¡Pica, pica! ¿pero es malo para mi estómago?

Nos vamos de comida después del trabajo y mi residente quiere ir al restaurante mexicano:

- ¡Sergio! Aún no he me he recuperado del fin de semana. Tengo el estómago fatal.
- Eso es la edad.
- ¡No Sergio! es que me conozco y como pille picante me va a petar el estómago! No es lo más recomendable.
- ¿Pero que evidencia científica sustenta eso? La comida picante, guindillas por ejemplo ¿son realmente perjudiciales para el estómago?
- ¡Ya estamos metiendo la guindilla en la llaga! ¡Pues nos vamos a enterar! por que va a ser la entrada de esta semana.

Fuente: canva.com

¡Allá vamos! ¡Arriba Mexico... Corazones!

Bancos de Preguntas

Empezamos por uno de nuestros mejores restaurantes donde siempre te tienen reservada una mesa  Preevid. Pero al llegar nos informa que no tienen nada de picante, así que nos vamos al restaurante de al lado, Picuida. Pero como buen restaurante saludable, tampoco tiene nada de picante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

A veces no hay nada mejor que una página web de comida a domicilio donde puedes buscar y seleccionar restaurantes de todo tipo de cocinas. Un poco así es  BIGG-PAHO BIGG-PAHO para las GPCs, la base de datos internacional del GPCs GRADE. También lo es GIN (¿quién ha pensado tonic?). En ellas hemos buscado picantes y GPCs sobre prevención de patologías gástricas. Pero tampoco hemos encontrado ningún documento que nos informe.

Revisiones sistemáticas

Nos vamos a la alta cocina de la evidencia para buscar en Cochrane Revisiones Sistemáticas (RS) sobre picante y alteraciones estomacales. De entrante os diré que no hay tales, pero no todo son RS en Cochrane. Nos han servido un par de ECAs reservas (de los 80), a los que les vamos a meter mano.

En 1987 se hizo un ECA muy majo donde a los participantes se les daba aspirina, agua, pimienta roja o pimienta negra (a cada uno lo suyo). Luego se les hacía un lavado gástrico y se analizaban las muestras (todo un poco entre gore y Jackass). Los autores de este estudio, que no hemos podido recuperar a texto completo, nos dicen: "Se desconoce el resultado a largo plazo de la ingestión diaria de pimienta. Se desconoce si las especias son perjudiciales, beneficiosas o si no tienen un efecto significativo a largo plazo sobre la mucosa gástrica y merece más estudio."

TTotal, que a dos de los autores les molo el tema y al año siguiente seleccionaron a doce sujetos, les hicieron un estudio aletorizado cruzado. Donde les hacían una endoscopia basal. Les prepararon cuatro dietas diferentes (un control positivo, uno negativo, comida mexicana y pizza pepperoni) y se les daba la dieta asignada en la comida y en la cena. A las doce horas se les hizo una segunda endoscopia donde se evaluó el daño gástrico mediante la escala modificada de Lanza. Los resultados mostraron daño Nivel C (con más de tres áreas de erosión gástrica) con el control positivo realizado con ácido acetil salicílico. Se dieron casos únicos de daños Nivel A y B (con hemorragias de mucosa de grado 1 y 2) con la comida mexicana y la pizza de pepperoni. Con todo esto hay que tener en cuenta el tamaño del estudio (12 personitas) y que la exposición fue en personas sanas y se les dio comidas no mantenidas a largo tiempo.

Bases de Datos

Si algo no ha quedado claro es que la madre del cordero es la capsaicina. Así que nos vamos al Máster Chef de los motores de búsqueda (PubMed) y lanzamos la estrategia (Capsicum) AND (Stomach Diseases).

Encontramos dos metaanálisis, en el primero de 2014 nos describe un efecto protector de la capsaicina en bajas ingestas del 45% para el Cáncer Gástrico (CG) (0.55 [0.37, 0.81] 95% IC) y un riesgo 1.9 veces mayor en el consumo medio-alto para sufrir CG (1.94 [1.34, 2.80] 95% IC). Todo ello indica que depende de la dosis que se consuma. No obstante, los estudios son muy heterogéneos.

En el segundo metaanálisis, fresco de 2021, selecciona estudios de varios países. El mismo nos indica un aumento del riesgo de sufrir cáncer gástrico 1.51 veces mayor en personas con altos consumos de capsaicina (OR 1.51 [10.2-2.00] 95% IC). Pero existen diferencias sustanciales en los análisis de subgrupos por regiones geográficas que podrían afectar a esta afirmación. Por lo que se precisan estudios epidemiológicos bien diseñados y a gran escala. Destacamos un metaanálisis dosis-respuesta donde muestra la existencia de una correlación lineal entre la frecuencia diaria del consumo de chile y el riesgo de cáncer gástrico. El riesgo aumentaba un 10% cuando la frecuencia de consumo era superior a 2.1 veces al día (OR 1.10 [0.11-2.09] 95% IC).

Conclusiones de PreClic

Los altos consumos de capsaicina están relacionados con el Cáncer Gástrico (CG) a nivel global, aunque existen limitaciones en los estudios.

Los bajos consumos de capsaicina parecen estar relacionados con un efecto protector del CG. Aunque los estudios fueron muy heterogéneos..

Se precisan estudios de mayor calidad en el diseño que superen las diferencias de análisis entre países y con una mayor homogeneidad.

Sergio, mejor poco o ningún picante y mejorar los estudios actuales.

¡Buen fin de semana!

Veo dolor, mucho dolor

Si no quieres ser un villano de película, deberías hacerte el tipo de preguntas que se hace Vanessa. A través del formulario del blog nos dejaba la siguiente: 

¿Qué es más indoloro para adultos y para niños con respecto a administración intramuscular, hacerlo de forma muy rápida o de forma lenta?

Imagen: Pixabay

En el pasado hemos abordado un tema cercano al de hoy "pinchamos en el lado que duele o en el que no" referida a intramusculares en el glúteo. Ya entonces encontrábamos poca evidencia sobre la región de punción. En esta ocasión, sin embargo, trataremos de despejar la duda de si la velocidad de la inyección influye de algún modo en la sensación álgica. Apliquemos el método PreClic ⓒ.

Bancos de preguntas

La administración intramuscular de fármacos ha sido un tema recurrente en Preevid. No en vano, es una de las técnicas más habituales de la práctica clínica. Aunque hemos localizado varias respuestas sobre la técnica, solamente una centrada en el dolor. Y dice así: ¿Dar golpes en el glúteo antes de poner inyección intramuscular reduce el dolor? En esta respuesta comentan no haber localizado estudios para valorar la intervención (dar golpes). Sin embargo, describen varias aproximaciones para minimizar el dolor (con base en tres revisiones narrativas):

• Usar la distracción (presión previa en la zona durante unos segundos, música, etc.)
• Aplicación de hielo antes de la punción
• Tratamiento previo con lidocaína tópica
• Enfoque de dos agujas (una para cargar y otra para inyectar)
• Insertar la aguja de manera suave, constante y con un movimiento rápido
• Inyectar lentamente con el calibre de aguja más pequeño posible

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud, nuestro catálogo nacional. Por eso hoy vamos a viajar unos cuantos kilómetros hasta Canadá. A través de TRIP, filtrando por guías, encontramos una GPC sobre reducción del dolor en inyección de vacunas. Las intervenciones descritas con recomendación fuerte y, al menos, una confianza moderada son:

• En niños: inyectar primero la vacuna más dolorosa, contacto piel con piel con un progenitor, administración de solución de sacarosa o glucosa.
• En adultos: inyectar primero la vacuna más dolorosa.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline nos ha tocado "el gordo". Una revisión sistemática y metaanálisis de 2021 titulada

The effect of intramuscular injection technique on injection associated pain; a systematic review and meta-analysis. Aunque incluyen artículos sobre varias técnicas para reducir el dolor, en sus conclusiones solo hacen referencia a dos de ellas. La aplicación de presión y/o golpeteo rítmico en la zona de punción, antes de la misma, podría reducir el dolor de la inyección (aunque apuntan que la evidencia es de baja calidad). 

Específicamente, sobre la pregunta de Vanessa, la velocidad, los autores hallaron dos estudios que compararon 5ml/segundo frente a 10ml/segundo. En los resultados no se hallaron diferencias en la sensación de dolor.

Conclusión de PreClic

-La velocidad de la inyección no parece influir en el dolor percibido por el paciente.

-Se han propuesto otras técnicas para el manejo del dolor tales como el uso de dos agujas diferentes (carga/inyección), lidocaína tópica o hielo antes de la punción, inserción de la aguja de forma suave constante y rápida. 

-Las aproximaciones que parecen tener más sustento (aunque la calidad de la evidencia es baja en cualquier caso) es la presión manual y/o el golpeteo rítmico en la zona de punción antes de la misma.

-En pacientes pediátricos el uso de soluciones de sacarosa/glucosa y el contacto piel con piel son intervenciones a considerar.

Y esto es todo por esta semana. Esperamos, Vanessa, haber aclarado un poco más este asunto y que el dolor no te acompañe de ahora en adelante ;)

Anestesia local antes de la sutura... ¿Dónde pincho?

Antonia (@avelezl24) nos ha planteado la siguiente duda a través del formulario de nuestro blog:

Buenos días, me ha surgido una duda a la hora de anestesiar a un paciente. Tenía un corte en la palma de la mano y se le ha anestesiado en tejido subcutáneo por fuera del corte. No tengo claro si eso es lo correcto, puesto que, yo anestesio por dentro de la herida para no romper más la piel. ¿Podrían decirme cuál es la técnica correcta o si influye realizar una u otra?

Fuente imagen: PreClic

Vamos a buscar evidencia para ver como anestesiamos, si por dentro, por fuera, por arriba, por abajo...

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid por si se han topado con esta pregunta antes que nosotros pero no tenemos suerte. 

Intentamos también en PiCuida sin obtener respuestas.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud sin resultados.

En una guía de Asepeyo encontrada en GNEAUPP sobre la sutura para enfermería se especifica que las heridas limpias se anestesian a través de los labios de la herida, mientras que las sucias deberían anestesiarse alrededor de la lesión. Además se explica que los bloqueos de los troncos nerviosos pueden ser de mayor utilidad para anestesiar heridas de manos, pies, labios o cara.

En el proceso de reparación de heridas en pediatría del Hospital Son Llàtzer se explica que la administración del anestésico local se puede hacer de diferentes maneras, siendo una de ellas la infiltración directa "sobre el tejido a anestesiar". Se señala que la técnica empezaría con la formación de un primerhabón anestñesico que puede ser intradérmico o subcutáneo en función de la herida. A partir de este habón se anestesia toda la zona de intervención en forma lineal, poligonal o en angular. Con las imágenes que acompañan a esta descripción, se entiende que las punciones se dan en la piel íntegra y no en los labios de la herida.

En otros procedimientos como el del Hospital General de Valencia se indica que se debe anestesiar la zona con infliltración de anestésico local, sin ahondar en la técnica.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión sistemática sobre anestésicos tópicos para el control del dolor en las laceraciones, pero en ella se tratan los tipos y formulas de los anestésicos sin prestar especial atención a la técnica empleada para anestesiar.

Búsqueda bibliográfica

Hacemos una búsqueda en PubMed y obtenemos bastante de lo que leer, aunque seleccionamos los más variopintos para que tengamos una vision más general.

En un artículo se explica que se puede infiltrar el anestésico a través de la propia herida llegando a un radio de 1 a 1,5 cm desde el labio. También se menciona que para no distorsionar más el tejido se puede optar por bloqueos regionales.

En otro se explican las diferentes formas de infiltrar: infiltración local para pequeñas intervenciones de la dermis mediante puncion directa con aguja de 30G, bloqueo de campo con inyecciones subcutaneas con aguja de 25G delimitando un campo geométrico en abanico, bloqueo nervioso mediante la infiltración del nervio periférico.

También se encuentran algunos artículos que hablan de otras técnicas para infiltrar el anestésico, como la inyección a presión o "jet injection" en la que no se utilizarían agujas.

Además de todo esto, buscamos la ficha técnica del anestésico mepivacaina, comunmente utilizada en nuestro medio, donde no se especifica como se administra en cuanto al lugar de punción pero si que se señala que lo adecuado es aspirar antes de infiltrar para evitar el riesgo de inyección intravascular. Además se debe utilizar el mínimo imprescindible para conseguir el efecto anestésico deseado.

Conclusión de PreClic

Con la evidencia aportada se puede decir que hay varias formas de infiltrar el anestésico local antes de una sutura, está descrito tanto infiltrar desde los bordes como dese la proximidad a la herida. La elección de una técnica u otra podría hacerse en función de las características de la lesión: suciedad, tamaño o zona anatómica.

No olvidemos que la máxima de la seguridad debe prevalecer, por lo que debemos seguir las indicaciones de la ficha técnica: aspirar antes de inyectar y utilizar el mínimo imprescindible.

Y como siempre, en lo que a técnicas se refiere, os recomendamos ajustaros a los protocolos de vuestro centro. Y si no lo hay... Pues a proponerlo basándose en la evidencia!

Esperamos haberte ayudado Antonia!

Parche de fentanilo, sudor, adhesivos y apósitos transparentes. ¿Es una buena combinación?

Desde twitter Enfermera Antibulo @EAntibulo nos lanzaba una cuestión de una práctica que vemos
de vez en cuando (Imagen 1).

Imagen 1: Captura de hilo de  twiter .

Lo primero, gracias a @FlebitisZero por incluirnos en la conversación. En segundo lugar nos hemos acordado de la entrada sobre parches de fentanilo que hicimos hace un tiempo y de las conversaciones que tuvimos con @STOPErroresMed por aquel entonces. Qué buenos recuerdos y qué fantástico es el mundo digital, que te ofrece trabajar y ponerte en contacto con otros apasionados profesionales. Pero no nos pongamos nostálgicos ¡Vamos a buscar evidencia! 

Revisiones sistemáticas.

Empezamos encima de la pirámide de evidencia. Buscamos  revisiones sistemáticas en 

www.cochranelibrary.com con la estrategia: fentanyl plaster in Title Abstract Keyword. La búsqueda nos ha devuelto 36 resultados. Hemos encontrado uno que nos ha dado esperanza al leer el título. Pero cuando hemos leído el resumen, se trataba de un estudio que valoraba la eficacia del parche en el dolor oncológico. Así que nada de apósitos o algo parecido.


Bases de datos.

Nos aferramos con esperanza a Pubmed. Abrimos el turno de las bases de datos. Realizamos una búsqueda con la estratégia: "fentanyl"[MeSH Terms] OR "fentanyl"[All Fields]) AND plaster[All Fields]. Nos ha devuelto 10 resultados. Tampoco es que los resultados nos hayan iluminado mucho respecto a nuestra pregunta de investigación. Así que nos metido en el resultado que más se acercaba a lo que estábamos buscando y hemos utilizado una de las herramientas de PubMed… Similar articles (Imagen 2).

Imagen 2. Captura de pantalla de Pubmed. En el artículo afín, en los menús de la derecha (Similar Articles) clicamos See reviews para acceder a artículos similares al denuestro 

Este truqui nos lleva a 175 artículos de temática similar al artículo en el que hemos entrado. De manera que se nos centra un poco más la búsqueda en lo que realmente nos interesa. De estos 175 artículos hemos descartado de nuevo los que no son de la temática de nuestra pregunta o que no son recuperables. Finalmente nos hemos quedado con 2 que tocan un poco el tema:

Seleccionamos uno de los estudios que relaciona las temperaturas elevadas en el paciente con un consumo más rápido de la dosis (a pesar de la membrana de liberación) (1).Uno de los reslutados del estudio es que las temperaturas elevadas en el paciente supondrán una sudoración que afectará, no sólo al consumo del fármaco, sino también al contacto con la piel. Puesto que el contacto no será el más adecuado.

En el otro resultado seleccionado, una comunicación descriptiva de errores, se informó de dos problemas con la adhesión de un parche de fentanilo. En uno de ellos hubo un problema de contacto con la piel y por tanto de mal control del dolor en un paciente. Describe la creación de una burbuja en el parche que evita la el contacto parche-piel. Se cambió el parche para evitarlo, no obstante, al cambio de parche volvió a suceder. Lo característico del paciente, es que estaba sometido a radioterapia en otra parte de su cuerpo, no sobre el parche. En este caso se sospechó de las excreciones de grasa corporal del paciente. Se solucionó pasando el fentanilo a presentación oral.
En esta mismo estudio, se relata la pérdida de un parche en un paciente (se le caían). El problema se solventó no poniendo un apósito encima, sino cambiando la marca del parche. El autor avisó a las autoridades responsables por si existían más casos (2).

Guías de Práctica Clinica (GPCs)

Como hemos encontrado poca cosa por ahora, seguimos bajando en la pirámide de la evidencia y pasamos al escalón de las guías de práctica clínica. ¡Vamos a buscar!:

• En la RNAO con la palabra fentanyl obtenemos 3 resultados de los cuales la información no es adecuada a la pregunta.
• Las guías NICE nos devuelven 14 resultados, pero tampoco ninguno se adecua a nuestra pregunta.
• La web de choosely wise nos da 1 resultado, que tampoco es del tema tratado.
• En Guideline central, la mayoría de resultados son fichas de fármacos (Después afrontaremos las fichas técnicas de fármacos desde nuestra página de referencia).
• Por último probamos suerte en la ACI (Agency form Clinical Innovation), pero sólo nos da un resultado sobre niños.

Bancos de Preguntas.

Pasamos a otro de nuestros recursos preferidos: los bancos de preguntas. Tras realizar una búsqueda con los términos fentanilo y parche en Preevid, no encontramos ningún resultado que nos ayude a la resolución de la cuestión.


Centro de Información del Medicamento de la Agenca (CIMA-AEMPS).

Ya sabéis que en PreClic tiramos de Ficha Técnica de fabricante. Así que nos pasamos a ver las fichas técnicas de los parches transdérmicos en la página de CIMA AEMPS.
Hemos revisado 15 fichas técnicas de las marcas comercializadas en España. Hacemos un resumen de lo que dicen respecto al tema:

• Los parches se deben de aplicar en una zona no irritada (lavada con sólo con agua). 
• No poner en zonas de irradiación.
• Poner en una superficie plana.
• Si el lugar de aplicación tiene vello (es preferible una zona sin vello), éste debe cortarse (no afeitarse) antes de la aplicación.
• La zona debe de estar completamente seca.
• No piel con aceites, lociones. cremas. polvo ….
• Se deben de retirar las dos partes de la película protectora. (Nada de despego uno y dejo otro).

Bonus track:Recordad que en el punto 4.2. Posología y forma de administración de las fichas técnicas existen tablas para el cálculo de la dosis necesaria para el inicio y aumento de dosis. Estas son tablas de conversión que deben de ser usadas para la modificación de la pauta. No está aconsejado el aumento de dosis en forma de medio parche, si no con el complemento de fármacos orales hasta alcanzar dosis de un parche de mayor concentración.

Como véis, la evidencia que hemos encontrado esta semana no es demasiada. como siempre decimos, parece que este sea un muy buen tema de investigación ;)

Resumen PreClic:

• Lo importante para administrar el fentanilo en forma de parche transdérmico es que exista un contacto del parche sobre una piel sin vello, plana, sin irritaciones y ningún producto en la interfaz. En las zonas determinadas (Pecho, zona de los deltoides o escápulas). De manera que se dé un buen contacto y por tanto administración del fármaco.
• La sudoración, el aumento de calor o cualquier otro forma de alteración en las cualidades de la interfaz: parche transdérmico-piel, van a suponer un efecto no controlado en la administración del fármaco.
• Tapar un parche con un apósito opaco supondrá la no observación del estado del parche transdérmico y por ende desconocer su buena administración.
• No hay información respecto al comportamiento de los parches cuando se pone un apósito transparente sobre ellos. Tampoco está descrito por ningún fabricante.
• Los fabricantes recomiendan la sustitución del parche si no hay un buen contacto con la piel o está defectuoso, arrugado o con desperfectos. Por tanto es más sencillo y fiable cambiar un parche transdérmico antes que reforzarlo con un apósito. 
• Hay fabricantes que recomiendan la administración en la escápula como zona más segura para la prevención de que niños u otras personas acaben teniendo contacto con parches desprendidos o expuestos.
• Podemos cambiar la zona de administración si tenemos problemas de contacto. En caso de no ser posible o no adecuada la presentación en parche transdérmico para el paciente, se puede pasar a presentación oral.

Además de todo ello reforzamos dos ideas fundamentales:

• No se debe cortar un parche transdérmico.
• Evitar el contacto con nuestra piel en la administración y retirada. En la retirada doblar el parche poniendo en contacto la parte que libera fentanilo y tirarlo a la basura. (Se han dado casos de niños intoxicados con parches desechados)

Bilbiografía:
1.  Carter KA. Heat-associated increase in transdermal fentanyl absorption. Am J Health Syst Pharm. 2003 Jan;60(2):191–2.
2.  Shastay A. FentaNYL Patch Not Adhering Properly during Use. Vol. 35, Home Healthcare Now. 2017. p. 398–9.