Lentes de laparoscopios ¡A calentar!

En octubre de 2021 @JungleYorch nos planteaba vía Twitter la siguiente pregunta:

"Los SSF que vienen en envase de plástico, ¿a qué temperatura máxima se pueden calentar? Para usos tales como calentar ópticas de laparoscopia. Muchas gracias"

Muchas gracias a ti @JungleYorch por plantearte la evidencia en la práctica diaria. Va a ser un placer responder esta pregunta ¡Vamos!

Imagen: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid, pero esta vez no tenemos preguntas respondidas relacionadas con nuestras dudas.

Pasamos a otro de los bancos de preguntas clínicas con sede en España, Picuida. Encontramos en él una entrada de hace unos años, planteada por Maria Marín Gómez y respondida por un enfermero muy conocido en la red, Xosé Manuel. Si bien la pregunta de María era "¿Cuantas veces se pueden calentar los sueros que introducimos en los sistemas llamados baños termostáticos, o baño «María»?" Vamos a ver si podemos aplicar respuestas o recursos de esta entrada, para dar algo de luz a nuestra cuestión.

En cuanto al calentamiento de goteros se hace referencia a la necesidad de uso "cabinas calentadoras" (Ojo que resuelve una situación en la que se van a administrar fluidos al paciente, no para calentar una lente). Por otra parte Xosé Manuel refiere que precisamos seguir las instrucciones del fabricante (también conocidas como IFUs) del agente calentador y del fabricante del fluido. "En todo caso parece que el límite de 60º es el extremo alto de la horquilla." afirma en la entrada. En este texto existen enlaces a documentos pero no hemos podido acceder porque estaban rotos. En todo caso, gracias Picuida y @EnferEvidente por vuestra dedicación.

Documentos técnicos

La primera pregunta que nos hacemos es si existe algún método estandarizado y aprobado para calentar las ópticas de los laparoscopios. Y buscando dispositivos hemos encontrado estas almohadillas térmicas para las ópticas, para un solo uso. La función de éstas es calentarlas metiéndolas en su interior, doblando la placa metálica y tras 5 minutos ya se han calentado las ópticas. Si las utilizáis decidnos si son un buen invento y merecen la pena. Visto "L'invent" hemos buscado otros modelos los cuales informan de un calentamiento de hasta 50ºC, lo que es suficiente para una hora de intervención.

Por otra parte nos hemos ido a CIMA AEMPS a buscar las fichas técnicas de los goteros de suero fisiológico, pero no hemos encontrado evidencia ni recomendación de calentar nada ni a nadie :)

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. Hemos realizado varias búsquedas y hemos encontrado dos artículos sobre la prevención del empañamiento de las lentes del laparoscopio.

Con la estrategia "lens fog* Scope laparoscop*" encontramos el paper que habla de un sistema de inyección de gas de dióxido de carbono, humidificado y a 35ºC que calienta la lente durante la intervención, no empañándose la lente. Este estudio demuestra que la no retirada del trocar para desempañar reduce los tiempos del procedimiento. Toda una mejora en el proceso.

Como teníamos bastante silencio en nuestra búsqueda, hemos ido abriendola hasta encontrar más resultados. Con la estrategia "fogging Scope Warmers" de los 34 resultados encontrados, nos quedamos con un artículo que nos habla sobre la evaluación de varias técnicas anti vaho, incluidos almohadillas térmicas y surfactantes como: FRED, Resoclear, clorhexidina, povidona yodada e inmersión en solución salina calentada. Los peores resultados sobre el empañamiento fueron para los baños con salino (de entre ellos, el de 60ºC fue el más efectivo). Presentaron algo de empañamiento las intervenciones: almohadillas, povidona yodada, povidona yodada + almohadilla, clorhexidina, clorhexidina + almohadilla, Resoclear y Resoclear + almohadilla térmica. Los mejores resultados fueron para el tratamiento con surfactante FRED y FRED + almohadilla.

Google

Nos hemos dado para terminar una vuelta por internet y hemos encontrado un documento de Viaflo de Baxter (Fluidos de suero salino) donde existe un prodecimiento de descongelación y calentamiento de un gotero de este tipo en microondas. En primer lugar este tipo de envase está compuesto por "tres capas de poliolefina coextruidas: una capa interna o interior de polietileno (PE), un núcleo compuesto de poliamida (PA) y una capa externa de polipropileno (PP)." Por lo tanto estas instrucciones estarán destinadas a este tipo de envase.

Para llevar a cabo el procedimiento se describe que el estudio es en base a "la resistencia mecánica del nuevo envase de Viaflo en el microondas." El protocolo que describe es "(horno Miele, M625EG, A Nr 4.0625.20; F Nr 14.38306832, utilizado a 600W) (...) El envase de Viaflo se calentó / descongeló en el microondas. La bolsa de 1 litro se conservó a -20ºC y a 4ºC, y después se descongeló y se calentó hasta alcanzar la temperatura ambiente (25ºC) y la temperatura corporal (37ºC). Este estudio confirma la resistencia mecánica de la bolsa Viaflo cuando se calienta / descongela en unas condiciones predefinidas y en un microondas concreto (microondas Miele, Nº de serie M 625EG, 600W"  Es decir que se estudió hasta que el contenido alcanzó los 37ºC ¿tenéis un microondas Miele 625EG cerca?

Conclusión de PreClic

• El mejor resultado con suero salino para calentar una lente de laparoscopio se da a los 60ºC.
• Las almohadillas térmicas o calentadores de lentes son una buena opción (mejor que el SSF a 60ºC) para evitar el empañamiento de la lente.
• El uso de surfactantes (algunos más que otros) parecen tan positivos como el de almohadillas térmicas. 
• No obstante la evidencia encontrada es escasa y se precisan estudios con mayor número de pruebas con metodologías homogéneas.

Os dejo que voy a poner las gafas en el lavavajillas a 60ª y les voy a poner surfactante. ¡A ver si hoy no se me empañan llevando la mascarilla! Ya os cuento.

¡Qué salero tienes!

“Todo se cura con agua salada: con sudor, con lágrimas o con el mar”

"Out of Africa" por Isak Dinesen

Imagen: Pixabay

Miel para las heridas, manzanilla para el dolor, vinagre para desinfectar, aceite para los oídos y, ¿por qué no sal para los granulomas?

Algo de esto debió llegar en forma de eco a nuestra compañera Rocío García cuando, hace unos meses se puso en contacto con nuestro equipo a través del formulario de este blog, escribiéndonos el siguiente mensaje: 

"Buenas tardes, soy enfermera pediátrica y no soy capaz de encontrar

evidencia sobre la cura de los granulomas con sal común.

Lo he escuchado en el caso de granulomas del cordón umbilical, pero ¿se

podría aplicar a los granulomas de la PEG (gastrostomía endoscópica

percutánea)?

Muchas gracias, un saludo".

¡Grumetes, a bordo del bote! Esta semana a PreClic nos piden evidencia sobre el tratamiento con sal común de los granulomas de las gastrostomías endoscópicas percutáneas (PEG). ¡Que nos parta un rayo si no encontramos lo que nos piden! 

Banco de preguntas

Levamos anclas y el viento de Levante nos lleva a Murcia, donde Preevid nos surte de información muy interesante.

Como toma de contacto, tenemos la consulta incluida en 2019 relacionada con el granuloma del cordón umbilical (CU), que puede ser la que haya llegado a oídos de Rocío. En ella mencionan un sumario de evidencia de 2010, que indica como tratamiento el uso de nitrato de plata tópico y, en caso de que fallase, la ligadura del granuloma. 

Pero no se quedan en eso, sino que al consultar Embase, PubMed y CENTRAL, hallan tres ensayos clínicos, en los que encuentran beneficioso el uso de la sal común para el tratamiento del granuloma de CU, siendo en el tercero, un ensayo no controlado de 2016 en Arabia Saudí, en el que usaron una pizca de sal durante cinco días y se reevaluó el granuloma a la primera y tercera semana. En todos los casos curó por completo. Pero claro, al ser un estudio que no compara con ningún otro tratamiento (ni siquiera la omisión del mismo), no sabemos si el efecto fue debido a la sal o no.

Por otro lado, encontramos dos preguntas sobre el cuidado de gastrostomías. Una más antigua, de 2012, que habla sobre los cuidados generales de las PEG. Y otra, reciente, de 2021, más específica, habla del tratamiento de la infección de las gastrostomías y el uso de antibióticos, de la que podemos extraer mucho jugo, cual naranja valenciana. Esta última, recoge en sus referencias la revisión de 2018 realizada por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Poniente, de El Ejido, que nos ubica en el tema que estamos tratando, al hablar de las indicaciones y contraindicaciones de las PEG, así como de sus complicaciones, clasificadas según complejidad:

Pero no es esto lo que estamos buscando, por eso seguimos indagando entre los documentos que nos facilitan en esta pregunta. 

Y así llegamos al procedimiento del Servizo Galego de Saúde de 2019, donde nos señalan el tratamiento del granuloma de PEG:

Pero no encontramos restos de sal, ni montoncitos por ninguna parte; tendremos que seguir navegando a otros mares de agua salada para encontrar algo.

Guías de práctica clínica

Hemos preguntado en los puertos habituales, incluso a bucaneros venidos de lejos, pero no nos han traído ningún mapa, ni mensaje en botella alguna, que nos permita descubrir GPC relacionada con el tesoro que hemos venido a buscar en esta navegación.

Seguimos viento en popa, a toda vela.

Revisiones Sistemáticas

Como pasó en el puerto anterior, tampoco en estas tabernas encontramos corsos con ganas de entablar conversación que enriquezca nuestros cofres del saber, por lo que volvemos a virar el timón hacia un nuevo rumbo, que según nos han informado, puede traer algunos doblones bajo el garfio.

Búsqueda bibliográfica

Para poder redondear nuestro periplo, visitamos la Medline a través de PubMed para intentar conseguir más datos de los que nos interesan para concluir nuestras pesquisas. Y al preguntarle por la asociación entre granuloma y sal, nos vuelca que hay 54 trabajos relacionados.

Aunque no hay estudios que usen la sal común para el tratamiento de las gastrostomías, hemos encontrado una revisión sistemática bastante actual (del 2021) en el que incluyeron varios ensayos clínicos en los que se comparaba: sulfato de cobre vs. sal, sal vs. ninguna intervención, aplicación de sal durante dos horas vs. 24 horas, sal vs. etanol aplicación de sal durante 10 minutos vs.30 minutos y sal vs. electrocauterio. En la mayoría de los estudios el uso de la sal en el granuloma umbilical fue efectivo. Sin embargo, aunque los autores concluyen que es un método simple, efectivo, barato y con mínimas complicaciones, también comentan que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión presentaban un riesgo de sesgo alto (por tamaños de muestras pequeños y riesgo de sesgo incierto o alto en muchos dominios de la evaluación con GRADE).

Sin embargo, ya sabemos que el tejido que conforma los granulomas umbilicales (o piogénicos) es diferente a los de las gastrostomías,  al ser mucosa gástrica.

Conclusiones PreClic

Hay estudios que avalan el tratamiento con sal común directamente sobre granulomas del cordón umbilical o de origen piogénico, siendo una opción de elección por ser barato, efectivo, accesible y sencillo de aplicar. Sin embargo la evidencia aún es insuficiente, ya que el riesgo de sesgo de estos estudios es alto.

Con respecto a tratar del mismo modo a los granulomas que se generan en las gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP/PEG), no hay evidencia alguna, aunque sí que disponemos de información sobre cuál sería el tratamiento adecuado, al menos hasta el momento:

• Cauterización mediante aplicación de nitrato de plata tópica.
• Ligadura del granuloma, si lo anterior no funcionara.

No consideramos conveniente asumir que se puedan equiparar los tratamientos a todos los tipos de granulomas, al ser diferentes histológicamente y, por lo tanto, tener diferentes evoluciones.

Siendo un campo interesante para investigar, recordad que si os animáis a diseñar un estudio, dejaos asesorar por alguien que domine los métodos. No cometamos siempre los mismos errores ni causemos daños evitables.

Primum non nocere

Y hasta aquí nos trajo la marea esta semana, esperando que hayáis disfrutado la travesía. Os invitamos a seguir pendientes de nuestras redes para la próxima semana y los eventos que estén por llegar.