Cambios en cánulas sintéticas

Recibimos un aviso, hay un nuevo mensaje en el buzón del Blog de PreClic 📬Ángela nos contacta para saber "¿Cada cuánto se debe cambiar una cánula de traqueostomia tipo shiley?". Algún PreClic encasillado en cánulas le da al botón rojo 👇🚨y la silla gira... ¡Ángela! tu pregunta está dentro de PreClic.

Vamos a canulear un poco esta tarde... ¡me encanta este royo!

Foto de canva (https://www.canva.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid esta vez no nos devuelve respuestas. Vamos a seguir avanzando. 

Navegamos por Picuida, tenemos una entrada en el banco de preguntas sobre la cuidados en pacientes laringectomizados, pero no aporta respuesta a la pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos al campo de las GPCs y empezamos por GuiaSalud. Esta vez no encontramos información al respecto.

En GIN (metabuscador GPC) no encontramos material relacionado con la frecuencia del cambio de cánula. Y en su homólogo BIGG, no nos ofrece nada nuevo bajo el Sol.

NICE tampoco ofrece guías que nos indiquen el tiempo para el cambio de tubo de traqueostomía. Pero en la Agency for Clinical Innovation (ACI) de Nueva Gales del Sur (Australia) 🦘hemos encontrado una guía de manejo de la traqueostomía muy fresca (2021). En sus recomendaciones para el cambio de cánula completa nos recomienda:

• Que la decisión del cambio de cánula ha de ser tomada por el equipo interdisciplinar. Y debería estar registrado en la historia clínica del paciente (Consenso).
• Los procedimientos locales han de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la frecuencia del cambio de cánula (Consenso).

Aunque es muy completa y actualizada, no responde de manera clara a la pregunta que nos hacía Ángela. Lo mismo pasa en GuidelineCentral. Menos suerte hemos tenido en Choosing Wisely, nada de nada.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema en Cochrane Library.

Bases de datos

Llegados a este punto y según las características de edad en las que se pueden clasificar los estudios vamos a presentar los resultados obtenidos por edad.

Estudios en pacientes pediátricos:

Desde nuestra búsqueda en Pubmed destacamos un estudio de series de casos del 2008 al 2013, de Van Buren en 2014 que presenta buenos resultados en pacientes pediátricos en primer cambio durante el tercer día post quirúrgico, presenta sesgos acordes al tipo de estudio y supone un estudio de mayor repercusión que los consensos o revisiones narrativas.

Y si conocía ya el artículo de primer cambio de cánula en paciente pediátrico al tercer día ¡no se pierda la revisión retrospectiva que concluye que se puede decanular al segundo día! Woods en 2019 realizó este estudio con una muestra de 26 pacientes en el grupo de cambio a los dos días. Así que tomaremos este artículo con precaución, por el tamaño de su población y las características del tipo de estudio. 

Ya entrando en la década de los veinte, obtenemos una revisión narrativa de 2020 sobre cuidados de la traqueostomía en pacientes pediátricos. De ella destacamos la referencia al consenso de 2013 de Mitchell y el grupo internacional de ORL pediátrica en 2016, que establecieron el primer cambio entre el quinto y el séptimo día en pacientes pediátricos.

Pero si Cochrane no ha encontrado revisiones sistemáticas, sí que nos ha localizado un ECA de Chorney en 2020, sobre el primer cambio de cánula de traqueostomía en paciente pediátrico. Este estudio relata que el primer cambio no tiene que darse a los siete días como es convenido, sino que a los cuatro días da lugar a menos heridas periostomales, menos sedación y un alta más temprana de los cuidados intensivos. No obstante, este es un estudio muy pequeño (n=15) y deberíamos considerarlo un estudio de interés para desarrollar futuros más potentes.

De vuelta a Pubmed, hemos dado con una GPC de la "American Association for Respiratory Care" de 2021, sobre el manejo en paciente pediátrico, que nos indica que la evidencia de bajo nivel apoya el cambio de una cánula de traqueotomía en el tercer día postoperatorio en pacientes pediátricos sin riesgo de aumento de las complicaciones (nivel de evidencia B). Además, en paciente pediátrico en los cambios rutinarios, las cánulas de traqueotomía deben cambiarse según sea necesario debido a la obstrucción y con regularidad, como mínimo cada 1-2 semanas (nivel de evidencia B).

Pacientes adultos.

Nos pasamos a PubMed para hacer una búsqueda, hacernos un "Back to the future" para irnos a 2010, cuando White y sus compañeros escribieron "When to change a tracheostomy tube", entre las razones por las que cambiar una cánula de traqueostomía relatan:

• Primer cambio a los 7 o 14 días de su inserción. 
• Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
• Cambio de rutina cada 60-90 días. 
• Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
• Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
• Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
• Roturas de la cánula.
• Para permitir el paso del fibroscopio. 
• Cambio del tipo de cánula.

En cuanto al cambio rutinario destaca las variabilidad según las instituciones. Entre las causas para este describe:

• Prevención de granulomas (cada 2 semanas)
• Prevención del bloqueo de la cánula por secreciones.
• Facilitación de la ventilación o el habla.
• Prevención de biofilm (1 mes, en cánulas poliméricas, pero no hay suficientes datos).

Llegados a este punto revisa las recomendaciones de cambio de cánula de los fabricantes:

• Shiley (PVC) 29 días.
• Portex Blue Line (PVC) 30 días.
• Bivona (silicona) 29 días.
• PVC flexible 3-4 meses.
• Cánulas de metal indefinidamente (si no aparecen daños).

Sobre este artículo hay que indicar que es una revisión narrativa sin análisis de los estudios en los que se basa. Por lo tanto, presente un nivel de evidencia bajo. La fecha de su publicación hace que nos tengamos que revisar los datos que presenta y los hemos actualizado con los enlaces que podéis ver en la lista anterior.

Otro estudio de cohortes recuperado realizado en 65 pacientes, revisó las diferencias en la colonización de cánulas de traqueostomía comparando cambios de menos de 4 semanas y de más de 4 semanas. En este punto debemos de destacar que la pauta del centro era el primer cambio de cánula entre las semanas 2-4 y posteriormente cada 4-6 semanas, llegando a 3 meses en el entorno domiciliario. Los resultados no encontraron diferencias entre el grupo de menos de 4 semanas y el grupo de más de 4 semanas en tanto a la colonización del dispositivo.

Conclusión de PreClic

• Los cambios de cánula de traqueostomía de PVC (Shiley) se deben de llevar a cabo en base a la evidencia de los estudios, las recomendaciones del fabricante, el estado clínico del paciente y el consenso del equipo multidisciplinar. La decisión debe quedar registrada en la historia clínica.

• Criterios para cambios de cánula:
  • Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
  • Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
  • Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
  • Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
  • Roturas de la cánula.
  • Para permitir el paso del fibroscopio.

• En pacientes pediátricos y neonatales:
• La recomendación general del primer cambio es de 5 a 7 días. No obstante, la última evidencia se decanta por cambios tempranos a partir de los 3 días.
• La recomendación general de cambios rutinarios es según clínica o cada 7 -14 días.

• En pacientes adultos:
• Primer cambio: La recomendación general del primer cambio es de 7 a 14 días.
• Cambios rutinarios: cada 28-30 días (pesa la recomendación del fabricante).

Esperamos haber contestado tus dudas Ángela, en todo caso la Asociación Española de Enfermería en Otorrinolaringología (AEEORL) es un grupo de profesionales que siempre nos puede echar una mano en estos temas. Te invito a seguirles.

Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,

No dejes que el SARS-CoV-2 entone el Resistiré: Superficies de contacto, la primera línea de batalla.

Las medidas para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 están demostrando ser básicas para la prevención del COVID-19. Una de ellas es la desinfección de superfices. Hace tres años realizamos una entrada basándose en el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) sobre: Eficacia, efectividad y seguridad de las superficies de cobre antimicrobiano en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Hemos vuelto a revisar si existen actualizaciones para adaptarlas a las recomendaciones, pero no las hay. Revisando de nuevo el informe no hemos encontrado referencia a la prevención de infecciones por virus, sólo por bacterias. Así que aprovechando las publicaciones de los últimos días en las fuentes científicas, vamos a repasar la evidencia a fecha de HOY.

Imagen: Coronavirus de https://pngimg.es/

Bancos de preguntas

Como siempre empezamos por los bancos de preguntas. Preevid es nuestro referente nacional, como sabéis. Probablemente el mejor banco de preguntas de España. Realizamos la búsqueda con los términos "covid" y "superficies". Nos aparece una entrada sobre la desinfección de superficies con alcohol isopropílico.
En este sumario se recoge que para la limpieza de superficies para la desinfección de la familia del coronavirus es necesario una exposición de 1 minuto a:

• Hipoclorito 0.1% (1 parte de lejía doméstica al 5%* y 50 partes de agua).
• Peróxido de hidrógeno al 0.5%.
• Etanol del 62-71% (para pequeñas superficies).

*Estamos revisando las lejías comerciales y muchas no superan el 4%. Cuidado con este dato. Revisad las características de cada lejía en su ficha, en la parte de atrás del producto.

La vida en superficies de Coronavirus Endémicos Humanos (HCoV) en superficies de vidrio, plástico o metal puede ser de hasta 9 días (1).

El Equipo de Protección Individual (EPI) del personal que lleve a cabo la acción de desinfección, ha de ser:

• Mascarilla y guantes.
• Higiene de manos estándar (agua y jabón. Más de 40 segundos) tras limpieza. 

Además de esta, encontramos otra pregunta que hace referencia a la desinfección del material médico. El resumen concreta que tras la limpieza del material (agua, jabón y cepillado) y se realizará  con alcoholes (etílicos o isopropílicos) de concentraciones entre el 60 y el 90%, en presencia de agua, para que su acción sea óptima. Sin embargo hemos de tener en cuenta que el espectro esporicida no está cubierto en esta desinfección. Otro de los inconvenientes es el deterioro que este producto puede crear en materiales como goma o plástico.
Se establece por tanto que la desinfección mediante alcohol es de nivel bajo-intermedio y que no debe ser utilizada en material no crítico o semi-crítico (Material no crítico: aquel que contacta con piel intacta. Material semi-crítico: el que contacta con membranas mucosas intactas (salvo dentales)).

Además de todo esto, esta semana, gracias al canal de telegram de EnferEvidente nos llegó la información que Preevid había abierto un sumario de evidencia específico para COVID19. Lo que nos parece algo grandioso y que aprovecharemos diariamente con gratitud.

Consultamos en el banco de preguntas clínicas de Picuida. Realizamos una búsqueda con la palabra  "covid" y otra búsqueda con la palabra "coronavirus"  pero no existe ninguna entrada.

Guías de práctica clínica
Buscamos en GuiSalud , RNAO, ACI, Guideline Central, Choosing wisely, NICE y la CDC  con la palabra  "covid-19" y "surface". Pero no nos ofrecen resultados, o los resultados no van dirigidos a la pregunta de hoy.


Revisiones sistemáticas
Realizamos un búsqueda avanzada "COVID-19" y"surface*" limitando a título, tres meses y descartamos las 7 revisiones Cochrane y el resto de resultados, incluidas las dos colecciones especiales de COVID-19, por no abordar el tema.

Búsqueda bibliográfica

Imagen: Captura de pantalla del banner COVID-19 en Pubmed

Pubmed nos da la bienvenida con este banner que vamos a utilizar (pero sólo porque lo han puesto en rojo). En el enlace del National Institutes of Health, nos hacemos con tres resultados que hablan de superficies y coronaviurus. Los tres nos llevan a dos entradas de este mes:

• En la entrada del 17 de marzo, explican que según la carta al editor (2) el SARS-CoV-2 (El virus que produce la enfermedad COVID19), se puede detectar:
• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.
• Los investigadores realizan dos observaciones:
• Los infectados podrían transmitir el virus en una fase sin síntomas.
• Parece que la transmisión es más probable en la comunidad que en los centros sanitarios. No obstante los datos de estabilidad ofrecidos contribuyen a la expansión de la infección en el personal sanitario.
• La entrada del 24 de  marzo hipotetiza que el principal responsable de la transmisión es la tos o estornudo del infectado, como vehículo del virus hasta las superficies. El nuevo infectado tocaría las superficies y en algún momento sin realizar la higiene de manos, tendría contacto con la boca o nariz. Especifica que los valores de estabilidad en superficies dados en la anterior entrada son dependientes de variables como:
• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.
• La carga de virus necesaria para producir una infección se continúa estudiando.
• Creen que la gran cantidad de infectados con respecto al SARS-CoV-1 se debe a la capacidad de infección del virus antes de presentarse los síntomas.

A pesar de facilitarnos este recurso vamos a hacer una búsqueda avanzada en Pubmed con los términos controlados "COVID-19" y el término libre "surface". De los 14 resultados (a parte de los dos ya expuestos) encontramos un estudio sobre la contaminación del ambiente, EPIs y superficies de las habitaciones de pacientes. El problema de este estudio es que está muy limitado por el tamaño muestral (pequeño) y otros sesgos.

Conclusión de PreClic

¡Oye!, pero en un sitio pone que nueve días y en el otro pone que ¡hasta tres! A eso vamos...

¡Vale! en el artículo de Kampf (1) pone que son 9 días, pero se basa en un estudio de 1985, con un virus de la familia, pero no el SARS-CoV-2. Mientras que en la carta al editor de van Doremalen (2), el estudio es específico del SARS-CoV-2 y es ¡fresco, fresco! No hace ni un mes que se publicó. Así pues concluimos:

El SARS-CoV-2 se encuentra presente en las diferentes superficies por periodos de:

• Hasta 3 horas en aerosoles.
• Hasta 4 horas en cobre.
• Hasta 1 en cartón.
• De 2 a 3 días en plástico y acero inoxidable.

Estos valores de estabilidad en superficies son dependientes de variables como:

• Temperatura
• Humedad
• Ventilación
• Cantidad de virus depositada en la superficie.

Seguid leyendo la información que se publique, puesto que la velocidad de nuevos datos es casi semanal.

A todxs lxs Profesionales Sanitarios y Personal de Servicios. Nuestra admiración, respeto y fuerza para estos días. ¡Estamos orgullosxs de vosotrxs! 

Bibliografía

1. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect [Internet]. 2020;104(3):246–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022
2. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble BN, Tamin AT, Halcourt JL, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med [Internet]. 2010;0–2. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?

Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:

• Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
• Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
• El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
• No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
• No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

• La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
• Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.

Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:

• Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.

Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Imagen: Balon de sonsa de gastrostomia de Antonio@GDLF en www.flickr.com

Bancos de preguntas

Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

• Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
• Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
• Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
• Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.

Guías de práctica clínica

Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:

• Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
• Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
• Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
• La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
• Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
• Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
• El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
• Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)

Revisiones sistemáticas

Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.

Conclusiones de PreClic

• La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
• El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.

Heimlich bien, Heimlich fetén...

Hace tiempo que no somos nosotros mismos los que proponemos la pregunta de la semana. La verdad es que es de agradecer que los que nos seguís confiéis en nosotros para ayudaros a resolver vuestras dudas, y os lo agradecemos.

Sin embargo, esta semana queremos satisfacer una curiosidad "propia" (por así decirlo).

Seguro que si os preguntamos a cualquiera sobre el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) nos va a responder prácticamente lo mismo: 

• Animar a toser en obstrucciones parciales
• Iniciar con 5 golpes interescapulares en obstrucciones totales y alternar con 5 compresiones de heimlich hasta desobstruir la vía aérea.
• En caso de que la víctima no responda y caiga insconsciente, iniciar RCP (compresiones torácicas).

Pues bien, eso es lo que sabemos hoy, lo que recomiendan la guía (traducida) del Consejo Europeo de Resucitación (ERC por sus siglas en inglés) en la versión de 2015 (la última hasta la actualización de 2020).

Como en muchos otros aspectos, aparece gente que le da una vuelta de tuerca y lanza al mercado un 

ChokeSaver, dispositivo de 1972 que se diseñó
para liberar una vía aérea obstruida. Fue reemplazado por la
manioba de Heimlich. Fuente: Wikimedia Commons

dispositivo que está pensado para ayudar en casos de OVACE. 

La pregunta, como buenos críticos que somos, sería ¿es efectivo el uso de este dispositivo en la situación de OVACE?

Antes de contestar, os dejamos enlaces a las webs de los dos fabricantes que hemos localizado (por si no los conocéis, que tengáis una referencia antes de seguir leyendo):

• Dechocker ® 
• LifeVac ® 

Ahora sí, apliquemos el método PreClic como cualquier otra semana.

Bancos de preguntas

Nuestro imprescindible recurso murciano vuelve a iluminar nuestra senda. Recientemente se publicó una respuesta que da en el clavo: ¿Son útiles los dispositivos dispositivos anti-atragantamiento para el manejo de pacientes con obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño?

Para contestar a esta pregunta, han localizado una guía australiana sobre reanimación en la que se incluye a estos dispositivos como parte de la secuencia de desobstrucción. No obstante, como ellos mismos apuntan, no se ofrece ninguna referencia que sustente la recomendación. Añadimos que, en los que respecta al tratamiento de la OVACE en esta guía también se recoge la técnica de compresiones abdominales en posición supina para víctimas inconscientes (práctica ya abandonada por la ERC hace años).

También lanzan una búsqueda bibliográfica que les devuelve una serie de 10 casos donde se usó el dispositivo LifeVac ® con éxito (como primera medida o ante el fracaso de la maniobra de heimlich). Localizan una ponencia en congreso que recoge 3 casos que, tras revisarlos, detectamos que están incluidos en los 10 anteriores.

Por último, localizan una revisión de la literatura en Medline que recoge varios artículos que sostendrían los fundamentos fisiopatológicos del uso de estos dispositivos (hace mención específica a LifeVac). Los estudios que han establecido su utilidad están basados en modelos de cadáver y en el apartado de casos, reconocen haber encontrado solo 8 sujetos (alguno con más de un episodio) en el que se ha usado con éxito el dispositivo. Además mencionan que la mayoría de estos tenían problema de deglución.

Hemos echado un vistazo a PiCuida también, sin resultados en esta ocasión.

Guías de práctica clínica

Tras revisar Guiasalud y no encontrar nada, solo haremos una breve mención a la guía de la ERC (ya enlazada en la introducción de esta entrada. Actualmente, este dispositivo no está contemplado en el algoritmo de manejo de la OVACE.

Revisiones sistemáticas

También nos hemos dejado caer esta semana por la biblioteca Cochrane. Y con el término "choking" encontramos varias revisiones, pero que no dan respuesta a nuestra duda.

Búsqueda bibliográfica

Pues vamos llegando al final de nuestra búsqueda con la sensación de haber encontrado poco. Y en PubMed/Medline solamente somos capaces de encontrar las mismas referencias que los compañeros de Preevid.

Otras fuentes

Es interesante saber que cuando se trata de dispositivos médicos y el foco de interés es la usabilidad o su seguridad, existen otras fuentes que puedes ser de interés. Hoy os presentamos MAUDE de la FDA. Un lugar donde usuarios, profesionales y fabricantes pueden notificar sobre el uso de dispositivos. Hemos buscado ambos dispositivos y hemos encontrado un solo reporte sobre el Dechoker ®. En este documento encontramos el relato de un incidente en un restaurante en el que se usó el dispositivo sin éxito. A continuación explica que un médico aplicó la maniobra de heimlich que sí fue efectiva.

Nos ha resultado llamativa la cantidad de entradas en castellano que hemos encontrado buscando en Google. Varios periódicos generalistas se hacen eco de la compra de este dispositivo por parte de ayuntamientos, escuelas y centros geriátricos. Asimismo, (y probable causa de su popularidad en España) nos hemos encontrado con una entrada en la web del programa de Antena 3 "El Hormiguero". En la sección de ciencia de este programa se mostró su usó y supuestas ventajas.

Conclusión de PreClic

• Teniendo en cuenta los resultados hallados, nos parece pronto para posicionarse a favor o en contra del dispositivo. 
• La eficacia (que no efectividad) de los mismos está sustentada en trabajos con modelos de cadáver. 
• Los, todavía, escasos reportes de casos pueden considerarse anecdóticos como para formular una recomendación sólida (en cualquier sentido).
• De la poca evidencia clínica hallada (con seres humanos) la mayoría se refiere a personas que de partida tenían problemas de deglución. Este aspecto no invalidaría su uso, pero no demuestra que en población general sana pueda ser adecuado también.
• Se echa en falta estudio, además, que pongan el foco no solo en su eficacia, sino también en su seguridad (una alta presión negativa en una vía aérea obstruida con objetos espiculados podría ser peligrosa, por poner un ejemplo).

Esta semana no procede agradecer la pregunta (guiño-guiño) pero sí nos gustaría dejar dos preguntas para el debate ¿qué os parecen estos dispositivos? ¿Tenéis experiencia con ellos?

Actualización (9-jun-2019).Gracias al comentario en este blog de Elena, hemos localizado el documento de posicionamiento del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar a este respecto. En resumen, recomiendan seguir el algoritmo de OVACE ya comentado a la espera de más evidencia de la efectividad y seguridad de estos dispositivos.