Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

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PICC y administración de NPT: en solitario?

Después del verano, que aunque no ha acabado ya suena a vuelta al cole, retomamos la actividad y desempolvamos alguna de las preguntas que se nos han ido acumulando durante las vacaciones.

En esta ocasión traemos la duda que Mari Mar nos hacía llegar a través de nuestro Facebook y que nos recuerda a alguna ya respondida con respecto a la administración de nutrición parenteral en Y con hemoderivados. En esta ocasión nos pregunta por fluidoterapia:  

Se puede administrar fluidoterapia y NPT por un PICC que tiene una sola luz, ambos a la vez?

Fuente imagen: Wikipedia

Es posible que nos encontremos con personas que "no tengan venas" y solo lleven un solitario PICC de una lucecita, ¿nos servirá para todo?

Bancos de preguntas

Entramos en Preevid y encontramos una pregunta similar en la que se responde a si se pueden administrar NPT con otros fármacos por la misma via venosa periférica. En la resolución de la misma se indica que debería evitarse la administración en Y para que no hayan posibles precipitados y pérdida de la efectividad del fármaco y que únicamente se puede mezclar cuando sea un fármaco que se haya comprobado que no interaccione. Finalmente se aclara que si esto no se puede llevar a cabo se debe detener la administración de la NPT durante la administración del fármaco. 

Buscamos también en PiCuida y hay suerte, aparece una pregunta parecida en la que se responde de forma similar a la de Preevid y en la que se aportan otras referencias bibliográficas. Además señala que la NPT se debe administrar por vía central (como ese PICC que nos comenta Mari Mar) ya que la osmolaridad es mayor al resto de NP.

Guías de práctica clínica

Ya que la cosa va de catéteres y nutrición, intentamos ver si en el proyecto valenciano de Indicadores de  Calidad en la Terapia Intravenosa (INCATIV) existe alguna guia referenciada al respecto y damos con una tabla-guía revisada en nuviembre del 2018 del servicio de farmacia del hospital Arnau Vilanova- Lliria de Valencia en la que se tratan la compatibilidad de fármacos con NPT. Justa la fusta!. En ella se especifican los fármacos que sí se pueden administrar en Y con la NPT y los que no. No obstante no hace mención a la fluidoterapia. ¿Será que no son incompatibles?

En otra guía sobre la prevención de infecciones se recomienda la minima manipulación de las NP por ser su composición un sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano y se indica que precisa ser administrada por una luz exclusiva.Por otro lado se especifica que la administración de la NP se debe hacer mediante bomba y que el sistema se debe cambiar cada 24h.

En la Infusion therapy standards of practice de la Infusion Nurses Society nos dan consejos similares a los ya comentados en cuanto a las mezclas, pero no se habla en concreto de la fluidoterapia.

En la añosa guía de nutrición parenteral domiciliaria del Ministerio de Sanidad no se resuelve nuestra duda con respecto a la fluidoterapia 

GuiaSalud no nos aporta en esta ocasión ninguna guía que nos pueda abrir los ojos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos por la amada biblioteca Cochrane donde desafortunadamente no encontramos respuesta a nuestra pregunta, ya que la mayor parte de las revisiones y ensayos tratan sobre infección, mantenimiento y permeabilidad.

Búsqueda bibliográfica

PubMed no nos resuelve la incógnita ya que los escasos estudios encontrados no tratan especificamente nuestra duda. Se recuperan tres resultados buscando: ((central venous catheter[Title/Abstract]) AND (parenteral nutrition[Title/Abstract])) AND (fluid therapy[Title/Abstract])

Otros recursos farmacológicos

Visitamos con esperanza el Centro de información de medicamentos donde encontramos información sobre formulas y sus incompatibilidades, nuevamente no se mencionan la fluidoterapia.

Consultamos en Stabilis para generar tablas de incompatibilidades y se muestra una en la que se observan las moléculas que causan inestabilidad, pero trasteando con todos los tipos de tablas que se pueden crear no la podemos confeccionar con fluidoterapia (ni SF, ni glucosados, ni nada de nada) Nuevamente nos preguntamos: ¿será que no son incompatibles?

No nos damos por vencido y pedimos a nuestra farmacéutica de referencia que nos arroje un poco de luz al asunto y nos explica que tanto el suero fisiológico como glucosado son componentes habituales en las nutriciones parenterales, por lo que no hay ninguna incompatibilidad en su administración en Y siempre y cuando estén "limpios".

Conclusión de PreClic

Según la evidencia encontrada, cuando administremos nutrición parenteral se deben tener varias precauciones:

• Minimizar la manipulación y hacerlo de forma estéril cuando corresponda para evitar infecciones asociadas.
• La via de administración de la nutrición deberia reservarse únicamente para esto siempre que sea posible.
  
• Si no existe otra posibilidad, se pueden consultar las incompatibilidades en Stabilis (por ejemplo). Si existe duda rige el principio de precaución: detener la NP, limpiar la vía, administrar el fármaco y volver a limpiar antes de continuar con la NP.  Todo ello con las medidas de asepsia adecuadas.
  

Por otro lado, y para resolver la pregunta de hoy, la fluidoterapia se puede administrar en Y con la NP ya que los componentes no son incompatibles, siempre y cuando no hayan fármacos añadidos de por medio.

Como siempre os recomendamos que os ajustéis a las guías vigentes en vuestros centros de trabajo.

Coca Cola y sondas nasogástricas

Uff, madre mía, el baúl de las preguntas PreClic aún tiene cosas de hace años a medio contestar. Hoy rescatamos algo que, si bien ya habíamos abordado parcialmente en nuestra página de Facebook, no está de más darle una actualización.

La cuestión era propuesta por Lina, fiel seguidora de PreClic desde tiempos inmemoriales.

Nota: solo son "tiempos inmemoriales" si tu memoria es corta ;)

@PreClic esta semana debatiamos en el trabajo el uso de Coca-Cola para desobstruir la SNG y había discrepacia de opiniones. Os propongo una nueva pregunta. En caso de obstrucción de SNG la Coca-Cola es superior al agua para desobstruir una SNG?

— Lina Jódar Fernández (@linajodar) May 20, 2018

Pregunta clara y directa al grano. Vamos a ello.

Bancos de preguntas

Preevid tiene dos respuestas relacionadas. Una de 2009, en la que se planteaba cuál era la mejor intervención para mantener la permeabilidad de sondas nasogástricas o nasoyeyunales. Su respuesta está basada en 2 GPC, 5 sumarios de evidencia y 2 consensos de expertos. En resumen, tras cada administración (fármacos o alimento) se debe limpiar con agua 25-50 ml de agua. Si la sonda se bloquea, ésta puede ser tratada con:

• Un chorro de agua caliente
• Una solución alcalina de enzimas pancreáticas (si lo anterior falla)
• No debe usarse zumo de piña, solución carbónica de bicarbonato de sodio o Coca-Cola, ya que pueden deteriorar el material de la sonda.

La otra respuesta, de 2019 (que es una actualización de otra de 2014), se centraba en cómo desobstruir una sonda enteral. En este caso emplearon 2 sumarios de evidencia, un estudio de laboratorio y 2 protocolos. En resumen:

• La primera medida debe ser la irrigación con agua caliente (50-60 ml)
• Las enzimas pancreáticas en solución pueden tener su papel como segunda opción

Como añadido a la anterior respuesta, los compañeros de Preevid localizan un estudio de laboratorio donde se comparan las dos aproximaciones anteriores frente a un sistema mecánico (Clog Zapper). A modo de curiosidad, os dejamos este vídeo demostrativo del dispositivo.

Guías de práctica clínica

No encontramos ninguna GPC en Guiasalud (filtrando por aparato digestivo). Sin el filtro, recuperamos la GPC sobre cuidados perioperatorios en cirugía mayor abdominal. Si bien hace referencia al uso (o no uso) de sondas enterales, no aborda la problemática de su posible obstrucción.

Hemos localizado también las mismas GPC que Preevid, por lo que no añadimos nada más en este apartado.

Revisiones sistemáticas

Nada hemos encontrado nada en la biblioteca Cochrane esta semana.

Búsqueda bibliográfica

Y llegamos al final de nuestra búsqueda de hoy. PubMed/MEDLINE nos devuelve un par de referencias interesantes:

• Un estudio de 2019 en el que se evaluó un protocolo de uso de enzimas pancreáticas por parte de los usuarios (en su domicilio). No hubo diferencias en cuanto a obstrucciones entre los que usaron las enzimas y los que no. No obstante, el estudio adolece de varias debilidades como para ser confiable ¿quieres saber cómo evaluar un estudio de manera crítica? No te pierdas nuestras #PreClicLecturas.
• Un estudio de 2013 de laboratorio en el que se comparó agua, pancrelipasa + bicarbonato y Coca-Cola. Solamente la enzima pancreática logró disolver la obstrucción (creada artificialmente en tres tubos para cada una de las intervenciones).
• Una revisión de la literatura de 2011 que concluye que el agua caliente es la intervención de elección. Contempla las enzimas pancreáticas, pero recalca que se necesitan estudios comparativos bien diseñados.

Conclusión de PreClic

Con una pregunta clara y concisa como la de Lina, nuestra conclusión no debería ser enrevesada tampoco: no se recomienda el uso de Coca-Cola como intervención para la desobstrucción de sondas enterales.

• Se debe limpiar con agua tras cada administración de alimentos o fármacos (25-50 ml)
• Si aún así se obstruye, se debe optar por usar irrigación con agua caliente (50-60 ml)
• Si lo anterior falla, puede considerarse el uso de una solución de enzimas pancreáticas (aunque su efectividad aún está por establecer)

De nuevo, os dejamos una idea para un estudio comparativo. Si os animáis con este (u otro), por favor, contad con la ayuda que necesitéis para el correcto diseño y análisis del mismo.

Imagen: elaboración propia

Tratamiento con Saccharomyces boulardii (Ultra-levura) en pacientes con accesos venosos.

Mario nos lanzaba una pregunta sobre los pacientes portadores de Catéter Venoso Central (CVC), con tratamiento de Saccharomyces boulardii (Ultra-levura (R) para los amigos). Cuando lee la ficha técnica de la AEMPS, está contraindicada la medicación en pacientes con este dispositivo por riesgo de fungémia. ¿Es fiable administrar  Saccharomyces boulardii (SB) en pacientes con CVC?

Nos lavamos bien las manos con agua y jabón y vamos a ello.

Imagen: world.opemfoodfacts.org

Bancos de preguntas

Hemos consultado a Preevid y en Picuida, pero no existe ninguna pregunta relacionada.

Búsqueda en bases de datos

En este caso las Guías de Práctica Clínica no van a ser de gran ayuda dado que buscamos una relación entre la administración de un fármaco y una colonización de un dispositivo vascular. Por ello es recomendable pasar directamente a búsqueda de evidencia en bases de datos.

Buscamos en Pubmed con los términos ((Saccharomyces boulardii) AND (central venous line)). Seleccionamos 4 resultados relacionados:

• 2 estudios a propósito de un caso: Estudio 1 Estudio 2
• El artículo sobre el estudio 1 nos explica en su discusión que en los estudios previos sobre la eficacia del SB para el tratamiento de infecciones por Clostridium difficile, existe controversia. Ya que existe un meta-análisis del año 2006 que describe al SB como un tratamiento eficaz, mientras que dos publicaciones más recientes (un estudio clínico aleatorizado 1 y otro estudio clínico aleatorizado 2) concluyen que no existe evidencia suficiente para afirmar que el SB sea efectivo contra el Clostridium difficile. Lo que refuerza una revisión sistemática de 2017 que argumenta que los estudios encontrados son muy heterogéneos.
• 1 revisión sistemática nos explica que  en la administración del SB las manos que lo dan quedan contaminadas. Por lo que es necesario administrarlo con guantes y que estos sean eliminados tras la administración. El lavado de manos tras su manipulación sin guantes no es efectivo y si administramos con guantes y realizados cualquier actividad posteriormente puede colonizar el ambiente o al paciente. Esto explica la contaminación cruzada de CVC por SB en pacientes contiguos, donde el paciente que no tenía prescrito el SB presentó también colonización de su CVC.
• 1 estudio que recoge 4 casos nos sugiere que ante la necesidad de administrar SB, para evitar la contaminación cruzada del fármaco con el dispositivo del paciente, se manipule fuera de la habitación del paciente, con guantes diferentes a los que vaya a utilizar para realizar otras acciones.

Conclusiones de PreClic

• Las médicas y médicos responsables de los pacientes con tratamiento de Saccharomyces boulardii y con catéter venoso central, han de plantearse la relación beneficio-riesgo en cada actualización del tratamiento. 

• Propuesta para la administración de Saccharomyces boulardii a los pacientes que deban ser tratados como única alternativa con esta levadura, siendo portadores de catéter venoso central:
• Apertura de la medicación fuera de la habitación con guantes.
• Poner la medicación en el recipiente correspondiente de transporte (vaso) sin tocar el exterior del mismo.
• Eliminación del guantes e higiene de manos.
• Puesta de guantes nuevos.
• Transporte a la habitación.
• Higiene de manos y puesta de guantes.
• Actividad exclusiva de administrar la pastilla al paciente (que no la toque con las manos)
• Eliminación del vaso y retirada de guantes lejos del paciente (o fuera de la habitación sin tocar el entorno) e higiene de manos.
• Posteriormente a esta acción

Esperamos haberte sido de ayuda Mario. 

De paso queremos felicitaros en el día de la mundial de la seguridad del paciente. Vosotrxs hacéis con vuestra visión crítica y constructiva una atención sanitaria cada día más segura.

¡Gracias!

¿Es beneficioso para la embarazada comer durante el trabajo de parto?

De las distintas vías por las que podéis preguntar a PreClic está, sin duda, la opción de hacerlo en persona. Así lo hizo nuestro compañero Fran, durante el pasado curso.

Nos comentaba que es vóx populi entre matronas que las mujeres con partos de bajo riesgo pueden comer durante el trabajo de parto porque ayuda (al trabajo de parte, se entiende). Su pregunta era si esta creencia se sustentaba en evidencia científica. 

Pues apliquemos el método PreClic (que ya desgranamos en el curso) para dar respuesta.

Bancos de preguntas

Nuestro (casi) infalible Preevid contiene una pregunta en este sentido (aunque algo antigua ya, de 2007). Veamos qué se sabía entonces. Recogen información de un ECA, dos descriptivos y dos GPC. En conclusión, no se encuentran diferencias en los estudios. Las guías sugieren evitar los alimentos sólidos, y permitor solamente líquidos. 

Pasamos también por PiCuida, donde no encontramos ninguna pregunta sobre este tema.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud tenemos más que fichada la Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal (que como está caducada, solo la encontraréis si marcáis "Mostrar histórico" en las opciones de la búsqueda). En esta GPC recogen una revisión Cochrane (que veremos en el siguiente apartado) para concluir lo siguiente: 

• No hay evidencia para valorar el tiempo de ayuno seguro, tras la ingesta de sólidos
• No se ha encontrado que la ingesta de sólidos modifique los resultados obstétricos o neonatales
• La ingesta de líquidos claros no influye tampoco en los resultados (por lo que recomiendan permitir esta ingesta)

Foto de lucas mendes en Pexels

Vistamos NICE para leer la guía Midwifery care in labour guidance for all women in all settings de 2018. Puesto que es un tema relevante, esta guía tiene un tema titulado Eating and drinking in labour. Resumiendo, la mayor parte de las mujeres pueden comer y beber a voluntad durante el trabajo de parto. No hay evidencias que soporten la restricción de bebidas y alimentos en mujeres en bajo riesgo de necesitar anestesia.

Respecto a las mujeres con riesgo elevado de necesitar anestesia, recomiendan que el equipo (matronas y demás) discuta con la paciente acerca del riesgo remoto pero grave de síndrome de Mendelson.

Si echamos un vistazo a las referencias que sustentan la recomendación, encontramos tres revisiones sistemáticas (dos de ellas Cochrane).

Revisamos también una GPC americana Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology actualizada en 2016. Sus recomendaciones a este respecto son:

• Se puede permitir la ingesta de cantidades moderadas de líquidos claros (agua, zumos sin pulpa, bebidas carbonatadas, te claro, café solo y bebidas isotónicas).
• La ingesta de sólidos debe evitarse.

Ambas recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, pues reconocen en esta guía que no existe evidencia suficiente para despejar la duda.

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library encontramos una revisión actualizada en 2013 que investiga nuestro tema de hoy. Hallaron 5 ensayos que cumplían con los criterios de inclusión (3130 mujeres) que compararon diferentes aproximaciones:

• Restricción total frente a libertad para tomar lo que quieran
• Solo agua frente a líquidos y alimentos específicos
• Solo agua frente a líquidos con carbohidratos

Sus conclusiones: no hubieron diferencias en cesáreas, partos vaginales y en puntuaciones de APGAR inferiores a 7 a los cinco minutos. Dado que no existen evidencias de daño o beneficio, no hay justificación para la restricción de líquidos o comida durante el trabajo de parto de bajo riesgo.

Búsqueda en la World Wide Web (una manera bonita de decir "en Google")

Puesto que es un tema que no queda totalmente cerrado, hemos querido dar un vistazo más amplio, para ver qué itras recomendaciones o tendencias podíamos encontrar.

Empezamos por la OMS, que tiene una recomendación en este sentido. que dice así:

Se recomienda la ingesta oral de líquidos y sólidos durante el trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo. Recomendación débil, evidencia de calidad muy baja ¿recordáis qué significaba recomendación débil?

Conclusión de PreClic

• No existen motivos para restringir la ingesta de líquidos o sólidos durante el trabajo de parto en las mujeres de bajo riesgo.
• En mujeres de alto riesgo, se debe informar a la mujer de los riesgos, remotos pero graves, de comer o beber durante el trabajo de parto.

Fran, esperamos haber despejado la duda. Como ves, no se esperan cambios en los resultados obstétricos ni neonatales haya restricción o no, pero el bienestar de la embarazada puede favorecerse si se le permite comer y beber.

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Imagen: Balon de sonsa de gastrostomia de Antonio@GDLF en www.flickr.com

Bancos de preguntas

Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

• Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
• Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
• Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
• Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.

Guías de práctica clínica

Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:

• Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
• Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
• Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
• La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
• Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
• Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
• El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
• Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)

Revisiones sistemáticas

Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.

Conclusiones de PreClic

• La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
• El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.

¿Cuándo iniciar nutrición por la PEG nueva? La PrEGunta de esta semana

La pregunta de la semana viene de la mano de Lydia Landete que, vía twitter, decía así: ¿Algún protocolo, guía o documento de referencia para la introducción de alimentación tras colocación de PEG? ¿Inicio de tolerancia a las 6, 12 o 24h? ¿Tomas? ¿Residuo gástrico?

Imagen 1: Retirada de Sonda PEG. Fuente:Wikimedia Commons

¡Vamos allá Lydia!


Bancos de preguntas
Como siempre nos dejamos caer por nuestro referente Preevid. Realizando la búsqueda “Alimentación PEG” no encontramos ninguna entrada que responda la pregunta específica de Lydia. Tampoco encontramos información al respecto en PiCuida.

Guías de práctica clínica
Pasamos por Guía Salud, probamos con varios términos como “PEG, nutrición, alimentación” pero no es nuestro día de suerte.

Las GPCs de la RNAO tambíen son guías de nuestra devoción. Pero tras varios intentos con los términos ya descritos, no encontramos respuesta a la pregunta. También hemos revisado por Guideline Central sin resultado respecto al tema.

Choosing wisely es otro de los recursos que utilizamos habitualmente, pero hoy tampoco nos puede ayudar.

Saltamos a NICE y probamos con enteral feeding adult hospital. Según la guía Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical guideline [CG32] actualizada en 2017, la nutrición por sonda PEG puede ser iniciada a las 4 horas tras su inserción, si el dispositivo se puso sin complicaciones aparentes, según comentan nuestros colegas ingleses.

En el mismo sentido encontramos información en la Agency for Clinical Innovation (ACI) del Gobierno de Nueva Gales del Sur (Australia), donde en la guía A Clinician’s Guide: Caring for people with gastrostomy tubes and devices nos reporta que se puede iniciar entre las 2 - 4 horas en adultos y entre las 4 - 6 horas en niños. Esta recomendación alcanza un grado B en la escala de evidencia del National Health and Medical Research Council (NHMRC) del Gobierno Australiano. Lo que significa: existe evidencia suficiente para guiar la práctica clínica en la mayoría de las situaciones (esta recomendación va también en la línea de la guía inglesa).

Existen otras recomendaciones de cuidados del paciente portador de PEG que, aunque no responden la pregunta, son merecedoras de una lectura para la mejora de la calidad de los cuidados para estas personas. Revisa los documentos si en tu práctica diaria manejas estos dispositivos ;)

Revisiones sistemáticas
Visitamos la Cochrane Library para buscar revisiones sistemáticas respecto al tiempo de inicio de la nutrición. Pero la única revisión que nos devuelve la búsqueda Percutaneous endoscopic gastrostomy no responde la pregunta. Nos replanteamos la búsqueda con un término más amplio como Enteral feeding para evitar el silencio en los resultados. Conseguimos más referencias, pero ninguna que responda nuestra pregunta de investigación.

Búsqueda bibliográfica
Para buscar más estudios al respecto construimos en PubMed una estrategia de búsqueda (Fig 1). Esta búsqueda que nos devolvió 189 resultados no aportó mucha más información a la encontrada en las guías y descartamos todos sus resultados.

Fig. 1.: Estratégia en PubMed. Fuente: Elaboración propia.

Conclusión de Preclic

• Tomando el tiempo más amplio para una mayor seguridad, se podría iniciar tolerancia a las 4 horas en adultos y a las 6 horas en niños. Siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.
• Respecto al resto de aspectos de la toma, la guía ACI remite a consultar los protocolos de cada centro.
• En todo caso es necesario seguir las indicaciones de cuidados de los profesionales que realizaron la colocación del dispositivo, así como al personal médico o nutricionista responsable del paciente, que adecuarán las ingestas según el estado clínico del paciente.

Esperamos haberte ayudado Lydia,

¡Nos vemos el próximo jueves!

Pobre de la dieta que no tenga residuos

Esta semana vamos a escribir sobre nuestro cuerpo fit y las dietas (pero no, no vamos a hablar de la operación bikini, que para eso ya es tarde). Este era el llamado que nos hacían en Twitter:

Excuse me @ERASsocietyUK & @ErasSociety any evidence about low residue (low waste) or common diet after colon surgery??

Thanks@PreClic

— Jose Vázquez,knowmad. (@josepmavazquez) April 28, 2019

Enchufamos el robot de cocina y nos ponemos a preparar nuestra estrategia de búsqueda.

Bancos de preguntas

Como siempre, empezamos por preguntar a los que responden preguntas y navegamos a Preevid y a PiCuida pero en esta ocasión no encontramos respuestas.

Guías de práctica clínica

Nos movemos por la renovada GuíaSalud (dadle un vistazo a la nueva interfaz). Encontramos una guía sobre cuidados perioperatorios de la cirugía mayor abdominal. En ella leemos los resultados de varios estudios que comparan intervenciones de recuperación intensificada con cuidados convencionales en cirugías colorrectales. Son las primeras las más recomendables junto a hacer una intervención laparoscópica.

También cita estudios en los que se demuestra que la ingesta en las primeras 24 horas postquirúrgicas acorta la estancia hospitalaria y, aunque cita estudios que determinan lo contrario, acaba recomendando esta ingesta temprana como la intervención más adecuada (siempre en función de la tolerancia del paciente) pudiéndose comenzar 4 horas después de la cirugía.

No nos habla de dieta baja en residuos, únicamente de líquidos y sólidos en función de la tolerancia del paciente.

Probamos en buscar por NICE con low waste diet y más tarde con colon surgery diet pero los resultados obtenidos no nos proporcionan la información que queremos..

Revisiones sistemáticas

La Biblioteca Cochrane nos ofrece una revisión que encontramos buscando ”cirugía colon" en Título  y Resumen.

En ella se comparan las estrategias tradicionales con las estrategias de recuperación mejorada después de una cirugía o de cirugía de tránsito rápido. Las primeras consisten en ir implementando la dieta y la movilización del paciente según el progreso individual. Las segundas consisten en mejorar el tratamiento analgésico, garantizar una buena alimentación preoperatoria y una buena comunicación con los pacientes para fomentar así la movilización y establecimiento de dieta normal precoz para reducir el riesgo de complicaciones. Pues bien, en esta revisión concluyen con que este tipo de estrategias de rápida recuperación podrían ser más eficaces que las tradicionales (reducen la estancia hospitalaria y no dan lugar a más complicaciones que las tradicionales). No obstante, no hay suficiente literatura como para justificarlas como método estándar.

También encontramos otra en la que se habla de la nutrición enteral precoz (24h post-cirugía) frente a la nutrición tardía para reducir la estancia hospitalaria. En ella concluye que parece que la nutrición precoz hace que la estancia hospitalaria sea menor pero no se puede generalizar que haya menos eventos adversos, mortalidad o complicaciones debido a que los estudios incluidos aportan poca evidencia.

Hacemos la intentona de buscar “dieta sin residuos” o “dieta baja fibra” pero los resultados obtenidos no nos aportan nada relacionado con cirugías abdominales.

Búsqueda bibliográfica

Acabamos en la indispensable PubMed/Medline buscando ("Colorectal Surgery"[Mesh]) AND "Diet"[Mesh]) encontrando un artículo en el que se defiende la precocidad de la ingesta oral frente a la tardía siendo el primer día líquida y el segundo dieta normal alta en proteínas. El otro que seleccionamos se centra más en la movilización postoperatoria. En cuanto a la nutrición, tratan a los pacientes con dieta líquida el primer día y normal el segundo.

Búsqueda en la red

Buscamos en Google “dieta pobre en residuos postquirúrgica” para ver qué nos podemos estar perdiendo entre tanta ciencia. Encontramos una guía de dietas del Osakidetza en las que se muestran opciones dietéticas, pero no cuándo hacer uso de ellas.

También encontramos una guía del CECOVA en la que se indica que la dieta baja en residuos estaría recomendada en situaciones pre y postquirúrgicas para evitar y tratar estreñimiento además de en diverticulitis o cáncer de colon.

Nos aparece también un artículo alojado en SciELO en el que recomiendan la dieta pobre en residuos en estas situaciones. Señala que se debe tener cautela cuando se trata de la preparación quirúrgica ya que se puede producir desnutrición.

Afinando un poco más, nos dirigimos a la web de la ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery). En la sección de Colorectal enlazan una guía (antigua, de 2012) que dice así en lo que respecta a la nutrición:

• La dieta normal es la base para la nutrición antes y después de la cirugía para la mayoría de los pacientes tratados con la aproximación ERAS.
• Se han usado también suplementos nutricionales para conseguir las ingestas energéticas necesarias desde el primer día post intervención hasta el cuarto.
• En situaciones especiales como desnutrición, pérdidas de peso no planeadas, enfermedades crónicas, problemas de alcoholismo, etc. se debe planear la suplementación de manera preoperatoria y mantenerla en el postoperatorio según proceda.
• Al final del apartado de nutrición, a modo de resumen, insiste en la idea principal: “Para el paciente estándar de ERAS, el ayuno preoperatorio debe ser minimizado y postoperatoriamente los pacientes deben ser animado a tomar alimentación normal tan pronto como sea posible tras la intervención”.

Retrace your steps

Con esta guía enlazada en la web de la ERAS Society, hemos podido llegar fácilmente a la actualización de 2018. Volvemos a PubMed/Medline y con el título de ésta hemos obtenido en los resultados la nueva. Revisemos lo que dicen ahora en el apartado de nutrición:

• Está bien establecido que los retrasos en la restitución de la ingesta de dieta oral normal tras cirugías mayores se asocia con peores resultados (infección y recuperación más prolongada).
• Algunos reportes (como este ensayo) sostienen que una dieta baja en residuos es mejor que la dieta líquida para evitar las náuseas, reinicio precoz de la función intestinal y acortamiento de la estancia hospitalaria. Sin embargo, en este ensayo de 111 pacientes no se comparó la dieta normal frente a la baja en residuos (que es el foco de esta semana).

Seguimos tirando del hilo que ha dejado PubMed/Medline con una de sus opciones de la barra lateral, Similar articles y Cited by. Es ideal fijar la mirada en estos apartados cuando hemos encontrado un paper que nos resulta de interés, pues puede que ahí encontremos “más cosicas”. De este modo hemos llegado hasta una revisión de la literatura (o de autor, no sistemática) en la que recogen varios trabajos sobre dieta baja en residuos/baja en fibra para diferentes situaciones diagnósticas y terapéuticas.

• En resumen, los autores sostienen que no hay suficientes evidencias para recomendar la dieta baja en residuos en ninguna de las situaciones que han estudiado. Asimismo, afirman que la definición de qué es una dieta baja en residuos requiere de un consenso, pues han hallado diferentes propuestas.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, no parece haber pruebas que sostengan que la dieta baja en residuos es mejor frente a la dieta normal para la recuperación tras una cirugía de colon (o cualquier otra de las estudiadas en los artículos incluidos en esta entrada).

Lo que sí parece estar demostrado y apoyado de manera general es que la precocidad de la reintroducción de una dieta normal (4 horas postintervención) acorta las complicaciones y la estancia hospitalaria.

Revisando nuestros mitos: diarrea y dieta astringente

Es el turno de la pregunta de Noureddine, que nos planteaba lo siguiente: ¿la dieta astringente en casos de diarrea debe ser estricta? ¿Cuándo se debe reintroducir la dieta habitual?

Nos encanta esta pregunta, ya que nos va a servir tanto como profesionales, como en nuestra vida diaria (¡ay! a quién no le ha pasado).

Por cierto, aunque la pregunta de Noureddine se refiere a adultos, ya os adelantamos que nos hemos encontrado muchos más recursos basados en la evidencia que hablan sobre la diarrea aguda en niños que en adultos.

Bancos de preguntas: Preevid

Hoy tenemos suerte y en nuestra primera parada en busca de evidencia encontramos una pregunta de 2019 muy parecida a la que nos hace Noureddine: ¿Hay recomendaciones dietéticas en la gastroenteritis viral en adultos? Para responder a esta pregunta, los compañeros de Preevid utilizan 3 sumarios de evidencia, 1 revisión sistemática y 1 Guía de Práctica Clínica. A modo de resumen, en ninguno de los 5 documentos se menciona la necesidad de instaurar ninguna dieta específica en el caso de diarrea aguda en el adulto. Lo principal es evitar y tratar la deshidratación e incorporar alimentos según lo tolerado. Os animamos a leer la respuesta completa.

Encontramos otra pregunta muy relacionada con la nuestra, aunque en este caso enfocada a la edad infantil. “Realizar una dieta astringente, ¿mejora la evolución de una diarrea aguda en la infancia? En este caso, la respuesta se basa en 7 documentos, que incluyen GPC, revisiones sistemáticas, etc. Como resumen, sobre la dieta durante un episodio de diarrea aguda en niños:

• No se recomienda, en los casos de diarrea leve-moderada, establecer un período de ayuno durante el cual evitar alimentos.
• La dieta normal debe introducirse de manera inmediata, o precozmente, si no hay signos de deshidratación. La dieta debe ser la apropiada a la edad, sin restricciones y debe incluir carbohidratos complejos, carne, yogur, frutas y verduras.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Primera parada: Guiasalud. Allí únicamente encontramos una GPC sobre Gastroenteritis aguda en el niño, sin embargo caducó en el 2016. Aún así, le echamos un vistazo para ver que recomendaciones dietéticas hace para estos casos:

La alimentación habitual de los niños con gastroenteritis aguda debe mantenerse en el caso de que el

Fuente: Pixabay

niño no esté deshidratado. En el caso de que existiera deshidratación, debe reiniciarse la alimentación no más allá de las 6 horas tras el inicio de la rehidratación.

Respecto a la utilización de una dieta astringente como arroz, manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay estudios bien diseñados que permitan aportar evidencias concluyentes.

Varios estudios han observado que las bebidas con alto contenido en azúcar, como zumos, refrescos o infusiones, incrementan el número de deposiciones. Aunque permitan una más rápida ganancia de peso, no deben administrarse.

Ya tenemos algo más de luz sobre nuestra pregunta, pero no debemos olvidar que esta GPC hace referencia a niños y está caducada, por lo que es muy posible que las recomendaciones puedan haber cambiado o, al menos, haber sido matizadas.

Seguimos nuestro periplo por las GPC de diferentes países (National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network y Agency for Healthcare research and Quality) pero no encontramos nada que nos sirva.

Seguimos con el foco en guias de práctica clínica, pero vamos a buscarla en Medline/PubMed con los términos: [(diahrrea[Title/Abstract]) OR gastroenteritis[Title/Abstract]], ponemos el filtro “Guideline” y… voilá! Encontramos dos GPC sobre diarrea en el adulto. Vamos a ver qué nos dicen:

La primera es de la American College of Gastroenterology, publicada en el 2016: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults

La mayoría de las personas con diarrea aguda o gastroenteritis pueden mantenerse al día con los líquidos y la sal mediante el consumo de agua, zumos, bebidas deportivas, sopas y galletas saladas (recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia). Si la diarrea es severa, se debe administrar una solución oral de rehidratación.

No se realiza ninguna recomendación sobre la dieta más adecuada (ni el momento de inicio) tras el comienzo de la rehidratación.

La segunda GPC, un poco más actual, viene de la mano de la Sociedad Americana de enfermedades infecciosas 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Las recomendaciones son las siguientes:

• Se recomienda una solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida como tratamiento de primera línea para la deshidratación leve a moderada en bebés, niños y adultos con diarrea aguda de cualquier causa y en personas con deshidratación leve a moderada asociada con vómitos o diarrea severa.
• La reanudación de una dieta habitual apropiada para la edad se recomienda durante o inmediatamente después de que se complete el proceso de rehidratación 
• En adultos, la realimentación temprana disminuye la permeabilidad intestinal causada por infecciones, reduce la duración de la enfermedad y mejora los resultados nutricionales. Aunque de manera general la dieta BRAT (bananas, arroz, compota de manzana y pan tostado) y evitar productos lácteos es la recomendación habitual, los datos que respaldan esas intervenciones son limitados. Indicar a los pacientes que se abstengan de comer alimentos sólidos durante 24 horas tampoco parece ser útil.

Revisiones sistemáticas

Para terminar, nos hemos pasado por la biblioteca Cochrane y, además, hemos buscado en Medline, esta vez poniendo el filtro de “Systematic review”. Únicamente hemos encontrado dos RS sobre el tema, aunque otra vez están enfocadas en población infantil. Aún así, os dejamos un breve resumen de las conclusiones:

• La primera que vamos a comentar es algo antigua, del 2011, y su título es Reinicio de la alimentación temprano versus tardío para niños con diarrea aguda. La conclusión de los autores es que no hay pruebas de que reiniciar la alimentación de manera temprana (12 horas tras el inicio de la rehidratación) aumente el riesgo de episodios de vómitos y diarrea persistente. Sin embargo, no fue posible establecer conclusiones con respecto a la duración de la diarrea.
• También hemos encontrado una revisión de GPC sobre el manejo de gastroenteritis en niños. Los autores revisaron 15 GPC de diferentes países. En 14 de las 15 se recomendaba no utilizar dietas restrictivas, como la dieta astringente.

Conclusión de Preclic

• En episodios de diarreas y vómitos, el objetivo principal es evitar y tratar la deshidratación. Se debe rehidratar con solución oral si la diarrea:
• es leve o moderada en bebés o niños
• es severa en adultos. 
• En otros casos, basta con mantener la hidratación a través del consumo de agua, zumos, bebidas deportivas, sopas y galletas saladas.
• Tanto en niños como en adultos, no parece que haya evidencia de iniciar ni mantener ninguna dieta específica, como una dieta astringente.
• La reintroducción de la dieta habitual (adaptada a la edad de la persona) puede hacerse de manera precoz, según lo tolerado, ya que no parece tener efectos adversos sobre la duración ni la gravedad del episodio.

Esta es la evidencia que hemos encontrado, pero no queremos dejar pasar la oportunidad de comentar que varias de las opciones sugeridas (bebidas para deportistas o zumos) contienen altas cantidades de azúcar. Es por eso que, aunque aparezca en las recomendaciones actuales, nos parece que debieran ser revisadas. 

Noureddine, esperamos haberte ayudado. Aunque parece que hay más evidencia en el caso de niños, por ser una población vulnerable, hemos podido encontrar algunos recursos específicos para adultos.

Nutrición parenteral y sangre simultáneamente por vía venosa central ¿se puede?

Esta semana abordamos la pregunta que nos enviaba Carlos Ortíz desde Barcelona vía LinkedIn: ¿Se puede administrar nutrición parenteral y sangre a la vez por una vía central por luces distintas?

Y la pregunta es tentadora, porque ¿cuántas veces habéis visto esta situación? ¿Era correcta la administración? Volamos para descubrir si la sangre de Zeus y la leche de la mismísima Amaltea se pueden fundir para rescatar a un paciente de las garras de Tánatos.

Imagen AmaltheaPierre Julien. Marie-Lan Nguyen (2006). Fuente Wikimedia Commons

Bancos de preguntas
Empezamos desde la base de la “episteme” revisando los bancos de preguntas que nos resuelven rápidamente dudas:

• Primera parada Picuda. Buscando con los términos “nutrición parenteral transfusión sanguínea” no obtenemos resultados que respondan a la pregunta planteada. Así que nos ha pasado como a los griegos que, derrotados en la batalla de Alalia por los cartagineses, tuvieron que abandonar sus colonias andaluzas y migrar a la costa nordeste de la península.

• ¡Vamos a territorio cartaginés! Llegamos a Preevid buscando “Nutrición parenteral transfusión sanguínea” y “Nutrición parenteral transfusión”: sin resultado. Simplificamos la búsqueda para ampliarla y que nos devuelva algún resultado que se aproxime: “Nutrición parenteral sangre” ¡Vaya! Catorce resultados. Pero no hemos tenido suerte, ninguno aborda el tema.

¡Oh Atenea! No nos queda otra que seguir descandiendo por la pirámide del conocimiento. Vamos a al escalón de las Guías de Práctica Clínica (GPC.

Guías de práctica clínica
Cuando los griegos migraban hacia la futura Ampurias, pasaban por la actual Comunidad Valenciana, donde hoy existe un proyecto llamado "Indicadores de Calidad en la Terapia Intravenosa" (INCATIV). Podéis pasar a su página para revisar los documentos que recogen. En este caso nos centramos en la guía de la Infusion NursesSociety. No hay mención a nuestro interés de hoy.

Si los griegos se hubieran quedado en la península, podrían haber consultado Guíasalud. De las opciones de estrategia de búsqueda que teníamos, nos hemos quedado con “nutrición parenteral” (lo más concreto) como texto libre. Dentro de los ochenta y nueve resultados que nos ha devuelto, hemos buscado contenido relacionado con el manejo o administración de la misma. Por desgracia, no hallamos información que respondiera la pregunta de Carlos.

Nuestro amigo Piteas de Marsella, un marinero griego, nos hizo el favor de navegar por la red hasta Britania para consultar la pregunta en el National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Le dimos un mensaje claro: pregunta por parenteral nutrition transfusión  y parenteral nutrition blood. Pero no sirvió de nada.

No hay registros que confirmen que los antiguos griegos llegaran a Canadá. Pero si lo hubieran hecho, la búsqueda en RNAO tampoco hubiera satisfecho esta necesidad de información. Con el oráculo americano Chosely wisely nos ha pasado lo mismo. De los sesenta y cinco resultados que se obtuvieron de la búsqueda simple “parenteral nutrition transfusion” ninguno nos iluminó en esta senda de sangre y leche mitológica.

Nuestro referente australiano de GPCs tampoco nos ha servido en esta batalla helénica. La agencia para la Innovación Clínica Australiana (ACI) ha caído cual Aquiles cuando le hemos enviado estas dos búsquedas: parenteral nutrition blood y  parenteral nutrition transfusión.

Búsqueda bibliográfica
Nos vemos obligados a buscar en bases de datos. Nuestro clásico griego sería una tragedia llamada PubMed. En ella hemos realizado una búsqueda avanzada con los términos controlados: central venous catheters AND parenteral nutrition, total)AND blood transfusion. Doce eran los dioses del Olimpo, pero trece los resultados de esta búsqueda que tras su lectura no han arrojado ni un rayo de luz sobre el tema.

Revisiones sistemáticas
Accedemos al Olimpo, desdichados por nuestra desafortunada búsqueda. Lanzamos nuestra estrategia al motor de la biblioteca de sabiduría ateniense, The Cochrane Library. Lo intentamos con central venous catheter AND parenteral nutrition AND Blood a título y resumen, e incluyendo las variaciones. Su respuesta:

•        1 Revisión Cochrane que no tiene que ver con la pregunta.
•        3 ensayos que tampoco nos aclaran nada.

¡Oh Orfeo! ¡Escucha ahora tú mi lamento! ¿No existe respuesta alguna a mi llamada?  ¿He olvidado alguna pista en mi camino? ¡Ni siquiera en la cima del Olimpo hallé respuesta!

¡Cima!

CIMA AEMPS

¿Cómo olvidé su nombre? La nutrición parenteral ¡la sirve farmacia de mi hospital! Lo primero que haré será consultar al farmacéutico de mi centro. Pero, a estas horas de la madrugada, mejor miro primero el Centro de Información del Medicamento de la Agencia. Busco nutrición parenteral, me centro en las que se administran por vía central y reviso todas las presentaciones de nutriciones parenterales, podemos observar que cada una de ellas tiene indicaciones diferentes. Hacemos una tabla resumen:

A excepción de una de ellas, que no describe interacciones, el resto no deben administrarse por el mismo equipo. Parece claro que por la misma luz no se puede, pero ¿y por luces distintas?

Maldita hemeroteca de PreClic

¡Oh Mnemósine! Te me presentas. Recuerdo aquella entrada que dices. La de la interacción de fármacos por una vía central. Han pasado ya casi dos años, pero el timeline de Facebook no olvida

Imagen: entrada Preclic interacción fármacos en las vías centrales.

Imagen: entrada Preclic interacción fármacos en las vías centrales.

Entonces hallamos que no existía evidencia a favor o en contra de interacciones fármacos por dos luces distintas de una vía central. A pesar de la falta de sustento, en los últimos veinte años no se han reportado incidencias.

Conclusión de Preclic

En la mayoría de presentaciones, en la ficha técnica, la nutrición parenteral no se debe usar el mismo equipo de infusión. Sin embargo, encontramos cierta ambigüedad. No nos queda claro si luces diferentes son consideradas una misma vía o no.

En la entrada de PreClic que hemos rescatado sobre interacción entre fármacos hallamos que “en vías centrales con separación de al menos 0.4 cm se produjeron precipitados, pero no suficientes como para que apareciera efecto adverso alguno".

Ante esta situación, y hasta que no se disponga de nueva evidencia, sugerimos consultar al  farmacéutico del centro para que valore la compatibilidad o, si no fuera posible administrar por otro acceso adecuado y seguro.

De nuevo nos encontramos ante una posibilidad de estudio ;)