Furosemida e Insuficiencia Renal Aguda en paciente anciano

Esther nos preguntaba hace un tiempo a través del Messenger de Facebook si la furosemida ayuda a revertir la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en pacientes ancianos.

Muy buena pregunta Esther, abrimos el navegador, empezamos a movilizar recursos y sin sondarnos, nos prometemos no levantarnos al baño antes de solucionar esta duda 😜😜

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos ofrece una respuesta sobre la pregunta que plantea Esther.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

Hemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "acute, renal, kidney & failure". En GIN no hemos tenido suerte, pero BIGG-PAHO nos ha devuelto la GPC Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148) de NICE. Esta guía en el apartado de manejo farmacológico de la IRA determina que no debemos de ofrecer rutinariamente diuréticos de asa para tratar la lesión renal aguda. No obstante, recomienda considerar, en niños o adultos, los diuréticos de asa para tratar la sobrecarga de líquidos o el edema mientras se espera a: el tratamiento renal sustitutivo (TRS) o mientras mejora la función renal cuando no se vaya a recibir TSR. Pero no hace referencia al paciente anciano.

Revisiones sistemáticas (RS)

Nos hemos ido al lado Cochrane de la vida para buscar evidencia al respecto, pero no hemos hallado nada en esta ocasión. En estas ocasiones Pubmed (con sus filtros) siempre nos da una segunda oportunidad en la vida del researcher, y así ha sido. Una revisión sistemática que afronta la pregunta, pero las conclusiones no son aplicables a pacientes críticos ya que no se incluyeron en los estudios. La revisión concluye que hay una escasez de datos fiables y de alta calidad que evalúen el valor de los diuréticos de asa en el tratamiento de la IRA. En consecuencia, los resultados su análisis tienen una significación incierta y requieren una interpretación prudente. Los diuréticos de asa no lograron mejorar la mortalidad ni la independencia del TRS. Sin embargo, el uso de diuréticos de asa se asoció con un modesto aumento del volumen de orina y una menor duración de la TRS.

Regalito del cielo es rescatar otra revisión sistemática no clasificada como tal en Pubmed, pero que encontramos trabajando en ella. Esta concluye que la furosemida no se asocia con ningún beneficio clínico significativo en la prevención y el tratamiento de la IRA en adultos. Además, las dosis altas pueden estar asociadas con un mayor riesgo de ototoxicidad. Otra revisión sistemática más actual se decanta también por que la administración de furosemida no tiene impacto en la mortalidad ni requerimiento de TRS. Por otra parte, concluye que los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste, pueden beneficiarse de la administración de furosemida. Aunque se necesitan más estudios clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados para verificar estos hallazgos.

Artículos primarios 

Como sabéis, no todo son RS en Pubmed, así que revisamos los ECA respecto a la pregunta. Los artículos encontrados estaban incluidos en las RS expuestas, pero también hemos encontrado varios artículos de los años 70 que abogaban por el uso de la furosemida en la IRA. Pero de los 70 a hoy, ha llovido mucho.

Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA AEMPS)

Revisamos la ficha técnica de la furosemida donde entre las inidcaciones se encuentra la enfermedad renal, incluyendo síndrome nefrótico (tiene prioridad el tratamiento de la enfermedad básica). En su posología para adultos hace referencia al mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, indicando que antes de comenzar la administración de furosemida debe corregirse la hipovolemia, hipotensión y los desequilibrios ácido-base y electrolíticos y que es recomendable que el paso de vía intravenosa a oral sea llevado a cabo lo más pronto posible. La dosis inicial recomendada es 40 mg administrados en inyección intravenosa y si esto no conduce al incremento deseado en la excreción de fluidos, se administrará en perfusión intravenosa continua, empezando con una velocidad de 50 mg a 100 mg por hora.

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos en población anciana para el tratamiento de la IRA con furosemida.
• El uso de diuréticos despierta controversia ya que, a pesar de ser el tratamiento habitual, los resultados encontrados demuestran que, en población general, su uso no supone una reducción de la mortalidad del paciente, ni evita la terapia renal sustitutiva (TRS).
• El uso está indicado para el tratamiento de edemas o sobrecargas de líquido, en el contexto de espera al TRS o si responde positivamente al tratamiento, hasta la TRS.
• Si la causa de la nefropatía fuera por administración de contraste podría suponer una opción terapéutica, pero se precisa de más evidencia para este tratamiento.
• La ficha técnica del medicamento hace referencia a la terapia mantenimiento de la excreción en la insuficiencia renal aguda, no a la reversión de la patología.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Esther. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Antibioterapia tópica... mejor que la oral?

Esta semana nos centramos en la pregunta que nos hacía Dani, EIR en un centro de salud de cuyo nombre no quiero acordarme y que versaba tal y como sigue: 

Genera más resistencias la antibioterapia tópica que la oral? 

Fuente imagen: Wikipedia

Una pregunta que a cualquiera se le puede presentar en su día a día como enfermero/a. Vamos a por la evidencia disponible!

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos una pregunta sobre úlceras vasculares y antibióticos tópicos en la que se señala que se deben utilizar de forma prudente debido a que se relacionan con sensibilidades y resistencias si se usan de forma prolongada. Con respecto a los antibióticos sistémicos se indica que se deben administrar únicamente si existen signos de infección clínica y que el tratamiento se debe instaurar después de realizar un cultivo para evitar resistencias. En esta misma pregunta se hace referencia a otra guía en la que se explica que el uso de antibióticos debería realizarse sólo después de analizar una muestra de exudado, y avala el uso de antimicrobianos no tóxicos como los apósitos de plata o el yodo como alternativa al uso de antibióticos tópicos. 

En otra más añosa se trata de discernir si la antibioterapia tópica es más efectiva que otros tratamientos alternativos, concluyendo que este tratamiento es limitado debido a las resistencias, sensibilidad... y que es necesaria mayor evidencia para poder sacar conclusiones definitivas sobre su efectividad señalando varias referencias en las que se comparan diversos antibióticos tópicos entre sí y con otros productos como apósitos de plata en las que no se obtienen diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud y encontramos una recomendación de no hacer sobre no continuar de forma empírica con tratamientos antibióticos sin reevaluar su pertinencia. 

En una guía se describe que los antibióticos tópicos son inductores de resistencias y que su uso debe limitarse a infecciones que lo necesiten y que sean muy localizadas y durante periodos de tiempo cortos. En esta misma guía se adjuntan tablas en función de la patología y procesos infecciosos de la piel en los que se detallan los procedimientos a seguir en cada caso, siendo los antibióticos orales los que se presentan como tratamiento en los casos más graves o en los que se sospecha de posible infección sistémica.

En 2018 la Junta de Andalucía también publicó una guía con consideraciones similares a las anteriores. Muy interesante consultarla si queréis encontrar información según la patología que tengáis que tratar.

Revisiones sistemáticas

En una revisión sobre ulceras venosas y uso de antibióticos se explica que ante la falta de evidencia se debe limitar el uso de antibióticos de forma rutinaria y que las preparaciones tópicas se deben aplicar solo en infecciones clínicas y no colonizaciones. 

Plan Nacional Resistencia Antibióticos

Dada la existencia de este plan en nuestro contexto, decidimos buscar en este documentos o protocolos que nos aporten algo más de luz. En las Recomendaciones sobre prescripción antimicrobiana en Atención Primaria encontramos una serie listada de consejos de no hacer. Además, es muy interesante que le echéis un vistazo a la lista pormenorizada de patologías y tratamientos recomendados que ofrecen en la web. 

Conclusión de PreClic

No hemos encontrado respuesta a la pregunta sobre si generan más resistencias los antibióticos orales que los tópicos. Lo que hemos encontrado son múltiples fuentes que indican lo mismo: mal utilizados ambos generan resistencias.

Por ello nos quedamos con la recomendación generalizada en las guías consultadas: tratamientos tópicos en infecciones activas muy localizadas y durante periodos cortos. Antibióticos orales para infecciones graves y sistémicas, y a ser posible, dirigidos. 

Vas al Centro de Salud, tienes vértigo, te pautan metoclopramida y sulpirida ¿Es lo mejor que pueden hacer?

Cuando EnferRioja habla en Twitter hay que leer su contenido. Esta vez nos nombró en un tweet trasnochador...

Dormidos, pero felices de tener noticias suyas nos pusimos a las tantas a darle al teclado... ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Revisamos Preevid y encontramos respondida la pregunta ¿Está indicada la administración de sulpirida intravenosa en pacientes con vértigo? entrada de 2015 (ha llovido algo). En ella podemos leer que, según un ECA de 2004, en el caso de los vértigos posicionales paroxísticos benignos (VPPB) los de mayor frecuencia, no hay evidencia que los antihistamínicos, fenotiazinas, sulpirida o benzodiacepinas sean mejores que el placebo. En todo caso el tratamiento de elección sería la aplicación de la maniobra de reequilibrio de Epley. Para el resto de los vértigos se podría dar un tratamiento sintomático con antiestamínicos (buena opción si no tolera sulpirida).

Hemos pasado por Picuida, pero lamentablemente no hemos encontrado preguntas sobre vértigo.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

No nos cansaremos nunca de decir lo "in love" que estamos con GIN. En esta base de GPCs internacionales hemos encontrado la Guía para el VPPB de 2017. De ella destacamos la recomendación en contra del tratamiento con antihistamínicos de manera rutinaria. Además, aboga por el seguimiento de los pacientes y la rehabilitación vestibular de los mismos. 

Probamos con BIGG pero nos devuelve los mismos resultados que GIN. Nada nuevo bajo el Sol.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane Library revisiones sistemáticas sobre vértigo, pero no encontramos respuestas.

Búsqueda en Pubmed

Nadie es perfecto y Cochrane no iba a ser una excepción. Pero buscando en Pubmed y utilizando el filtro de tipo de estudio metanálisis, nos encontramos varias joyitas:

Existen estudios en curso sobre la eficacia y la seguridad de la acupotomía para aliviar el vértigo cervical. La acupotomía, también conocida como mini-aguja de bisturí o aguja-cuchillo, es un nuevo tipo de terapia que combina la teoría de los meridianos chinos con técnicas quirúrgicas modernas. Pero no se han publicado aún los resultados de este estudio.

¡No te lo vas a creer, pero te voy a hablar de la Tuina! Masaje de origen chino que usa amasar, presionar, hacer rodar, sacudir y extender el cuerpo. El objetivo del tuina es regular el qi (energía vital) y el flujo sanguíneo, y mejorar el funcionamiento de los tendones, los huesos y las articulaciones según la definición del Instituto Nacional de Cáncer EEUU. Te traigo esto para decirte que hemos encontrado un metanálisis que afirma que la Tuina podría mejorar la tasa de efectividad y las puntuaciones en la escala de evaluación para el vértigo cervical en este tipo de pacientes. Sin embargo, el nivel de toda la evidencia disponible en este estudio fue bajo, por lo que se debe alentar a la realización de ECAs a gran escala y bien diseñados para este tema.

Otra vuelta de tuerca, un metanálisis afirma que suplementar con vitamina D, a los pacientes que sufren recurrentemente VPPB y que presentan niveles bajos de esta vitamina en sangre, podría beneficiar la prevención secundaria de la VPPB, por lo que debe ser considerado para su tratamiento.

Conclusiones de PreClic

• Lo mejor que se puede pautar en un centro de salud a un paciente con vértigos posicionales paroxísticos benignos (VPPB) es una interconsulta con el/la fisioterapeuta del centro.

• Para el resto de los vértigos no se han encontrado estudios con suficiente evidencia.

• Se deben de presentar más estudios con las diferentes terapias para establecer qué terapia es más beneficiosa para el VPPB.

• Se debe hacer un seguimiento de los pacientes afectados y adecuar los complementos o medicación, si precisa, tras su valoración.

Gracias @Enferioja por estar siempre ahí y ser tan recurrente en preguntas de gran interés. Esperamos haberte quitado esa duda vertiginosa.

Un saludo,

¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.

Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

.

Ventilación Mecánia Invasiva y nebulización ¿Dónde lo pongo?

"Winter is comming!" y se va notando el perfil de pacientes que trae esta estación del año, aparte de alguna que otra pandemia. Rescatamos del buzón de menciones de Twitter la pregunta que nos lanzó @Cxav1

Imagen 1: Captura tweet.

Vamos a coger papel y lápiz y reescribimos la pregunta que nos plantea @Cxarv1:

En nebulizaciones en T, en pacientes con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) 

¿Cuál es el lugar más adecuado del circuito para nebulizar?

Imagen 2: Canva.com

Vamos con el método Preⓒlic.

Bancos de preguntas

Empezad siempre por productos elaborados de evidencia científica como estos. Somos muy cansinos, pero Preevid lo merece. Os daréis cuenta cuando lo vayáis consultando como primera opción.

En el caso de la pregunta de hoy, encontramos la entrada "¿Dónde colocar las nebulizaciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva)?". Destacamos las respuestas de Preevid a la pregunta de @Cxarv1:

• "El rendimiento del nebulizador puede ser optimizado colocando el nebulizador a 30 cm del tubo endotraqueal, mejor que en la pieza en Y, porque el entubado ventilador inspiratorio actúa como espaciador."
• "Los dispositivos de válvula con pieza en T están disponibles comercialmente para que el nebulizador pueda ser insertado en el ventilador circuito sin desconectar al paciente del ventilador, por lo tanto, evitando la interrupción de la ventilación mecánica para inserción y extracción del nebulizador."

Desde luego esta entrada de Preevid es muy adecuada a la pregunta de @Cxarvl, pero como indica el banco de preguntas no está actualizada desde el año 2011.

Hemos pasado por la banco de preguntas de Picuida y no hemos encontrado preguntas clínicas respondidas relacionadas.

Guías de práctica clínica

Revisamos GuiaSalud y no encontramos inforamción al respecto. Nos vamos a buscar información más actulizada a una buena base de datos.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en búsqueda de la evidencia más fresca. Para ello nos hemos metido en el tesauro DeCS y a partir de términos controlados, hemos desarrollado la estrategia de búsqueda: "((Aerosols) OR (Administration, Inhalation)) AND (Respiration, Artificial) not ((non-invasive) or (Noninvasive))". Al lanzarla en Pubmed la hemos limitado desde 2011 (la fecha en que Preevid revisó la evidencia) para ver qué hay de nuevo en esto de los aerosoles y nebulizadores.

Hemos encontrado nuevos artículos donde se probó la administración de aerosoles y nebulizadores en diferentes configuraciones y elementos en circuitos de ventilación mecánica:

Imagen 3: Diferentes configuraciones del sistema de ventilación para la administración de aerosoles. Fuente: Canva.com

Diversos estudios:

El artículo de Macari determina que el generador de aerosoles debe colocarse a una distancia de 20-30 cm del tubo endotraqueal, entre el tubo y la pieza en Y del circuito del ventilador (Posición 2). Esto se debe al hecho de que la rama inspiratoria del circuito del ventilador actúa como un depósito de aerosol durante la exhalación.

En un estudio de laboratorio Ke y sus colaboradores, sugieren que la forma óptima de administrarlo es colocar el dispositivo generador de aerosoles a 15 cm de la pieza en Y  (Posición 3) y activarlo al final de la espiración (sincronizado). Este estudio de laboratorio indicó que eran necesarios estudios in vivo para evaluar la relevancia clínica de sus hallazgos.

Otro artículo, en este caso de Berlinski y Willis, posiciona el generador de aerosoles en la salida del ventilador, pasando después por un humificador o viceversa (posición 1 humidificador + posición 2 aerosoles o posición 1 aerosol+ posición 2 humidificador). Confirmando que el aumento en la dosis pulmonar / eficiencia de administración, se encontró al mover el generador de aerosoles de la pieza en Y al extremo más próximo al ventilador. En este estudio se hace hincapié en las diferentes variables que afectan a la disponibilidad de fármaco para el paciente: La posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación, el tipo de circuito del ventilador y las características del TET.

Por último destacamos el estudio de Mac Giolla, O'Sullivan Joyce y MacLoughlin quienes afirman que la presencia de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) no afecta en gran medida a la disponibilidad del fármaco para el paciente (si la administración es post filtro). El estudio determinó la administración máxima de aerosol cuando el dispositivo, se colocó próximo al tubo endotraqueal (TET) (Posición 1 HME + posición 4 aerosoles). Este hallazgo contrario a los estudios anteriores, se justifica por los autores dado que el aerosol generado pasaba un giro de 90 ° antes del TET. Por lo que existía una considerable pérdida y deposición de aerosol en este punto del circuito respiratorio. Por este motivo recomiendan en futuros estudios la disposición de un circuito respiratorio mucho más simple, sin codos, que sea comparable a los anteriores estudios. El resultado más destacable fue la cuádruple disponibilidad de fármaco cuando se administraba con nebulizador de malla vibratoria.

Una revision narrativa de Ehrmann y Luyt establece que en aerosoles administrados en ciclos respiratorios continuos, la ubicación óptima del nebulizador permite reducir la cantidad de fármaco que se pierde a través de la rama espiratoria del ventilador. El nebulizador debe colocarse en la posición 2 de la rama inspiratoria que luego sirve como espaciador / cámara de inhalación, permitiendo administrar un bolo de aerosol concentrado en cada inspiración. También recomienda la sincronización del aerosol con la inspiración.

Afortunadamente hemos encontrado una revisión sistemática reciente de Dugernier y colaboradores, de donde podemos destacar que: La combinación de un nebulizador con una cámara de inhalación puede aumentar significativamente las dosis pulmonares. Así mismo la activación de un inhaladores de medida de dosis en una cámara de inhalación, colocados en la pieza en Y permitió un aumento de 1,5 a 4 veces en las dosis pulmonares de broncodilatadores, según un estudio de la revisión.

También destacan que la técnica de administración varió mucho entre todos los estudios clínicos que evaluaron la deposición pulmonar del fármaco in vivo. Es posible que debido a la configuración no estandarizada del ventilador se diera esta variabilidad en los resultados.

La mayoría de los estudios incluidos se centraron en los antibióticos inhalados, que requieren una técnica de administración rigurosa con nebulizadores. Los autores proponen la optimización de la administración utilizando una lista de verificación. En este sentido, consideran al conocimiento insuficiente y la ausencia de un protocolo estandarizado los hándicaps actuales a superar esta variabilidad.

Como en otros estudios presentados consideran los factores que intervienen en la disponibilidad pulmonar del fármaco: el tipo de nebulizador, la configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, la infusión de sedantes para adaptar al paciente a el ventilador, calentamiento-humidificación de gases inhalados en pacientes con SDRA o EPOC, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea.

Los autores declaran tener varias limitaciones inherentes a la heterogeneidad de los estudios.

Conclusión de PreClic

- La heterogeneidad de diseños en los estudios encontrados evita que podamos realizar  recomendaciones estandarizadas para la administración de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica.

- La variabilidad de dispositivos de administración de fármacos en aerosol, a través de la ventilación mecánica, no permite extraer conclusiones de la posición idónea para su administración.

- Las variables descritas que afectan a la disponibilidad del fármaco administrado en los pulmones del paciente son amplias (configuración del ventilador necesaria para una ventilación adecuada, calentamiento-humidificación de gases inhalados, tipo de dispositivo, posición del dispositivo en el circuito del ventilador, la humidificación,  el tipo de circuito del ventilador y las características del TET, pérdida espiratoria por el flujo de sesgo fijado por el fabricante en la mayoría de los ventiladores y altos flujos turbulentos que inducen impactaciones inerciales en diferentes componentes del circuito del ventilador, en las vías respiratorias artificiales y la tráquea) y se requieren estudios homogéneos para la obtención de resultados con mejor nivel de evidencia.

- La evidencia actual se dirige hacia el uso de dispositivos de administración de malla vibratoria sincronizados con la respiración del paciente, dado que multiplican su disponibilidad al paciente.

- Crear circuitos simples, sin acodamientos, con flujos no turbulentos favorecerá una disponibilidad mayor del fármaco para el paciente.

- Dejar montado el nebulizador en el circuito para no montar y desmontar con cada administración.

- Varios estudios apuntan hacia la creación de espaciadores en la rama inspiratoria (posición 2 ó 3) para una mejor dispensación del fármaco durante la inhalación.

Esperamos haberte despejado alguna duda @Cxav1, aunque puede que hayamos abierto otras. En todo caso la realización de este tipo de experimentos en laboratorios, paracen un buen campo para desarrollar estudios con las recomendaciones ofrecidas ¿Alguien ha dicho tesis?

¿Sigues leyendo? ¿Te has quedado con ganas de más? Puedes revisar las siguientes entradas relacionas:

• Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo.
• Suero hipertónico, aerosoles y broncoespasmo... pues ¡ya he echado la tarde!
• Las nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica ¿Aumentan el riesgo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica?
• La colistina en nebulización normal ¿es bien?
• Nebulizaciones e interacciones
• ¿Humidificar o no humidificar? Oxigenoterapia en tiempos de pandemia

Un poco de alcohol y pinchacito, ¡No, que tomo disulfiram!

Esta semana, Pilar nos lanzaba una pregunta muy interesante, que le ha surgido durante su práctica diaria. Nos dice así "He tenido varios pacientes que toman Antabús® (disulfiram) y siempre me dicen que no les ponga alcohol cuando vas a sacarles sangre o poner una vía. ¿Esto es así?"

Como sabéis, en disulfiram es un fármaco indicado para el tratamiento de la dependencia al alcohol que produce efectos desagradables cuando se ingiere alcohol.

Pilar nos cuenta que se lo han preguntado varias personas en tratamiento con este fármaco. Así que, vamos a buscar qué evidencia hay al respecto.

Fuente: Wikimedia commons, flaticon.

Ficha técnica (FT)

Lo primero que vamos a hacer es mirar la ficha técnica del fármaco, a ver si nos da la solución (Spoiler: no. Pilar nos adelantó la faena y fue lo primero que miró). Aún así, vamos a ello:

En el punto 4.4 (Advertencias y precauciones especiales de empleo) de la ficha técnica del disulfiram nos dice:

• El paciente debe evitar el uso de alcohol en formas enmascaradas. Algunos productos, alimentos y medicamentos llevan alcohol en su composición por lo que se debe leer meticulosamente la composición de dichos productos. Se debe advertir de que la reacción disulfiram-alcohol puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol. Algunos ejemplos de preparados que pueden contener alcohol son:
• Salsas, vinagre, enjuagues bucales, jarabes para la tos, preparados para después del afeitado.
• Los pacientes en tratamiento con disulfiram no deben exponerse al dibromuro de etileno o a sus vapores.

Como veis, la FT no habla específicamente de la aplicación tópica de alcohol como antiséptico. Sin embargo, sí refiere que "la reacción puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol" y nombra los preparados para después del afeitado, por lo que parece dejar entrever que el alcohol absorbido a través de la piel puede tener un efecto también.

Bancos de Preguntas

Nos pasamos por Preevid, y aunque encontramos algunas entradas relacionadas con interacciones entre disulfiram y otros compuestos, en ninguna habla del uso tópico del alcohol. En PiCuida tampoco tenemos suerte esta vez.

Guias de Práctica Clínica

En GuiaSalud no encontramos nada. En NICE, encontramos la GPC Alcohol Use-disorders, del 2010 y actualizada en 2017, pero no se hace mención a nuestra duda de la semana.

Revisiones sistemáticas (RS)

Esta vez, tampoco encontramos ninguna RS que nos dé respuesta a nuestra pregunta.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a Medline a través de Pubmed y realizamos las siguientes búsquedas:

(Anti-Infective Agents, Local[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))

(punctures[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))

Lo único que encontramos son dos artículos sobre el uso de disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (ya os podréis imaginar en qué contexto...). Aunque son estudios de pocos casos, y no tratan directamente del uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción (probablemente la cantidad que se usa para esta técnica es mucho menor), vamos a ver qué nos dicen:

• En el primero de ellos, se contactó telefónicamente durante la pandemia con pacientes que estaban usando  disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (n= 42). De estos 42 pacientes, 8 de ellos tuvieron características sugestivas de una reacción de disulfiram-etanol, 5 con síntomas leves y 3 experimentaron reacciones sistemáticas graves que requirieron atención médica. Los autores teorizan que puede haber alguna relación dosis-dependiente.

• El segundo es un estudio experimental "anecdótico" (como lo llaman los propios autores) en el que se realizaron varios experimentos sobre tres sujetos y se midió la absorción de etanol usando un alcoholímetro, que mide la concentración de alcohol en el aliento exhalado. Llama la atención los experimentos (en algunos de ellos se comparó con uso tópico de vodka...). Los autores concluyen que la absorción de etanol a través de la piel, incluso con el uso frecuente de desinfectantes para manos u otros líquidos que contengan etanol, no ocurre. Sin embargo, los propios autores, como hemos indicado antes, dan cuenta de las limitaciones del estudio: poca muestra (muy poca) y el aparato de medida no estaba calibrado (debido al confinamiento, comentan).

Por cierto, os invitamos a leer nuestra entrada "Es que yo trabajo con soluciones hidroalcohólicas, señor agente", que precisamente habla de la absorción de etanol por el uso de desinfectantes de manos (y su posible efecto en un test de alcoholemia).

Recomendaciones para pacientes

Bueno, pues seguimos sin una respuesta clara...Como último recurso, nos lanzamos a buscar recomendaciones para pacientes que estén tomando este medicamento. Se nos ocurre que con un fármaco que presenta tantas interacciones, debe haber documentos que ayuden a los usuarios. 

Encontramos en MedlinePlus, de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (que seguro que conocéis), una página de información para pacientes sobre el disulfiram. Respecto a nuestra duda, dice lo siguiente:

• No tenga contacto ni respire gases de pinturas, tóner para pinturas, barniz, laca y productos de otro tipo que contengan alcohol. Tenga cuidado al usar productos que contengan alcohol (por ejemplo, loción para después de afeitarse, colonias y alcohol) en su piel. Estos productos, en combinación con disulfiram, pueden causar cefalea, náuseas, enrojecimiento o prurito (picazón) local. Antes de usar un producto que contiene alcohol, pruébelo aplicando un poco a un área pequeña de la piel durante 1 a 2 horas. Si no hay enrojecimiento, acompañado de prurito (picazón) u otros efectos no deseados, usted puede usar el producto con seguridad.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia de calidad (de hecho, casi ninguna evidencia) sobre una posible interacción entre el fármaco disulfiram y el uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción. En la ficha técnica del fármaco tampoco nos da información al respecto. 

• La única recomendación específica que hemos encontrado nos dice que se recomienda tener cuidado al usar productos en la piel que contengan alcohol y que antes de usar se debe probar una pequeña cantidad y esperar alguna reacción. 

• Aunque es posible que la cantidad de alcohol que se usa para desinfectar la piel es muy pequeña como para causar reacción, a falta de evidencia (a favor o en contra), deberíamos tener en cuenta las preferencias de los pacientes (ojo, esto es una recomendación PreClic basada en la falta de evidencia).

Pilar, esperamos haberte ayudado...¡y esperamos más preguntas igual de interesantes!

Medicación a través de la sonda enteral: a sorbitos y seguidito?

La pregunta de esta semana nos la hacía Marielle a través del formulario de nuestro blog y en ella nos cuestionamos lo siguiente: 

"Ante la indicación de administrar más de un fármaco en un mismo horario por sonda enteral o gastrostomía ¿existe diferencia si se administran juntos o por separado?"

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos en marcha y, en este día de PreClicLectura, os traemos la evidencia que hemos encontrado sobre la administración de fármacos a través de sonda enteral.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos varias preguntas que se refieren a las sondas PEG, nasogástricas o nasogastroyeyunales pero suelen hacer referencia al mantenimiento. En una de ellas se hace una indicación respecto a la medicación, recomendando que esta debe estar líquida y administrarse por separado a la alimentación purgando con agua antes y después. 

Hacemos búsqueda también en PiCuida sin obtener resultados relacionados. 

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud para encontrar unas cuantas recomendaciones de "No hacer" y una guía de cirugía abdominal, sin obtener en ninguno de los recursos una respuesta a nuestra duda.

Nos hacemos con la "Guía de administración de medicamentos por sonda enteral" en la que se especifica lo siguiente:

• Nunca añadir el fármaco directamente en la bolsa de nutrición enteral.
• Comprobar la compatibilidad del fármaco con la administración de nutrición y si existen dudas administrarlo en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de la nutrición)
• Si la nutrición enteral es continua, detenerla 15 minutos antes de la administración del fármaco. 
  
• Cada fármaco debe administrarse individualmente. 
• No usar la misma jeringa para evitar interacciones.
• Lavar la sonda con 10-30ml de agua tras la administración. Aunque esta cantidad de agua puede ser diferente llegando a 50ml tal y como encontramos en otras guías. 
• Administrar primero formas líquidas y por último las más viscosas. 

Además de estas recomendaciones, se incluye una guía de fármacos y las características de los cuales, entre ellos interacciones con otros, con alimentos y si se pueden o no administrar por sonda. 

No es la única guía que hace este tipo de recomendaciones, siendo similares las que se proponen en una en la que se especifica que entre fármaco y fármaco se administren 5-10ml de agua templada y que los antiácidos deben administrarse en último lugar habiendo pasado 15 minutos de la administración del último fármaco.  Además se añade la recomendación de que al triturar el fármaco se debe disolver en 15-20ml de agua templada y administrarse de inmediato. También tiene un glosario de fármacos con sus incompatibilidades. 

En otra guía de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional se recogen las intervenciones anteriores pero se señala que el agua para la dilución de fármacos sea estéril. 

De las guías encontradas se pueden recopilar algunos principios activos que no son compatibles con nutrición enteral y que pueden resultar más o menos comunes en la práctica diaria como: abiraterona, acetilcisteina, almagato, amidotrizoato de meglumina, amisulprida, sulfato de bario, bicarbonato sódico, budesonida, eritromicina, furosemida, haloperidol, isoniazida/piridoxina, lactulosa, levodopa, metotrexato, midazolam, poliestirensulfonato cálcico...

Revisiones sistemáticas

En esta ocasión, en Cochrane encontramos varias revisiones buscando ("medicación" OR "fármacos") AND ("sonda PEG" OR "sonda nasogástrica") pero en ninguna de ellas se responde a nuestra duda, siendo la mayoría de las veces revisiones de estas intervenciones como tratamiento para enfermedades con deterioro neurológico o cáncer. 

Búsqueda bibliográfica 

En nuestra búsqueda en PubMed no obtenemos resultados de interés con la misma estrategia que en Cochrane. 

Conclusión de PreClic

Para responder a nuestra pregunta hemos leído en varias guías que, de forma general, no se debe mezclar los fármacos para administrarlos por la sonda PEG o nasogástrica. Así mismo se debe lavar la sonda con 10-30ml de agua entre cada medicamento y procurar administrar los más densos al final (esto por evitar obstrucciones, no incompatibilidades)

Además no solo pueden existir interacciones entre los principios activos sino que también hay que pensar en la compatibilidad con la nutrición enteral, por ello no se debe mezclar el fármaco directamente en el envase de la nutrición. Como precaución general se debería administrar la medicación 1h antes de la nutrición o 2 después de la misma; y, si se trata de nutrición continua, detenerla durante 15 minutos y administrar el fármaco.