¿A qué te pincho?: tratamiento del quiste sebáceo recidivante

Esta semana nos vamos a intentar resolver la pregunta que nos hacía Oti a través de Twitter

Pido una ayuda: ¿conocéis alguna evidencia acerca de la efectividad de inyectar corticoides o povidona yodada diluida dentro de un quiste sebáceo recidivante con el fin de hacer lisis de la cápsula?. Gracias @PreClic #invocaciónenfermera

— Oti Gomez (@oti_gomez) March 12, 2022

Nos ponemos manos a la obra, a ver si estamos curando quistes por encima de nuestras posibilidades.

Bancos de preguntas

En Preevid no encontramos ninguna pregunta similar que nos ayude a resolver la nuestra. Tampoco en PiCuida.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud no nos aparece ningún resultado para las palabras "quiste" o "sebáceo" o "corticoides".

En una guía de procedimientos quirúrgicos de Canarias se explican diferentes procedimientos de cirugía menor de Atención Primaria entre los que se encuentra el quiste sebáceo. No obstante, no se describe el uso de coricoides o povidona yodada para su tratamiento, indicando que se debe eliminar completamente la cápsula sin producir roturas para evitar recidivas. No profundiza con el tratamiento de las mismas. 

La guía de la Generalitat Valenciana describe este mismo procedimiento de exéresis mediante cirugía menor, sin indicar en ningún momento la inyección de corticoides ni povidona yodada (unicamente mencionada con la indicación de desinfectar el area de intervención). 

Revisiones sistemáticas

En Cochrane no encontramos ninguna revisión relacionada con los quistes sebáceos. 

Tampoco hay suerte en PubMed con el filtro de revisiones sistemáticas. 

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a PubMed con ganas de sacar adelante esta pregunta que se enquista por momentos y encontramos un artículo que si que describe la inyección de acetónido de triamcinolona antes de la escisión quirúrgica para reducir la inflamación. Aunque por otro lado, se advierte de que la cantidad a inyectar debe ser limitada para evitar roturas de la cápsula.

CIMA AEMPS

Buscamos la ficha técnica de la povidona yodada para comprobar si se puede utilizar como solución inyectable, pero sólo consta como solución de uso tópico.

 Fuente imagen: Wikipedia

Conclusión de PreClic

Con la evidencia encontrada, no podemos establecer que la inyección local de corticoides sea un tratamiento adecuado para la recidiva de quistes sebáceos. 

Por otro lado, la povidona yodada no se debería utilizar como solución inyectable ya que en la ficha técnica se indica que su uso es cutáneo y no hay evidencia encontrada que soporte otro tipo de administración.

Depilación láser: previene los quistes pilonidales?

Esta semana nos detenemos a responder la pregunta que nos hacía nuestra compañera Lucía (al menos a intentarlo) y que sonaba algo parecido a lo siguiente:

¿Se podrían evitar los quistes pilonidales utilizando depilación láser en las zonas afectas?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra, las gafas de protección ocular y a ver si tenemos que recomendar esta práctica!

Bancos de preguntas

Encontramos una pregunta en Preevid del año 2017 que intentaba resolver si tras la cirugía de sinus pilonidal la depilación láser podría evitar recidivas. En esta, se señalan los resultados de varios ensayos clínicos que se muestran contradictorios entre sí, además de unas guías de práctica clínica y sumarios de evidencia con los que se justifica que podría ser de utilidad el tratamiento con láser de forma previa a la cirugía cuando esta no se va a llevar a cabo por la levedad del proceso.

No tenemos suerte en el banco de preguntas de PiCuida.

Guías de Práctica Clínica

Intentamos en GuíaSalud pero no encontramos nada al respecto.

En la Guía clínica de Fisterra del sinus pilonidal no se hace referencia al tratamiento con láser o a la depilación

Revisiones sistemáticas

Nos paramos en la indispensable biblioteca Cochrane donde no encontramos revisiones que traten nuestra duda pero sí ensayos. 

En uno, aunque tiene una muestra pequeña de 25 pacientes, se concluye que la depilación láser es un tratamiento adyuvante que se debe tener en cuenta, puesto que en el grupo de intervención nadie tuvo recidivas mientras que en el grupo control el 70% requirió de nuevas intervenciones. El grupo intervención recibió 3-8 sesiones de depilación láser.

Sin embargo, en otro que tiene una muestra de 60 pacientes se concluye justo lo contrario y ocurren más recidivas en las personas que reciben la depilación con láser (20% frente al 4% en grupo control). En este caso sólo se reciben dos sesiones de láser. 

Buscamos revisiones en PubMed y encontramos una en la que cuatro de los cinco estudios que incluyen que tienen grupo control demuestran una menor tasa de recidivas en el grupo que recibe la depilación láser como adyuvante. No obstante concluye que se precisa más literatura debido a la heterogeneidad de los estudios encontrados. 

En otra del 2021 se vuelve a inclinar por concluir que, con la evidencia encontrada, la depilación láser parece ser un adyuvante efectivo para evitar recidivas. No obstante, se matiza esta conclusión indicando que se necesitan estudios de mayor calidad.

Búsqueda bibliográfica

En un artículo de revisión bibliográfica dice que la depilación láser ha sido descrita como tratamiento  no quirúrgico definitivo para pacientes con enfermedad recurrente sin tener esto un sustento científico suficiente. Visitamos la referencia en la que se sustenta esto y en ella encontramos dos estudios de 2004 y 2006 en los que sí que se concluye como una práctica efectiva para ayudar en la curación del quiste pilonidal, pero no supone una cura o tratamiento definitivo en sí.

En PubMed seguimos encontrando estudios más recientes en los que se aboga por esta depilación como adyuvante efectivo para evitar recidivas, pese a que se trata de estudios con baja muestra o sin grupo control.

Conclusión de PreClic

Con toda la evidencia encontrada, parece que cada día estamos más cerca de poder recomendar la depilación láser como tratamiento adyuvante de los quistes pilonidales. No obstante, y aunque cada vez hay más estudios que demuestran su papel positivo para evitar recidivas, según las revisiones sistemáticas encontradas aún se trata de ensayos de poca calidad ya sea por el diseño o por los bajos tamaños muestrales.

Parece que nos encontramos frente a un tema susceptible de seguir siendo investigado.

When science (still) has no answers

Hoy entendemos mejor (a la fuerza) que "la ciencia" no tiene respuesta para todo lo que queremos, en el momento que lo queremos. 

Se requiere de tiempo, observación, experimentación, análisis, discusión... y al final el conocimiento que se genera mediante el método científico debe considerarse siempre en revisión. Matizable, en el futuro. Falsable, incluso. Y es bueno que sea así. 

¿Por qué esta turra gratuita?

Imagen: Wikimedia Commons

En marzo de 2021 recibimos un mensaje de Virginia. Nos preguntaba si era posible que se produjera como efecto adverso tras la administración de la vacuna de Comirnaty (Pfizer) una reacción tipo Arthus. Ella había buscado por su cuenta sin mucha fortuna.

En aquel momento, teniendo en cuenta el poco tiempo que se llevaba usando la vacuna en la población general, era normal que no encontrar nada (nosotros también hicimos una búsqueda rápida en aquel entonces sin resultados).

Ahora, casi un año después, con miles de notificaciones de sospecha de reacción adversa hechas, retomamos la pregunta de Virginia para ver qué encontramos.

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid. Aunque no hay una entrada que conteste a nuestra pregunta, sí se ha formulado otra sobre reacción a otras vacunas en la que se describe el fenómeno o reacción de Arthus. Extraemos solo la definición del fenómeno para clarificar de qué estamos hablando esta tarde:

"(...) en una reacción de hipersensibilidad localizada en la que los complejos anticuerpo-antígeno que fijan el complemento, se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, causando inflamación aguda, infiltración de neutrófilos y necrosis cutánea localizada".

Documentos técnicos

Como se trata, al fin y al cabo, de información relacionada con un fármaco, es más que interesante consultar la ficha técnica y otros documentos en busca de pistas.

Vamos a la Guía técnica de Comirnaty del Ministerio de Sanidad, actualizada a 27-ene-2022, y a la ficha técnica en CIMA AEMPS. No encontramos mención concreta a este tipo de reacciones. Si bien es cierto que si la frecuencia de una reacción es muy baja y no se ha establecido claramente la posible relación causal, es improbable que aparezca en estos documentos.

Por otro lado, hemos revisado la española Vademecum, donde no hay mención a reacciones tipo Arthus, ni a otras de manifestación cutáneas. En la americana drugs.com sí se describen efectos secundarios cutáneos, como "una fuerte erupción en todo el cuerpo", así como de reacciones alérgicas graves.

En el último lugar de este apartado hemos querido dejar a EudraVigilance, el portal de la Agencia Europea de Medicamentos donde se registran las notificaciones de sospecha de reacción adversa a medicamentos. Para la vacuna de Comirnaty (Tozinameran) encontramos 17 casos (11 mujeres, 15 adultos) de reacciones de hipersensibilidad tipo III mediadas por inmunocomplejos, que es lo más próximo a la reacción tipo Arthus que hemos encontrado.

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. 

A continuación tenéis fue la sintaxis de búsqueda que utilizamos (tras refinarla con un par de pruebas):

("Arthus Reaction"[Mesh] OR "Arthus reaction" OR "Arthus phenomenon" OR Arthus) AND ("COVID-19"[Mesh] OR COVID19 OR COVID-19 OR SARS-COV-2 OR coronavirus) Filters: from 2020 - 3000/12/12 Sort by: Most Recent

Si os fijáis, hemos empleado tanto términos controlados, como términos de lenguaje natural con este esquema:

(Mesh OR sinónimo OR sinónimo) AND (Mesh' OR sinónimo' OR sinónimo')

Si no estáis muy familiarizados con los "rudimentos" de la búsqueda en PubMed, quizá os llame la atención que "mezclemos" los Mesh con el lenguaje natural. A lo mejor podéis pensar que solo con los Mesh es suficiente. No lo es. Y os vamos a dejar una entrada del blog BiblioGETAFE en el que explican el porqué de maravilla (aunque es antigua, su contenido sigue perfectamente vigente).

Bueno, vale. ¿Pero hubo resultado en la búsqueda? Exiguo, pero hubo. Cuatro resultados sin el filtro temporal. Como en esta búsqueda resulta conveniente ignorar todo aquello publicado antes de 2020, lo aplicamos y nos quedamos con solo uno... pero al menos es relevante:

The histologic and molecular correlates of COVID-19 vaccine-induced changes in the skin, publicado en diciembre de 2021, es un reporte de 22 casos de reacciones alérgicas tras la vacunación con Spikevax (Moderna) o Comirnaty (Pfizer). Mencionan dos casos en los que observan una reacción tipo Arthus, pero no ofrecen el dato desagregado por vacuna recibida.

Conclusión de PreClic

• La reacción tipo Arthus tras la administración de la vacuna Tozinameran/Comirnaty (Pfizer/BioNTech) se ha notificado en Europa un total de 17 veces hasta el 19-feb-2022.
• No hemos encontrado ningún documento técnico o publicación científica que vincule de manera clara esta reacción con la administración de la vacuna.
• Con esta cifra de comunicaciones, y alrededor de 570 millones de dosis administradas en Europa, la frecuencia de aparición se consideraría muy rara (<1/10000).