Analítica de la vía venosa periférica ¿Qué se puede hacer?

Nuestra compañera Carmen nos preguntaba sobre la posibilidad de utilizar una vía venosa periférica (VVP) para la obtención de muestras de sangre para analíticas, y en concreto preguntaba lo siguiente:

¿Se altera los resultados de la prueba de la lactato en sangre si cogemos
via periferica para la extraccion de las muestras? 

Fuente imagen: Wikipedia

A ver si le podemos ahorrar un pinchacito al paciente!

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta similar que habla sobre desechar sangre del catéter para tomar una muestra válida para coagulación, encontrando literatura dispar en la que se encuentran numerosos estudios en los que al desechar sangre del catéter no heparinizado se obtienen muestras válidas, pero la cantidad a desechar varía mucho en función del estudio siendo en algunos casos de 2ml y otros de 25ml, con el riesgo de anemia que esto puede conllevar.

En PiCuida ya se han hecho esta pregunta y nos responden aportando más material (además de referenciar la pregunta de Preevid) siendo uno de ellos una guía en la que no se describe que este tipo de catéteres tengan como finalidad la de obtener muestras sanguíneas.

Guías de práctica clínica

Navegamos por Guía Salud y no encontramos nada concreto en lo referente a vía venosa periférica. 

Encontramos un protocolo en el que se centran en la obtención de muestras a través de catéteres centrales, sin mencionar los periféricos.

En otro si que mencionan que se puede realizar la toma de muestra de un catéter venoso poniendo el compresor y desechando 3ml para obtener la muestra y después lavar con suero fisiológico el catéter. 

Revisiones sistemáticas

Buscamos en la biblioteca Cochrane y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Búsqueda bibliográfica

En PubMed encontramos diversos estudios ya mencionados en la entrada de Preevid. Además se encuentra una revisión en la que, tras realizar metanálisis, se determina que se puede utilizar una vía periférica para hacer exámenes sanguíneos diagnósticos salvo la gasometría.

Encontramos una revisión de literatura en la que se concluye que no existe evidencia suficiente como para hacer generalizaciones ya que la cantidad de sangre que se debe desechar variará en función de los parámetros a estudiar y las condiciones de realización de la técnica, siendo la media de los estudios incluidos de 3,5ml.

En un estudio se indica que los parámetros de hemoglobina se pueden obtener de muestras mediante catéter venoso periférico descartando previamente 3ml de sangre. No sería útil para mediciones de potasio. Tambien se indica que los catéteres largos obtienen medidas más fiables que los cortos. 

Conclusión de PreClic

La evidencia encontrada puede resultar contradictoria a la hora de recomendar la extracción de una muestra sanguínea de un catéter venoso periférico.

Se encuentra literatura que recomienda este tipo de prácticas para evitar más venopunciones desechando una cantidad de sangre antes de recoger la muestra. Esta cantidad varia en función de la literatura oscilando entre 2-25ml. Tras ello se recomienda lavar la vía con suero fisiológico. Cuanto más largo sea el catéter más fiables son los valores analíticos. No se consideran fiables el potasio, y en alguna literatura encontrada tampoco parece fiable para coagulación.

Hemos creado vida

Corría el año 2018. Un primero de marzo PreClic publicó en su página de Facebook la entrada que, tiempo después, se convertiría en la más comentada.

Nadie podía prever entonces que el interés de lo allí tratado trascendería fronteras (geográficas y temporales).

Más de tres años han pasado y sigue recibiendo comentarios. 

En ocasiones decimos que esa entrada ha cobrado vida propia al margen del resto del ecosistema PreClic. Unos participantes preguntan y otros contestan.

Y aquí nos hallamos, dispuestos a volver a revisar ese tema, para actualizar y, sin duda, mejorar, ese post de 2018.

¿De qué iba aquello? Me preguntas tú que no has seguido el enlace de antes... pues bien, te lo diré: de agua oxigenada y heces (quién diría que el mega éxito de PreClic iba a ser tan escatológico).

Nuestra voluntad desde el principio ha sido la de enseñar un modo de contestar preguntas y, al mismo tiempo, contestar vuestras preguntas. No podemos mirar hacia otro lado cuando lo que de verdad os importa es EL AGUA OXIGENADA Y LAS HECES. No estamos aquí juzgar, estamos para contestar. Basta de cháchara y pongámonos a ello.

Imagen: sí, la hemos hecho nosotros solos.

Bancos de preguntas

Una rápida búsqueda en Preevid sobre agua oxigenada y heces no nos devuelve ningún resultado relevante. Sin embargo, si nos enfocamos en la detección de sangre oculta en heces sí encontramos esta pregunta sobre el cribado de cáncer colorrectal. Aquí se recomienda el uso de métodos inmunohistoquímicos y se pone en cuestión la necesidad de realizar una o dos tomas de muestras antes de decantarse por indicar una colonoscopia.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud encontramos varios documentos que mencionan la detección de sangre oculta en heces, pero que no entran a detallar los métodos (sino las indicaciones de este test).

Pero en cuanto a GPC en españolas, no solo de Guiasalud vive el precliquero. Las sociedad científicas suelen tener un espacio en sus sitios web para la publicación de este tipo de documentos (y con mucha frecuencia son de acceso libre). Así es el caso de la web de la Asociación Española de Gastroenterología, donde encontramos la GPC de Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal, actualizada en 2018. 

En su anexo 2 podemos leer que los test de detección de sangre oculta en heces (SOH) se basan en la detección de la reacción entre hemoglobina humana y anticuerpos monoclonales o policlonales. Ésta se identifica por técnicas de aglutinación en látex, hemaglutinación pasiva e inmunocromatografía.

Por otro lado, también podemos leer en esta misma GPC que existe un método químico de detección de sangre en heces. Menos específico para hemoglobina humana, y por ello requiere de una preparación previa para evitar falsos positivos o negativos (como no ingerir carnes rojas o cítricos, AINEs o suplementos de vitamina C durante los 3 días previos). En el caso de España, este método no se usa (se prefieren los descritos en el párrafo anterior).

¿Pero qué tiene de relevante para la pregunta de hoy? Pues que aparece la palabra "peróxido de hidrógeno". Se trata de la oxidación del guayaco al añadir peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada, que es lo mismo). Así pues, si el guayaco se oxida se considera que el test es positivo: hay sangre en las heces. Nota mental (para que no se me olvide): el agua oxigenada tiene relación con cierto método de detección de SOH, pero no usándola de manera aislada, sino en el contexto de una reacción con otro elemento necesario y en una condiciones concretas.

Revisiones sistemáticas

Nada nos devuelve hoy la búsqueda en la biblioteca Cochrane. Parece que aquí son "muy finos" y no tratan estos temas que interesan a los lectores de PreClic. Vamos al siguiente recurso.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline con la combinación "Hydrogen Peroxide" AND "Blood" AND "Feces" obtenemos 23 resultados. De entre éstos, nos encontramos unos cuantos relacionados con nuestra necesidad de información (pero ya comentados en el post de Facebook de 2018). En todos los casos el agua oxigenada, o peróxido de hidrógeno, se usó en combinación con otros elementos. Con el fin de que queden aquí recogidos para ti (que no has ido al enlace de Facebook de antes, pero has llegado hasta este punto en la lectura) los mencionamos a continuación:

• Wahba, 1966:  con ácido acético y agua destilada.
• Woodman, 1970: N,N-Bis(2-hidroxietil)-glicina, difenilamina y ácido acético.
• Seet, 1972: con clorpromacina-EDTA y ácido acético.
• Welch, 1983: con tetrametilbencidina.

MythBusters

¿Entonces por qué se ha extendido la idea de que es una prueba válida para la detección de sangre en heces? Una búsqueda simple en google (que no vamos a reproducir para evitar ser parte de la propagación de este mito) nos devuelve diversos resultados, como páginas de clínicas, foros de enfermería, vídeos de YouTube, tuits, etc. donde encontramos esa recomendación. En algunos casos lo tildan como de "una prueba previa para descartar". A nuestro juicio estamos ante un mito que se ha mantenido a lo largo del tiempo por, esencialmente, los siguientes motivos:

• el temido por todos "siempre se ha hecho así"
• la falacia de autoridad que empieza por "lo ha dicho -lapersonaconautoridadqueprefieras-"
• y la confusión (quizá) por una lectura apresurada de papers cuyas hojas ya amarillean, solo se pueden consultar en salas de atmósfera controlada y luz muy tenue, se deben portar guantes de raso y para pasar las páginas se usa una pinza roma que no los daña

Conclusión de PreClic

• Añadir agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) a las heces no es un método válido para la detección de sangre oculta en heces.
• Existen  métodos que incluyen su uso, pero en combinación con otros elementos químicos. Es la reacción con éstos la que marca la presencia de sangre en heces (siempre que se den las condiciones de uso de este tipo de test).
• En la actualidad, la detección de sangre en heces se puede realizar con métodos inmunohistoquímicos que superan a los anteriores en sensibilidad y especificidad. Dado que son más específicos para la hemoglobina humana evitan tener que variar la dieta (y otros aspectos) en los días previos a la determinación.

Vacunar ¿con guantazo o sin guantazo?

No. No se nos está yendo de las manos. Simplemente,  durante el inicio de estas semanas de vacunación antigripal,  ha surgido un debate. Uno de esos que surgen espontáneamente, sin previo aviso y sobre una cuestión que parece muy clara, pero que al final te das cuenta  de que no lo es ¿O sí?

¿Hay que vacunar con guantes o sin guantes?

De: Vaccines Stock Photos. Título: Suzi B got her flu shot. En Flickr.com

La cosa parece sencilla, así que vamos a empezar. Hacemos pasar los recursos en evidencia a la clínica, comprobamos su identidad, abrimos el registro vacunal, nos lavamos las manos con agua y jabón... ¡y al tema!

Bancos de preguntas

Pasamos como siempre por nuestro primer recurso para responder preguntas a pie de cama: Preevid. Precisamente realizaron una entrada hace unos años respecto a este tema: Administración de vacunas. ¿Con guantes o sin guantes? La entrada de Preevid no encuentra Ensayos Clinicos Aleatorizados que aborden el tema. También revisan las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica, manuales y protocolos. Del análisis de estos documentos concluyen que no es necesario el uso de guantes para la vacunación, excepto si la piel del paciente o la de la persona que administra la vacuna no tiene integridad cutánea.

Hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado respuestas a esta pregunta.

Guías de práctica clínica

Tampoco nos ayuda a responder esta pregunta ni GuiaSalud, ni NICE.

Revisiones sistemáticas

En La Biblioteca Cochrane no hemos encontrado estudios que aborden la vacunación con o sin guantes.

Búsqueda bibliográfica

Hemos realizado una búsqueda con la estrategia (vaccin*) AND (glov*) en Pubmed. Pero no hemos encontrado artículos que aporten más información sobre el uso de guantes en la vacunación.

Documentos de la OMS.

La OMS incluye a las inyecciones intramusculares como técnica no indicada para el uso de guantes (excepto precauciones de contacto). En línea con las conclusiones de Preevid.

Riesgos Laborales.

Hemos de considerar que la técnica intramuscular supone un riesgo de punción accidental. A pesar de los mecanismos de seguridad de las agujas, el riesgo nunca es cero. En este sentido, la Guía Técnica para la Evaluación y Prevención de los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo indica las precauciones estándar y las  basadas en el mecanismo de transmisión. En ellas afirma que el uso de guantes está indicado cuando "se pueda producir, o se vaya a tener, contacto con sangre, fluidos biológicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta potencialmente infectada (defecaciones, orina, etc.) y otros materiales u objetos potencialmente contaminados." 

Conclusión de PreClic

• La poca evidencia encontrada indica que, cuando existe integridad cutánea, en profesional sanitario y paciente, no sería necesario el uso de guantes.
• Sería necesaria la administración de vacuna con guantes en caso de solución de continuidad cutánea del/la profesional o paciente, o cuando sean necesarias precauciones específicas de contacto.
• No obstante, dado que la vacunación supone un riesgo de exposición a fluidos, esta técnica debería ser evaluada por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de cada centro sanitario. Los guantes serían el equipo de protección adecuado para este caso.

Si hiciéramos un ultraresumen de esta entrada, sería: Higiene de manos, desinfección de la zona y siempre guantes por si acaso.

Fiebre y transfusión de plaquetas... ¿Se puede?

Esta semana vamos a tratar algo relacionado con la fiebre, no la fiebre navideña, sino la fiebre como factor condicionante a la hora de recibir una transfusión. Edurne nos preguntaba lo siguiente:

¿Por qué no se pueden transfundir plaquetas cuando hay fiebre?

Fuente: Wikipedia 

¡Muchas gracias por la pregunta! Vamos a ver que se puede encontrar sobre el tema en internet.

 Bancos de preguntas

Como siempre, hacemos una búsqueda en Preevid donde no encontramos ninguna pregunta similar a la nuestra, pero si encontramos algunas que hablan de transfusiones. Indagamos en la bibliografía de una de ellas y encontramos la Guidelines for the administration of blood products en la que se habla de las transfusiones de plaquetas pero no se tratan las contraindicaciones de las mismas.

También encontramos una guía en castellano en la que si que se profundiza más en la transfusiones de plaquetas. En ella se hace referencia a los pacientes no estables con trombocitopenia central aguda o crónica siendo estos definidos como aquellos que tienen fiebre, signos de hemorragia, infeccion y otras situaciones agravantes. En estos casos se sugiere que se administren plaquetas de forma profiláctica monitorizando los posibles síntomas y signos de riesgo hemorrágico. 

En esta guía no se hace referencia a contraindicación por fiebre.

Buscamos también en Preevid donde no encontramos nada en esta ocasión.

Guías de práctica clínica

Buscamos "transfusión" en GuíaSalud sin obtener ninguna guía como resultado, únicamente encontramos recomendaciones de no hacer y ninguna está relacionada con la fiebre.
No contentos con ello, indagamos en google por si apareciera alguna guía hospitalaria y encontramos unas pocas. 

Así podemos ver que en la guía del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla se indica que la transfusión puede ser llevada a cabo aunque el paciente tenga fiebre.
Además hace referencia a las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes onco-hematológicos con alteraciones en la producción plaquetaria y más factores de riesgo para sangrado, siendo uno de ellos la fiebre. En este caso se recomienda la transfusión si el número de plaquetas es  <20.000/μ (recomendación 2C) o si aparecen sangrados (recomendación 1C). Esta misma información la encontramos en otra guía.
En otra guía de Euskadi se vuelve a hablar sobre transfundir plaquetas en pacientes con un recuento
<20.000/μ si se asocia con sintomas agravantes, siendo uno la fiebre.

Búsqueda bibliográfica
Empezamos por la gran Cochrane para ver las mejores revisiones sistemáticas existentes sobre el tema.
Encontramos una revisión en la que se hace referencia a los posibles efectos adversos de transfusión de plaquetas, nombrando la fiebre o urticaria como efectos de moderada gravedad.
De otro estudio también se sugiere que esta puede ser una reacción a las transfusiones. Lo que no encontramo es alguna revisión en la que se hable de la fiebre como una contraindicación para la administración de las plaquetas.

Si buscamos ("Contraindications"[Mesh]) AND "Platelet Transfusion"[Mesh] en PubMed encontramos un estudio en el que se habla nuevamente de la fiebre como posible efecto secundario de la transfusión de plaquetas. No obstante no encontramos ningún artículo que hable de la fiebre como una contraindicación.

Conclusión de Preclic
No hemos encontrado evidencia científica que avale que la presencia de fiebre sea una contraindicación para la transfusión de plaquetas, pese a que si que existe evidencia que demuestra que su administración puede hacer subir la fiebre como efecto secundario.
Existen situaciones específicas en las que está indicado iniciar una transfusión pese a que haya fiebre >38ºC.

Señora, ¡pinchacito en la tripa! ¿Alcohol o clorhexidina?

Esta semana nos dejamos llevar por la marea de twitter. En concreto por Enfermera Antibulo que nos ha preguntado si existe interacción entre el Clexane® y la clorhexidina utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

@PreClic hay alguna evidencia de que limpiar la piel con clorhexidina o similares influya en el clexane?

Desde la carrera me han indicado no desinfectar. No se si se enseña así a los pacientes para liarles menos o cuál es el motivo.

— Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) July 3, 2019

Nos hemos puesto el protector solar, hemos cogido toalla, hamaca, sombrilla (bien hidratados y en las horas de exposición recomendadas) y nos vamos a tostarnos en las bases de evidencia para la práctica clínica… ¿Me pones un poco de crema por la espalda?

Bancos de preguntas

De los 95 resultados de Preevid nos hemos quedado con uno que clava la pregunta. Pero tiene una pega: es de 2015. ¿Qué hacemos en este caso? Bueno, igual que las cremas solares caducan 12 meses tras su apertura, la información científica caduca. En estos casos lo más sensato es revisar la vigencia de las referencias en que se basa la entrada y después seguir buscando más actualizadas:

De entrada la Ficha Técnica del Clexane® que hemos obtenido de CIMA AEMPS nos remite al prospecto para el paciente. En el mismo ya nos da una información nueva, muy acorde a la conclusiones de la mayoría de los resultados revisados por Preevid. Se debe de “limpiar, no frotar con Agua y jabón o alcohol”.

También se usó un protocolo de la Junta de Andalucía de 2010, del que no hemos encontrado revisión más actualizada. Sí hemos encontrado información sobre la administración de heparina del año 2017 donde se mantiene la desinfección con alcohol (también de la Junta de Andalucía).

El Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana no se ha actualizado desde la revisión de Preevid. Sigamos revisando.

La OMS actualizó la guía consultada por Preevid y actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas, ha retirado el alcohol (Tabla 1).

Tabla 1. Tomado de WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: World Health Organization; 2010 Mar.

Siguiendo con la revisión de las referencias de Preevid, la carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos no ha sido actualizada desde 2010. Tampoco el documento de la OMS Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions.

Por último hemos revisado los dos artículos citados. No hemos encontrado nuevos artículos que citen a los mismos y que actualicen la evidencia. 

Tras la actualización de los resultados de Preevid, debemos de seguir buscando en los diferentes recursos para conocer si existe nueva información al respecto. Hemos buscado en el banco de preguntas de PiCuida, pero no existe pregunta sobre el tema.

Guías de práctica clínica

Nos vamos a la playa de Guiasalud en busca de arena fina. Hemos realizado la búsqueda con los términos trombosis y los truncados heparina (hepa*), subcutáneo (subcutan*) o coagulación (coag*). Pero no hemos encontrado respuestas en las guía que nos ha devuelto.

Nos vamos al aeropuerto con la maleta playera y empezamos nuestro tour de GPCs internacionales.

Sabemos que en general no gustan las playas inglesas, pero NICE debe ser una excepción. En esta búsqueda "a lo guiri" con los términos heparine, LMWH y subcutaneous administration no hemos recuperado nada útil, se han hecho los suecos ;) 

Nos vais a decir que en Canadá no hay playas. Pero haberlas hailas. Nos plantamos en RNAO lanzamos los mismos tres cebos. Y nos volvemos al aeropuerto con las manos vacías.

Seguro que os alegráis al saber que tomamos tierra en Nueva Zelanda. Nos vamos directos a la playa de la Agency for Clinical Innovation NSW. Pero como en el resto, hay más insulina que heparina en sus resultados. Nada que aportar.

Revisiones sistemáticas

Vamos a una de las mejores playas de la evidencia. La biblioteca Cochrane. Volvemos a lanzar la búsqueda con los términos heparin, asepsis, subcutaneous injection, pero sobre la limpieza o desinfección previa los resultados no nos aportan nada.

Búsqueda bibliográfica

Nos bañamos en las aguas de PubMed creamos diferentes estrategias con los términos Heparin, Low-Molecular-Weigh, injections, Subcutaneous, Antisepsis, Asepsis, incluso con el truncamiento de Techniques (Techni*). Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros recursos

Buceamos en la cala de Stabilis.org pero la heparina no tiene vía de administración subcutánea en este recurso. Por lo que no hallamos interacciones descritas entre la heparina y la clorhexidina o el alcohol.

Por último hemos buscado en Diana Salud y en la AETSA, pero no hay estudios que revelen información al respecto.

Conclusión de Preclic

A la vista de la evidencia hallada, la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración de inyecciones subcutáneas. El alcohol puede ser una alternativa. No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.

Esperamos haber contestado tu pregunta, Enfermera Antibulo.

Nutrición parenteral y sangre simultáneamente por vía venosa central ¿se puede?

Esta semana abordamos la pregunta que nos enviaba Carlos Ortíz desde Barcelona vía LinkedIn: ¿Se puede administrar nutrición parenteral y sangre a la vez por una vía central por luces distintas?

Y la pregunta es tentadora, porque ¿cuántas veces habéis visto esta situación? ¿Era correcta la administración? Volamos para descubrir si la sangre de Zeus y la leche de la mismísima Amaltea se pueden fundir para rescatar a un paciente de las garras de Tánatos.

Imagen AmaltheaPierre Julien. Marie-Lan Nguyen (2006). Fuente Wikimedia Commons

Bancos de preguntas
Empezamos desde la base de la “episteme” revisando los bancos de preguntas que nos resuelven rápidamente dudas:

• Primera parada Picuda. Buscando con los términos “nutrición parenteral transfusión sanguínea” no obtenemos resultados que respondan a la pregunta planteada. Así que nos ha pasado como a los griegos que, derrotados en la batalla de Alalia por los cartagineses, tuvieron que abandonar sus colonias andaluzas y migrar a la costa nordeste de la península.

• ¡Vamos a territorio cartaginés! Llegamos a Preevid buscando “Nutrición parenteral transfusión sanguínea” y “Nutrición parenteral transfusión”: sin resultado. Simplificamos la búsqueda para ampliarla y que nos devuelva algún resultado que se aproxime: “Nutrición parenteral sangre” ¡Vaya! Catorce resultados. Pero no hemos tenido suerte, ninguno aborda el tema.

¡Oh Atenea! No nos queda otra que seguir descandiendo por la pirámide del conocimiento. Vamos a al escalón de las Guías de Práctica Clínica (GPC.

Guías de práctica clínica
Cuando los griegos migraban hacia la futura Ampurias, pasaban por la actual Comunidad Valenciana, donde hoy existe un proyecto llamado "Indicadores de Calidad en la Terapia Intravenosa" (INCATIV). Podéis pasar a su página para revisar los documentos que recogen. En este caso nos centramos en la guía de la Infusion NursesSociety. No hay mención a nuestro interés de hoy.

Si los griegos se hubieran quedado en la península, podrían haber consultado Guíasalud. De las opciones de estrategia de búsqueda que teníamos, nos hemos quedado con “nutrición parenteral” (lo más concreto) como texto libre. Dentro de los ochenta y nueve resultados que nos ha devuelto, hemos buscado contenido relacionado con el manejo o administración de la misma. Por desgracia, no hallamos información que respondiera la pregunta de Carlos.

Nuestro amigo Piteas de Marsella, un marinero griego, nos hizo el favor de navegar por la red hasta Britania para consultar la pregunta en el National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Le dimos un mensaje claro: pregunta por parenteral nutrition transfusión  y parenteral nutrition blood. Pero no sirvió de nada.

No hay registros que confirmen que los antiguos griegos llegaran a Canadá. Pero si lo hubieran hecho, la búsqueda en RNAO tampoco hubiera satisfecho esta necesidad de información. Con el oráculo americano Chosely wisely nos ha pasado lo mismo. De los sesenta y cinco resultados que se obtuvieron de la búsqueda simple “parenteral nutrition transfusion” ninguno nos iluminó en esta senda de sangre y leche mitológica.

Nuestro referente australiano de GPCs tampoco nos ha servido en esta batalla helénica. La agencia para la Innovación Clínica Australiana (ACI) ha caído cual Aquiles cuando le hemos enviado estas dos búsquedas: parenteral nutrition blood y  parenteral nutrition transfusión.

Búsqueda bibliográfica
Nos vemos obligados a buscar en bases de datos. Nuestro clásico griego sería una tragedia llamada PubMed. En ella hemos realizado una búsqueda avanzada con los términos controlados: central venous catheters AND parenteral nutrition, total)AND blood transfusion. Doce eran los dioses del Olimpo, pero trece los resultados de esta búsqueda que tras su lectura no han arrojado ni un rayo de luz sobre el tema.

Revisiones sistemáticas
Accedemos al Olimpo, desdichados por nuestra desafortunada búsqueda. Lanzamos nuestra estrategia al motor de la biblioteca de sabiduría ateniense, The Cochrane Library. Lo intentamos con central venous catheter AND parenteral nutrition AND Blood a título y resumen, e incluyendo las variaciones. Su respuesta:

•        1 Revisión Cochrane que no tiene que ver con la pregunta.
•        3 ensayos que tampoco nos aclaran nada.

¡Oh Orfeo! ¡Escucha ahora tú mi lamento! ¿No existe respuesta alguna a mi llamada?  ¿He olvidado alguna pista en mi camino? ¡Ni siquiera en la cima del Olimpo hallé respuesta!

¡Cima!

CIMA AEMPS

¿Cómo olvidé su nombre? La nutrición parenteral ¡la sirve farmacia de mi hospital! Lo primero que haré será consultar al farmacéutico de mi centro. Pero, a estas horas de la madrugada, mejor miro primero el Centro de Información del Medicamento de la Agencia. Busco nutrición parenteral, me centro en las que se administran por vía central y reviso todas las presentaciones de nutriciones parenterales, podemos observar que cada una de ellas tiene indicaciones diferentes. Hacemos una tabla resumen:

A excepción de una de ellas, que no describe interacciones, el resto no deben administrarse por el mismo equipo. Parece claro que por la misma luz no se puede, pero ¿y por luces distintas?

Maldita hemeroteca de PreClic

¡Oh Mnemósine! Te me presentas. Recuerdo aquella entrada que dices. La de la interacción de fármacos por una vía central. Han pasado ya casi dos años, pero el timeline de Facebook no olvida

Imagen: entrada Preclic interacción fármacos en las vías centrales.

Imagen: entrada Preclic interacción fármacos en las vías centrales.

Entonces hallamos que no existía evidencia a favor o en contra de interacciones fármacos por dos luces distintas de una vía central. A pesar de la falta de sustento, en los últimos veinte años no se han reportado incidencias.

Conclusión de Preclic

En la mayoría de presentaciones, en la ficha técnica, la nutrición parenteral no se debe usar el mismo equipo de infusión. Sin embargo, encontramos cierta ambigüedad. No nos queda claro si luces diferentes son consideradas una misma vía o no.

En la entrada de PreClic que hemos rescatado sobre interacción entre fármacos hallamos que “en vías centrales con separación de al menos 0.4 cm se produjeron precipitados, pero no suficientes como para que apareciera efecto adverso alguno".

Ante esta situación, y hasta que no se disponga de nueva evidencia, sugerimos consultar al  farmacéutico del centro para que valore la compatibilidad o, si no fuera posible administrar por otro acceso adecuado y seguro.

De nuevo nos encontramos ante una posibilidad de estudio ;)

Extracción de hemocultivos: todo claro, ¿o no?

Pilar, alumna de uno de nuestros cursos PreCliqueros, nos lanzó un guante repleto de dudas en referencia a los hemocultivos ¿Cuántas muestras tomar? ¿Cuándo es el momento idóneo para realizar la extracción? ¿Se deben extraer las muestras de brazos diferentes? Este “saco” de preguntas nos encanta, así que lo hemos recogido y ¡nos hemos puesto al lío!

Como son varias las preguntas, hemos hecho nuestra ruta habitual (Preevid, Guías de Práctica Clínica [GPC], y revisiones sistemáticas). Tras la búsqueda, hemos encontrado tres documentos que, aunque no son GPC, nos han parecido interesantes, sobre todo por ser todos bastante actuales:

Hemos buscado guías españolas, ya que desde PreClic siempre decimos que este tipo de documentos deben estar contextualizados al país donde se vayan a implementar. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna. Sí que hemos localizado este documento de Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica denominado “ Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares” (1).

Un documento de Estándares del Reino Unido para investigaciones de microbiología denominado B 37 Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species), cuya última actualización fue en el 2018 (2). Estos estándares parten del gobierno de Reino Unido y son una colección de algoritmos y procedimientos recomendados para microbiología clínica. Podéis descargar el documento completo aquí.

La guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Microbiología A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update (3) que podéis encontrar aquí.

A través de estas tres guías, estándares y documentos (y algún recurso más) hemos intentado responder a todas las preguntas que nos planteaba nuestra compañera (y alguna más) sobre los hemocultivos. ¡Ahí va!

Imagen: frascos para hemocultivos. Fuente: Wikimedia Commons

¿Cuándo es mejor realizar la extracción de los hemocultivos?

En los tres documentos se recomienda realizar la extracción en el momento en el que existe un mayor número de bacterias en el torrente sanguíneo. Este momento coincide con la aparición de escalofríos o de un pico febril. La guía de Reino Unido especifica que la fiebre ocurre unos 30-60 minutos después de la entrada de organismos en el torrente sanguíneo. Por ello, las muestras deben tomarse tan pronto como sea posible después de un pico de fiebre. Sin embargo, esta guía cita un estudio que no mostró diferencias significativas en las tasas de aislamiento para la extracción de sangre, bien a intervalos, o bien al mismo tiempo que se toman con picos de fiebre. El momento parece ser menos importante en la bacteriemia continua que en la endocarditis infecciosa.

¿Cuántas muestras debemos mandar al laboratorio?

En los tres documentos se concluye que el número de grupos de hemocultivos (anaerobio + aerobio) a extraer debe ser al menos dos. En el documento de la SEIMC comenta que “La probabilidad de recuperar el agente causal se incrementa en relación con el número de hemocultivos extraídos al paciente. Es cercana al 60-80% en el primer hemocultivo, del 80-90% cuando se cursan dos hemocultivos y del 95-99% con el tercer hemocultivo”. En general, en adultos se suele extraer dos grupos de hemocultivos. En el paciente pediátrico basta con un grupo.

¿Cuánto tiempo tiene que pasar entre la toma de diferentes grupos de hemocultivos?

La guía americana comenta que el espacio de tiempo viene dado por la agudeza del paciente. En situaciones urgentes, se pueden obtener dos o más grupos de hemocultivos de forma secuencial en un corto intervalo de tiempo (minutos), después de lo cual se puede iniciar la terapia empírica. En situaciones menos urgentes, la obtención de series de hemocultivos puede estar espaciada durante varias horas o más.

En la guía de la SEIMC se comenta que “no existe una recomendación universal sobre el intervalo de tiempo a respetar entre cada extracción y aunque por lo general se aconseja que estén separadas 10-30 minutos, este intervalo se puede acortar en situaciones de extrema urgencia e incluso en estos casos, para no retrasar el tratamiento antibiótico, pueden extraerse los hemocultivos simultáneamente de extremidades diferentes”. 

¿La extracción se debe realizar antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano?

Los tres documentos indican que los hemocultivos deben realizarse antes del inicio del tratamiento antibiótico. Si esto no se pudiera, la toma de sangre debe realizarse siempre justo antes de la siguiente dosis (concentración valle). La guía británica indica, además, que si los pacientes han recibido tratamiento antimicrobiano previo, se debe considerar la bacteriemia incluso si los resultados del hemocultivo son negativos.

Sobre este tema también hemos encontrado una entrada en Preevid, que os animamos a leer.

¿Es recomendable sacar los hemocultivos antes o después de administrar antipiréticos?

Ninguno de los documentos hacen referencia a este tema. Sí que hemos encontrado una entrada en Preevid del 2016 que responde específicamente esta pregunta, aunque ellos tampoco encontraron ninguna recomendación al respecto (únicamente consiguieron encontrar resultados sobre la extracción de hemocultivos y antibioterapia).

De acuerdo, ya sé cuál es el momento perfecto para extraer la muestra. ¿Lo hago mediante venopunción o puedo extraer la sangre a través de un catéter?

Los tres documentos coinciden en que la extracción de hemocultivos a través de un catéter aumenta la contaminación de los mismos, originando mayores tasas de falsos positivos. Además, la guía británica hace mención a un estudio que muestra que desechar una alícuota de sangre de catéter de 10 ml no disminuye la contaminación de los hemocultivos. En la guía de la SEIMC indica que los hemocultivos se deben extraer por venopunción excepto si se pretende diagnosticar una infección de catéter. En ese caso, además, se debe acompañar la extracción del catéter con otra por venopunción.

¿Es importante el volumen de sangre a extraer?

Los tres documentos coinciden en que el volumen extraído es el factor más importante, pues afecta a la detección de organismos en las infecciones del torrente sanguíneo. Los documentos indican que pueden producirse falsos negativos si se presentan volúmenes inadecuados. En general, se recomienda un cultivo de unos 20-30 ml por cada grupo de hemocultivos en pacientes adultos. Sin embargo, se indica que para conseguir el volumen óptimo se deben consultar siempre las instrucciones del fabricante [eso nos encanta en PreClic ;)]. Tampoco se debe exceder el volumen máximo recomendado por el fabricante. En niños y neonatos, el volumen dependerá del peso del paciente (en el documento americano podéis consultar una tabla orientativa sobre el volumen a extraer dependiendo del peso).

¿Técnica estéril? Y sobre el antiséptico a utilizar, ¿cuál es el recomendable?

En los documentos británico y americano se especifica que la técnica debe ser aséptica. En el documento de la SEIMC hacen la siguiente recomendación: “es imprescindible la utilización de guantes, preferentemente estériles, y también es útil el empleo de mascarillas desechables durante la extracción del hemocultivo y obviamente no se debe palpar con los dedos el lugar de la venopunción ni hablar o toser mientras se realiza la extracción. No se debe poner algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de su extracción.”

Respecto al mejor antiséptico a usar para limpiar la piel, la SEIMC recomienda usar clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad. La guía americana la tintura de yodo, el peróxido de cloro y el gluconato de clorhexidina son superiores a las preparaciones de povidona yodada. No obstante, en Medline, hemos encontrado una revisión sistemática de 2016 sobre la eficacia del uso de diferentes antisépticos en la extracción de hemocultivos. En esta revisión se incluyeron 7 ensayos clínicos que estudiaron en total 34.408 muestras de sangre. El resultado fue que no hubo diferencias respecto a la contaminación de la muestra entre los distintos antisépticos estudiados (antisépticos alcohólicos vs. no alcohólicos, povidona yodada vs. clorhexidina y povidona yodada vs. tintura de yodo). No obstante, los autores nombran como limitación la heterogeneidad de los estudios incluidos (diferentes concentraciones de los productos, pacientes heterogéneos y no cegamiento de las intervenciones).

¿Y debo cambiar la aguja por una nueva para inocular la muestra en el frasco?

Esta pregunta la contestaremos con una entrada de Preevid, de 2014 titulada: "conveniencia de cambiar la aguja de obtención de sangre para hemocultivo, por una nueva para su inoculación en el frasco para disminuir el índice de contaminaciones". En la evidencia encontrada por Preevid se sugiere que, aunque el cambio aguja puede reducir la contaminación en los cultivos, el riesgo de lesión por pinchazo por parte del personal sanitario aumenta, por lo que se desaconseja esta práctica. De hecho, la opción más segura para la extracción de hemocultivos son los sistemas de transferencia de vacío (sistema vacutainer o equivalente).

¿Debo realizar la venopunción de los grupos de hemocultivos en puntos diferentes o puedo usar el mismo (por ejemplo, el mismo brazo)?

Sobre este punto, únicamente en la guía británica se indica que los grupos de hemocultivos deben realizarse de dos sitios de venopunción diferentes.

Listo, ya tengo la muestra. ¿Algo más sobre su conservación hasta enviarla al laboratorio?

En todos los documentos se hace hincapié en que las muestras deben enviarse al laboratorio lo más pronto posible tras la extracción (en la guía británica especifica un máximo de 4 horas). Igualmente, todos los documentos coinciden que deben conservarse a temperatura ambiente, sin refrigerar ni conservar en una estufa.

Conclusión de PreClic

• Los hemocultivos deben extraerse durante un pico febril o lo más pronto posible tras uno.
• Siempre se deben extraer previo al comienzo del tratamiento antimicrobiano. Si no fuera posible, el momento indicado será antes de la siguiente dosis del fármaco.
• El número de grupos de muestras (un frasco aerobio + un frasco anaerobio) debe ser, en adultos, de al menos dos. Respecto al espacio de tiempo entre la toma de cada grupo no hay consenso entre los documentos utilizados, variado entre 10-30 minutos hasta varias horas. En situaciones de emergencia se puede extraer los dos grupos en el mismo momento, cambiando el sitio de venopunción.
• La extracción se debe realizar preferiblemente por venopunción, mediante técnica aséptica. Para la antisepsia de la piel parece no haber consenso entre los documentos. En el documento español se recomienda la clorhexidina alcohólica al 2% en pacientes mayores de 2 meses de edad.
• El volumen a extraer parece ser el factor más importante. En adultos será de unos 20-30 ml por grupo. En el paciente pediátrico este volumen dependerá del peso del paciente.
• No se debe cambiar la aguja de la extracción por una nueva para inocular la muestra en los frascos.

Pilar, esperamos haber solucionado tus dudas. No obstante, si creéis que ha quedado alguna cuestión sobre los hemocultivos en el tintero…¡no dudéis en preguntarnos!

Referencias
1. Rodríguez Díaz JC, Guna Serrano R, Larrosa Escartín N, Marín Arriaza M. Diagnóstico microbiológico de la bacteriemia y la fungemia: hemocultivos y métodos moleculares. 2017. 62. Rodríguez Díaz JC (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2017.
2. Health Protection Agency. Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species): UK Standards for Microbiological Investigations; 2018.
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gilligan PH, Gonzalez MD, Jerris RC, Kehl SC, Patel R, Pritt BS, Richter SS, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Snyder JW, Telford S 3rd, Theel ES, Thomson RB Jr, Weinstein MP, Yao JD. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018 Aug 31;67(6):813-816. doi: 10.1093/cid/ciy584.
4. Liu W, Duan Y, Cui W, Li L, Wang X, Dai H, You C, Chen M. Skin antiseptics in venous puncture site disinfection for preventing blood culture contamination: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud. 2016 Jul;59:156-62. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.04.004.

Anemización por extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos

Nuestra compañera Eugenia Trigoso vuelve a confiarnos otra duda que ha surgido en su unidad. Siempre que tratamos temas pediátricos nos encontramos con la dificultad de hallar evidencia científica (porque suele ser una población menos estudiada por motivos fácilmente entendibles).

Imagen: la preocupación de Agnes, captura de pantalla de un capítulo de los Simpson

En concreto Eugenia nos planteaba si existe evidencia que relacione las extracciones sanguíneas en unidades de críticos pediátricos y la anemización secundaria a éstas.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid usando la categoría "Salud infantil" para especificar más nuestra búsqueda, pero no hallamos nada relacionado. En PiCuida tampoco obtenemos ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica

Esta vez ni Guiasalud ni NICE no dan respuesta a nuestra pregunta de hoy.

Revisiones sistemáticas

Tampoco en la biblioteca Cochrane encontramos nada que nos interese.

Búsqueda bibliográfica

Nos hemos lanzado con PubMed tras escoger nuestras palabras claves en DecS y seleccionarlas en MeSH a través del identificador único. 

Tabla 1: Selección de descriptores para la elaboración de la búsqueda.

Hemos montado nuestra estrategia de búsqueda con los MeSH en el buscador avanzado de PubMed:

(anemia[MeSH Terms]) AND Blood Specimen Collection[MeSH Terms] 

La primera búsqueda nos ha ofrecido mucho ruido (479 resultados). Por lo que lo recomendable es limitar los resultados con los filtros. Empezaremos por tipo de estudios: vamos modificando el tipo de estudio para ir descendiendo por la pirámide de evidencia.

Filtro Meta-Analysis: 3 Resultados.  3 Descartados.

Filtro Systematic Reviews: 4 Resultados. 4 Descartados.

Filtro Randomized Controlled Trial (RCT): 12 Resultados. 10 Descartados; 2 Seleccionados a Título y resumen.

Filtro Clinical Trial: 21 Resultados. 19 Descartados. 2 Duplicado

Filtro  Journal Article: 440 Resultados  (WTF!). 
Aplicamos nuevos filtros: Journal Article, Full text, published in the last 10 years, Humans, English, Spanish. Lo que nos da 126 Resultados, 117 Descartados, 1 Duplicado y 8 artículos seleccionados

Imagen: sangre fresca. Elaboración propia.

¿Qué hemos encontrado?  Los dos recuperados con el filtro de RCT.

MacIsaac realizó un estudio sobre extracciones de líneas arteriales. Asoció el uso de dispositivos de conservación de sangre con la reducción del volumen necesario para la obtención de muestras. No obstante, no relaciona estos dispositivos con la prevención de la anemia iatrogénica (1).

Salisbury realizó un estudio en adultos con infarto agudo de miocardio. Hemos observado que este estudio aparece referenciado en varios de los que vamos a hablar a continuación. Por eso, merece la pena echarle un buen vistazo. En este trabajo se planteó la relación entre la anemia iatrogénica y mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio. Se estudió a 17676 pacientes de 54 hospitales, de los que el 20 % desarrolló una anemia iatrogénica de moderada a severa. Por cada 50 mL de extracción sanguínea, el riesgo de pasar de anemia iatrogénica moderada a severa aumentaba un 18% (2).

¿Qué más hemos encontrado? Resumamos los resultados de los 8 artículos recuperados con el filtro Journal article.

Uno de los artículos arroja que la incidencia de la anemia en pacientes pediátricos críticos va del 23% al 41%. También justifica que la anemia en estos pacientes se puede exacerbar por la flebotomía reiterativa. Para afrontar este problema plantea estrategias de manejo de sangre del paciente que mitiguen las pérdidas. La reducción de exceso de flebotomía es un buen ejemplo que, según los autores, han de ser implementadas.

En los resultados de este estudio demostraron un 62% menos pérdidas de sangre por extracciones. El uso de "estrategias de reducción del exceso de flebotomías" consiguió no solo reducir la frecuencia, sino también el volumen de las extracciones. En las conclusiones afirman que se precisan más estudios para determinar si su aplicación debe generalizarse a todas las poblaciones de UCIP. (3)

En otro artículo se demuestra la reducción del volumen de las muestras de sangre en UCIP con el uso de sistemas cerrados. No obstante, no justifica la relación entre esta pérdida de sangre y la anemia, la asume (4). En este mismo sentido, pero en adultos, existe un estudio con 248 pacientes que usó tubos de analíticas de volumen pequeño frente a tubos de analíticas convencionales. Los resultados revelaron una menor volumen de sangre perdida en los pacientes. Sin embargo, la necesidad de transfusión en estos pacientes no fue significativamente menor (5). Un tercer estudio realizado en diferentes edades en unidades de cuidados intensivos sigue esta línea. Existe una disminución de los volúmenes de las extracciones en los servicios con políticas de reducción de volumen. Pero no vierte datos sobre la supuesta reducción de la anemia iatrogénica asociada a los mismos (6).

En el contexto español tenemos un artículo, en adultos, que  encuentra relación entre número de extracciones y anemia. Pero en su discusión afirman que existen otras variables que no han sido consideradas y podrían tener influencia. Abogan por los dispositivos conservadores de sangre para las recogidas de muestras y encuentran relación entre anemia y volumen total de sangre extraída (7).

Entre los artículos nos encontramos dos que van en sintonía con los cálculos de modelos matemáticos para el estudio de esta causa. Uno de ellos, el de Rosebraugh, asume un peso importante de las pérdidas de sangre en la anemia iatrogénica en los neonatos pretermino, sin llegar a demostrarlo. Lo que sí demuestra es que es posible reducir entre un 41% y un 48% el volumen en las muestras de sangre (8).

El otro estudio es un modelo matemático que pretende justificar la anemización en pacientes. Éste encontró que se puede reducir el volumen de sangre para las determinaciones de electrolitos o recuento de células sanguíneas. Por lo que se precisan de dispositivos de recolección que precisen menos sangre. Lo más destacado de este artículo es la descripción de variables implicadas ya nombradas en alguno de los anteriores que no habían sido abordadas: media de Hb inicial, peso corporal promedio, perdidas de solo 25 ml de sangre por día por flebotomía, sexo y tiempo de estancia (9). Este estudio nos hace "el pase de la muerte" para desarrollar nuevos proyectos en esta línea en neonatos (o en otras poblaciones) enfocandonos en estas variables ¿encontraremos una respuesta científica para según qué casos?

Por último, vamos a revisar un comentario de revista científica que resume varios de los artículos presentados. En opinión del autor, las extracciones de sangre no son la causa principal de la anemia, sino más bien el resultado. A presencia de anemia, mayor número de extracciones y, por ende, mayor volumen de sangre perdida. Afirma también que se deben seguir las recomendaciones de los estudios, en especial, la política de reducción de volumen y frecuencia de las extracciones, a pesar de la falta de evidencia sólida. Van der Bom cree que las causas de la anemia iatrogénica deben buscarse en otras intervenciones (10).

Conclusión de PreClic:

No existe evidencia suficiente de que las extracciones sean causa de la anemia iatrogénica. No obstante, las políticas de reducción del volumen y de la frecuencia de las extracciones son necesarias dado que está demostrado que con menor volumen y frecuencia es suficientes para el control de los valores analíticos.

Los estudios actuales se encaminan hacia el análisis de otras variables asociadas poco estudiadas hasta el momento, como son:

- Media de hemoglobina inicial.

- Peso corporal promedio.

- Pérdida < 25 ml de sangre/día por extracciones.

- Género.

- Tiempo de estancia.

Creemos que hay un gap (o vacío de conocimiento para los más cervantinos) importante en este tema. Parece que estamos ante otra oportunidad para que os lancéis a realizar estudios que vayan en este sentido.

Biliografía

1. MacIsaac CM, Presneill JJ, Boyce CA, Byron KL, Cade JF. The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients. Anaesth Intensive Care. 2003 Dec;31(6):653–7. 
2.  Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, Masoudi FA, Lai S-M, Chan PS, et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2011 Oct;171(18):1646–53. 

3. Steffen K, Doctor A, Hoerr J, Gill J, Markham C, Brown SM, et al. Controlling Phlebotomy Volume Diminishes PICU Transfusion: Implementation Processes and Impact. Pediatrics. 2017 Aug;140(2). 

4. Valentine SL, Bateman ST. Identifying factors to minimize phlebotomy-induced blood loss in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13(1):22–7. 

5. Dolman HS, Evans K, Zimmerman LH, Lavery T, Baylor AE, Wilson RF, et al. Impact of minimizing diagnostic blood loss in the critically ill. Surgery. 2015 Oct;158(4):1083–8. 

6. Ullman AJ, Keogh S, Coyer F, Long DA, New K, Rickard CM. “True Blood” The Critical Care Story: An audit of blood sampling practice across  three adult, paediatric and neonatal intensive care settings. Aust Crit Care. 2016 May;29(2):90–5. 

7. Mendoza Delgado MD, Suero Zunon R, Sanchez Sanchez ML. [Drawing of blood and anemia of the critical patient]. Enferm intensiva. 2009;20(4):141–7. 

8. Rosebraugh MR, Widness JA, Nalbant D, Veng-Pedersen P. A mathematical modeling approach to quantify the role of phlebotomy losses and need for transfusions in neonatal anemia. Transfusion. 2013 Jun;53(6):1353–60. 

9. Lyon AW, Chin AC, Slotsve GA, Lyon ME. Simulation of repetitive diagnostic blood loss and onset of iatrogenic anemia in  critical care patients with a mathematical model. Comput Biol Med. 2013 Feb;43(2):84–90. 

10. Van der Bom JG, Cannegieter SC. Hospital-acquired anemia: the contribution of diagnostic blood loss. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1157–9.