¡Pica, pica! ¿pero es malo para mi estómago?

Nos vamos de comida después del trabajo y mi residente quiere ir al restaurante mexicano:

- ¡Sergio! Aún no he me he recuperado del fin de semana. Tengo el estómago fatal.
- Eso es la edad.
- ¡No Sergio! es que me conozco y como pille picante me va a petar el estómago! No es lo más recomendable.
- ¿Pero que evidencia científica sustenta eso? La comida picante, guindillas por ejemplo ¿son realmente perjudiciales para el estómago?
- ¡Ya estamos metiendo la guindilla en la llaga! ¡Pues nos vamos a enterar! por que va a ser la entrada de esta semana.

Fuente: canva.com

¡Allá vamos! ¡Arriba Mexico... Corazones!

Bancos de Preguntas

Empezamos por uno de nuestros mejores restaurantes donde siempre te tienen reservada una mesa  Preevid. Pero al llegar nos informa que no tienen nada de picante, así que nos vamos al restaurante de al lado, Picuida. Pero como buen restaurante saludable, tampoco tiene nada de picante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

A veces no hay nada mejor que una página web de comida a domicilio donde puedes buscar y seleccionar restaurantes de todo tipo de cocinas. Un poco así es  BIGG-PAHO BIGG-PAHO para las GPCs, la base de datos internacional del GPCs GRADE. También lo es GIN (¿quién ha pensado tonic?). En ellas hemos buscado picantes y GPCs sobre prevención de patologías gástricas. Pero tampoco hemos encontrado ningún documento que nos informe.

Revisiones sistemáticas

Nos vamos a la alta cocina de la evidencia para buscar en Cochrane Revisiones Sistemáticas (RS) sobre picante y alteraciones estomacales. De entrante os diré que no hay tales, pero no todo son RS en Cochrane. Nos han servido un par de ECAs reservas (de los 80), a los que les vamos a meter mano.

En 1987 se hizo un ECA muy majo donde a los participantes se les daba aspirina, agua, pimienta roja o pimienta negra (a cada uno lo suyo). Luego se les hacía un lavado gástrico y se analizaban las muestras (todo un poco entre gore y Jackass). Los autores de este estudio, que no hemos podido recuperar a texto completo, nos dicen: "Se desconoce el resultado a largo plazo de la ingestión diaria de pimienta. Se desconoce si las especias son perjudiciales, beneficiosas o si no tienen un efecto significativo a largo plazo sobre la mucosa gástrica y merece más estudio."

TTotal, que a dos de los autores les molo el tema y al año siguiente seleccionaron a doce sujetos, les hicieron un estudio aletorizado cruzado. Donde les hacían una endoscopia basal. Les prepararon cuatro dietas diferentes (un control positivo, uno negativo, comida mexicana y pizza pepperoni) y se les daba la dieta asignada en la comida y en la cena. A las doce horas se les hizo una segunda endoscopia donde se evaluó el daño gástrico mediante la escala modificada de Lanza. Los resultados mostraron daño Nivel C (con más de tres áreas de erosión gástrica) con el control positivo realizado con ácido acetil salicílico. Se dieron casos únicos de daños Nivel A y B (con hemorragias de mucosa de grado 1 y 2) con la comida mexicana y la pizza de pepperoni. Con todo esto hay que tener en cuenta el tamaño del estudio (12 personitas) y que la exposición fue en personas sanas y se les dio comidas no mantenidas a largo tiempo.

Bases de Datos

Si algo no ha quedado claro es que la madre del cordero es la capsaicina. Así que nos vamos al Máster Chef de los motores de búsqueda (PubMed) y lanzamos la estrategia (Capsicum) AND (Stomach Diseases).

Encontramos dos metaanálisis, en el primero de 2014 nos describe un efecto protector de la capsaicina en bajas ingestas del 45% para el Cáncer Gástrico (CG) (0.55 [0.37, 0.81] 95% IC) y un riesgo 1.9 veces mayor en el consumo medio-alto para sufrir CG (1.94 [1.34, 2.80] 95% IC). Todo ello indica que depende de la dosis que se consuma. No obstante, los estudios son muy heterogéneos.

En el segundo metaanálisis, fresco de 2021, selecciona estudios de varios países. El mismo nos indica un aumento del riesgo de sufrir cáncer gástrico 1.51 veces mayor en personas con altos consumos de capsaicina (OR 1.51 [10.2-2.00] 95% IC). Pero existen diferencias sustanciales en los análisis de subgrupos por regiones geográficas que podrían afectar a esta afirmación. Por lo que se precisan estudios epidemiológicos bien diseñados y a gran escala. Destacamos un metaanálisis dosis-respuesta donde muestra la existencia de una correlación lineal entre la frecuencia diaria del consumo de chile y el riesgo de cáncer gástrico. El riesgo aumentaba un 10% cuando la frecuencia de consumo era superior a 2.1 veces al día (OR 1.10 [0.11-2.09] 95% IC).

Conclusiones de PreClic

Los altos consumos de capsaicina están relacionados con el Cáncer Gástrico (CG) a nivel global, aunque existen limitaciones en los estudios.

Los bajos consumos de capsaicina parecen estar relacionados con un efecto protector del CG. Aunque los estudios fueron muy heterogéneos..

Se precisan estudios de mayor calidad en el diseño que superen las diferencias de análisis entre países y con una mayor homogeneidad.

Sergio, mejor poco o ningún picante y mejorar los estudios actuales.

¡Buen fin de semana!

Lentes de laparoscopios ¡A calentar!

En octubre de 2021 @JungleYorch nos planteaba vía Twitter la siguiente pregunta:

"Los SSF que vienen en envase de plástico, ¿a qué temperatura máxima se pueden calentar? Para usos tales como calentar ópticas de laparoscopia. Muchas gracias"

Muchas gracias a ti @JungleYorch por plantearte la evidencia en la práctica diaria. Va a ser un placer responder esta pregunta ¡Vamos!

Imagen: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid, pero esta vez no tenemos preguntas respondidas relacionadas con nuestras dudas.

Pasamos a otro de los bancos de preguntas clínicas con sede en España, Picuida. Encontramos en él una entrada de hace unos años, planteada por Maria Marín Gómez y respondida por un enfermero muy conocido en la red, Xosé Manuel. Si bien la pregunta de María era "¿Cuantas veces se pueden calentar los sueros que introducimos en los sistemas llamados baños termostáticos, o baño «María»?" Vamos a ver si podemos aplicar respuestas o recursos de esta entrada, para dar algo de luz a nuestra cuestión.

En cuanto al calentamiento de goteros se hace referencia a la necesidad de uso "cabinas calentadoras" (Ojo que resuelve una situación en la que se van a administrar fluidos al paciente, no para calentar una lente). Por otra parte Xosé Manuel refiere que precisamos seguir las instrucciones del fabricante (también conocidas como IFUs) del agente calentador y del fabricante del fluido. "En todo caso parece que el límite de 60º es el extremo alto de la horquilla." afirma en la entrada. En este texto existen enlaces a documentos pero no hemos podido acceder porque estaban rotos. En todo caso, gracias Picuida y @EnferEvidente por vuestra dedicación.

Documentos técnicos

La primera pregunta que nos hacemos es si existe algún método estandarizado y aprobado para calentar las ópticas de los laparoscopios. Y buscando dispositivos hemos encontrado estas almohadillas térmicas para las ópticas, para un solo uso. La función de éstas es calentarlas metiéndolas en su interior, doblando la placa metálica y tras 5 minutos ya se han calentado las ópticas. Si las utilizáis decidnos si son un buen invento y merecen la pena. Visto "L'invent" hemos buscado otros modelos los cuales informan de un calentamiento de hasta 50ºC, lo que es suficiente para una hora de intervención.

Por otra parte nos hemos ido a CIMA AEMPS a buscar las fichas técnicas de los goteros de suero fisiológico, pero no hemos encontrado evidencia ni recomendación de calentar nada ni a nadie :)

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. Hemos realizado varias búsquedas y hemos encontrado dos artículos sobre la prevención del empañamiento de las lentes del laparoscopio.

Con la estrategia "lens fog* Scope laparoscop*" encontramos el paper que habla de un sistema de inyección de gas de dióxido de carbono, humidificado y a 35ºC que calienta la lente durante la intervención, no empañándose la lente. Este estudio demuestra que la no retirada del trocar para desempañar reduce los tiempos del procedimiento. Toda una mejora en el proceso.

Como teníamos bastante silencio en nuestra búsqueda, hemos ido abriendola hasta encontrar más resultados. Con la estrategia "fogging Scope Warmers" de los 34 resultados encontrados, nos quedamos con un artículo que nos habla sobre la evaluación de varias técnicas anti vaho, incluidos almohadillas térmicas y surfactantes como: FRED, Resoclear, clorhexidina, povidona yodada e inmersión en solución salina calentada. Los peores resultados sobre el empañamiento fueron para los baños con salino (de entre ellos, el de 60ºC fue el más efectivo). Presentaron algo de empañamiento las intervenciones: almohadillas, povidona yodada, povidona yodada + almohadilla, clorhexidina, clorhexidina + almohadilla, Resoclear y Resoclear + almohadilla térmica. Los mejores resultados fueron para el tratamiento con surfactante FRED y FRED + almohadilla.

Google

Nos hemos dado para terminar una vuelta por internet y hemos encontrado un documento de Viaflo de Baxter (Fluidos de suero salino) donde existe un prodecimiento de descongelación y calentamiento de un gotero de este tipo en microondas. En primer lugar este tipo de envase está compuesto por "tres capas de poliolefina coextruidas: una capa interna o interior de polietileno (PE), un núcleo compuesto de poliamida (PA) y una capa externa de polipropileno (PP)." Por lo tanto estas instrucciones estarán destinadas a este tipo de envase.

Para llevar a cabo el procedimiento se describe que el estudio es en base a "la resistencia mecánica del nuevo envase de Viaflo en el microondas." El protocolo que describe es "(horno Miele, M625EG, A Nr 4.0625.20; F Nr 14.38306832, utilizado a 600W) (...) El envase de Viaflo se calentó / descongeló en el microondas. La bolsa de 1 litro se conservó a -20ºC y a 4ºC, y después se descongeló y se calentó hasta alcanzar la temperatura ambiente (25ºC) y la temperatura corporal (37ºC). Este estudio confirma la resistencia mecánica de la bolsa Viaflo cuando se calienta / descongela en unas condiciones predefinidas y en un microondas concreto (microondas Miele, Nº de serie M 625EG, 600W"  Es decir que se estudió hasta que el contenido alcanzó los 37ºC ¿tenéis un microondas Miele 625EG cerca?

Conclusión de PreClic

• El mejor resultado con suero salino para calentar una lente de laparoscopio se da a los 60ºC.
• Las almohadillas térmicas o calentadores de lentes son una buena opción (mejor que el SSF a 60ºC) para evitar el empañamiento de la lente.
• El uso de surfactantes (algunos más que otros) parecen tan positivos como el de almohadillas térmicas. 
• No obstante la evidencia encontrada es escasa y se precisan estudios con mayor número de pruebas con metodologías homogéneas.

Os dejo que voy a poner las gafas en el lavavajillas a 60ª y les voy a poner surfactante. ¡A ver si hoy no se me empañan llevando la mascarilla! Ya os cuento.

¡Qué salero tienes!

“Todo se cura con agua salada: con sudor, con lágrimas o con el mar”

"Out of Africa" por Isak Dinesen

Imagen: Pixabay

Miel para las heridas, manzanilla para el dolor, vinagre para desinfectar, aceite para los oídos y, ¿por qué no sal para los granulomas?

Algo de esto debió llegar en forma de eco a nuestra compañera Rocío García cuando, hace unos meses se puso en contacto con nuestro equipo a través del formulario de este blog, escribiéndonos el siguiente mensaje: 

"Buenas tardes, soy enfermera pediátrica y no soy capaz de encontrar

evidencia sobre la cura de los granulomas con sal común.

Lo he escuchado en el caso de granulomas del cordón umbilical, pero ¿se

podría aplicar a los granulomas de la PEG (gastrostomía endoscópica

percutánea)?

Muchas gracias, un saludo".

¡Grumetes, a bordo del bote! Esta semana a PreClic nos piden evidencia sobre el tratamiento con sal común de los granulomas de las gastrostomías endoscópicas percutáneas (PEG). ¡Que nos parta un rayo si no encontramos lo que nos piden! 

Banco de preguntas

Levamos anclas y el viento de Levante nos lleva a Murcia, donde Preevid nos surte de información muy interesante.

Como toma de contacto, tenemos la consulta incluida en 2019 relacionada con el granuloma del cordón umbilical (CU), que puede ser la que haya llegado a oídos de Rocío. En ella mencionan un sumario de evidencia de 2010, que indica como tratamiento el uso de nitrato de plata tópico y, en caso de que fallase, la ligadura del granuloma. 

Pero no se quedan en eso, sino que al consultar Embase, PubMed y CENTRAL, hallan tres ensayos clínicos, en los que encuentran beneficioso el uso de la sal común para el tratamiento del granuloma de CU, siendo en el tercero, un ensayo no controlado de 2016 en Arabia Saudí, en el que usaron una pizca de sal durante cinco días y se reevaluó el granuloma a la primera y tercera semana. En todos los casos curó por completo. Pero claro, al ser un estudio que no compara con ningún otro tratamiento (ni siquiera la omisión del mismo), no sabemos si el efecto fue debido a la sal o no.

Por otro lado, encontramos dos preguntas sobre el cuidado de gastrostomías. Una más antigua, de 2012, que habla sobre los cuidados generales de las PEG. Y otra, reciente, de 2021, más específica, habla del tratamiento de la infección de las gastrostomías y el uso de antibióticos, de la que podemos extraer mucho jugo, cual naranja valenciana. Esta última, recoge en sus referencias la revisión de 2018 realizada por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Poniente, de El Ejido, que nos ubica en el tema que estamos tratando, al hablar de las indicaciones y contraindicaciones de las PEG, así como de sus complicaciones, clasificadas según complejidad:

Pero no es esto lo que estamos buscando, por eso seguimos indagando entre los documentos que nos facilitan en esta pregunta. 

Y así llegamos al procedimiento del Servizo Galego de Saúde de 2019, donde nos señalan el tratamiento del granuloma de PEG:

Pero no encontramos restos de sal, ni montoncitos por ninguna parte; tendremos que seguir navegando a otros mares de agua salada para encontrar algo.

Guías de práctica clínica

Hemos preguntado en los puertos habituales, incluso a bucaneros venidos de lejos, pero no nos han traído ningún mapa, ni mensaje en botella alguna, que nos permita descubrir GPC relacionada con el tesoro que hemos venido a buscar en esta navegación.

Seguimos viento en popa, a toda vela.

Revisiones Sistemáticas

Como pasó en el puerto anterior, tampoco en estas tabernas encontramos corsos con ganas de entablar conversación que enriquezca nuestros cofres del saber, por lo que volvemos a virar el timón hacia un nuevo rumbo, que según nos han informado, puede traer algunos doblones bajo el garfio.

Búsqueda bibliográfica

Para poder redondear nuestro periplo, visitamos la Medline a través de PubMed para intentar conseguir más datos de los que nos interesan para concluir nuestras pesquisas. Y al preguntarle por la asociación entre granuloma y sal, nos vuelca que hay 54 trabajos relacionados.

Aunque no hay estudios que usen la sal común para el tratamiento de las gastrostomías, hemos encontrado una revisión sistemática bastante actual (del 2021) en el que incluyeron varios ensayos clínicos en los que se comparaba: sulfato de cobre vs. sal, sal vs. ninguna intervención, aplicación de sal durante dos horas vs. 24 horas, sal vs. etanol aplicación de sal durante 10 minutos vs.30 minutos y sal vs. electrocauterio. En la mayoría de los estudios el uso de la sal en el granuloma umbilical fue efectivo. Sin embargo, aunque los autores concluyen que es un método simple, efectivo, barato y con mínimas complicaciones, también comentan que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión presentaban un riesgo de sesgo alto (por tamaños de muestras pequeños y riesgo de sesgo incierto o alto en muchos dominios de la evaluación con GRADE).

Sin embargo, ya sabemos que el tejido que conforma los granulomas umbilicales (o piogénicos) es diferente a los de las gastrostomías,  al ser mucosa gástrica.

Conclusiones PreClic

Hay estudios que avalan el tratamiento con sal común directamente sobre granulomas del cordón umbilical o de origen piogénico, siendo una opción de elección por ser barato, efectivo, accesible y sencillo de aplicar. Sin embargo la evidencia aún es insuficiente, ya que el riesgo de sesgo de estos estudios es alto.

Con respecto a tratar del mismo modo a los granulomas que se generan en las gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP/PEG), no hay evidencia alguna, aunque sí que disponemos de información sobre cuál sería el tratamiento adecuado, al menos hasta el momento:

• Cauterización mediante aplicación de nitrato de plata tópica.
• Ligadura del granuloma, si lo anterior no funcionara.

No consideramos conveniente asumir que se puedan equiparar los tratamientos a todos los tipos de granulomas, al ser diferentes histológicamente y, por lo tanto, tener diferentes evoluciones.

Siendo un campo interesante para investigar, recordad que si os animáis a diseñar un estudio, dejaos asesorar por alguien que domine los métodos. No cometamos siempre los mismos errores ni causemos daños evitables.

Primum non nocere

Y hasta aquí nos trajo la marea esta semana, esperando que hayáis disfrutado la travesía. Os invitamos a seguir pendientes de nuestras redes para la próxima semana y los eventos que estén por llegar.

Medicación a través de la sonda enteral: a sorbitos y seguidito?

La pregunta de esta semana nos la hacía Marielle a través del formulario de nuestro blog y en ella nos cuestionamos lo siguiente: 

"Ante la indicación de administrar más de un fármaco en un mismo horario por sonda enteral o gastrostomía ¿existe diferencia si se administran juntos o por separado?"

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos en marcha y, en este día de PreClicLectura, os traemos la evidencia que hemos encontrado sobre la administración de fármacos a través de sonda enteral.

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos varias preguntas que se refieren a las sondas PEG, nasogástricas o nasogastroyeyunales pero suelen hacer referencia al mantenimiento. En una de ellas se hace una indicación respecto a la medicación, recomendando que esta debe estar líquida y administrarse por separado a la alimentación purgando con agua antes y después. 

Hacemos búsqueda también en PiCuida sin obtener resultados relacionados. 

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud para encontrar unas cuantas recomendaciones de "No hacer" y una guía de cirugía abdominal, sin obtener en ninguno de los recursos una respuesta a nuestra duda.

Nos hacemos con la "Guía de administración de medicamentos por sonda enteral" en la que se especifica lo siguiente:

• Nunca añadir el fármaco directamente en la bolsa de nutrición enteral.
• Comprobar la compatibilidad del fármaco con la administración de nutrición y si existen dudas administrarlo en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de la nutrición)
• Si la nutrición enteral es continua, detenerla 15 minutos antes de la administración del fármaco. 
  
• Cada fármaco debe administrarse individualmente. 
• No usar la misma jeringa para evitar interacciones.
• Lavar la sonda con 10-30ml de agua tras la administración. Aunque esta cantidad de agua puede ser diferente llegando a 50ml tal y como encontramos en otras guías. 
• Administrar primero formas líquidas y por último las más viscosas. 

Además de estas recomendaciones, se incluye una guía de fármacos y las características de los cuales, entre ellos interacciones con otros, con alimentos y si se pueden o no administrar por sonda. 

No es la única guía que hace este tipo de recomendaciones, siendo similares las que se proponen en una en la que se especifica que entre fármaco y fármaco se administren 5-10ml de agua templada y que los antiácidos deben administrarse en último lugar habiendo pasado 15 minutos de la administración del último fármaco.  Además se añade la recomendación de que al triturar el fármaco se debe disolver en 15-20ml de agua templada y administrarse de inmediato. También tiene un glosario de fármacos con sus incompatibilidades. 

En otra guía de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional se recogen las intervenciones anteriores pero se señala que el agua para la dilución de fármacos sea estéril. 

De las guías encontradas se pueden recopilar algunos principios activos que no son compatibles con nutrición enteral y que pueden resultar más o menos comunes en la práctica diaria como: abiraterona, acetilcisteina, almagato, amidotrizoato de meglumina, amisulprida, sulfato de bario, bicarbonato sódico, budesonida, eritromicina, furosemida, haloperidol, isoniazida/piridoxina, lactulosa, levodopa, metotrexato, midazolam, poliestirensulfonato cálcico...

Revisiones sistemáticas

En esta ocasión, en Cochrane encontramos varias revisiones buscando ("medicación" OR "fármacos") AND ("sonda PEG" OR "sonda nasogástrica") pero en ninguna de ellas se responde a nuestra duda, siendo la mayoría de las veces revisiones de estas intervenciones como tratamiento para enfermedades con deterioro neurológico o cáncer. 

Búsqueda bibliográfica 

En nuestra búsqueda en PubMed no obtenemos resultados de interés con la misma estrategia que en Cochrane. 

Conclusión de PreClic

Para responder a nuestra pregunta hemos leído en varias guías que, de forma general, no se debe mezclar los fármacos para administrarlos por la sonda PEG o nasogástrica. Así mismo se debe lavar la sonda con 10-30ml de agua entre cada medicamento y procurar administrar los más densos al final (esto por evitar obstrucciones, no incompatibilidades)

Además no solo pueden existir interacciones entre los principios activos sino que también hay que pensar en la compatibilidad con la nutrición enteral, por ello no se debe mezclar el fármaco directamente en el envase de la nutrición. Como precaución general se debería administrar la medicación 1h antes de la nutrición o 2 después de la misma; y, si se trata de nutrición continua, detenerla durante 15 minutos y administrar el fármaco. 

Coca Cola y sondas nasogástricas

Uff, madre mía, el baúl de las preguntas PreClic aún tiene cosas de hace años a medio contestar. Hoy rescatamos algo que, si bien ya habíamos abordado parcialmente en nuestra página de Facebook, no está de más darle una actualización.

La cuestión era propuesta por Lina, fiel seguidora de PreClic desde tiempos inmemoriales.

Nota: solo son "tiempos inmemoriales" si tu memoria es corta ;)

@PreClic esta semana debatiamos en el trabajo el uso de Coca-Cola para desobstruir la SNG y había discrepacia de opiniones. Os propongo una nueva pregunta. En caso de obstrucción de SNG la Coca-Cola es superior al agua para desobstruir una SNG?

— Lina Jódar Fernández (@linajodar) May 20, 2018

Pregunta clara y directa al grano. Vamos a ello.

Bancos de preguntas

Preevid tiene dos respuestas relacionadas. Una de 2009, en la que se planteaba cuál era la mejor intervención para mantener la permeabilidad de sondas nasogástricas o nasoyeyunales. Su respuesta está basada en 2 GPC, 5 sumarios de evidencia y 2 consensos de expertos. En resumen, tras cada administración (fármacos o alimento) se debe limpiar con agua 25-50 ml de agua. Si la sonda se bloquea, ésta puede ser tratada con:

• Un chorro de agua caliente
• Una solución alcalina de enzimas pancreáticas (si lo anterior falla)
• No debe usarse zumo de piña, solución carbónica de bicarbonato de sodio o Coca-Cola, ya que pueden deteriorar el material de la sonda.

La otra respuesta, de 2019 (que es una actualización de otra de 2014), se centraba en cómo desobstruir una sonda enteral. En este caso emplearon 2 sumarios de evidencia, un estudio de laboratorio y 2 protocolos. En resumen:

• La primera medida debe ser la irrigación con agua caliente (50-60 ml)
• Las enzimas pancreáticas en solución pueden tener su papel como segunda opción

Como añadido a la anterior respuesta, los compañeros de Preevid localizan un estudio de laboratorio donde se comparan las dos aproximaciones anteriores frente a un sistema mecánico (Clog Zapper). A modo de curiosidad, os dejamos este vídeo demostrativo del dispositivo.

Guías de práctica clínica

No encontramos ninguna GPC en Guiasalud (filtrando por aparato digestivo). Sin el filtro, recuperamos la GPC sobre cuidados perioperatorios en cirugía mayor abdominal. Si bien hace referencia al uso (o no uso) de sondas enterales, no aborda la problemática de su posible obstrucción.

Hemos localizado también las mismas GPC que Preevid, por lo que no añadimos nada más en este apartado.

Revisiones sistemáticas

Nada hemos encontrado nada en la biblioteca Cochrane esta semana.

Búsqueda bibliográfica

Y llegamos al final de nuestra búsqueda de hoy. PubMed/MEDLINE nos devuelve un par de referencias interesantes:

• Un estudio de 2019 en el que se evaluó un protocolo de uso de enzimas pancreáticas por parte de los usuarios (en su domicilio). No hubo diferencias en cuanto a obstrucciones entre los que usaron las enzimas y los que no. No obstante, el estudio adolece de varias debilidades como para ser confiable ¿quieres saber cómo evaluar un estudio de manera crítica? No te pierdas nuestras #PreClicLecturas.
• Un estudio de 2013 de laboratorio en el que se comparó agua, pancrelipasa + bicarbonato y Coca-Cola. Solamente la enzima pancreática logró disolver la obstrucción (creada artificialmente en tres tubos para cada una de las intervenciones).
• Una revisión de la literatura de 2011 que concluye que el agua caliente es la intervención de elección. Contempla las enzimas pancreáticas, pero recalca que se necesitan estudios comparativos bien diseñados.

Conclusión de PreClic

Con una pregunta clara y concisa como la de Lina, nuestra conclusión no debería ser enrevesada tampoco: no se recomienda el uso de Coca-Cola como intervención para la desobstrucción de sondas enterales.

• Se debe limpiar con agua tras cada administración de alimentos o fármacos (25-50 ml)
• Si aún así se obstruye, se debe optar por usar irrigación con agua caliente (50-60 ml)
• Si lo anterior falla, puede considerarse el uso de una solución de enzimas pancreáticas (aunque su efectividad aún está por establecer)

De nuevo, os dejamos una idea para un estudio comparativo. Si os animáis con este (u otro), por favor, contad con la ayuda que necesitéis para el correcto diseño y análisis del mismo.

Imagen: elaboración propia

Tratamiento con Saccharomyces boulardii (Ultra-levura) en pacientes con accesos venosos.

Mario nos lanzaba una pregunta sobre los pacientes portadores de Catéter Venoso Central (CVC), con tratamiento de Saccharomyces boulardii (Ultra-levura (R) para los amigos). Cuando lee la ficha técnica de la AEMPS, está contraindicada la medicación en pacientes con este dispositivo por riesgo de fungémia. ¿Es fiable administrar  Saccharomyces boulardii (SB) en pacientes con CVC?

Nos lavamos bien las manos con agua y jabón y vamos a ello.

Imagen: world.opemfoodfacts.org

Bancos de preguntas

Hemos consultado a Preevid y en Picuida, pero no existe ninguna pregunta relacionada.

Búsqueda en bases de datos

En este caso las Guías de Práctica Clínica no van a ser de gran ayuda dado que buscamos una relación entre la administración de un fármaco y una colonización de un dispositivo vascular. Por ello es recomendable pasar directamente a búsqueda de evidencia en bases de datos.

Buscamos en Pubmed con los términos ((Saccharomyces boulardii) AND (central venous line)). Seleccionamos 4 resultados relacionados:

• 2 estudios a propósito de un caso: Estudio 1 Estudio 2
• El artículo sobre el estudio 1 nos explica en su discusión que en los estudios previos sobre la eficacia del SB para el tratamiento de infecciones por Clostridium difficile, existe controversia. Ya que existe un meta-análisis del año 2006 que describe al SB como un tratamiento eficaz, mientras que dos publicaciones más recientes (un estudio clínico aleatorizado 1 y otro estudio clínico aleatorizado 2) concluyen que no existe evidencia suficiente para afirmar que el SB sea efectivo contra el Clostridium difficile. Lo que refuerza una revisión sistemática de 2017 que argumenta que los estudios encontrados son muy heterogéneos.
• 1 revisión sistemática nos explica que  en la administración del SB las manos que lo dan quedan contaminadas. Por lo que es necesario administrarlo con guantes y que estos sean eliminados tras la administración. El lavado de manos tras su manipulación sin guantes no es efectivo y si administramos con guantes y realizados cualquier actividad posteriormente puede colonizar el ambiente o al paciente. Esto explica la contaminación cruzada de CVC por SB en pacientes contiguos, donde el paciente que no tenía prescrito el SB presentó también colonización de su CVC.
• 1 estudio que recoge 4 casos nos sugiere que ante la necesidad de administrar SB, para evitar la contaminación cruzada del fármaco con el dispositivo del paciente, se manipule fuera de la habitación del paciente, con guantes diferentes a los que vaya a utilizar para realizar otras acciones.

Conclusiones de PreClic

• Las médicas y médicos responsables de los pacientes con tratamiento de Saccharomyces boulardii y con catéter venoso central, han de plantearse la relación beneficio-riesgo en cada actualización del tratamiento. 

• Propuesta para la administración de Saccharomyces boulardii a los pacientes que deban ser tratados como única alternativa con esta levadura, siendo portadores de catéter venoso central:
• Apertura de la medicación fuera de la habitación con guantes.
• Poner la medicación en el recipiente correspondiente de transporte (vaso) sin tocar el exterior del mismo.
• Eliminación del guantes e higiene de manos.
• Puesta de guantes nuevos.
• Transporte a la habitación.
• Higiene de manos y puesta de guantes.
• Actividad exclusiva de administrar la pastilla al paciente (que no la toque con las manos)
• Eliminación del vaso y retirada de guantes lejos del paciente (o fuera de la habitación sin tocar el entorno) e higiene de manos.
• Posteriormente a esta acción

Esperamos haberte sido de ayuda Mario. 

De paso queremos felicitaros en el día de la mundial de la seguridad del paciente. Vosotrxs hacéis con vuestra visión crítica y constructiva una atención sanitaria cada día más segura.

¡Gracias!

Esta es la discusión que mantenía con Antonio esta mañana en el control:

¿Te acuerdas del curso de nutrición al que fuimos? ¿No dijeron que por la PEG sólo Nutrición Enteral (NE) porque si no se atascaba? 

Pues no lo tengo yo tan claro Antonio. De esto hay que hacer un PreClic.

¡Y a eso vamos!

Imagen: Balon de sonsa de gastrostomia de Antonio@GDLF en www.flickr.com

Bancos de preguntas

Ya nuestro banco de preguntas favorito (Preevid) afrontaba esta pregunta. Y nosotros lo reflejamos en una antigua entrada hace tiempo. Pero esta semana, como Antonio nos ha vuelto a picar con el tema, le hemos dado una vuelta más a la búsqueda, al estilo crítico de PreClic.

No hay una actualización de las GPCs presentadas ya por Previd. Si bien refrescamos lo que decía la guía de la SENPE sobre la PEG, referenciada por nuestros amigos murcianos:

• Admite alimentos naturales homogeneizados mediante trituradora: como complemento de la nutrición enteral y siempre supervisado por un nutricionista.
• Aunque contribuye al aumento del riesgo de desnutrición del paciente (no control exacto del aporte), contaminación bacteriana (en el proceso de elaboración)o la obstrucción de la sonda.
• Tampoco se deben introducir alimentos naturales como (zumos, leche etc… ) para evitar el riesgo de obstrucción.
• Administrar alimentos y medicamentos por separado.  Para evitar el riesgo de obstrucción.

Guías de práctica clínica

Esta vez cuando nos hemos puesto a buscar en las GPCs, nos han aportado poco: Guia Salud, RNAO, NICE y Guide Central no han ofrecido resultados al respecto. Pero nuestros amigos australianos de la Agency for Clinical Innovation han dado en el clavo dejándonos una GPC sobre cuidados en el paciente portador de PEG.
Según esta guía las recomendaciones generales son:

• Las fórmulas comerciales son la indicación para la alimentación por la PEG. (Grado B)
• Las fórmulas comerciales líquidas deben de ser preferentemente usadas frente a las fórmulas reconstituidas, para evitar reducir las posibilidades de contaminación. (Grado C)
• Diluir o mezclar cualquier sustancia con la fórmula enteral no es recomendable, puesto que aumenta el riesgo de contaminación bacteriana.  (Grado B)
• La dilución de la fórmula preparada no es necesaria, puesto que puede afectar a la osmolaridad y al retraso de los  objetivos nutricionales (Grado C)
• Los preparados caseros (Purés, triturados y comidas complementadas con vitaminas) no son recomendados en los adultos o pacientes pediátricos, al aumentar el riesgo de contaminación bacteriana y una nutrición inadecuada. Además los preparados caseros han demostrado tener una viscosidad y osmolaridad mayor, así como una composición incierta para las necesidades del paciente cuando se comparan con las fórmulas comerciales preparadas. (Grado B)
• Los pacientes o cuidadores que deseen preparar su propia fórmula, deben de recibir información y educación del profesional sanitario competente.
• El profesional sanitario debe trabajar con el paciente o cuidador para asegurar una información individualizada, que consiga decisiones seguras e informadas.
• Lavar la PEG con sustancias no prescritas o recomendadas por los profesionales sanitarios no está recomendado. (Grado D)

Revisiones sistemáticas

Nos revisamos la información de The Cochrane Library con la estratégia "home-made" in All Text OR "enteral formula" in All Text AND "gastrostomy tube". De los 375 resultados entre revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados (ECA) y respuestas a preguntas clínicas nos quedamos con un ECA,  que comparó en pacientes con deterioro neurológico severo una dieta puré diseñada y calculada por profesionales, contra una dieta con fórmula enteral. La fórmula enteral fue más efectiva y adecuada para tratar la desnutrición de los pacientes.


Búsqueda bibliográfica
Pasamos a la base de datos abierta, con cientos de miles de trabajos científicos que están esperándote para que te los leas… ¡Pubmed!
Buscamos con la estratégia:  (gastrostomy tube) AND ((enteral formula) OR enteral formula). Nos ofrece 105 resultados de los que seleccionamos 2 de interés:
Según esta revisión bibliográfica existen tres grupos de estudio según tendencia: 1. Los que descartan las dietas trituradas porque las consideran poco seguras y con bajo aporte nutricional; 2. Los estudios que las consideran una alternativa en situaciones como el estreñimiento; 3. Estudios que ven el beneficio de la dieta triturada pero ante la falta de evidencia son cautelosos.
Dentro del grupo 1 se encontraría este otro estudio que hemos seleccionado. Un estudio restrospectivo comparó pacientes con dietas turmix caseras versus fórmulas comerciales de nutrición. Los pacientes que tomaron las fórmulas comerciales alcanzaron los valores de IMC previos a la patología a las 8 semanas. El grupo de dieta casera no mejoraron sus valores.

Conclusiones de PreClic

• La nutrición por PEG deben ser fórmulas comerciales específicas para cada paciente, prescritas y monitorizadas por especialistas, periódicamente.
• El uso de triturados por PEG aumenta el riesgo de desnutrición, contaminación bacteriana y obstrucción del dispositivo.

De tubos por orificios naturales va la cosa

En verano, Erre lanzó la siguiente pregunta en Twitter:

Alguno me puede dar evidencia del uso del Flexi-seal® en paciente con varias deposiciones líquidas continuadas en paciente con IOT Vs cambios continuos y maceracion de la zona? #invocacionenfermera @PreClic @enferUcipPaz @enfermerojesus @enfermeroinnova

— Erre (@erregl) July 17, 2019

Imangen: Emoji One

Interesados siempre en dispositivos médicos (y en todo, en realidad ;P), nos ponemos como locos a buscar evidencia.

Flexi-seal® es un sistema o dispositivo para el manejo de la incontinencia fecal que, según sus indicaciones, sirve para desviar las heces líquidas o semilíquidas en pacientes inmóviles o con movilidad reducida y permite la medición de la producción fecal. ¿Lo habéis utilizado alguna vez?

Bancos de preguntas

Primera parada. Pero hoy no ha habido suerte. Hemos buscado “incontinencia fecal” (y “fecal” a secas”), pero no hemos encontrado ninguna entrada que nos pueda resolver nuestra duda.

Guías de práctica clínica

Hemos hecho un recorrido por GuiaSalud, NICE, Choosingwisely… pero no hemos encontrado nada de interés.

Búsqueda en bases de datos (Medline a través de PubMed)

Así que nos hemos adentrado en las profundidades de Medline, a ver qué podemos encontrar. Nuestra primera búsqueda ha sido directamente poniendo “Flexi-Seal” en título y resumen. Esto ha sido un poco por curiosidad y un poco para encontrar palabras clave que nos pudieran ayudar a hacer una búsqueda mejor. Poniendo este término, hemos encontrado 33 publicaciones desde el 2007. En resumen hemos encontrado:

• Algunos reportes de casos y otro tipo de estudios sobre el uso de este dispositivo en distintas patologías, como la gangrena de Fournier y otras lesiones perianales.
• Otros tantos reportes de casos sobre complicaciones del uso de este dispositivo (sobre todo hemorragias gastrointestinales masivas). Como ejemplo, os dejamos el más actual, del 2017(1), en el que describen un caso de hemorragia debido a una úlcera rectal provocada a consecuencia del uso de este dispositivo. Aunque el estudio es solo la descripción de un caso, los autores realizan una discusión interesante, ya que han hecho una búsqueda de otros casos similares. Ellos concluyen que “aunque este dispositivo es útil para controlar la incontinencia fecal, es importante tener precaución con su uso prolongado” y “los pacientes con anticoagulación deben ser monitorizados de cerca por cualquier signo de hemorragia gastrointestinal baja”. Parece que estos eventos adversos son provocados por una necrosis debida a la presión ejercida por el balón situada en la ampolla rectal.

Aunque nos ha parecido interesante, ¿nos quedamos aquí? ¡No! Ya sabemos que, aunque los reportes de casos son importantes (por llamar la atención), necesitamos estudios con mayor evidencia para tomar decisiones.

Así que nos lanzamos a hacer una búsqueda más amplia con los siguientes términos:

Imagen: elaboración propia

Podéis encontrar el resultado de la búsqueda aquí.

En total, encontramos 21 resultadodos. Os dejamos un pequeño resumen de aquellos más pertinentes.

Este estudio del 2016 (2) realiza una evaluación económica del uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal frente a los cuidados estándar en unidades de críticos en Italia. Los resultados indicaron un ahorro de costes en pacientes que presentaban UPP y en aquellos en el que el uso de estos dispositivos se prolongó más de 10 días.

¡OJO! no hemos podido acceder de ninguna manera al artículo completo, por lo que no hemos podido leer críticamente el artículo ni analizar la calidad, así que...

En este estudio aleatorizado (3) se compararon dos sistemas de manejo de la incontinencia fecal: el DigniCare IFMS (Bard Medical) y el Flexi-SealIFMS (ConvaTec). Los dos sistemas eran muy similares salvo en el número de bolsas de drenaje que proporcionaron, los conectores de bolsa a cama, la técnicas de inserción y las configuraciones de inflado del balón. La medida de resultado fue la erosión anal. Los autores no encontraron diferencias respecto a la incidencia de erosión anal entre los dos dispositivos. Los autores discuten también que la cantidad de líquido en el globo puede contribuir a una mayor probabilidad de fuga de heces, pero los mismos autores comentan que el tamaño de la muestra de este estudio puede ser insuficiente (41 en un grupo y 38 en otro grupo).

Como veis, en este estudio no se compara el uso de sistemas de manejo de la incontinencia fecal con cuidados habituales (cambios de pañal). Así que, vamos a seguir buscando.

Otro estudio de comparación, esta vez no aleatorizado (4). En este caso se compara un protocolo estructurado del cuidado de la piel en pacientes con incontinencia en cuidados intensivos frente a los cuidados habituales. Los pacientes del grupo experimental y el grupo control estuvieron en UCIs diferentes. Respecto al protocolo, este constó de 30 items (de evaluación y de intervención), entre los que se encuentran los siguientes:

• Usar Anal Plug (otro sistema de manejo de la incontinencia fecal) y FlexiSeal inmediatamente antes de que se produzca cualquier daño en la piel.
• Usar Anal Plug para pacientes con heces Bristol tipo 5 y 6.
• Usar FlexiSeal para pacientes con heces de Bristol tipo 7.

Otras pautas del protocolo fueron: cambio frecuente de ropa, no masajear sobre un eritema, aplicar crema hidratante tras los lavados, evitar cremas hidratantes con altas concentraciones humectantes, consejo nutricional para disminuir la diarrea etc.

Los resultados fueron que en el grupo experimental la dermatitis asociada a la incontinencia y la incidencia de UPP fue menor que en el grupo control. Parece que la implementación de un protocolo estructurado sobre el cuidado de la piel en este tipo de pacientes puede mejorar los resultados, aunque se deben realizar más estudios (aleatorizados si es posible) para aumentar la evidencia sobre este tema.

Otros recursos: protocolos

Finalmente, hemos encontrado dos protocolos sobre el manejo de este tipo de dispositivos de dos hospitales ingleses: Hospital de Portsmouth (2017) y Hospital de Liverpool, del 2015. Os hacemos un resumen de las indicaciones, contraindicaciones y precauciones que hacen en ambos protocolos:

Indicaciones

• Pacientes en cama, con heces incontinentes líquidas o semilíquidas, en quienes el uso de una bolsa de incontinencia fecal ha fallado o con incontinencia persistente que corren el riesgo de sufrir ruptura de la piel perianal y sacra y úlceras por presión.
• Pacientes que requieren derivación fecal para la protección de heridas, quemaduras, colgajos o injertos.
• Para la contención de heces líquidas o semilíquidas infecciosas

Contraindicaciones: cualquier lesión rectal, cirugía rectal o de colon en los últimos 12 meses, hemorroides severas, tumor en la zona, impactación fecal…

Precauciones:

• No usar si las heces son sólidas o blandas.
• Si el paciente desarrolla sangrado rectal, evaluar la necrosis por presión del catéter y suspender su uso. Evaluar también la presencia de distensión abdominal.
• No inserte nada en el canal anal mientras el dispositivo está en su lugar (por ejemplo: supositorios).
• Usar con precaución en pacientes con lesión de la médula espinal debido al riesgo de disreflexia autonómica.
• Se debe evaluar periódicamente la posición del dispositivo, la consistencia de las heces, la integridad de la piel.

AVISO: como comentamos en otra entrada, los protocolos son documentos basados en la búsqueda de literatura y el consenso de profesionales y que se adapta a los medios disponibles, es decir, es algo muy contextual (por lo que hay que ser cautelosos, ya que puede que no sirva en nuestro contexto).

Conclusión de PreClic

• Existen en el mercado dispositivos para el manejo de la incontinencia fecal (por ejemplo Flexi-seal®) cuya principal indicación es la derivación de las heces líquidas o semilíquidas, sobre todo en pacientes encamados (por ejemplo en UCI).
• No hemos podido encontrar recomendaciones sobre su uso ni estudios que comparen este tipo de sistemas con otro tipo de dispositivos o cuidados.
• Aunque su uso puede tener ventajas en ciertas situaciones, es importante conocer las contraindicaciones y vigilar los posibles eventos adversos derivados de su utilización (sangrado gastrointestinal por necrosis, por ejemplo).

Referencias

(1) Abhinav Tiwari, Himani Sharma, Khola Qamar, Yaseen Alastal, Thomas Sodeman, and Ali Nawras, “The Traumatic Tube: Bleeding Rectal Ulcer Caused by Flexi-Seal Device,” Case Reports in Gastrointestinal Medicine, vol. 2017, Article ID 5278971, 4 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/5278971.

(2) Fuoco G, Di Giulio P. [Economic impact of AFId management with modern management system in Intensive Care patients: comparison between ICUs]. Assist Inferm Ric. 2016 Oct-Dec;35(4):187-196. doi: 10.1702/2621.26952.

(3) Sammon MA, Montague M, Frame F, Guzman D, Bena JF, Palascak A, Albert NM. Randomized Controlled Study of the Effects of 2 Fecal Management Systems on Incidence of Anal Erosion. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015 May-Jun;42(3):279-86. doi: 10.1097/WON.0000000000000128.

(4) Park KH, Kim KS. Effect of a structured skin care regimen on patients with fecal incontinence: a comparison cohort study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014 Mar-Apr;41(2):161-7. doi: 10.1097/WON.0000000000000005.