por ahora, seguimos bajando en la pirámide de la evidencia y pasamos al escalón de las guías de práctica clínica. ¡Vamos a buscar!:

• En la RNAO con la palabra fentanyl obtenemos 3 resultados de los cuales la información no es adecuada a la pregunta.
• Las guías NICE nos devuelven 14 resultados, pero tampoco ninguno se adecua a nuestra pregunta.
• La web de choosely wise nos da 1 resultado, que tampoco es del tema tratado.
• En Guideline central, la mayoría de resultados son fichas de fármacos (Después afrontaremos las fichas técnicas de fármacos desde nuestra página de referencia).
• Por último probamos suerte en la ACI (Agency form Clinical Innovation), pero sólo nos da un resultado sobre niños.

Bancos de Preguntas.

Pasamos a otro de nuestros recursos preferidos: los bancos de preguntas. Tras realizar una búsqueda con los términos fentanilo y parche en Preevid, no encontramos ningún resultado que nos ayude a la resolución de la cuestión.


Centro de Información del Medicamento de la Agenca (CIMA-AEMPS).

Ya sabéis que en PreClic tiramos de Ficha Técnica de fabricante. Así que nos pasamos a ver las fichas técnicas de los parches transdérmicos en la página de CIMA AEMPS.
Hemos revisado 15 fichas técnicas de las marcas comercializadas en España. Hacemos un resumen de lo que dicen respecto al tema:

• Los parches se deben de aplicar en una zona no irritada (lavada con sólo con agua). 
• No poner en zonas de irradiación.
• Poner en una superficie plana.
• Si el lugar de aplicación tiene vello (es preferible una zona sin vello), éste debe cortarse (no afeitarse) antes de la aplicación.
• La zona debe de estar completamente seca.
• No piel con aceites, lociones. cremas. polvo ….
• Se deben de retirar las dos partes de la película protectora. (Nada de despego uno y dejo otro).

Bonus track:Recordad que en el punto 4.2. Posología y forma de administración de las fichas técnicas existen tablas para el cálculo de la dosis necesaria para el inicio y aumento de dosis. Estas son tablas de conversión que deben de ser usadas para la modificación de la pauta. No está aconsejado el aumento de dosis en forma de medio parche, si no con el complemento de fármacos orales hasta alcanzar dosis de un parche de mayor concentración.

Como véis, la evidencia que hemos encontrado esta semana no es demasiada. como siempre decimos, parece que este sea un muy buen tema de investigación ;)

Resumen PreClic:

• Lo importante para administrar el fentanilo en forma de parche transdérmico es que exista un contacto del parche sobre una piel sin vello, plana, sin irritaciones y ningún producto en la interfaz. En las zonas determinadas (Pecho, zona de los deltoides o escápulas). De manera que se dé un buen contacto y por tanto administración del fármaco.
• La sudoración, el aumento de calor o cualquier otro forma de alteración en las cualidades de la interfaz: parche transdérmico-piel, van a suponer un efecto no controlado en la administración del fármaco.
• Tapar un parche con un apósito opaco supondrá la no observación del estado del parche transdérmico y por ende desconocer su buena administración.
• No hay información respecto al comportamiento de los parches cuando se pone un apósito transparente sobre ellos. Tampoco está descrito por ningún fabricante.
• Los fabricantes recomiendan la sustitución del parche si no hay un buen contacto con la piel o está defectuoso, arrugado o con desperfectos. Por tanto es más sencillo y fiable cambiar un parche transdérmico antes que reforzarlo con un apósito. 
• Hay fabricantes que recomiendan la administración en la escápula como zona más segura para la prevención de que niños u otras personas acaben teniendo contacto con parches desprendidos o expuestos.
• Podemos cambiar la zona de administración si tenemos problemas de contacto. En caso de no ser posible o no adecuada la presentación en parche transdérmico para el paciente, se puede pasar a presentación oral.

Además de todo ello reforzamos dos ideas fundamentales:

• No se debe cortar un parche transdérmico.
• Evitar el contacto con nuestra piel en la administración y retirada. En la retirada doblar el parche poniendo en contacto la parte que libera fentanilo y tirarlo a la basura. (Se han dado casos de niños intoxicados con parches desechados)

Bilbiografía:
1.  Carter KA. Heat-associated increase in transdermal fentanyl absorption. Am J Health Syst Pharm. 2003 Jan;60(2):191–2.
2.  Shastay A. FentaNYL Patch Not Adhering Properly during Use. Vol. 35, Home Healthcare Now. 2017. p. 398–9.