Mi limón, mi limonero

 

Imagen: Pixabay

"Cortó limones redondos,

y los fue tirando al agua 

hasta que la puso de oro".

F. G. L. - Romancero gitano

Corría el mes de marzo cuando a Cal River le asaltó la duda:

"Para las sobrecargas de glucosa (test de O'Sullivan) se suele recomendar chupar rodajas de limón para sobrellevar las náuseas. Mi pregunta es si esta práctica interferiría cono el resultado de la prueba. Saludos".

Nos hemos remangado para indagar y buscar la información que arrojase luz sobre los hábitos adquiridos por costumbres que vienen de tiempos lejanos. Si los limones evitan las náuseas o si modifican los valores glucémicos, lo averiguaremos.

No hay evidencia procedente de estudios clínicos que muestre que la ingesta de rodajas de limón tenga efecto antiemético frente a las náuseas provocadas por la ingesta de glucosa durante la prueba diagnóstica de diabetes gestacional.

La búsqueda realizada en los recursos habituales no ha identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se haga mención a la utilización de rodajas de limón para el manejo de las náuseas durante el test de O'Sullivan.

Al buscar en las bases de datos de estudios Medline, Embase y en Google Académico, únicamente hemos hallado un estudio aleatorio cruzado, publicado en 2020 en la European Journal of Nutrition, en el que comparan el impacto del té negro, el zumo de limón y el agua sobre la respuesta glicémica al pan. 

Los resultados indican que el té no tuvo ningún efecto sobre la respuesta glucémica. El jugo de limón redujo significativamente el pico de concentración media de glucosa en sangre en un 30% y lo retrasó más de 35 min. En este estudio concluyen  que el efecto del jugo de limón fue similar a lo que se ha observado repetidamente con vinagre y otros alimentos ácidos. Incluir bebidas o alimentos ácidos en comidas ricas en almidón parece ser una estrategia simple y efectiva para reducir su impacto glucémico.

Conclusiones PreClic

- No hay en nuestro entorno evidencia que especifique respuesta a la pregunta sobre si la ingesta de limón modifica valores glucémicos.

- Los resultados arrojados por el único estudio encontrado indican que el jugo de limón, como otras bebidas u otros alimentos ácidos, reducen el pico de concentración media de glucosa en sangre y lo retrasa.

Cal y amiguis de PreClic, sabemos que esta semana no hemos podido aportar un circuito de búsqueda, pero hay ocasiones en las que hay poco escrito al respecto de las dudas que se nos plantean y es, en esos momentos, cuando podemos ser reporteros dicharacheros de la ciencia e intentar dar nuestras propias respuestas elaborando algún estudio. ¡Ánimo! 

Le ahorro un pinchazo al paciente

Primera hora de la mañana en una planta cualquiera de un hospital indefinido. Es el momento de la extracción de muestras sanguíneas para analizar.

Me dirijo a la siguiente habitación. Allí está mi paciente. Debo extraerle una muestra de sangre venosa. Padece diabetes tipo I desde la infancia. Tiene 63 años. No puedo ni imaginar cuántas punciones se debe haber realizado en los dedos para controlar su glucemia a diario. Hoy no le voy a puncionar un dedo. Hoy le ahorro un pinchazo.

Preparo el glucómetro con su tira reactiva. Cuando he terminado de extraer todos los tubos de análisis de sangre, aprovecho esa gota que queda en la punta de la aguja. La acerco a la tira reactiva que enseguida "succiona" la sangre. En solo unos segundos obtengo el resultado: 110 mg/dl. Según su pauta de ajuste, no requiere insulina.

Hoy le he ahorrado un pinchazo. Se lo explico. Me lo agradece.

Imagen: Pixabay

En estas últimas semanas, los PreCliqueros andamos "liados" con clases presenciales, entre la universidad, los hospitales... y un ejemplo que hemos usado varias veces para contar qué hay en este blog ha sido, precisamente, el que hoy trataremos. Estábamos convencidos de que era una pregunta ya contestada. 

Spolier Alert: no estaba contestada.

Había que resolver la cuestión que, si la ponemos en forma de pregunta, sería algo como:

¿Es equivalente la muestra de sangre capilar y la venosa para la determinación de la glucemia con un glucómetro?

Bancos de preguntas

Murcia no defrauda y mucho menos Preevid. En una pregunta de 2014 se planteó esta misma duda. Se encontraron cinco estudios que evaluaron en diferentes contextos (UCI, urgencias...). El modo de testear si la determinación es válida (sangre venosa en el glucómetro) fue comparándola frente a la determinación en laboratorio. En resumen, las determinaciones con glucómetro son equivalentes a las de laboratorio y permitirían tomar decisiones clínicos del mismo modo. Señalan, eso sí, que la precisión del glucómetro disminuye cuando las concentraciones de glucosa en sangre exceden de 150mg/dl. 

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en guiasalud en esta ocasión. 

Revisiones sistemáticas

Nada encontramos tampoco en la Cochrane. Nos da en la nariz que  debemos ahondar en la búsqueda bibliográfica.

Búsqueda bibliográfica

Pues tirando del hilo de los artículos que localizados en Preevid, hemos llegado hasta otro algo más reciente de los allí referenciados (2013). Se trata de un estudio realizado en una UCI, que llegó a la conclusión de que las medidas eran equivalentes, incluso en situación de hiperglucemia severa (pero no en acidemia).

Otro estudio, de 2020, evaluó la seguridad de usar glucómetros (con sangre capilar) frente a determinaciones de laboratorio (sangre venosa) a la hora de tomar decisiones sobre pacientes críticos. Concluyeron que las medidas fueron equivalentes. Si bien no contesta a la pregunta directamente, añade más evidencia a favor del uso de glucómetros como test adecuados para la valoración de la glucemia en pacientes críticos.

¿Qué dice el fabricante?

No nos olvidamos de lo que siempre decimos: nos encantan las instrucciones del fabricante. Hemos seleccionado una para enlazar y revisar (pero todos son muy similares). ¿Y qué dice? Pues no hay sorpresa, la muestra de sangre debe ser capilar y de la yema del dedo. Alternativamente, se puede obtener de la palma, el antebrazo o el brazo (aunque estos sitios alternativos tienen algunas restricciones).

Conclusión de PreClic

La determinación de la glucemia con sangre venosa mediante un glucómetro digital es equivalente a la realizada con sangre capilar y a la determinación de laboratorio.

Por tanto, se considera que se pueden tomar decisiones clínicas con base en este tipo de determinación.

Sin embargo, ningún fabricante (de los que hemos revisado) recoge esta práctica en las instrucciones de uso.

En resumen, sugerimos usar el dispositivo conforme a las instrucciones del fabricante, a menos que haya un buen motivo para no hacerlo (ahorrar un pinchazo al paciente, por ejemplo).

Estabilidad de la perfusión en jeringa de insulina.

También leemos vuestros comentarios en las entradas de nuestro blog. En esta ocasión Eloiza nos escribía en la entrada Perfusión de insulina en bomba de jeringa ¿qué debemos saber?

"Hola, con esta información podrían concluir cual es el tiempo que puedo tener la insulina en concentración 1 UI/1ml sin que la absorción perjudique esta concentración. En mi hospital se utiliza un equipo fotoprotector revestido de polietileno y nuestra infusión permanece 24 horas. Me gustaría saber si según su análisis esta práctica es correcta. Gracias, información muy valiosa."

Pregunta clara y directa al grano. Nos enfrentamos a una pregunta sobre estabilidad de fármacos.

Stabilis 4.0

Siempre que tengáis duda sobre la estabilidad de un fármaco debéis de revisar este recurso. En este caso al tratarse de un fármaco hemos buscado su ficha en la pestaña de lista molécula de la página primcipal. Hemos revisado los diferentes compuestos de insulina que expresa esta base de datos: insulina, insulina aspart, insulina glulisina e insulina lispro. 

De todas ellas sólo hemos encontrado un estudio sobre insulina (Actrapid HM) que cumpla los criterios de: envase (jeringuilla de polipropileno), diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y a temperatura ambiente entre 23 y 27ºC. En estas condiciones se da una estabilidad del fármaco de 30 días (sin valorar las condiciones de contaminación de este), pero el estudio no determina si se precisa de la fotoprotección de esta solución.

CIMA AEMPS

Consultamos el Centro de Información del Medicamento y el Producto Sanitario de la Agencia Española del Medicamento. En el caso de insulina (Actrapid) recomienda mantener el vial del fármaco protegido de la luz y por debajo de 25ºC. No obstante, no hay información respecto a la fotoprotección en dilución.

Búsqueda bibliográfica

Para buscar más información hemos lanzado la búsqueda (insulin) AND (stability) AND (light) AND (syringe) en Pubmed pero los resultados no respondían a la pregunta de investigación.

Conclusión de PreClic

• Las perfusiones de insulina (Actrapid HM) en jeringuilla de polipropileno, diluida en cloruro de sodio al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y una temperatura ambiente de entre 23 y 27ºC, son estables durante 30 días (Limitaciones: El estudio se realizó en condiciones de almacenamiento y no en administración. El estudio no valora el riesgo de contaminación biológica. El estudio no determina si es necesario fotoproteger el fármaco).
• Las indicaciones de conservación del fármaco a concentraciones muy superiores recomiendan la  fotoprotección del mismo (y mantenerlo a temperaturas inferiores a 25º).
• Es necesario realizar estudios de estabilidad en condiciones de administración a pacientes para determinar las variables no valoradas por los mismos.
• En todo caso debemos de consultar al Servicio de Farmacia de nuestro centro o al Farmacéutico de referencia para establecer las condiciones seguras de administración de los fármacos.

Esperamos haberte arrojado un poco más de luz Eloiza, aunque no hayamos podido responder del todo esta pregunta. 

Mono- Significa 'único' o 'uno solo'. Monotema.

Seguimos rescatando preguntas de marzo que se vieron eclipsadas por el monotema. Clara González usó el formulario de contacto del blog para proponernos la siguiente pregunta:

¿En cuántos puntos se debe aplicar el monofilamento en el pie diabético para evaluar sensibilidad?

Imagen: Pixabay

Como seguramente sabéis, una de las consecuencias de la diabetes mal controlada es la pérdida progresiva de la sensibilidad. Esto ocurre a consecuencia de la desmielinización de los nervios periféricos. Partiendo de esta base, uno de los métodos para controlar la evolución de la enfermedad (de sus consecuencias) es valorar la sensibilidad con diversos instrumentos. En este caso, nos vamos a referir al monofilamento de Semmes-Weinstein.

Ya teniendo este pequeño contexto de partida, vamos a aplicar el método PreClic.

Bancos de preguntas

Desde el punto de vista de la práctica basada en la evidencia, Murcia está en el mapa porque existe Preevid. Una semana más encontramos una respuesta reciente ajustada a nuestras necesidades. 

Para elaborar la respuesta se emplean a fondo, y recogen 4 GPC, 1 revisión sistemática (RS), otra narrativa, 2 evaluaciones de pruebas diagnósticas, entre otras fuentes.

Resumiendo:

• Existe un consenso (hallado en varios documentos) que propone 4 puntos de exploración en cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
• En el resto de referencias han hallado estudios en los que se propone desde 1 hasta 10 puntos. El punto coincidente entre los diversos trabajos es explorar el pulpejo plantar del primer dedo. En aquellos que se probaban más puntos, se dirigían a el resto de dedos y cabezas metatarsianas.
• En un estudio de prueba diagnóstica en el que se comparó el protocolo de 3, 4 y 10 puntos en 3497 sujetos, con una alta especificidad (en torno al 95 % en todos los casos) concluyó que el esquema de 3 puntos puede ser suficiente para valorar la neuropatía diabética.

Si os interesa especialmente esta prueba diagnóstica y su realización, os recomendamos que accedáis a la respuesta de Preevid. Encontraréis un protocolo de realización muy conciso (con sus requerimientos, limitaciones, interpretación...)

Guías de práctica clínica

Accedemos a GuiaSalud y hallamos solamente la GPC de 2013 ya referenciada en la entrada de Peevid.

También en GuiaSalud encontramos un proceso asistencial integrado de la Junta de Andalucía en el que indican que el cribado se realiza con 3 puntos.

Revisiones sistemáticas

Accedemos a la biblioteca Cochrane, donde la evdencia contenida sobre diabetes es muy amplia, pero ninguna revisión aborda el uso del monofilamento.

Accedemos MEDLINE/PubMed. Al aplicar el filtro Systematic Review a nuestra búsqueda y nos quedamos con 3 resultados. Una de las RS es la misma que citaba Preevid, por lo que vamos a fijarnos en las otras dos:

La primera de ellas (2014) es del ámbito pediátrico. En lo que se refiere al monofilamento, concluye que el uso de monofilamento es un método aceptable para el screening, aunque no hace referencia al número de puntos.

La segunda (2011) es del mismo autor que la mencionada en la entrada de Preevid (Feng) y, sorprendentemente (nótese la ironía), concluye lo mismo: 3 puntos es la mejor opción para maximizar especificidad.

Conclusión de PreClic

Aunque existe cierta disparidad de criterios, la mayor parte de los documentos hallados coinciden en que 4 puntos de la planta del pie son adecuados para la valoración de la sensibilidad en el contexto de la neuropatía diabética: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano.

Clara, esperamos haber puesto algo de luz sobre esta cuestión que, como ves, aún admite más investigación para "afinar" un poco este método diagnóstico.

¡Al rico oxígeno hiperbárico! ¿servirá para úlceras del pie diabético?

La PreCliquera M Carmen nos preguntó si el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de úlceras, específicamente en pacientes con pie diabético. ¡Una pregunta estupenda! ¿Encontraremos algo? Nos ponemos manos a la obra :)

 

Imagen: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Primera parada: Preevid. Usando únicamente el término “hiperbaric” encontramos una entrada del 2015 que habla precisamente del tema que pregunta M Carmen: oxígeno hiperbárico y pie diabético. Los autores de la entrada comentan que con la búsqueda en Medline de "Diabetic Foot AND Hyperbaric Oxygenation” encontraron gran cantidad de artículos, entre ellos 29 revisiones. El resumen de la entrada de Preevid nos dice que:

• “Basados  en una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, actualizada en febrero de 2015, en una guía de práctica clínica publicada el mismo año y en los sumarios de evidencia revisados se podría concluir que la TOH parece mejorar los resultados en la evolución de las lesiones de pié diabético a corto plazo y sobre todo en pacientes con determinadas características de las lesiones, aunque los ensayos realizados presentan problemas metodológicos; siendo necesarios más estudios para poder establecer recomendaciones clínicas sólidas”.

• Los autores también han buscado estudios de coste-efectividad, aunque solo encuentran dos estudios norteamericanos del 2003 y 2008, por lo que no se puede extrapolar los resultados a nuestro contexto.

¡Qué bien! En nuestra primera parada ya hemos encontrado un montón de pistas sobre el uso de oxígeno hiperbárico en pie diabético. Ahora solo nos queda actualizar la búsqueda que hizo Preevid para ver qué evidencia ha aparecido estos últimos cuatro años.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Antes de lanzarnos de lleno en Medline (que ya tenemos ganas), vamos a dar una vuelta por diferentes Guías de Práctica Clínica, siendo nuestra primera parada GuiaSalud. Sin embargo, esta vez no hemos tenido suerte.

Nos pasamos por NICE (National Institute for Health and Care Excellence, de Reino Unido). Como NICE tiene tantos recursos (no solo GPC) ponemos en su buscador “hyperbaric oxygen therapy” y, ¡bingo!. Encontramos un documento que evalúa el uso de oxígeno hiperbárico en ulceración diabética de las extremidades inferiores, publicado en abril del 2019. Os dejamos aquí el documento. En resumen, lo que realiza la comisión es realizar una búsqueda de ensayos clínicos para evaluar la evidencia que apoye el uso de este tratamiento en el pie diabético. Analizan un total de 4 ensayos clínicos aleatorizados y un análisis coste-efectividad. La conclusión de los autores es la siguiente:

• Existe evidencia inconsistente de que el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, por lo que no se respalda el uso rutinario de este tratamiento en el NHS [Servicio Nacional de Salud de Reino Unido] para esta indicación.
• Aunque dos de los ensayos informaron beneficios, estos tenían riesgo de efectos placebo y sesgo del observador (no estaban cegados).
• De los dos ensayos doble ciego, uno no informó ningún beneficio del tratamiento al evaluarlo a las 12 semanas, aunque sí se informó de efecto beneficioso a las  52 semanas.
• Se deberían realizar ensayos doble ciego y controlados adicionales.

Búsqueda en Medline

Para no dejarnos nada en el tintero, daremos un paseo por Medline, para actualizar nuestra respuesta, aún más si cabe. ¡Manos a la obra!

Aumentamos la búsqueda en Medline añadiendo el término “úlceras por presión” (y no dejando solo la indicación en pie diabético). Así, nuestra estrategia queda así: “((((Pressure Ulcer[MeSH Terms]) OR diabetic foot[MeSH Terms]))) AND Hyperbaric Oxygenation[MeSH Terms]”

(Os la dejamos por si queréis echarle un vistazo usando vuestros medios, únicamente tenéis que copiarla y pegarla, tal cual, en la barra de búsqueda de PubMed).

Encontramos 284 documentos, de los cuales 75 han sido publicados desde 2015.

Ponemos el filtro de las revisiones sistemáticas, y encontramos 5.

• Una de ellas es una revisión de la Cochrane, que ya incluyó Preevid en su entrada. Hemos buscado actualizaciones de la misma, pero no hemos tenido suerte.
• La revisión sistemática más actual es la de Elraiyah et. al, del 2016. En ella se incluyen estudios hasta el 2011 que evalúan el tratamiento con oxígeno hiperbárico (y otros tratamientos coadyuvantes) en lesiones de pie diabético. La conclusión de los autores es que se identifica un efecto beneficioso significativo de esta terapia en comparación con la atención estándar (mejorar la tasa de curación y reducir el riesgo de amputaciones mayores). Sin embargo, la calidad general de la evidencia es de baja a moderada debido a limitaciones asociadas con la calidad metodológica de los estudios.

Como último paso, quitamos el filtro de revisiones sistemáticas y clicamos en el de “Clinical trials”, a ver si encontramos algún ensayo clínico aleatorizado que más reciente, y que no esté incluido en el documento de NICE.

• Solo encontramos un ECA, del 2017. En este estudio se evaluó la eficacia del oxígeno hiperbárico junto con el tratamiento habitual (18 participantes) versus el tratamiento habitual (20 participantes). Todos ellos presentaban úlceras de  pie diabético. Fueron aleatorizados a cada grupo, pero no se cegaron las intervenciones. El resultado es que hubo una mejoría en el estado de la úlcera en los pacientes que recibieron oxígeno hiperbárico, medido a través de diferentes índices y análisis bioquímicos (como la hemoglobina glicosilada y la proteína C reactiva).

Conclusiones de PreClic

• Existen múltiples estudios que evalúan el uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de úlceras en pacientes con pie diabético. No hemos encontrado estudios sobre el uso de esta intervención en otro tipo de úlceras.
• Parece que existe cierta evidencia de que este tratamiento puede mejorar la curación de este tipo de heridas, sin embargo esta evidencia proviene de estudios de calidad baja- moderada. Se necesitan más estudios de calidad, así como estudios coste-efectividad.
• Algunos sistemas de salud, como el de Reino Unido, desaconsejan el uso de este tratamiento en el pie diabético hasta que no se hagan más estudios de calidad.

Perfusión de insulina en bomba de jeringa ¿qué debemos saber?

Esta semana respondemos a una pregunta "de pasillo de hospital". Las perfusiones de insulina, ¿cómo se preparan? ¿Hay que añadir heparina o albúmina para evitar las adherencias a las paredes y la consecuente pérdida del fármaco? ¿Cada cuánto hay que cambiar la jeringa de la bomba de perfusión?

Ya sabéis que en PreClic somos muy fans de Stabilis.org, así que hemos buscando ahí la respuesta.

Se afirma que en una jeringa de polipropileno, en disolución con suero fisiológico al 0,9%, a una concentración de 1 UI/ml y a temperatura entre 23-27ºC, tiene una estabilidad de 30 días. El estudio es una evaluación sistemática del grado de desnaturalización de la insulina y de su agregación en función del tipo de aceites lubricantes usados en la jeringa. Concluye que es preferible que, si la perfusión se administra en jeringa, ésta sea de las que tienen lubricante de alto peso molecular. De este modo se favorece una desnaturalización más lenta de la insulina.

Bien. Parte de la duda resuelta. Pero no podemos dejar de visitar CIMA, de la Agencia Española del Medicamento y el Producto Sanitario, cuando de fármacos se trata.

En cuanto a la insulina regular nos dice “Para la administración por vía intravenosa, los sistemas de perfusión con Actrapid en concentraciones de 0,05 unidades internacionales/ml a 1,0 unidades internacionales/ml (…) en los fluidos de perfusión de 0,9% de cloruro sódico, 5% de dextrosa y 10% de dextrosa con 40 mmol/l de cloruro potásico, con bolsas de perfusión de polipropileno, son estables a temperatura ambiente durante 24 horas. A pesar de esta estabilidad, al principio se adsorberá una cierta cantidad de insulina al material de la bolsa de perfusión. Durante la perfusión de insulina se debe realizar un control glucémico” (ver aquí).

Estos de la AEMPS son tan cracks que casi nos responden toda la pregunta. Pero para ver lo de la adsorción del fármaco hemos tenido que ir más allá.

Bonus track (relacionado con el curso de búsquedas)

Con papel y lápiz hemos ido trabajando los términos que creíamos adecuados: Plásticos, Bombas de Infusión e Insulina Regular Humana. Los hemos buscado en el tesauro DeCS. Con la opción de búsqueda permutada hemos seleccionado de cada término la palabra clave más adecuada (tras leer las definiciones). Con el identificador único, hemos buscado el término que corresponde en MeSH (el tesauro que utiliza PubMed).

Hecho esto, hemos construido una búsqueda avanzada con los términos escogidos. Aplicando filtros conseguimos dejar un número reducido de artículos. Por desgracia, la mayoría de los resultados tenían poco que ver con nuestra pregunta. Tras revisarlos todos hemos encontrado uno que estaba muy en línea de lo buscábamos. Así pues, tomando las palabras clave de este artículo hemos construido otra búsqueda avanzada para encontrar artículos parecidos.

A partir de aquí hemos seleccionado los artículos recuperados leyendo los títulos. De los que han pasado esta primera criba, leímos también el abstract. Finalmente escogemos los más adecuados para el tema de la adsorción. Estos los leemos a texto completo.

Cuando hemos acabado, aún queríamos más, así que de las partes que más nos interesaban de cada artículo, hemos consultados sus citas y nos hemos leído los artículos en los que se basaban (esto se conoce como búsqueda inversa o manual). Ha llegado un momento en el que habíamos leído todas las referencias que citaban los artículos y empezaban a repetirse (podríamos decir que esta búsqueda estaba llegando al punto de saturación). El siguiente paso, con los aspectos relevantes subrayados y con notas tomadas (gracias a las funciones del gestor bibliográfico Mendeley), nos hemos puesto a sintetizar esta información.

Nuestra síntesis

La adsorción de la insulina por envases está descrito en la literatura científica desde mediados del siglo XX. Las pérdidas de dosis se dan por la adsorción de los materiales de los recipientes donde se diluyen (1). Si bien los primeros estudios apuntan hasta el 50% de pérdida, no podemos tomar datos tan antiguos para calcular la insulina que dejamos de aportar al paciente (2).

Los factores de adsorción descritos en la literatura son (1):

• Concentración de la insulina.
• Un estudio clínico realizado con jeringas de polipropileno (PP) y policloruro de vinilo (PVC) plastificado con polietileno de alta densidad (PEAD), describe diferencias en la liberación de insulina dependiendo de la concentración de ésta. A menor concentración mayor pérdida en la administración (3). Se precisan de altas concentraciones de insulina (0,1-1 UI/mL) para reducir la adsorción (4).
• Tiempo de contacto de la insulina con la superficie.
• Otro trabajo revela que la superficie del área en contacto es determinante en la adsorción de insulina. Los envases más grandes adsorben más insulina (2).
• El flujo a la que es administrada.
• También en un estudio con jeringas de PP y PVC+PEAD describe una relación entre la adsorción de insulina por el material y el flujo. Dándose una menor adsorción a altos flujos. (1,4,5).

Además de lo hallado en los trabajos mencionados, una revisión sobre el tema sintetiza (junto con otros estudios) unas recomendaciones para evitar la adherencia y adsorción.

• Los envases grandes adsorben más que los pequeños. El aumento de superficie de contacto, aumenta la adsorción de la insulina. De la misma manera, los sistemas de perfusión largos y con filtros, adsorben más que los cortos sin filtro. Los filtros aumentan la adsorción de insulina, por lo que los sistemas no deben de tener filtro cazaburbujas (4).
• Los envases de plástico adsorben menos que los envases de cristal siliconados (4,6). Además hemos encontrado un estudio clínico que afirma que la insulina tiene una menor adsorción en las bolsas de poliolefinas (polietileno (PE) o PP), que en las de PVC (7).
• Utilizar sangre o albúmina humana al 25% en la dilución hace que el envase no adsorba tanta insulina (4).

Desde 1965 existen estudios clínicos cuyos resultados apoyan el uso de albúmina humana al 25% en las perfusiones de insulina para evitar la adsorción por parte del vidrio de los envases (4,8), No obstante, otros estudios contradicen estos resultados (6). Por ejemplo, hay estudios que muestran que con envases de PVC a concentraciones de 25 UI/500 ml o mayores, tras un purgado previo con 50 ml produce la saturación del material del sistema y una adsorción posterior mínima (9).

Ante la controversia, la literatura más actual nos muestra varias opciones:

• El cebado (con la propia preparación de suero + insulina) en sistemas de PVC es equivalente al uso con albúmina (10).
• Otra opción sería lavar el sistema con una concentración elevada de insulina antes de perfundir a 0.1 unidades/ml (11). 

Las mayores pérdidas de insulina se dan al principio de la perfusión, dependiendo del material. La mayor adsorción en PVC es a los 30 min y en PE a los 180 min (5). En el caso de los materiales como el PP o PVC plastificado con PEAD, la liberación de insulina puede ser mínima durante las 6 primeras horas (3).

Para saturar el material del envase y del sistema, es suficiente con purgar con 20 ml el sistema previamente a la perfusión. En PP y PVC a una concentración de 1 UI/ml es suficiente para saturar el sistema y evitar la adsorción de insulina por el plástico (3,4,5,11,12).

Ante todo, lo que queda claro, es que tendremos que monitorizar al paciente al menos las 6 primeras horas del inicio de una perfusión de insulina. Es necesario conocer en cada caso el efecto que la preparación está teniendo sobre la persona para así evitar valores extremos de glucemia (3).

La conclusión de PreClic

• Los envases y jeringas de plástico, al igual que los de vidrio, adsorben insulina. Siendo los del material de la familia de las poliolefinas, polietileno (PE) o polipropileno (PP), los de menor de menor adsorción.
• Los factores que afectan a esta adsorción son:
• La concentración de la dilución. A más concentración menos adsorción.
• El tiempo de contacto de la insulina con las paredes del envase y el sistema. A mayor tiempo de exposición, mayor adsorción. Aunque en algunos estudios con PP no se cumple esta premisa de manera exacta.
• La superficie del sistema y el envase. A menor superficie, menor adsorción.
• Los filtros cazaburbujas de los sistemas aumentan la adsorción.
• El flujo de administración. A mayores flujos menor adsorción.
• El cebado del sistema sería equivalente el uso de una perfusión a la que añadamos albúmina.
• Es necesario monitorizar la glucemia horaria durante las 6 primeras horas.

Nota
Para ayudar a la comprensión de la diferencia entre adsorción y absorción, María José Neri ha propuesto en Twitter la siguiente imagen, que reproducimos a continuación con su permiso:

Imagen: Wikimedia Commons

Referencias bibliográficas

1. Weisenfeld S, Podolsky S, Goldsmith L, Ziff L. Adsorption of insulin to infusion bottles and tubing. Diabetes. 1968 Dec;17(12):766–71.
2. Seres DS. Insulin Adsorption To Parenteral Infusion Systems: Case Report and Review of the Literature. Nutr Clin Pract. 1990;5(3):111–7.
3. Hewson MP, Nawadra V, Oliver JR, Odgers C, Plummer JL, Simmer K. Insulin infusions in the neonatal unit: Delivery variation due to adsorption. J Paediatr Child Health. 2000;36(3):216–20.
4. Kalra S, Singh Bajwa SJ. Intravenous insulin use: Technical aspects and caveats. J Pak Med Assoc. 2013;63(5):650–3.
5. Zahid N, Taylor KMG, Gill H, Maguire F, Shulman R. Adsorption of insulin onto infusion sets used in adult intensive care unit and neonatal care settings. Diabetes Res Clin Pract. 2008;80(3):11–3.
6. Schildt R, Ahlgren T, Berghem L, Wendt Y. Adsorption of Insulin by Infusion Materials. Acta Anaesthesiol Scand. 1978;22(5):556–62.
7. Illum L, Bundgaard H. Sorption of drugs by plastic infusion bags. Int J Pharm. 1982;10(4):339–51.
8. Petty C, Cunningham NL. Insulin adsorption by glass infusion bottles, polyvinylchloride infusion containers, and intravenous tubing. Anesthesiology. 1974 Apr;40(4):400–4.
9. Peterson L, Caldwell J, Hoffman J. Insulin adsorbance to polyvinylchloride surfaces with implications for constant-infusion therapy. Diabetes. 1976 Jan;25(1):72–4.
10. Simeon PS, Geffner ME, Levin SR, Lindsey AM. Continuous insulin infusions in neonates: pharmacologic availability of insulin in intravenous solutions. J Pediatr. 1994 May;124(5 Pt 1):818–20.
11. Thompson CD, Vital-Carona J, Faustino EVS. The Effect of Tubing Dwell Time on Insulin Adsorption During Intravenous Insulin Infusions. Diabetes Technol Ther [Internet]. 2012;14(10):912–6. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/dia.2012.0098
12. Goldberg PA, Kedves A, Walter K, Groszmann A, Belous A, Inzucchi SE. “Waste not, want not”: determining the optimal priming volume for intravenous insulin infusions. Diabetes Technol Ther. 2006 Oct;8(5):598–601.