Exudado conjuntival: ¿lavar o no lavar? Esa es la cuestión

Nuestra PreCliquera Claudia nos lanza esta semana esta interesante pregunta: "¿Se recomienda limpiar el ojo con suero fisiológico antes de coger un exudado conjuntival o mejor coger todas las legañas?". Esta es una de esas que de repente piensas "espera un momento, ¿esto cómo hay que hacerlo correctamente?".

Pues recogemos esa pregunta al vuelo y nos dirigimos a contestarla con la mejor evidencia que encontremos. ¡Allá va!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Esta vez Preevid no nos da respuesta, aunque hemos puesto en su buscador un término bastante amplio, como "exudado" para que no se nos escapara nada.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos damos una vuelta por GuiaSalud, NICE (Reino Unico), AHRQ (EEUU), además de por los metabuscadores BIGG y GIN. También buscamos entre las Best Practice Guidelines de RNAO y en las Guías de Buenas Prácticas del Centro español para los cuidados de salud basados en la evidencia (CECBE).Sin embargo, no tenemos suerte con nuestra búsqueda. 

Decidimos que, casi mejor, vamos a intentar buscar GPC a través de Medline, con su ya conocidísimo filtro "guidelines". Para ello, ponemos la siguiente búsqueda, a ver qué encontramos: "((smears[Title/Abstract]) OR ((exudate[Title/Abstract]) OR (exudation[Title/Abstract]))) AND (conjuncti*[Title/Abstract]). Pues nuestro gozo en un pozo. De los 636 resultados, ninguno está etiquetado como una GPC. 

Se nos enciende una bombilla e intentamos buscar alguna GPC u otro tipo de Guía que haya publicado alguna sociedad científica, en este caso buscamos sociedades de oftalmología. Nos pasamos por diferentes sociedades, como The Royal College of Opftalmologist de Reino Unido, la Sociedad Española de Oftalmología, la Sociedad Española de OftalmoPediatría, así como la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica. No encontramos ninguna guía, salvo la guía sobre Conjuntivitis de la American Academy of Ophtalmology. Sin embargo, no encontramos en esta guía respuesta a nuestra pregunta.

Se nos ocurre que igual nos hemos equivocado de especialidad, así que buscamos también en sociedades científicas sobre microbiología y...¡por fin!. En la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica encontramos el documento Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares del 2019. En este documento nos especifica cómo se deben tomar las muestras de diferente estructuras oculares (exudado palpebral, aparato lacrimal, exudado conjuntival...). Como nuestra PreCliquera nos preguntaba específicamente sobre el exudado conjuntival, nos centramos en estas recomendaciones, que nos dicen lo siguiente:

• La recogida del exudado conjuntival se realizará frotando una torunda por la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix, recogiendo las secreciones que pudieran estar presentes. 
• Si la mucosa está seca puede embeberse previamente el hisopo en solución fisiológica estéril, o en caldo triptona-soja (TSB) para que resulte más tolerable al paciente.
• Durante la toma de la muestra se debe evitar el contacto con el borde del párpado para no contaminar la muestra con la microbiota comensal.

Es decir, en este documento no se hace ninguna recomendación sobre un lavado previo del ojo con SF antes de recoger la muestra.

Revisiones sistemáticas

Aunque por ahora no hemos encontrado casi nada, ya sabéis que en PreClic no nos rendimos hasta que hemos buscado hasta por debajo de las piedras. Así que bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas.Antes de irnos de Medline a través de Pubmed, cambiamos el filtro de Guidelines a Systematic review, y aunque en este caso sí encontramos 14 resultados, ninguno de ellos trata sobre nuestro tema de interés.

Nos pasamos, por supuesto, por la Biblioteca Cochrane, haciendo búsquedas lo más amplias posibles (conjuntivitis, conjuntiva, exudado...). Pero tampoco encontramos nada que nos sirva.

Búsqueda de protocolos

Ya solo nos queda buscar protocolos. Ya sabéis que los protocolos son documentos dirigidos a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico, y que se adaptan al entorno y medios disponibles (esta definición no es nuestra, si no de GuiaSalud 😉). Es por eso que, aunque nos puedan servir para aportar algo de evidencia, debemos tener siempre en cuenta nuestro propio entorno al aplicar las recomendaciones. Dicho esto, vamos a ver qué hemos encontrado sobre la toma de muestras de exudado conjuntival:

Complejo Asistencial Universitario de León (no pone fecha de cuándo se hizo el protocolo):

• Si existe presencia de exudado no hace falta humedecer el hisopo, de lo contrario humedecer la torunda en suero fisiológico y frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Servicio Aragonés de Salud (2017):

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Hospital de Donostia, Osakidetza (2011): 

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Guía de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (2021):

• Humedecer el hisopo con suero salino y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.
• Si hay exudado purulento procedente del canal o del saco lagrimal, hay que aspirarlo con jeringa. También se puede aspirar el material obtenido en el curso de una dacrioscistectomía o canalicutomía.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Junta de Andalucía (no pone la fecha de publicación):

• Con una torunda mojada en un suero fisiológico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix. 

Conclusiones de PreClic

Respecto a la pregunta de esta semana, hemos encontrado muy poquita información. Únicamente una guía y algunos protocolos nos han aportado pistas. Eso sí, en ninguno de los documentos que hemos consultado hay ninguna recomendación específica sobre el lavado del ojo con suero fisiológico antes de la toma de la muestra de exudado conjuntival.

Eso sí, se recomienda humedecer la torunda con suero fisiológico estéril, ya que esto puede ayudar a que la técnica sea más tolerable para el paciente.

Pues listo. Esperamos que hayamos lanzado aunque sea un rayito de luz a esta duda que planteaba Claudia, y que seguro que a muchos nos hacía runrún en la cabeza.

1 de diciembre: Día internacional de la lucha contra el Sida

Esta semana queríamos poner en valor las campañas de sensibilización a la población que se dan en este primero de diciembre contra la propagación del VIH. Este día se estableció como el Día internacional de la lucha contra el Sida en 1988, y desde entonces se ha llevado a cabo campaña de sensibilización bajo diferentes lemas. Este 2022 el lema es Igualdad Ya. Te explicamos por qué.

Fuente imagen: Ministerio de Sanidad, Gobierno de España.

ONUSIDA señala que las desigualdades que perpetúan la pandemia de sida son evitables y se pueden abordar tanto desde las instituciones como a nivel individual. Pero antes de ver como se podría abordar, veamos algunas estadísticas:

Estadísticas mundiales sobre el VIH 

• 38,4 millones [33,9 millones–43,8 millones] de personas vivían con el VIH en todo el mundo en 2021.
• 1,5 millones [1,1 millones–2,0 millones] de personas contrajeron la infección por el VIH en 2021.
• 650.000 [510.000–860.000] personas murieron de enfermedades relacionadas con el sida en 2021.
• 28,7 millones de personas tenían acceso a la terapia antirretroviral en 2021.
• 84,2 millones [64,0 millones–113,0 millones] de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.
• 40,1 millones [33,6 millones–48,6 millones] de personas han muerto de enfermedades relacionadas con el sida desde el comienzo de la epidemia.
• 38,4 millones [33,9 millones–43,8 millones] de personas vivían con el VIH en todo el mundo en 2021.
• 1,5 millones [1,1 millones–2,0 millones] de personas contrajeron la infección por el VIH en 2021.
• 650.000 [510.000–860.000] personas murieron de enfermedades relacionadas con el sida en 2021.
• 28,7 millones de personas tenían acceso a la terapia antirretroviral en 2021.
• 84,2 millones [64,0 millones–113,0 millones] de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.
• 40,1 millones [33,6 millones–48,6 millones] de personas han muerto de enfermedades relacionadas con el sida desde el comienzo de la epidemia.

Es por ello que el problema sigue siendo real. Con el lema de la campaña de 2022 se busca que interioricemos todas las acciones prácticas que se ha demostrado que son necesarias para abordar las desigualdades y ayudar a poner fin al sida. Destacan que se debe abogar por:

• Aumentar la disponibilidad, la calidad y la idoneidad de los servicios para el tratamiento, las pruebas y la prevención del VIH, para que todas las personas reciban la atención que precisan. 
• Reformar las leyes, políticas y prácticas para abordar el estigma y la exclusión a los que se enfrentan las personas que viven con el VIH, los grupos de población clave y las poblaciones marginadas, de modo que todo el mundo sea respetado y bienvenido 
• Garantizar el intercambio de tecnología para permitir un acceso igualitario a la mejor ciencia para el VIH, tanto entre las comunidades como entre el sur y el norte del mundo. 
• Las comunidades podrán utilizar y adaptar el mensaje «Igualdad Ya» para resaltar las desigualdades particulares a las que se enfrentan y promover las acciones necesarias para abordarlas.  

Según ONUSIDA durante los dos últimos años en los que ha habido la crisis del COVID-19 y otras problematicas mundiales, el progreso contra la pandemia del VIH ha disminuido al reducirse los recursos. Persisten las desigualdades a nivel mundial en servicios básicos, como el acceso a las pruebas de detección, el tratamiento y los preservativos, y son aún mayores en el caso de las nuevas tecnologías.  

Las más afectadas siguen siendo las mujeres jóvenes africanas, quienes aun tienen cobertura baja por parte de programas especificos. En 19 países africanos con alta incidencia de VIH los programas específicos de prevención combinada para chicas adolescentes y mujeres jóvenes están activos solo en el 40 % de los lugares. 

En cuanto a otras poblaciones clave con mayor número de contagios como hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas trans, los consumidores de drogas, los trabajadores sexuales y los prisioneros, solo un tercio tienen acceso regular a la prevención. En muchos paises estas personas se enfrentan a importantes barreras legales, como la criminalización, la discriminación y el estigma.

En España los datos muestran una evolución favorable con menos incidencia declarada. Aun persisten diferencias en el modo de contagio, siendo la sexual la más prevalente, en concreto en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, tal y como se observa en la siguiente tabla extraida del último informe de Vigilancia epidemiológica del VIH.

Ya solo tenemos por delante ocho años para alcanzar el objetivo de 2030 de poner fin al sida como amenaza para la salud mundial. Las desigualdades económicas, sociales, culturales y legales deben abordarse con urgencia. En una pandemia, las desigualdades no hacen sino exacerbar el peligro para todos. De hecho, el fin del sida solo puede lograrse si plantamos cara a las desigualdades que lo impulsan. Los líderes mundiales deben actuar con un liderazgo audaz y responsable. Y todos nosotros, desde todos los rincones del mundo, debemos hacer todo lo posible para ayudar también a abordar las desigualdades.

«Claro que podemos poner fin al sida, pero debemos acabar con las desigualdades que lo perpetúan. En este Día Mundial del Sida necesitamos que todos hagan suyo el mensaje de que absolutamente todas las personas saldremos beneficiadas del fin de las desigualdades», señala Winnie Byanyima, directora ejecutiva de ONUSIDA. «Para que todos estemos a salvo, para proteger la salud de todas las personas... igualdad ya».

Antibioterapia tópica... mejor que la oral?

Esta semana nos centramos en la pregunta que nos hacía Dani, EIR en un centro de salud de cuyo nombre no quiero acordarme y que versaba tal y como sigue: 

Genera más resistencias la antibioterapia tópica que la oral? 

Fuente imagen: Wikipedia

Una pregunta que a cualquiera se le puede presentar en su día a día como enfermero/a. Vamos a por la evidencia disponible!

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta sobre úlceras vasculares y antibióticos tópicos en la que se señala que se deben utilizar de forma prudente debido a que se relacionan con sensibilidades y resistencias si se usan de forma prolongada. Con respecto a los antibióticos sistémicos se indica que se deben administrar únicamente si existen signos de infección clínica y que el tratamiento se debe instaurar después de realizar un cultivo para evitar resistencias. En esta misma pregunta se hace referencia a otra guía en la que se explica que el uso de antibióticos debería realizarse sólo después de analizar una muestra de exudado, y avala el uso de antimicrobianos no tóxicos como los apósitos de plata o el yodo como alternativa al uso de antibióticos tópicos. 

En otra más añosa se trata de discernir si la antibioterapia tópica es más efectiva que otros tratamientos alternativos, concluyendo que este tratamiento es limitado debido a las resistencias, sensibilidad... y que es necesaria mayor evidencia para poder sacar conclusiones definitivas sobre su efectividad señalando varias referencias en las que se comparan diversos antibióticos tópicos entre sí y con otros productos como apósitos de plata en las que no se obtienen diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y encontramos una recomendación de no hacer sobre no continuar de forma empírica con tratamientos antibióticos sin reevaluar su pertinencia. 

En una guía se describe que los antibióticos tópicos son inductores de resistencias y que su uso debe limitarse a infecciones que lo necesiten y que sean muy localizadas y durante periodos de tiempo cortos. En esta misma guía se adjuntan tablas en función de la patología y procesos infecciosos de la piel en los que se detallan los procedimientos a seguir en cada caso, siendo los antibióticos orales los que se presentan como tratamiento en los casos más graves o en los que se sospecha de posible infección sistémica.

En 2018 la Junta de Andalucía también publicó una guía con consideraciones similares a las anteriores. Muy interesante consultarla si queréis encontrar información según la patología que tengáis que tratar.

Revisiones sistemáticas

En una revisión sobre ulceras venosas y uso de antibióticos se explica que ante la falta de evidencia se debe limitar el uso de antibióticos de forma rutinaria y que las preparaciones tópicas se deben aplicar solo en infecciones clínicas y no colonizaciones. 

Plan Nacional Resistencia Antibióticos

Dada la existencia de este plan en nuestro contexto, decidimos buscar en este documentos o protocolos que nos aporten algo más de luz. En las Recomendaciones sobre prescripción antimicrobiana en Atención Primaria encontramos una serie listada de consejos de no hacer. Además, es muy interesante que le echéis un vistazo a la lista pormenorizada de patologías y tratamientos recomendados que ofrecen en la web. 

Conclusión de PreClic

No hemos encontrado respuesta a la pregunta sobre si generan más resistencias los antibióticos orales que los tópicos. Lo que hemos encontrado son múltiples fuentes que indican lo mismo: mal utilizados ambos generan resistencias.

Por ello nos quedamos con la recomendación generalizada en las guías consultadas: tratamientos tópicos en infecciones activas muy localizadas y durante periodos cortos. Antibióticos orales para infecciones graves y sistémicas, y a ser posible, dirigidos. 

Antisepsia, bebés y evidencia

Hace poco, una PreCliquera anónima nos preguntaba ¿Existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de clorhexidina  alcohólica al 2% para la piel sana en recién nacidos de más de 500gr? Resulta que es una nueva recomendación de su hospital, y como buena precliquera hace...🤔

Así que vamos a intentar cambiar un poco su cara dudosa-crítica (que nos encanta) y nos ponemos manos a la obra...¡allá vamos!

Foto de Vidal Balielo Jr. (www.pexels.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid no nos devuelve respuestas esta vez. Vamos a seguir avanzando.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nada en GuiaSalud, nada en NICE, nada en los metabuscadores GIN y BIGG...No desesperemos, porque ya nos sabemos algunos trucos para buscar GPC y otras guías (eeeso es, a través de Pubmed y con el filtro guideline). Aquí sí encontramos alguna cosilla interesante. Veamos.

Encontramos la Guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America, actualizada en 2022 (¡recién sacada del horno!) con el título "Estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales en hospitales de agudos". Respecto al uso de antisépticos en pediatría nos da la siguiente recomendación:

• Usar un antiséptico de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel (Calidad de la evidencia: alta). Se debe usar clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel a fin de prevenir la infección asociada al catéter venoso central en pacientes de la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando se considere que los beneficios superan el riesgo potencial. Respecto a los posibles riesgos podemos encontrar riesgo de absorción del antiséptico y reacciones cutáneas. 

Encontramos también la Guía del CDC "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" del 2017 (es la actualización de la Guía de 2011). En esta guía son claros y concisos respecto a nuestro tema:

• No se puede hacer ninguna recomendación sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses (se queda como problema sin resolver). Esta recomendación es la que se hizo en 2011 y que se ha mantenido en 2017.

En otras guías que hemos encontrado (de Irlanda del 2014 y de la Asia Pacific Society of Infection Control del 2019) siguen esta misma recomendación de la CDC.

Pues nada, parece que sí que hay algunas guías que hagan recomendaciones sobre el tema, pero cada una recomienda una cosa. Seguimos así 🤔

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema, aunque sí una revisión del 2018, no sistemática, pero en la cual sí que han hecho una estrategia de búsqueda y una evaluación de la calidad dela evidencia. Respecto al uso de antisépticos en neonatos pretérmino, los autores hacen la siguiente recomendación:

• Existe una falta consenso sobre el antiséptico preferido en las UCIN, aunque hay algunas pruebas que respaldan la clorhexidina diluida al 0,2% (aunque no dicen si alcohólica o acuosa) o la povidona yodada para los prematuros muy prematuros. Los autores comentan que en algunas instituciones se suele usar más la povidona yodada en recién nacidos entre 26-32 semanas de gestación debido a que se tiene la percepción de que la clorhexidina es más probable que cause quemaduras. Algunos estudios han sugerido que el gluconato de clorhexidina al 0,2 % puede ser una alternativa a la povidona yodada para los muy y extremadamente prematuros. Un estudio compara el gluconato de clorhexidina al 0,2 % con el gluconato de clorhexidina al 0,5 % en lactantes extremadamente prematuros, mostrando una disminución estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas irritantes en el grupo al 0,2 %, sin un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central. En un ensayo aleatorio con 304 recién nacidos prematuros en Dublín se comparó gluconato de clorhexidina al 0,2% en isopropanol al 70% con povidona yodada acuosa al 10%. Los resultados no muestran diferencias en la incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o en la irritación de la piel; sin embargo, se observa más incidencia de supresión tiroidea en el grupo tratado con povidona yodada. Los autores de la revisión concluyen que se necesita más investigación para evaluar los efectos de la gluconato de clorhexidina y la povidona yodada en los recién nacidos prematuros.

Otras revisiones (no sistemáticas)

Como no hemos encontrado más  RS (ni, al menos, revisiones que hagan evaluación de la calidad de la evidencia), echamos un vistazo a las revisiones narrativas, a ver si nos dan algo de luz.

Encontramos una revisión, no sistemática, del 2019 en la que se hace un repaso a los diferentes elementos de los "paquetes" (bundles) que se deberían llevar a cabo para la inserción y el mantenimiento de catéteres centrales (para evitar las infecciones relacionadas con el catéter) en las UCIN. Respecto al uso de antisépticos la recomendación es: 

• Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado (clorhexidina al 2 %, alcohol al 70 %) antes de la inserción del catéter. Sin embargo, los propios autores consideran que hay una falta de estudios que comparen formulaciones de gluconato de clorhexidina con alcohol o povidona yodada con preparados alcohólicos. Los autores también comentan que el uso de gluconato de clorhexidina no está aprobado en bebés menores de 2 meses de edad debido a que se ha informado de casos de dermatitis graves por contacto. Además, existe una preocupación sobre la absorción sistémica y posibles efectos tóxicos. No obstante, estudios previos han observado que en EEUU el uso de gluconato de clorhexidina (no dicen si acuosa o alcohólica) es frecuente. Sin embargo, el 51% de los profesionales que la usaban reportaron reacciones cutáneas adversas, la mayoría de las cuales ocurrieron en neonatos de muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Por otra parte, encontramos otra revisión del 2015 sobre la prevención de infecciones asociadas al catéter en unidades neonatales. Vamos a ver qué nos dicen sobre el uso de antisépticos:

• Está ampliamente aceptado que el gluconato de clorhexidina (CHG) es efectivo para la antisepsia de la piel. Sin embargo, estas pautas no se extienden a los bebés menores a 2 meses de edad.
• Esta revisión resume diferentes estudios en los que prueban distintos tipos de antisépticos en bebés, prematuros o no. 
• Por ejemplo, un estudio que comparó el uso de povidona yodada y gluconato de clorhexidina en alcohol al 70% no encontró diferencias en la infección relacionada con el catéter, aunque los grupos eran bastante diferentes.
• Otro estudio prospectivo no aleatorizado examinó la diferencia entre povidona yodada al 10 % y al gluconato de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%, obteniendo una reducción significativa en la colonización del catéter cuando se usa clorhexidina.
• Un ensayo clínico aleatorizado (si tenéis curiosidad, lo podéis ver aquí) evaluó los posibles problemas cutáneos derivados del uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol de 70% versus povidona yodada al 1% en lactantes de más de 1500g y mayores a 2 semanas se edad (alrededor de 150 pacientes por grupo). En este estudio no hubo casos severos de dermatitis; sin embargo, 7 de cada 10 bebés evaluados presentaron niveles séricos detectables de gluconato de clorhexidina. Respecto a este tema, los propios autores comentan que se requieren ensayos adicionales para establecer la solución óptima para desinfectar la piel de los recién nacidos a fin de reducir la infección del CVC con complicaciones mínimas.

Estudios primarios

Bueno, pues parece que hay bastante literatura al respecto...tanta como tipos de antisépticos y características de los neonatos (pretérminos, bajo peso, muy bajo peso...). Como en nuestro contexto no se suele usar povidona yodada a nivel pediátrico, vamos a ver si hay algún estudio que compare la clorhexidina acuosa y alcohólica. Y efectivamente, hemos encontrado dos estudios,:

• En este estudio ciego, aleatorizado de no inferioridad se comparó el uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores de 1500g. El resultado fue que el aclaramiento y las unidades formadoras de colonias (los dos resultados principales) fueron muy similares para los dos grupos. No hubo eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Finalmente tenemos el Antiseptic Randomised Controlled Trial for Insertion of Catheters (ARCTIC), un estudio de Reinbo Unido en el que se evalua la eficacia del uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores a 34 semanas de gestación. Aunque parece un estudio prometedor...¡es un estudio en marcha! Por lo que aún no tiene resultados. Habrá que esperar.

Como veis, tenemos evidencia un poco variada, por lo que, aunque no hemos podido conseguir llegar a esto 😃, nos hemos quedado en😐, que igual es mejor que 🤔. Por resumir, allá van nuestra...

Conclusión de PreClic

• Aunque hemos encontrado guías que hablan sobre el uso de clorhexidina alcohólica para desinfectar la piel en neonatos, estas no se ponen de acuerdo, siendo lo más común no poder hacer recomendaciones sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses.

• Esto se debe a que la evidencia es todavía muy heterogénea (estudios realizados en neonatos a término o pretérmino, de bajo peso o muy bajo peso, comparando la clorhexidina con la povidona yodada, o la clorhexidina alcohólica con la acuosa...).

• Hay que tener en cuenta los posibles eventos adversos producidos del uso de clorhexidina alcohólica, como las reacciones cutáneas o los posibles efectos tóxicos producidos por la  absorción sistémica.

Flush, flush...¡flushing! ¿El nuevo baile del verano?

¡Y todos hacemos fluuush, flushiiing! Se nota que viene el verano y ya tenemos ganas de bailar ¡lo que sea! Pues no, hoy no bailaremos (aún) sino que hablaremos del lavado (flushing) de  vías periféricas usando jeringas precargadas de suero salino. Esta es la pregunta que nos hacía José Luis. Específicamente nos preguntaba ¿Existe alguna evidencia o guía de práctica clínica que recomiende,  el uso de las jeringuillas precargadas de SF en la canalización y mantenimiento de vías venosas periféricas? 

A ello que vamos, con el ritmo en el cuerpo!

Fuente: publicdomainpictures.net

Bancos de preguntas

Encontramos una entrada en Preevid muuuuuy antigua (del 2006, ahí es nada), en la cuál nos habla sobre el uso de las jeringas con suero salino para el lavado del catéter venoso central. En ese momento nuestros compañeros de Preevid no encontraron evidencia sobre el uso de jeringas estériles precargadas de suero fisiológico, en este caso para las vías de acceso venoso central. También ha llovido mucho desde entonces, así que vamos a tener que buscar algo un poco más reciente, que seguro que encontramos.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Guisalud, como siempre nuestra primera parada. Buscamos directamente la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos, publicada en el 2014. Esta GPC, que ha sido muchos años un santo grial de la terapia intravenosa en nuestro contexto, ha caducado...¡Ohhh! Pero bueno, esperando a ver si se actualiza, podemos echar un vistazo sobre qué nos decía sobre el lavado de los catéteres:

• Sobre la fijación y sellado de la vía: se aconseja el sellado de las vías venosas con suero fisiológico (SF) o solución de heparina sódica tras finalizar el lavado de las mismas con el fin de disminuir el riesgo de oclusión (√ recomendación de buena práctica).

• Sobre los aspectos relacionados con el uso compartido de vías: tras la toma de muestras se aconseja el lavado de la vía con suero fisiológico, en cantidad de, al menos el doble del volumen del catéter, con un mínimo de 10 ml (√ recomendación de buena práctica). 

Como vemos, aunque sí que nos mencionan el lavado del catéter venoso periférico, no nos especifican nada sobre el uso de las jeringas precargadas.

Seguimos buscando GPC de nuestro contexto y hoy os traemos un recurso nuevo: las Guías de Buenas Prácticas que podéis encontrar en el Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia (CECBE). Este organismo ha querido acercar la evidencia en cuidados traduciendo las guías elaboradas por Registered Nurses' Associacion of Ontario (RNAO). ¿Y que encontramos aquí? Pues nada más y nada menos que...La Guía de Buenas Prácticas de acceso vascular publicada en 2021...¡en castellano! No obstante, después de echarle un vistazo,  aunque es un muy buen recurso sobre acceso vasculares, no hace referencia al lavado del catéter, ni al uso de jeringas precargadas. 

En fin, sigamos adelante. La  vuelta rápida que hacemos por los metabuscadores GIN y BIGG no nos da ningún resultado. Tampoco encontramos nada que nos interese en NICE (Reino Unido) ni en AHRQ (de EEUU).

Mira que a veces nos cuesta encontrar evidencia sobre un tema...Pero no nos venimos abajo ¡jamás! Nos vamos a Pubmed/Medline y buscamos con su filtro de Guideline. Aunque hemos encontrado un par de guías en las que recomiendan el lavado de los catéteres tras su uso (esta del 2016 y esta del 2020), no especifican nada sobre el uso de jeringas precargadas.

Revisiones sistemáticas (RS)

Escalón para abajo, nos vamos en busca de RS que nos puedan ayudar. Buscamos directamente en Pubmed/Medline (sabiendo ya que las RS de la Cochrane están allí seguro). Nuestra estrategia de hoy incluye los términos "prefilled" y "flush*" (acordaos que el asterisco es para que busque tooodas las palabras que tengan esa raíz, así nos aseguramos de no dejarnos nada). Aplicando el filtro de revisiones sistemáticas no encontramos ningún resultado, pero si cambiamos el filtro a solo "revisiones" sí que nos da un resultado del 2022 que parece interesante: ¿Qué sabemos sobre el lavado para el mantenimiento del catéter intravenoso en adultos hospitalizados? Pues muy buena pregunta. Vamos a ver qué nos cuentan:

• En esta revisión integradora (que no sistemática, ojo) se incluyeron 12 estudios: ensayos clínicos, estudios descriptivos transversales y longitudinales, una revisión sistemática y un proyecto de implementación de la evidencia, entre otros.

• Respecto al uso de jeringas precargadas para el lavado de los catéteres, en los resultados los autores comentan que "la preparación de lavado con jeringas precargadas redujo significativamente la aparición de obstrucciones, con un mayor tiempo de permanencia del catéter y una reducción de los costos relacionados". Este resultado está basado únicamente en un estudio cuasi-experimental antes-después y un ECA monocéntrico en el que la intervención fueron un paquete de medidas sobre el lavado de las vías periféricas (entre estas medidas estaba el uso de jeringas precargadas).  

Búsqueda de artículos primarios

Ya solo nos queda echar un vistazo en Pubmed/Medline en busca de estudios que haya evaluado el uso de jeringas precargadas para el lavado de catéteres periféricos. La revisión anterior nos ha ayudado un poquito, localizando dos estudios a los que podemos echar un vistazo. No obstante, en PreClic no nos gusta dejarnos nada en el tintero y hacemos una búsqueda nosotros. Os hacemos un resumen de los dos artículos que nos han parecido interesantes para nuestra pregunta de hoy:

• En el estudio cuasi-experimental antes-después (2020) que nombraba la revisión se evaluó la introducción de jeringas precargadas de solución salina en tres hospitales europeos. Se analizaron datos de 3853 catéteres venoso de 1915 pacientes. Se observó una reducción significativa en la tasa del catéter venoso periférico antes y después de la introducción de las jeringas precargadas (57% vs. 43%). También observaron que a los 5 días del cateterismo, el 40% de los catéteres periféricos no fallaron en el período preintervención, mientras que el 60% no fallaron en el período de intervención.

• En este estudio observacional retrospectivo del 2013 se comparó el lavado con suero de dispositivos de acceso venoso central de larga duración (tipo Porth-a-Cath) cargado manualmente (en 269 pacientes) vs. con jeringa precargada (en 449 pacientes). El resultado que midieron fueron las infecciones relacionadas con el catéter. Encontraron que la tasa de infecciones fue del 6,3% en el grupo manual vs. un 2,7% en el de jeringa precargada.

Y un extra

Un poco a lo "guarrete" hemos encontrado en Google la Infusion Nursing Standards of Practice de la Infusion Nurses Society del 2016. Veamos que nos dice sobre el "flushing":

• Utilizar sistemas de dosis única (por ejemplo, viales monodosis o jeringas precargadas) para todos los lavados y bloqueos de la vía periférica.

• Las jeringas precargadas disponibles comercialmente pueden reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter y ahorrar tiempo al personal en la preparación de jeringas. 

• No utilizar recipientes de solución intravenosa (por ejemplo, bolsas o botellas) como fuente para obtener soluciones de lavado. 

• Se debe informar a los pacientes que se pueden producir alteraciones en el gusto y el olfato con las jeringas de lavado precargadas y que pueden estar relacionadas con varias causas, incluidas afecciones sistémicas (p. ej., diabetes, enfermedad de Crohn), medicamentos (p. ej., antineoplásicos) y radiación. Se ha informado de lixiviación de sustancias de la jeringa de plástico a la solución salina, aunque no se cree que sea perjudicial para la salud.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado GPC en nuestro contexto que hagan recomendaciones sobre el uso de jeringas precargadas con suero fisiológico para el lavado de catéteres periféricos.

• Los pocos estudios que hemos encontrado apuntan a que el uso de estos productos pueden disminuir las tasas de infección relacionados con el catéter así como los fallos del catéter.  No obstante, la evidencia es escasa, por lo que necesitamos esperar a que hayan más estudios para poder saber si los beneficios de su uso superan los riesgos/costes.

¡Operando! Saca un huesito y el corazón...

"Amigo que no da y cuchillo que no corta, aunque se pierda poco importa".

🔪🔪🔪 

Imagen: Pixabay

<<Trabajo en quirófano desde hace tiempo, "desde siempre" hemos usado una hoja para la incisión de piel y otra para el interior, sobre todo en cirugía traumatológica. Estaba realizando un protocolo de cesárea, y buscando bibliografía he encontrado: "No se recomienda el uso de diferentes bisturís para incisiones en la piel y los tejidos más

profundos en cesáreas, porque no disminuye la infección de la herida operatoria". En este documento http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/RE_Indicacion_de_Cesarea_Final.pdf, y realmente me ha hecho preguntarme si hay que cambiar o no la hoja en todas las cirugías o solo en algunas, he buscado respuesta y no la encuentro, ¿me podríais ayudar? Gracias.>>

Nuestra compañera Lola nos trasladaba esta consulta en diciembre de 2021. A estas alturas de la película, sabéis que no hay nada que nos remueva más que un: "desde siempre se ha usado...". Así que, allá vamos a darle respuesta a nuestra amiga, para que de ahora en adelante sepa si lo que hace está basado o no en evidencia y no solo en herencias trovadoras.

Echamos un vistazo al documento que nos aporta, una revisión de evidencia desarrollada por un grupo de trabajo de Perú. ¿Será necesario sustituir la hoja del bisturí frío, al cambiar de plano durante la cirugía, para evitar la infección de la herida quirúrgica?

Banco de Preguntas

Una semana más le preguntamos a las esfinges de la entrada a Preevid y Picuida, pero esta vez no hemos dicho bien el hechizo y, no nos dan acceso al palacio de las preguntas que guardan respondidas.

Guía de Práctica Clínica

Para ir de dentro hacia fuera, como si de pintar un campo quirúrgico se tratara, hemos comenzado por GuiaSalud, pero no nos arroja luz sobre las sombras que nos acompañan hoy en la travesía. No encontramos ninguna publicación relacionada con nuestra pregunta de hoy.

Vía transpirenaica buscamos a nuestros friends de NICE, que forman parte de las referencias que manejaban en el documento que nos aportaba Lola.

Sí es cierto que la guía NG132 que utilizan, publicada en 2011, se ha revisado y actualizado, siendo la NICE Guideline NG192, del 31 de marzo de 2021 conservadora en lo que respecta a la no necesidad de cambio de hoja de bisturí, manteniendo lo dicho en 2004.

Repasamos la guía y no hemos encontrado la documentación que justifique esta recomendación. 

Búsqueda Bibliográfica

Por último, nos vamos de cabeza a buscar ensayos clínicos o revisiones sistemáticas que nos puedan alumbrar en la senda del bisturí díscolo, para lo que visitamos Medline, a través de PubMed, realizando la siguiente búsqueda: "(surgical wound infection) AND (scalpel blade)" filtrado por humanos. Hemos obtenido los siguientes resultados

Y de estos 15 trabajos, nos quedamos con estos que hablan directamente del tema que buscamos, en humanos:

- The contaminated skin-knife: the surgical myth, estudio galés de 1983, en el que se cultivaron las hojas de bisturí de 187 intervenciones quirúrgicas, utilizando una hoja para abrir piel y, cambiándola por una nueva para el resto del procedimiento, no se encontraron diferencias sustanciales con respecto a lo cultivado en los estudios microbiológicos.

- Scalpel blade contamination with skin bacteria during orthopedic and neurosurgical procedures in dogs, de 1987, donde analizan las hojas de bisturí de apertura de campo comparadas con las nuevas cambiadas al modificar el plano, concluyendo que la infección de la herida quirúrgica no está asociada a la hoja de escalpelo.

A modo de curiosidad, os dejamos el trabajo Myths and legens in orthopaedic practice: are we all guilty?, publicado en revista especializada en 2008.

Conclusiones PreCLic

Como hemos podido leer en lo poquito que hemos encontrado publicado:

- No hay evidencia suficiente de que exista relación entre las infecciones de herida quirúrgica y el uso de la misma hoja de bisturí frío para cortar piel y planos profundos. 

Si estáis interesados en conocer más datos sobre las infecciones de heridas quirúrgicas, os vamos a remitir a la entrada que publicamos en 2020 "Antibiótico tópico antes de suturar", que referencia guías y trabajos científicos que os pueden ayudar mucho en vuestro día a día. Aunque algo desactualizada, el grupo español de Infección Quirúrgica Zero (IQZ) nos regala en su página web protocolos de trabajo, documentos y esquemas, que estandarizan los cuidados y aspectos fundamentales para evitar la infección quirúrgica del sitio de incisión o todas las relacionadas a la preparación del campo quirúrgico.

Esperamos haber ayudado, no solo a Lola sino a todo el grueso de los #PreCliquers a aclarar leyendas y mitos relacionados con nuestra práctica clínica habitual.

Ya sabéis, que para cualquier otra duda o necesidad de buscar datos que cimienten nuestra actividad asistencial, dad un silbidito y acudiremos al rescate.

¡¡Nos leemos la semana que viene!!

Sondaje intermitente Vs permanente en lesión medular

Esta semana vamos a intentar ayudar a nuestra amiga y compañera Yolanda, quien nos preguntaba algo que sonaba más o menos como sigue:

En una persona con lesión medular que se practica el sondaje intermitente, ¿por qué no instaurar un sondaje permanente para evitar infecciones? ¿Es una buena práctica?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra para que la primavera empiece con buen pie y no florezcan ni proliferen bacterias donde no debería. 

Bancos de preguntas

Por un lado, empezamos la búsqueda en Preevid sin tener suerte a la hora de intentar encontrar algo de sondas vesicales en este tipo de pacientes. Aun así, en una pregunta se recomienda la cateterización intermitente frente a la permanente basándose en una revisión sistemática de los factores de riesgo de infección urinaria en adultos con disfunción de la médula espinal.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud encontramos una recomendación de no hacer: "No utilizar catéteres urinarios permanentes en pacientes sin indicación apropiada."

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane library para encontrar una revisión muy bien encaminada a contestar nuestra pregunta en la que se plantea la hipótesis de que el sondaje vesical intermitente es mejor que el permanente en pacientes adultos con vejiga neurogénica, no obstante no encuentran estudios suficientes como para dar recomendaciones al respecto. 

En otra se intenta descernir si la sonda permanente evita o no infecciones y si evita o no posibles complicaciones como la retención, no obstante tampoco encuentran estudios de calidad y no se evidencia que una técnica sea mejor que la otra. 

Búsqueda bibliográfica

Nos ponemos estériles, y vamos a canalizar toda la evidencia relevante de PubMed hacia este blog. Hemos localizado un artículo muy reciente (de 2022) en el que incluyeron 45 pacientes con lesión medular. Tras una media de 3,5 meses, casi un 70 % de los participantes continuaba realizando el sondaje intermitente. La principales barreras que manifestaron los participantes para realizar el sondaje intermitente limpio fueron ambientales (no disponibilidad de aseo adecuado fuera de casa). La complicación más común fue la infección urinaria (17,78 %). La dependencia (20 %) y el dolor fueron las complicaciones del procedimiento más comentadas. La conclusión es que es preciso seguir investigando en la dirección de facilitar esta práctica, considerada el gold standard por estar relacionada con una menor incidencia de complicaciones.

Otro texto no tan reciente, pero más contundente, recogió los datos de 412 pacientes en un periodo de 6 años. Sus conclusiones fueron que con el sondaje intermitente se redujeron las infecciones urinarias y la formación de cálculos.

Conclusión de PreClic

El sondaje intermitente en personas con lesión medular se asocia a una menor tasa de complicaciones, entre las que se encuentra la infección urinaria. Además, reduce la formación de cálculos. 
Además, en las recomendaciones "No hacer" ya se recoge el sondaje permanente como una práctica a evitar si no existe un motivo de peso.

Hemocultivos: un "must" que no pasa de moda

Parece que el tema de los hemocultivos nunca pasa de moda. Y esto puede ser por la gran variabilidad que se observa en esta técnica: que si cambios de aguja, que si cuál es el momento idóneo para realizar la extracción, que si cambio de brazo entre una toma y otra, que si se puede administrar antipiréticos antes de la extracción...

Muchas de estas preguntas las intentamos responder en nuestra entrada Extracción de hemocultivos: todo claro, ¿o no? que publicamos en abril de 2019. ¡Madre mía, hace casi tres años de eso!

Esta semana, vamos a intentar hacer la actualisasió de uno de los puntos, ya que Marina nos ha lanzado la siguiente cuestión:

En cuanto a la extracción de hemocultivos, ¿se sigue recomendando su extracción aprox. 30 min, después del inicio de la fiebre y antes de la administración de antibióticos? Según lo último que he sabido, parece que lo más recomendable sería hacerlo aprox. 6 h después para así dar tiempo a la activación de los marcadores o reactantes de fase aguda...

Nos cogemos nuestras botellitas de aerobio y anaerobio, nos ponemos los guantes...¡y a buscar!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Pasando por nuestro querido Preevid, encontramos una entrada sobre hemocultivos, posterior a nuestra entrada de 2019, que tiene muy buena pinta: Procedimiento de extracción de hemocultivos (2021). Sin embargo, en la pregunta que responden no hablan sobre cuándo se recomienda realizar la extracción. No obstante, referencian un recurso que nos va a ser de muchíiiiiísimo interés. Luego lo veréis 😁

Guías de Practica Clínica

Nada, no tenéis que esperar tanto para ver ese super recurso. Si nos vamos a GuiaSalud, encontramos la...🥁🥁🥁🥁🥁...¡Guía de Práctica Clínica Enfermera sobre hemocultivos!, publicada en el 2020. En sus 180 páginas podemos encontrar las recomendaciones a muchas de las preguntas que nos surgen sobre la extracción de hemocultivos. ¡Ahh! y una infografía para descargar que puede resultar muy útil. Vamos a buscar evidencia para nuestra pregunta.

En la pregunta a responder 18 de la GPC "¿Cuál es el momento más idóneo para la extracción de hemocultivos?" nos dice lo siguiente:

• Recomendación Fuerte: se recomienda extraer los hemocultivos antes del inicio de la terapia antibiótica, ante sospecha de sepsis y otras infecciones de origen desconocido.

• Recomendación  Débil: se sugiere que no es preciso que el paciente presente pico febril coincidiendo con la extracción del hemocultivo.  

Respecto a este último punto, algunas revisiones sistemáticas y sumarios de evidencias concluyeron que la presencia de fiebre puede no ser sensible ni específica para la presencia de bacteriemia, y que existen otros criterios, aún no consensuados, que pueden establecer la necesidad de realizar los hemocultivos (como la regla de decisión de Shapiro, presencia de hipotermia, leucocitosis , o granulocitopenia absoluta etc). Es decir, no está consensuado a día de hoy que la presencia de fiebre sea lo que indique el momento de realizar un hemocultivo, debido a que la evidencia sobre este punto aún es de calidad moderada.

Bueno, aunque ya tenemos algo de luz para nuestra pregunta de hoy, en PreClic nunca dejamos de dar alguna que otra vuelta más, para asegurarnos que no nos dejamos nada en el tintero.

Para ello, hoy nos pasamos por los metabuscadores de GIN y BIGG, poniendo en ambos la búsqueda "blood culture".. Además de encontrar la GPC que ya hemos comentado, encontramos un par más que pueden servirnos...pero al echarles un vistazo, parece que no nos van a dar respuesta a nuestra pregunta.

Recordamos que ya en el 2019 encontramos un documento de Estándares del Reino Unido denominado "Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species)" actualizado en 2018. Volvemos a echarle un vistazo y vemos que se actualizó en septiembre de 2019. Las recomendaciones sobre el momento de la obtención de las muestras son:

• Recoger muestras antes de la terapia antimicrobiana cuando sea posible.

• Recoger las muestras lo antes posible después de la aparición de los síntomas clínicos. Aunque la muestra de sangre se puede tomar en cualquier momento, es óptimo extraer sangre en el momento de un pico de fiebre o tan pronto como sea posible, excepto en la endocarditis, donde el momento es menos importante.

Las recomendaciones sobre este tema no cambiaron entre 2018 y 2019. En 2021 el documento estaba "bajo revisión". Habrá que esperar y ver si la nueva actualización nos aporta más datos.

Por último, se nos ocurre hacer nuestra "metabúsqueda" en Medline a través de Pubmed, aplicando su ya famoso filtro Guidelines. Aunque encontramos 17 guías, esta vez ninguna nos apaña.

¿Cómo puede ser que no encontremos tan poca evidencia de este super tema?

Revisiones sistemáticas (RS)

No desfallecemos, y con la misma búsqueda en Medline (esta vez añadiendo el término "fever" en título y resumen), cambiamos de filtro a Systematic Review (primero) y a Review (después). Tras leer los títulos, algunos resúmenes, y meternos de lleno en algunas revisiones que parecían que nos podían ayudar...nuestro gozo en un pozo. 

BONUS TRACK: aunque no responde a nuestra pregunta de hoy, os traemos una RS de la Cochrane que nos ha parecido interesante. Trata sobre las llamadas pruebas rápidas de susceptibilidad y sirven para identificar rápidamente un antibiótico adecuado para las personas con septicemia (en 8 horas, vs. 36h de los hemocultivos). Estas pruebas pueden ser: pruebas fenotípicas (analizan el efecto directo de los antibióticos en las bacterias) y pruebas genotípicas (buscan genes concretos de las bacterias para determinar si son susceptibles, o no , a un antibiótico). Los resultados de esta RS concluyó que de momento este tipo de pruebas no han mostrado diferencias respecto a mortalidad, tiempo de ingreso, ni tiempo hasta recibir el antibiótico adecuado, por lo que se necesita más investigación de calidad sobre este tema. 

Búsqueda en Google de guías y protocolos

Para no dejarnos nada, buscamos algunas guías y protocolos, posteriores al 2019, para actualizar y ampliar más la información a nuestra pregunta de esta semana. Aunque encontramos algunos recursos, ninguno nos sirve esta vez por: no tratar nuestra pregunta de hoy, no ser reciente (anterior a 2019) y/o no nos ha quedado claro quiénes son los autores/instituciones de donde parten estos documentos o la fecha de publicación. Y como ya sabéis, desde PreClic intentamos ofreceros la información de mejor calidad (procurando separar el grano de la paja en la medida que podemos).

Conclusiones de PreClic

• A día de hoy, una de las recomendaciones con nivel de evidencia fuerte sigue siendo la extracción de los hemocultivos antes del inicio de la antibioterapia.

• No hemos encontrado evidencia sobre si hay que esperar un tiempo desde el inicio de la fiebre hasta la toma de hemocultivos. 

• Aunque algunas guías sugieren realizar la toma de hemocultivos en el pico febril,  en otras la recomendación es que no es preciso que el paciente presente pico febril coincidiendo con la extracción del hemocultivo, ya que la presencia de fiebre no parece ser un síntoma sensible ni específico.

• La evidencia que hemos encontrado sugiere que se debe realizar la extracción de hemocultivos lo antes posible en cuanto se sospeche de sepsis o de cualquier infección de origen desconocido.

¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.