Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

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PICC y administración de NPT: en solitario?

Después del verano, que aunque no ha acabado ya suena a vuelta al cole, retomamos la actividad y desempolvamos alguna de las preguntas que se nos han ido acumulando durante las vacaciones.

En esta ocasión traemos la duda que Mari Mar nos hacía llegar a través de nuestro Facebook y que nos recuerda a alguna ya respondida con respecto a la administración de nutrición parenteral en Y con hemoderivados. En esta ocasión nos pregunta por fluidoterapia:  

Se puede administrar fluidoterapia y NPT por un PICC que tiene una sola luz, ambos a la vez?

Fuente imagen: Wikipedia

Es posible que nos encontremos con personas que "no tengan venas" y solo lleven un solitario PICC de una lucecita, ¿nos servirá para todo?

Bancos de preguntas

Entramos en Preevid y encontramos una pregunta similar en la que se responde a si se pueden administrar NPT con otros fármacos por la misma via venosa periférica. En la resolución de la misma se indica que debería evitarse la administración en Y para que no hayan posibles precipitados y pérdida de la efectividad del fármaco y que únicamente se puede mezclar cuando sea un fármaco que se haya comprobado que no interaccione. Finalmente se aclara que si esto no se puede llevar a cabo se debe detener la administración de la NPT durante la administración del fármaco. 

Buscamos también en PiCuida y hay suerte, aparece una pregunta parecida en la que se responde de forma similar a la de Preevid y en la que se aportan otras referencias bibliográficas. Además señala que la NPT se debe administrar por vía central (como ese PICC que nos comenta Mari Mar) ya que la osmolaridad es mayor al resto de NP.

Guías de práctica clínica

Ya que la cosa va de catéteres y nutrición, intentamos ver si en el proyecto valenciano de Indicadores de  Calidad en la Terapia Intravenosa (INCATIV) existe alguna guia referenciada al respecto y damos con una tabla-guía revisada en nuviembre del 2018 del servicio de farmacia del hospital Arnau Vilanova- Lliria de Valencia en la que se tratan la compatibilidad de fármacos con NPT. Justa la fusta!. En ella se especifican los fármacos que sí se pueden administrar en Y con la NPT y los que no. No obstante no hace mención a la fluidoterapia. ¿Será que no son incompatibles?

En otra guía sobre la prevención de infecciones se recomienda la minima manipulación de las NP por ser su composición un sustrato adecuado para el crecimiento bacteriano y se indica que precisa ser administrada por una luz exclusiva.Por otro lado se especifica que la administración de la NP se debe hacer mediante bomba y que el sistema se debe cambiar cada 24h.

En la Infusion therapy standards of practice de la Infusion Nurses Society nos dan consejos similares a los ya comentados en cuanto a las mezclas, pero no se habla en concreto de la fluidoterapia.

En la añosa guía de nutrición parenteral domiciliaria del Ministerio de Sanidad no se resuelve nuestra duda con respecto a la fluidoterapia 

GuiaSalud no nos aporta en esta ocasión ninguna guía que nos pueda abrir los ojos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos por la amada biblioteca Cochrane donde desafortunadamente no encontramos respuesta a nuestra pregunta, ya que la mayor parte de las revisiones y ensayos tratan sobre infección, mantenimiento y permeabilidad.

Búsqueda bibliográfica

PubMed no nos resuelve la incógnita ya que los escasos estudios encontrados no tratan especificamente nuestra duda. Se recuperan tres resultados buscando: ((central venous catheter[Title/Abstract]) AND (parenteral nutrition[Title/Abstract])) AND (fluid therapy[Title/Abstract])

Otros recursos farmacológicos

Visitamos con esperanza el Centro de información de medicamentos donde encontramos información sobre formulas y sus incompatibilidades, nuevamente no se mencionan la fluidoterapia.

Consultamos en Stabilis para generar tablas de incompatibilidades y se muestra una en la que se observan las moléculas que causan inestabilidad, pero trasteando con todos los tipos de tablas que se pueden crear no la podemos confeccionar con fluidoterapia (ni SF, ni glucosados, ni nada de nada) Nuevamente nos preguntamos: ¿será que no son incompatibles?

No nos damos por vencido y pedimos a nuestra farmacéutica de referencia que nos arroje un poco de luz al asunto y nos explica que tanto el suero fisiológico como glucosado son componentes habituales en las nutriciones parenterales, por lo que no hay ninguna incompatibilidad en su administración en Y siempre y cuando estén "limpios".

Conclusión de PreClic

Según la evidencia encontrada, cuando administremos nutrición parenteral se deben tener varias precauciones:

• Minimizar la manipulación y hacerlo de forma estéril cuando corresponda para evitar infecciones asociadas.
• La via de administración de la nutrición deberia reservarse únicamente para esto siempre que sea posible.
  
• Si no existe otra posibilidad, se pueden consultar las incompatibilidades en Stabilis (por ejemplo). Si existe duda rige el principio de precaución: detener la NP, limpiar la vía, administrar el fármaco y volver a limpiar antes de continuar con la NP.  Todo ello con las medidas de asepsia adecuadas.
  

Por otro lado, y para resolver la pregunta de hoy, la fluidoterapia se puede administrar en Y con la NP ya que los componentes no son incompatibles, siempre y cuando no hayan fármacos añadidos de por medio.

Como siempre os recomendamos que os ajustéis a las guías vigentes en vuestros centros de trabajo.

Estabilidad de la perfusión en jeringa de insulina.

También leemos vuestros comentarios en las entradas de nuestro blog. En esta ocasión Eloiza nos escribía en la entrada Perfusión de insulina en bomba de jeringa ¿qué debemos saber?

"Hola, con esta información podrían concluir cual es el tiempo que puedo tener la insulina en concentración 1 UI/1ml sin que la absorción perjudique esta concentración. En mi hospital se utiliza un equipo fotoprotector revestido de polietileno y nuestra infusión permanece 24 horas. Me gustaría saber si según su análisis esta práctica es correcta. Gracias, información muy valiosa."

Pregunta clara y directa al grano. Nos enfrentamos a una pregunta sobre estabilidad de fármacos.

Stabilis 4.0

Siempre que tengáis duda sobre la estabilidad de un fármaco debéis de revisar este recurso. En este caso al tratarse de un fármaco hemos buscado su ficha en la pestaña de lista molécula de la página primcipal. Hemos revisado los diferentes compuestos de insulina que expresa esta base de datos: insulina, insulina aspart, insulina glulisina e insulina lispro. 

De todas ellas sólo hemos encontrado un estudio sobre insulina (Actrapid HM) que cumpla los criterios de: envase (jeringuilla de polipropileno), diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y a temperatura ambiente entre 23 y 27ºC. En estas condiciones se da una estabilidad del fármaco de 30 días (sin valorar las condiciones de contaminación de este), pero el estudio no determina si se precisa de la fotoprotección de esta solución.

CIMA AEMPS

Consultamos el Centro de Información del Medicamento y el Producto Sanitario de la Agencia Española del Medicamento. En el caso de insulina (Actrapid) recomienda mantener el vial del fármaco protegido de la luz y por debajo de 25ºC. No obstante, no hay información respecto a la fotoprotección en dilución.

Búsqueda bibliográfica

Para buscar más información hemos lanzado la búsqueda (insulin) AND (stability) AND (light) AND (syringe) en Pubmed pero los resultados no respondían a la pregunta de investigación.

Conclusión de PreClic

• Las perfusiones de insulina (Actrapid HM) en jeringuilla de polipropileno, diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y una temperatura ambiente de entre 23 y 27ºC, son estables durante 30 días (Limitaciones: El estudio se realizó en condiciones de almacenamiento y no en administración. El estudio no valora el riesgo de contaminación biológica. El estudio no determina si es necesario fotoproteger el fármaco).
• Las indicaciones de conservación del fármaco a concentraciones muy superiores recomiendan la  fotoprotección del mismo (y mantenerlo a temperaturas inferiores a 25º).
• Es necesario realizar estudios de estabilidad en condiciones de administración a pacientes para determinar las variables no valoradas por los mismos.
• En todo caso debemos de consultar al Servicio de Farmacia de nuestro centro o al Farmacéutico de referencia para establecer las condiciones seguras de administración de los fármacos.

Esperamos haberte arrojado un poco más de luz Eloiza, aunque no hayamos podido responder del todo esta pregunta. 

¿Traspasa la tinta del rotulador?

Esta semana nos centramos en contestar la pregunta que nos hizo Marcos y que versaba como sigue:

Escribir directamente con un rotulador en la bolsa del gotero puede ser perjudicial?? traspasa?

Fuente: Wikipedia

Esta es una pregunta que seguro que se te ha pasado por la cabeza alguna vez. ¿Quién no ha escrito en la bolsa algo como "nolotil" o "pipe-tazo"?

Bancos de preguntas  

Empezamos buscando en la murciana Preevid para encontrar una entrada que busca una solución en los proveedores de los sueros fisiologicos, obteniendo de ellos que no se puede asegurar que la tinta no lixivie debido a que hay muchos tipos de tintas y por ello no recomiendan que se escriba directamente sobre el envase de PVC.  En uno de los estudios que consultan se observa como tras 30 minutos no se obtienen diferencias notables en el suero de una bolsa marcada con rotulador y otra de control. Estos mismo resultados los obtienen de forma similar en un estudio que evaluaba la lixiviación en 24h.

En otro sencillamente comparan bolsas que vienen con impresiones de fábrica con bolsas sin imprimir y, en esta ocasión, encuentran diferencias en el suero.

Por ello acaban concluyendo que la evidencia es baja y se debería seguir el principio de precaución, no obstante, la lixiviación en periodos de 30 minutos es improbable. Se recomendaría el uso de etiquetas estandarizadas. 

Buscamos tambien en PiCuida donde hacen eco a lo comentado por Preevid.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud pero no encontramos nada (ni guías ni recomendaciones de no hacer) sobre la lixiviación de la tinta en los envases.

Revisiones sistemáticas

Buscamos en Cochrane y no encontramos nada con "PVC" o "tinta" o "lixiviacion" y no encontramos ninguna revisión al respecto. 

Tampoco encontramos revisiones buscando en PubMed.

Búsqueda bibliográfica 

Entramos de nuevo en PubMed y buscamos ("ink"OR "writing") AND ("intravenous bags" OR "PVC" OR "leaching") y encontramos varios artículos de los cuales uno trata directamente sobre la seguridad de escribir sobre la bolsa de suero y otro sobre la cantidad de tinta que podría llegar a lixiviar. Haciendo un poco de bola de nieve nos damos cuentas de que ambos han sido utilizados por Preevid para sacar sus conclusiones, por lo cual no hay nueva evidencia que no se haya descrito en los otros apartados.

Búsqueda en la web

Buscando en Google directamente encontramos un trabajo final de grado de enfermería de la Universitat Jaume I en el que abordan precisamente este tema. En él hacen una revision de la bibliografía disponible  (la mayor parte son los artículos ya comentados) concluyendo que no existe evidencia de lixiviación de la tinta en el suero. No obstante, como indica, no existen tampoco estudios que demuestren los posibles perjuicios del lixiviado en los pacientes. Añade que una solución sería la utilización de etiquetas adhesivas para evitar asi el uso de rotuladores sobre el PVC.

Conclusión de PreClic

Con la poca evidencia encontrada con artículos que describen que no hay lixiviación y otros que sí pero en cantidades mínimas, viendo es que los propios fabricantes indican que no pueden garantizar que no exista lixiviación y no encontrando evidencia sobre el daño que ello puede causar al paciente, concluimos que deberíamos seguir el principio de precaución y no escribir directamente sobre la parte de los envases que está en contacto con el suero.

De este modo nos sumamos a lo que ya describían en 2016 en Preevid, y es que no hay nueva evidencia publicada al respecto.

Diluciones en suero hiposalino: ¿da lo mismo?

Esta semana respondemos la pregunta que nos lanzaba la PreCliquera Esther. "Un fármaco que es estable diluyéndolo en suero salino lo es también en hiposalino?".  Recogemos guante y...¡allá vamos!

Entendemos como suero hiposalino aquel que tiene una concentración de cloruro de sodio (NaCl) por debajo del 0.9% y suero hipotónico, aquel que tiene una presión osmótica menor a la sanguínea (por ejemplo, soluciones hiposalinas). Pues bien, con esta información nos dirigimos a nuestra primera parada.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Nos pasamos por Preevid y encontramos una entrada del 2014 sobre "Sueros hipotónicos versus soluciones isotónicas en niños hospitalizados". Como veis, en este caso la pregunta se centra en niños hospitalizados (no necesariamente en la UCI). A modo de resumen, parece que el uso de soluciones de mantenimiento hipotónicas está contraindicada en menores de 16 años salvo situaciones muy concretas: pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática tratados en unidades especializadas y que están bajo un estricto control médico, debido, todo ello, al riesgo de hiponatremia adquirida. En la misma entrada se cita un metaanálisis que concluye que las soluciones hipotónicas parecen ser un riesgo de hiponatremia, mientras que no se observa diferencias en el riesgo de hipernatremia entre soluciones isotónicas e hipotónicas.

Aunque la entrada de Preevid es muy interesante, realmente no responde a la pregunta de Esther (aunque nos da una pista de por qué algunos profesionales recomiendan el uso de soluciones hiposalinas para la dilución de fármacos en la UCI o la REA).

Guías de Práctica Clínica

Nos pasamos por GuiaSalud, aunque esta semana no encontramos respuesta allí. Saltamos a otros países indagando en NICE. Ponemos en su buscador "hyponatremia" y... ¡bingo! encontramos algunos recursos sobre  "Fluidoterapia intravenosa en adultos en el hospital". Esta es una GPC del 2013, y actualizada en 2017. Es una guía bastante completa sobre fluidoterapia, que consta de 4 algoritmos: evaluación, fluidoterapia durante la resucitación, fluidoterapia de mantenimiento y otras situaciones (como exceso o defecto de electrolitos, edema, etc). En general, el uso de uno u otro tipo de solución depende, como ya sabemos, de la situación del paciente. Sin embargo, la GPC nos da una pista interesante: 

• Al prescribir líquidos y electrolitos por vía intravenosa, se tiene que tener en cuenta todas las demás fuentes de aporte de líquidos y electrolitos, incluida la ingesta oral o enteral, y las medicaciones, la nutrición intravenosa, sangre y productos sanguíneos.
• Todos los pacientes que continúan recibiendo fluidos IV necesitan monitorización regular. Inicialmente, esto debe incluir al menos reevaluaciones diarias del estado clínico de los fluidos, valores de laboratorio (urea, creatinina y electrolitos) y tablas de balance de fluidos, junto con la medición del peso dos veces por semana.

En ningún caso, la GPC habla específicamente de cómo diluir los fármacos, pero sí que menciona que el aporte de fluidos debe estar monitorizado, adaptarse a la situación del paciente y ser global (teniendo en cuenta todos los aportes, incluidos los fármacos diluidos).

Bases de datos

Intentamos dar con alguna revisión o artículo primario que hable sobre si la posibilidad de dilución de fármacos en suero hiposalino. Hacemos varias búsquedas combinando términos con "drug", "dilution", "stability" e "hypotonic" (el término "hyposaline" hace referencia más a un contexto de hiposalinidad de aguas, suelos etc). Sin embargo, nuestra búsqueda no tiene éxito.

¿Y cuál debería ser nuestro siguiente paso? Pues, en realidad, debemos hacer lo que nuestra compañera Esther hizo desde el primer momento. Y es que cuando hablamos de fármacos, ¿dónde podemos encontrar la mejor información? Efectivamente: en la ficha técnica (FT).

CIMA AEMPS

Así que nos vamos al buscador de fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y nos ponemos a buscar uno a uno los medicamentos que nombra Esther. Para ello, miramos el punto 6 de las FT.

• Tazocel 2 o 4 g :  Las soluciones reconstituidas pueden diluirse posteriormente hasta el volumen deseado (por ejemplo,de 50 ml a 150 ml) con uno de los siguientes disolventes compatibles: solución inyectable de cloruro sódico al 0,9% (9 mg/ml), glucosa al 5%, dextrano al 6% en cloruro sódico al 0,9%,  ringer lactato inyectable (solución de lactato sódico compuesta), solución de Hartmann, ringer acetato y ringer acetato/malato.

• Imipenem/Cilastatina 250 mg/250 mg o 500/500mg: se puede reconstituir en agua para inyectables o en una solución para perfusión de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%).

• Morfina 1mg/ml y 10mg/ml: en caso de que tenga que efectuarse una dilución se realizará con agua estéril para inyección o con solución de cloruro de sodio al 0,9%.

De momento, en ninguna de la FT nombran el suero hiposalino, aunque sí que dan algunas opciones de otros fluidos, generalmente cloruro de sodio al 0,9%. 

Stabilis.org

Pero si hablamos de fármacos y de su estabilidad, no podemos dejar de visitar Stabilis.org, una base de datos sobre estabilidad y compatibilidad de medicamentos inyectables. ¿Habrá alguna forma de ver qué medicamentos son estables al diluirlos con cloruro sódico al 0,45%? ....¡tachan! ¡Sí que la hay!

Fuente: Stabilis.org

Si nos metemos en "Listas recapitulativas", "Estabilidad en solución" y le damos al icono de Cloruro de sodio al 0,45%...¡voilà!, encontramos una lista de los fármacos que pueden diluirse con este fluido. Pero, ojo, teniendo en cuenta el material del envase, la concentración, la temperatura y otros factores (tranquilos, si pasáis por encima del icono os dice qué significa cada uno).

Fuente: Stabilis.org

Conclusiones de PreClic

• Es aconsejable realizar las diluciones de los fármacos con el solvente especificado en su ficha técnica, ya que, de otra manera, no sabríamos si la estabilidad del mismo sería el adecuado.

• La herramienta Stabilis.org nos ayuda a tener una lista de cuáles son los fármacos que han mostrado estabilidad en sueros hiposalinos (contenido de cloruro de sodio del 0,45%).

• En el caso de pacientes que necesiten un menor aporte de sodio, es posible que se pueda manejar esta situación a través del resto de aportes (fluidoterapia, aportes enterales etc) y siempre bajo monitorización.

Hay que fotoproteger la perfusión de furosemida ¿estás seguril?

Nuestra querida María Carrión a través de twitter nos preguntaba:

Buenos días!
Hoy se nos ha presentado una duda.
Cuando ponemos una perfusión de seguril c/48h... ¿Deberíamos tapar la perfusión? Porque llevamos tapándolas mucho tiempo y hace poco he leído que no se deberían tapar. @PreClic @StopErroresMed pic.twitter.com/PfPr6zrgPB

— MARÍA CARRIÓN (@CARRINMARA) 16 de mayo de 2019

¡Mira que llevamos tiempo haciendo esto! Es el "siempre se ha hecho así" reformulado. Vamos a por esos "Seguril®es".

Bancos de preguntas
Empezamos por nuestro recurso estrella Preevid. Vamos a utilizar en esta búsqueda el término furosemida. A pesar de haber encontrado 15 entradas, vez ninguna habla sobre la pregunta de María. Otra vez será.

Búsqueda bibliográfica
Para realizar la búsqueda hemos intentado elegir términos controlados. Para ello hemos consultado el tesauro DeCS y una vez elegidos "Estabilidad de medicamentos" y "Luz", hemos buscado con el identificador único sus términos en el tesauro MeSH: "Drug stability" y "Light". A estos dos términos le hemos sumado el fármaco de la pregunta "Furosemide". Así hemos construido la estrategia de búsqueda ((Drug Stability) AND Furosemide) AND Light.

En Medline hemos ejecutado la estrategia anterior y nos ha devuelto 16 resultados de los que nos hemos quedado con tres. No obstante los tres artículos hacen referencia a la estabilidad del fármaco en sus viales, no en perfusión. Para ellos da la recomendación de protegerlos en el envase (1-3).

CIMA-AEMPS
Vamos utilizar un recurso más específico como la página del Centro de Información del Medicamento de la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario. Buscamos las presentaciones de furosemida intravenosa que están comercializadas en la actualidad. Hacemos un resumen de las fichas técnicas.
En todas las presentaciones es recomendada la conservación del vial en su envase para protegerlo de la luz. También que sea inmediatamente utilizado tras su preparación.
Todas las marcas recomiendan suero salino isotónico como diluyente recomendado.

La marca Fresenius Kabi presenta indicaciones diferentes:

• Tras la dilución, establece la estabilidad química y física de su producto durante 24 horas a 25ªC protegido de la luz.
• Sin embargo, desde el punto de vista microbiológico el preparado debe ser usado inmediatamente.
• Para su dilución además del indicado cloruro sódico al 0,9 %, ofrece la posibilidad de hacerlo con solución Ringer o con soluciones neutras y alcalinas débiles con un pH entre 7 y 10.

Stabilis.org

Imagen: captura de Stabilis.org

La estabilidad descrita en otra de nuestras páginas de referencia a la hora de ponernos "farmacéuticos" nos indica que:

•  a 22ºC (temperatura ambiente)
• con la furosemida disuelta en cloruro sódico al 0,9 %
• en un envase de PVC 
• teniendo una concentración entre 1,2 y 3,2 mg/ml 
• Si protegemos la perfusión puede durar hasta ochenta y cuatro días. No obstante, serán siete días si no la fotoprotegemos (4).

e-medimecum
Esta vez hemos ido más allá de lo gratuito y nos hemos hecho una suscripción de prueba de quince días en e-medicum.com. Hemos buscado la ficha del principio activo, pero en la misma no existe ninguna indicación de fotoprotección de la perfusión (nota: hoy 20 de junio de 2019 la web parece estar caída).

Vademecum
Otra opción es la página de vademecum que es de acceso libre. Podéis registraros en ella y acceder a página web completa (con más contenido). El intento ha merecido la pena porque hemos encontrado una información que, si no hacemos clic encima del icono par ver lo qué significa, nos puede llevar a confusión:

Imagen: Icono de fotosensibilidad en la ficha de furosemida en vademecum.es

Claro, si ves esto piensas que como es fotosensible hay que proteger la perfusión. Pero no amiga/o, lo que hay que proteger es al paciente de la luz, ya que lo que describe este símbolo, es el peligro de producir reacciones de fotosensibilidad en el paciente, por lo que hay que recomendarle que no se exponga a la luz solar (repetimos, el paciente).

Conclusión de Preclic

• No hemos localizado estudios que respondan esta pregunta.
• Si nos guiamos por las fichas técnicas de las distintas presentaciones de furosemida, no se hace mención a la perfusión, solo a la conservación previa.
• Sólo una ficha técnica (Fresenius Kabi) hace referencia a la estabilidad una vez diluida: 24 horas si se protege de la luz.
• No debemos confundir la estabilidad durante el almacenaje, con los estudios de estabilidad en solución para perfusión. Tampoco con la fotosensibilidad descrita como efecto adverso en el paciente.

María, si tu furosemida es la de Fresenius Kabi, protegida de la luz durante 24 horas máximo (es lo que dice el fabricante. En caso contrario nuestra sugerencia es seguir el protocolo local (si existe) o contactar con el servicio de farmacia para que os den instrucciones concretas la furosemida que uséis allí.

Referencias
1. Donnelly, R. F. (2002). Chemical stability of furosemide in minibags and polypropylene syringes. International Journal of Pharmaceutical Compounding, 6(6), 468—470. Retrieved from http://europepmc.org/abstract/MED/23979472
2. Carda-Broch, S., Esteve-Romero, J., & Garcia-Alvarez-Coque, M. C. (2000). Furosemide assay in pharmaceuticals by Micellar liquid chromatography: study of the stability of the drug. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 23(5), 803–817.
3. Asker, A. F., & Ferdous, A. J. (1996). Photodegradation of furosemide solutions. PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology, 50(3), 158–162.
4. Donnelly, R. F. (2002). Chemical stability of furosemide in minibags and polypropylene syringes. International Journal of Pharmaceutical Compounding, 6(6), 468-70.