Exudado conjuntival: ¿lavar o no lavar? Esa es la cuestión

Nuestra PreCliquera Claudia nos lanza esta semana esta interesante pregunta: "¿Se recomienda limpiar el ojo con suero fisiológico antes de coger un exudado conjuntival o mejor coger todas las legañas?". Esta es una de esas que de repente piensas "espera un momento, ¿esto cómo hay que hacerlo correctamente?".

Pues recogemos esa pregunta al vuelo y nos dirigimos a contestarla con la mejor evidencia que encontremos. ¡Allá va!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Esta vez Preevid no nos da respuesta, aunque hemos puesto en su buscador un término bastante amplio, como "exudado" para que no se nos escapara nada.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos damos una vuelta por GuiaSalud, NICE (Reino Unico), AHRQ (EEUU), además de por los metabuscadores BIGG y GIN. También buscamos entre las Best Practice Guidelines de RNAO y en las Guías de Buenas Prácticas del Centro español para los cuidados de salud basados en la evidencia (CECBE).Sin embargo, no tenemos suerte con nuestra búsqueda. 

Decidimos que, casi mejor, vamos a intentar buscar GPC a través de Medline, con su ya conocidísimo filtro "guidelines". Para ello, ponemos la siguiente búsqueda, a ver qué encontramos: "((smears[Title/Abstract]) OR ((exudate[Title/Abstract]) OR (exudation[Title/Abstract]))) AND (conjuncti*[Title/Abstract]). Pues nuestro gozo en un pozo. De los 636 resultados, ninguno está etiquetado como una GPC. 

Se nos enciende una bombilla e intentamos buscar alguna GPC u otro tipo de Guía que haya publicado alguna sociedad científica, en este caso buscamos sociedades de oftalmología. Nos pasamos por diferentes sociedades, como The Royal College of Opftalmologist de Reino Unido, la Sociedad Española de Oftalmología, la Sociedad Española de OftalmoPediatría, así como la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica. No encontramos ninguna guía, salvo la guía sobre Conjuntivitis de la American Academy of Ophtalmology. Sin embargo, no encontramos en esta guía respuesta a nuestra pregunta.

Se nos ocurre que igual nos hemos equivocado de especialidad, así que buscamos también en sociedades científicas sobre microbiología y...¡por fin!. En la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica encontramos el documento Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares del 2019. En este documento nos especifica cómo se deben tomar las muestras de diferente estructuras oculares (exudado palpebral, aparato lacrimal, exudado conjuntival...). Como nuestra PreCliquera nos preguntaba específicamente sobre el exudado conjuntival, nos centramos en estas recomendaciones, que nos dicen lo siguiente:

• La recogida del exudado conjuntival se realizará frotando una torunda por la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix, recogiendo las secreciones que pudieran estar presentes. 
• Si la mucosa está seca puede embeberse previamente el hisopo en solución fisiológica estéril, o en caldo triptona-soja (TSB) para que resulte más tolerable al paciente.
• Durante la toma de la muestra se debe evitar el contacto con el borde del párpado para no contaminar la muestra con la microbiota comensal.

Es decir, en este documento no se hace ninguna recomendación sobre un lavado previo del ojo con SF antes de recoger la muestra.

Revisiones sistemáticas

Aunque por ahora no hemos encontrado casi nada, ya sabéis que en PreClic no nos rendimos hasta que hemos buscado hasta por debajo de las piedras. Así que bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas.Antes de irnos de Medline a través de Pubmed, cambiamos el filtro de Guidelines a Systematic review, y aunque en este caso sí encontramos 14 resultados, ninguno de ellos trata sobre nuestro tema de interés.

Nos pasamos, por supuesto, por la Biblioteca Cochrane, haciendo búsquedas lo más amplias posibles (conjuntivitis, conjuntiva, exudado...). Pero tampoco encontramos nada que nos sirva.

Búsqueda de protocolos

Ya solo nos queda buscar protocolos. Ya sabéis que los protocolos son documentos dirigidos a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial específico, y que se adaptan al entorno y medios disponibles (esta definición no es nuestra, si no de GuiaSalud 😉). Es por eso que, aunque nos puedan servir para aportar algo de evidencia, debemos tener siempre en cuenta nuestro propio entorno al aplicar las recomendaciones. Dicho esto, vamos a ver qué hemos encontrado sobre la toma de muestras de exudado conjuntival:

Complejo Asistencial Universitario de León (no pone fecha de cuándo se hizo el protocolo):

• Si existe presencia de exudado no hace falta humedecer el hisopo, de lo contrario humedecer la torunda en suero fisiológico y frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Servicio Aragonés de Salud (2017):

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Hospital de Donostia, Osakidetza (2011): 

• Humedecer la torunda con suero fisiológico y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.

Guía de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (2021):

• Humedecer el hisopo con suero salino y frotar con ella la conjuntiva tarsal inferior, desde el ángulo lateral al interno.
• Si hay exudado purulento procedente del canal o del saco lagrimal, hay que aspirarlo con jeringa. También se puede aspirar el material obtenido en el curso de una dacrioscistectomía o canalicutomía.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Junta de Andalucía (no pone la fecha de publicación):

• Con una torunda mojada en un suero fisiológico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix. 

Conclusiones de PreClic

Respecto a la pregunta de esta semana, hemos encontrado muy poquita información. Únicamente una guía y algunos protocolos nos han aportado pistas. Eso sí, en ninguno de los documentos que hemos consultado hay ninguna recomendación específica sobre el lavado del ojo con suero fisiológico antes de la toma de la muestra de exudado conjuntival.

Eso sí, se recomienda humedecer la torunda con suero fisiológico estéril, ya que esto puede ayudar a que la técnica sea más tolerable para el paciente.

Pues listo. Esperamos que hayamos lanzado aunque sea un rayito de luz a esta duda que planteaba Claudia, y que seguro que a muchos nos hacía runrún en la cabeza.

Vendaje con prevendaje o vendaje a secas ¿cuál es la diferencia?

Frank Garrido Aguilera nos preguntaba a través del Messenger de Facebook "... los vendajes compresivos para inmovilizar muñecas, tobillos etc. por esguinces ¿Le ponéis algodón antes del crepé o no? ¿Qué evidencia científica existe sobre eso? En mi hospital existen los profesionales que lo hacen de una manera u otra. Gracias"

Nos encantan las preguntas sobre variabilidad en la práctica clínica Frank. Y este es uno de tantos otros ejemplos que vemos cada día y debemos de cuestionarlos. Así que vamos a ver qué nos dice la ciencia ¡El algodón no engaña!

Foto: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por Preevid donde hacemos una búsqueda amplia con el término "vendaje". Encontramos una entrada sobre el tratamiento en esguinces que describe que según la GPC Clinical Knowlege Summaries, las vendas que proporcionan un soporte sin ejercer una presión indebida son: "el crepe, el crepe de algodón, el algodón, la poliamida y el elastano que proporcionan la ayuda sin ejercer una presión indebida. El vendaje tubular elástico puede ser más cómodo para ser utilizado por los pacientes."  También hemos consultado el banco de preguntas de Picuida, pero no hemos encontrado información que responda a la pregunta.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

HHemos revisado los dos metabuscadores de GPCs habituales GIN y BIGG-PAHO) con los términos "Sprains and Strains". En BIGG no hemos tenido suerte, pero en GIN encontramos una directriz alemana. Esta nos indica que, en el vendaje compresivo venoso, el prevendaje circular de algodón aplicado por debajo de la rodilla sirve para proteger a la piel (Úlceras por presión, lesiones nerviosas o ampollas). Este vendaje debe de rellenar las protuberancias o depresiones, de manera que garantice la uniformidad de presión en todas partes. Esto también es aplicable a miembros superiores. El estudio destaca que otros estudios revelaron que los vendajes circulares ejercieron una mayor presión que los vendajes realizados con técnica en ocho (cruzado). También hemos encontrado una "Guía clínica nacional para el tratamiento del edema crónico de las extremidades inferiores - Sundhedsstyrelsen", de origen danés que aboga por el uso del prevendaje de algodón en el tratamiento del edema crónico.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado revisiones sistemáticas en Cochrane Library que aborden la pregunta de hoy.

Artículos primarios 

En esta entrada queremos destacar la base de datos australiana PEDro, que acoge el área de conocimiento de la fisioterapia. Hemos buscado con los mismos términos, pero quitando de los resultados sobre vendaje compresivo venoso ya expresados, no hemos encontrado respuesta a la pregunta que nos planteaba Frank.

Hemos buscado en la justificación del prevendaje en este tipo de técnica en Pubmed y si bien se habla del vendaje protector en algún artículo, no hay artículos que analicen los efectos de su uso o no uso.

Recursos web

Picuida no es sólo un banco de preguntas, la web nos ofrece también una biblioteca de recursos. En ella encontramos un manual de bolsillo sobre vendajes e inmovilizaciones del Área de Gestión Sanitaria del Norte de Cádiz. En él encontramos la justificación de la venda de algodón prensado para "almohadillar vendajes compresivos o de yeso" y la venda de espuma "como prevendaje a fin de evitar el contacto de la piel con vendajes adhesivos".

Tiramos del sello de la confianza de los contenidos web de salud HON Code para seleccionar la página efisioterapia.net, donde nos explican que el "Underwrap” o “pretaping” proporcionará una perfecta protección de la superficie cutánea interesada, sin comprometer la eficacia del vendaje funcional.

Llegados a este punto parece que su uso está extendido y por ello debe haber pocos estudios que comparen los efectos de su uso versus su no uso. Lo mejor será ir a hacer búsquedas en la literatura gris, así que vamos a buscar en la biblioteca de la Universidad de Valencia. Recaemos en el libro "El vendaje funcional" de Toni Bové. Este interesante libro explica que el prevendaje (cintas de foam) se colocará cuando se vaya a realizar un vendaje adhesivo, con el fin de evitar reacciones alérgicas o la eliminación del vello a la retirada. En tanto que los protectores (foam y gel hell lace pads) sirven para proteger las prominencias óseas o partes sensibles antes de ser vendadas. En este libro se utiliza el prevendaje en las técnicas: dura, semirrígida y blanda (Bové, 2021).

Conclusiones de PreClic

• No existen estudios específicos que comparen los efectos de la inmovilización de articulaciones con y sin prevendaje.
• El uso del prevendaje está extendido en la bibliografía revisada y su justificación es la protección de la piel frente a reacciones alérgicas a adhesivos y los efectos derivados del vendaje: la presión, lesiones nerviosas, ampollas, úlceras y la retirada del propio vendaje.
• El uso de prevendaje para unificar la superficie a vendar, facilita la aplicación uniforme de la presión durante el vendaje compresivo.
• Con estas premisas, se ha de valorar según su caso el uso del prevendaje para las técnicas de vendaje a desarrollar.

Esperamos haberte ayudado con tu duda Frank. El resto ya sabéis que estamos aquí para revisar la evidencia en la práctica clínica del día a día y que no hay preguntas tontas o malas. Cualquier duda debe de responderse con la evidencia disponible.

¡Saludos!

Bibliografía:

Bové. (2021). El vendaje funcional / Toni Bové (7a edición). Elsevier España.

Sal, aceite y vinagre...para ensaladas sí, ¿y para estomas?

 

No sabemos si vosotros sois fans de echarle un chorrete de vinagre a las ensaladas (siempre hay pro-vinagres y anti-vinagres). Lo que tampoco sabemos es si ese chorrete de vinagre también se le puede poner a la piel periestomal de las urostomías. ¿Cómo? Pues sí, hoy os traemos una entrada contestando a esta pregunta que nos hacía un PreCliquero (o PreCliquera) vía blog: ¿el ácido acético se recomienda en la piel periestomal de las urostomias  para mejorar su limplieza y mejorar la adhesión de las bolsas?

Nos cogemos nuestro aderezo y nos ponemos manos a la obra para responder esta pregunta. 

Foto: commons.wikimedia.org

Bancos de preguntas

Hoy Preevid no nos da respuesta a nuestra duda, incluso poniendo distintas palabras clave, como ácido acético y vinagre.

Guías de Práctica Clínica (GPC) 

De la misma manera, y usando términos en inglés (acetic acid, vinegar...) nos pasamos por los metabuscadores de GPC GIN y BIGG-PAHO, así como en las webs de Guiasalud y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pero nada, no hay suerte.

Hoy nos damos una vuelta también por la web del Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Rebuscamos entre sus Guías de Buenas Prácticas y encontramos la Guía de Apoyo a adultos que esperan o viven con una ostomía, del 2019. Aunque en esta guía nos dan recomendaciones muy interesantes, y muchos recursos en sus anexos, no nos hablan sobre la limpieza de la piel periestomal.

Revisiones sistemáticas (RS)

Viendo que no hay mucha literatura que nos hable sobre el uso del ácido acético para la piel periestomal de las ostomías (a estas alturas cualquier ostomía nos vale), nos disponemos a buscar las RS en Pubmed, con el truco que ya sabéis ;) 

Hacemos una búsqueda muy amplia, poniendo que busque nuestras palabras clave en todo el texto (no solo en título y resumen): (ostomy) AND (("acetic acid") OR (vinegar)). Aplicamos el filtro de revisiones (en general, no solo sistemáticas) y...¡nada de nada!  😫

Artículos primarios en Medline

Pues nada, ya solo nos queda buscar todo lo que encontremos en Medline a través de Pubmed que no sean RS y que hablen algo del tema, a ver si conseguimos dar con algún tipo de respuesta.

Solo encontramos una serie de dos casos en los que usan gasas humedecidas en este producto para el tratamiento de heridas crónicas, algunos estudios que lo usan como limpiador/biocida en material clínico (como tubos de timpanostomía), otros que evalúan su actividad anti-biofilm (usándolo como gotas para los oídos)... Pero nada relacionado ni un poco con el uso de este producto para la limpieza de la piel periestomal. 

Búsqueda en Google (a lo bruto)

Os confesamos que, ya un poquito a lo desesperado, nos lanzamos a Google y hacemos una búsqueda a lo loco, a ver qué encontramos sobre ostomías y ácido acético (ya nos pica mucho la curiosidad).

Hemos encontrado dos webs con información y recomendaciones a pacientes portadores de urostomías, en las que nombran el vinagre.

• En esta página del Memorian Sloan Kettering Cancer Center, de Nueva York, recomiendan que en el caso de acumulación de tejido alrededor del estoma se puede empapar una gasa con una dilución de 1 parte de vinagre y 3 partes de agua y aplicar durante 20 minutos. Tras esto, enjuagar y secar la piel.
• En esta web de cancer.net (que es la página para pacientes de la Sociedad Americana de Oncología Clínica) hacen la siguiente recomendación a pacientes portadores de urostomías: "cuando su orina es más alcalina, por encima de 7, se pueden formar cristales en su estoma. Estos cristales pueden irritar la piel del estoma y causar sangrado. Puede reducir estos cristales aplicando una compresa de vinagre en el estoma. Remoje un paño limpio en partes iguales de agua y vinagre, y sosténgalo sobre el estoma hasta que disminuyan los cristales".

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado ninguna evidencia sobre el uso de ácido acético/vinagre para la limpieza de la piel periestomal en pacientes portadores de urostomía. 

• Solo hemos encontrado un par de recomendaciones para pacientes, en el caso de presentar cristales en el estoma o un sobrecrecimiento de tejido alrededor del mismo. Sin embargo, no hemos podido encontrar la fuente en las que se basan estas recomendaciones

Pues nada, una técnica que parece no tener fundamento, al menos de momento. Y vosotros , ¿usáis este producto para la limpieza de los estomas? ¿Y para algo más (en la práctica clínica? Si es que sí, no dudéis en lanzarnos la pregunta para buscar y rebuscar la evidencia, ¡que nos encanta!

Cambios en cánulas sintéticas

Recibimos un aviso, hay un nuevo mensaje en el buzón del Blog de PreClic 📬Ángela nos contacta para saber "¿Cada cuánto se debe cambiar una cánula de traqueostomia tipo shiley?". Algún PreClic encasillado en cánulas le da al botón rojo 👇🚨y la silla gira... ¡Ángela! tu pregunta está dentro de PreClic.

Vamos a canulear un poco esta tarde... ¡me encanta este royo!

Foto de canva (https://www.canva.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid esta vez no nos devuelve respuestas. Vamos a seguir avanzando. 

Navegamos por Picuida, tenemos una entrada en el banco de preguntas sobre la cuidados en pacientes laringectomizados, pero no aporta respuesta a la pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos al campo de las GPCs y empezamos por GuiaSalud. Esta vez no encontramos información al respecto.

En GIN (metabuscador GPC) no encontramos material relacionado con la frecuencia del cambio de cánula. Y en su homólogo BIGG, no nos ofrece nada nuevo bajo el Sol.

NICE tampoco ofrece guías que nos indiquen el tiempo para el cambio de tubo de traqueostomía. Pero en la Agency for Clinical Innovation (ACI) de Nueva Gales del Sur (Australia) 🦘hemos encontrado una guía de manejo de la traqueostomía muy fresca (2021). En sus recomendaciones para el cambio de cánula completa nos recomienda:

• Que la decisión del cambio de cánula ha de ser tomada por el equipo interdisciplinar. Y debería estar registrado en la historia clínica del paciente (Consenso).
• Los procedimientos locales han de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante sobre la frecuencia del cambio de cánula (Consenso).

Aunque es muy completa y actualizada, no responde de manera clara a la pregunta que nos hacía Ángela. Lo mismo pasa en GuidelineCentral. Menos suerte hemos tenido en Choosing Wisely, nada de nada.

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema en Cochrane Library.

Bases de datos

Llegados a este punto y según las características de edad en las que se pueden clasificar los estudios vamos a presentar los resultados obtenidos por edad.

Estudios en pacientes pediátricos:

Desde nuestra búsqueda en Pubmed destacamos un estudio de series de casos del 2008 al 2013, de Van Buren en 2014 que presenta buenos resultados en pacientes pediátricos en primer cambio durante el tercer día post quirúrgico, presenta sesgos acordes al tipo de estudio y supone un estudio de mayor repercusión que los consensos o revisiones narrativas.

Y si conocía ya el artículo de primer cambio de cánula en paciente pediátrico al tercer día ¡no se pierda la revisión retrospectiva que concluye que se puede decanular al segundo día! Woods en 2019 realizó este estudio con una muestra de 26 pacientes en el grupo de cambio a los dos días. Así que tomaremos este artículo con precaución, por el tamaño de su población y las características del tipo de estudio. 

Ya entrando en la década de los veinte, obtenemos una revisión narrativa de 2020 sobre cuidados de la traqueostomía en pacientes pediátricos. De ella destacamos la referencia al consenso de 2013 de Mitchell y el grupo internacional de ORL pediátrica en 2016, que establecieron el primer cambio entre el quinto y el séptimo día en pacientes pediátricos.

Pero si Cochrane no ha encontrado revisiones sistemáticas, sí que nos ha localizado un ECA de Chorney en 2020, sobre el primer cambio de cánula de traqueostomía en paciente pediátrico. Este estudio relata que el primer cambio no tiene que darse a los siete días como es convenido, sino que a los cuatro días da lugar a menos heridas periostomales, menos sedación y un alta más temprana de los cuidados intensivos. No obstante, este es un estudio muy pequeño (n=15) y deberíamos considerarlo un estudio de interés para desarrollar futuros más potentes.

De vuelta a Pubmed, hemos dado con una GPC de la "American Association for Respiratory Care" de 2021, sobre el manejo en paciente pediátrico, que nos indica que la evidencia de bajo nivel apoya el cambio de una cánula de traqueotomía en el tercer día postoperatorio en pacientes pediátricos sin riesgo de aumento de las complicaciones (nivel de evidencia B). Además, en paciente pediátrico en los cambios rutinarios, las cánulas de traqueotomía deben cambiarse según sea necesario debido a la obstrucción y con regularidad, como mínimo cada 1-2 semanas (nivel de evidencia B).

Pacientes adultos.

Nos pasamos a PubMed para hacer una búsqueda, hacernos un "Back to the future" para irnos a 2010, cuando White y sus compañeros escribieron "When to change a tracheostomy tube", entre las razones por las que cambiar una cánula de traqueostomía relatan:

• Primer cambio a los 7 o 14 días de su inserción. 
• Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
• Cambio de rutina cada 60-90 días. 
• Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
• Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
• Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
• Roturas de la cánula.
• Para permitir el paso del fibroscopio. 
• Cambio del tipo de cánula.

En cuanto al cambio rutinario destaca las variabilidad según las instituciones. Entre las causas para este describe:

• Prevención de granulomas (cada 2 semanas)
• Prevención del bloqueo de la cánula por secreciones.
• Facilitación de la ventilación o el habla.
• Prevención de biofilm (1 mes, en cánulas poliméricas, pero no hay suficientes datos).

Llegados a este punto revisa las recomendaciones de cambio de cánula de los fabricantes:

• Shiley (PVC) 29 días.
• Portex Blue Line (PVC) 30 días.
• Bivona (silicona) 29 días.
• PVC flexible 3-4 meses.
• Cánulas de metal indefinidamente (si no aparecen daños).

Sobre este artículo hay que indicar que es una revisión narrativa sin análisis de los estudios en los que se basa. Por lo tanto, presente un nivel de evidencia bajo. La fecha de su publicación hace que nos tengamos que revisar los datos que presenta y los hemos actualizado con los enlaces que podéis ver en la lista anterior.

Otro estudio de cohortes recuperado realizado en 65 pacientes, revisó las diferencias en la colonización de cánulas de traqueostomía comparando cambios de menos de 4 semanas y de más de 4 semanas. En este punto debemos de destacar que la pauta del centro era el primer cambio de cánula entre las semanas 2-4 y posteriormente cada 4-6 semanas, llegando a 3 meses en el entorno domiciliario. Los resultados no encontraron diferencias entre el grupo de menos de 4 semanas y el grupo de más de 4 semanas en tanto a la colonización del dispositivo.

Conclusión de PreClic

• Los cambios de cánula de traqueostomía de PVC (Shiley) se deben de llevar a cabo en base a la evidencia de los estudios, las recomendaciones del fabricante, el estado clínico del paciente y el consenso del equipo multidisciplinar. La decisión debe quedar registrada en la historia clínica.

• Criterios para cambios de cánula:
  • Cambio para reducir el calibre de la cánula. 
  • Mal posicionamiento en tanto a diámetro como a longitud. 
  • Asincronía entre ventilador y paciente (sospecha de problema de la cánula). 
  • Pérdidas del balón de neumotaponamiento. 
  • Roturas de la cánula.
  • Para permitir el paso del fibroscopio.

• En pacientes pediátricos y neonatales:
• La recomendación general del primer cambio es de 5 a 7 días. No obstante, la última evidencia se decanta por cambios tempranos a partir de los 3 días.
• La recomendación general de cambios rutinarios es según clínica o cada 7 -14 días.

• En pacientes adultos:
• Primer cambio: La recomendación general del primer cambio es de 7 a 14 días.
• Cambios rutinarios: cada 28-30 días (pesa la recomendación del fabricante).

Esperamos haber contestado tus dudas Ángela, en todo caso la Asociación Española de Enfermería en Otorrinolaringología (AEEORL) es un grupo de profesionales que siempre nos puede echar una mano en estos temas. Te invito a seguirles.

Antisepsia, bebés y evidencia

Hace poco, una PreCliquera anónima nos preguntaba ¿Existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de clorhexidina  alcohólica al 2% para la piel sana en recién nacidos de más de 500gr? Resulta que es una nueva recomendación de su hospital, y como buena precliquera hace...🤔

Así que vamos a intentar cambiar un poco su cara dudosa-crítica (que nos encanta) y nos ponemos manos a la obra...¡allá vamos!

Foto de Vidal Balielo Jr. (www.pexels.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid no nos devuelve respuestas esta vez. Vamos a seguir avanzando.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nada en GuiaSalud, nada en NICE, nada en los metabuscadores GIN y BIGG...No desesperemos, porque ya nos sabemos algunos trucos para buscar GPC y otras guías (eeeso es, a través de Pubmed y con el filtro guideline). Aquí sí encontramos alguna cosilla interesante. Veamos.

Encontramos la Guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America, actualizada en 2022 (¡recién sacada del horno!) con el título "Estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales en hospitales de agudos". Respecto al uso de antisépticos en pediatría nos da la siguiente recomendación:

• Usar un antiséptico de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel (Calidad de la evidencia: alta). Se debe usar clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel a fin de prevenir la infección asociada al catéter venoso central en pacientes de la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando se considere que los beneficios superan el riesgo potencial. Respecto a los posibles riesgos podemos encontrar riesgo de absorción del antiséptico y reacciones cutáneas. 

Encontramos también la Guía del CDC "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" del 2017 (es la actualización de la Guía de 2011). En esta guía son claros y concisos respecto a nuestro tema:

• No se puede hacer ninguna recomendación sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses (se queda como problema sin resolver). Esta recomendación es la que se hizo en 2011 y que se ha mantenido en 2017.

En otras guías que hemos encontrado (de Irlanda del 2014 y de la Asia Pacific Society of Infection Control del 2019) siguen esta misma recomendación de la CDC.

Pues nada, parece que sí que hay algunas guías que hagan recomendaciones sobre el tema, pero cada una recomienda una cosa. Seguimos así 🤔

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema, aunque sí una revisión del 2018, no sistemática, pero en la cual sí que han hecho una estrategia de búsqueda y una evaluación de la calidad dela evidencia. Respecto al uso de antisépticos en neonatos pretérmino, los autores hacen la siguiente recomendación:

• Existe una falta consenso sobre el antiséptico preferido en las UCIN, aunque hay algunas pruebas que respaldan la clorhexidina diluida al 0,2% (aunque no dicen si alcohólica o acuosa) o la povidona yodada para los prematuros muy prematuros. Los autores comentan que en algunas instituciones se suele usar más la povidona yodada en recién nacidos entre 26-32 semanas de gestación debido a que se tiene la percepción de que la clorhexidina es más probable que cause quemaduras. Algunos estudios han sugerido que el gluconato de clorhexidina al 0,2 % puede ser una alternativa a la povidona yodada para los muy y extremadamente prematuros. Un estudio compara el gluconato de clorhexidina al 0,2 % con el gluconato de clorhexidina al 0,5 % en lactantes extremadamente prematuros, mostrando una disminución estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas irritantes en el grupo al 0,2 %, sin un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central. En un ensayo aleatorio con 304 recién nacidos prematuros en Dublín se comparó gluconato de clorhexidina al 0,2% en isopropanol al 70% con povidona yodada acuosa al 10%. Los resultados no muestran diferencias en la incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o en la irritación de la piel; sin embargo, se observa más incidencia de supresión tiroidea en el grupo tratado con povidona yodada. Los autores de la revisión concluyen que se necesita más investigación para evaluar los efectos de la gluconato de clorhexidina y la povidona yodada en los recién nacidos prematuros.

Otras revisiones (no sistemáticas)

Como no hemos encontrado más  RS (ni, al menos, revisiones que hagan evaluación de la calidad de la evidencia), echamos un vistazo a las revisiones narrativas, a ver si nos dan algo de luz.

Encontramos una revisión, no sistemática, del 2019 en la que se hace un repaso a los diferentes elementos de los "paquetes" (bundles) que se deberían llevar a cabo para la inserción y el mantenimiento de catéteres centrales (para evitar las infecciones relacionadas con el catéter) en las UCIN. Respecto al uso de antisépticos la recomendación es: 

• Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado (clorhexidina al 2 %, alcohol al 70 %) antes de la inserción del catéter. Sin embargo, los propios autores consideran que hay una falta de estudios que comparen formulaciones de gluconato de clorhexidina con alcohol o povidona yodada con preparados alcohólicos. Los autores también comentan que el uso de gluconato de clorhexidina no está aprobado en bebés menores de 2 meses de edad debido a que se ha informado de casos de dermatitis graves por contacto. Además, existe una preocupación sobre la absorción sistémica y posibles efectos tóxicos. No obstante, estudios previos han observado que en EEUU el uso de gluconato de clorhexidina (no dicen si acuosa o alcohólica) es frecuente. Sin embargo, el 51% de los profesionales que la usaban reportaron reacciones cutáneas adversas, la mayoría de las cuales ocurrieron en neonatos de muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Por otra parte, encontramos otra revisión del 2015 sobre la prevención de infecciones asociadas al catéter en unidades neonatales. Vamos a ver qué nos dicen sobre el uso de antisépticos:

• Está ampliamente aceptado que el gluconato de clorhexidina (CHG) es efectivo para la antisepsia de la piel. Sin embargo, estas pautas no se extienden a los bebés menores a 2 meses de edad.
• Esta revisión resume diferentes estudios en los que prueban distintos tipos de antisépticos en bebés, prematuros o no. 
• Por ejemplo, un estudio que comparó el uso de povidona yodada y gluconato de clorhexidina en alcohol al 70% no encontró diferencias en la infección relacionada con el catéter, aunque los grupos eran bastante diferentes.
• Otro estudio prospectivo no aleatorizado examinó la diferencia entre povidona yodada al 10 % y al gluconato de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%, obteniendo una reducción significativa en la colonización del catéter cuando se usa clorhexidina.
• Un ensayo clínico aleatorizado (si tenéis curiosidad, lo podéis ver aquí) evaluó los posibles problemas cutáneos derivados del uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol de 70% versus povidona yodada al 1% en lactantes de más de 1500g y mayores a 2 semanas se edad (alrededor de 150 pacientes por grupo). En este estudio no hubo casos severos de dermatitis; sin embargo, 7 de cada 10 bebés evaluados presentaron niveles séricos detectables de gluconato de clorhexidina. Respecto a este tema, los propios autores comentan que se requieren ensayos adicionales para establecer la solución óptima para desinfectar la piel de los recién nacidos a fin de reducir la infección del CVC con complicaciones mínimas.

Estudios primarios

Bueno, pues parece que hay bastante literatura al respecto...tanta como tipos de antisépticos y características de los neonatos (pretérminos, bajo peso, muy bajo peso...). Como en nuestro contexto no se suele usar povidona yodada a nivel pediátrico, vamos a ver si hay algún estudio que compare la clorhexidina acuosa y alcohólica. Y efectivamente, hemos encontrado dos estudios,:

• En este estudio ciego, aleatorizado de no inferioridad se comparó el uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores de 1500g. El resultado fue que el aclaramiento y las unidades formadoras de colonias (los dos resultados principales) fueron muy similares para los dos grupos. No hubo eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Finalmente tenemos el Antiseptic Randomised Controlled Trial for Insertion of Catheters (ARCTIC), un estudio de Reinbo Unido en el que se evalua la eficacia del uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores a 34 semanas de gestación. Aunque parece un estudio prometedor...¡es un estudio en marcha! Por lo que aún no tiene resultados. Habrá que esperar.

Como veis, tenemos evidencia un poco variada, por lo que, aunque no hemos podido conseguir llegar a esto 😃, nos hemos quedado en😐, que igual es mejor que 🤔. Por resumir, allá van nuestra...

Conclusión de PreClic

• Aunque hemos encontrado guías que hablan sobre el uso de clorhexidina alcohólica para desinfectar la piel en neonatos, estas no se ponen de acuerdo, siendo lo más común no poder hacer recomendaciones sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses.

• Esto se debe a que la evidencia es todavía muy heterogénea (estudios realizados en neonatos a término o pretérmino, de bajo peso o muy bajo peso, comparando la clorhexidina con la povidona yodada, o la clorhexidina alcohólica con la acuosa...).

• Hay que tener en cuenta los posibles eventos adversos producidos del uso de clorhexidina alcohólica, como las reacciones cutáneas o los posibles efectos tóxicos producidos por la  absorción sistémica.

Mi limón, mi limonero

 

Imagen: Pixabay

"Cortó limones redondos,

y los fue tirando al agua 

hasta que la puso de oro".

F. G. L. - Romancero gitano

Corría el mes de marzo cuando a Cal River le asaltó la duda:

"Para las sobrecargas de glucosa (test de O'Sullivan) se suele recomendar chupar rodajas de limón para sobrellevar las náuseas. Mi pregunta es si esta práctica interferiría cono el resultado de la prueba. Saludos".

Nos hemos remangado para indagar y buscar la información que arrojase luz sobre los hábitos adquiridos por costumbres que vienen de tiempos lejanos. Si los limones evitan las náuseas o si modifican los valores glucémicos, lo averiguaremos.

No hay evidencia procedente de estudios clínicos que muestre que la ingesta de rodajas de limón tenga efecto antiemético frente a las náuseas provocadas por la ingesta de glucosa durante la prueba diagnóstica de diabetes gestacional.

La búsqueda realizada en los recursos habituales no ha identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se haga mención a la utilización de rodajas de limón para el manejo de las náuseas durante el test de O'Sullivan.

Al buscar en las bases de datos de estudios Medline, Embase y en Google Académico, únicamente hemos hallado un estudio aleatorio cruzado, publicado en 2020 en la European Journal of Nutrition, en el que comparan el impacto del té negro, el zumo de limón y el agua sobre la respuesta glicémica al pan. 

Los resultados indican que el té no tuvo ningún efecto sobre la respuesta glucémica. El jugo de limón redujo significativamente el pico de concentración media de glucosa en sangre en un 30% y lo retrasó más de 35 min. En este estudio concluyen  que el efecto del jugo de limón fue similar a lo que se ha observado repetidamente con vinagre y otros alimentos ácidos. Incluir bebidas o alimentos ácidos en comidas ricas en almidón parece ser una estrategia simple y efectiva para reducir su impacto glucémico.

Conclusiones PreClic

- No hay en nuestro entorno evidencia que especifique respuesta a la pregunta sobre si la ingesta de limón modifica valores glucémicos.

- Los resultados arrojados por el único estudio encontrado indican que el jugo de limón, como otras bebidas u otros alimentos ácidos, reducen el pico de concentración media de glucosa en sangre y lo retrasa.

Cal y amiguis de PreClic, sabemos que esta semana no hemos podido aportar un circuito de búsqueda, pero hay ocasiones en las que hay poco escrito al respecto de las dudas que se nos plantean y es, en esos momentos, cuando podemos ser reporteros dicharacheros de la ciencia e intentar dar nuestras propias respuestas elaborando algún estudio. ¡Ánimo! 

Sonda aquí y sonda allá... aspírame, aspirame!

Cuando aplicamos la técnica de la aspiración, muchas veces nos preguntamos si es necesario cambiar de sonda de aspiración para pasar de tracto respiratorio a bucal. Pero no hay nada como que un compañero desde la otra parte del charco también se lo plantee, para darte cuenta de que no es una pregunta baladí. Armando Nazareth Diaz desde México nos preguntaba a través de Facebook:

Armando aspiramos a poder responder tu pregunta ¡Allá vamos!

Video: Canva.com

Bancos de Preguntas

Empezamos por lo básico y estudiado, Preevid nos ofrece una pregunta respondida que compila los "Cuidados más eficaces en pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva" Si bien en ella podemos encontrar una buena síntesis de intervenciones según evidencia, no trata directamente la pregunta de hoy. No obstante, os la dejamos porque consideramos que es un buen recurso para revisar la evidencia actual a fecha de 2020 ¡No ha pasado ni una pandemia desde entonces!

Revisamos también Picuida, nuestro banco de preguntas más andaluz, pero no encontramos preguntas respondidas al respecto. Así que nos pasamos a las GPCs. Lo que no sé es si cambiar para esto la sonda 😋

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Tras la última entrada del baúl de Preclic, no podemos trabajar con GPCs sin utilizar GIN y BIGG-PAHO (Estamos muy inlove con estos metabuscadores).

Fuente: Tenor.com

En GIN hemos encontrado una hoja de prácticas basadas en la evidencia de The Joanna Briggs Institute, pero no aclara la duda de Armando, además que es del año 2000 y estaría para revisar.

Es el turno de BIGG-PAHO, nos devuelve un artículo del Proyecto de Neumonía Zero del año 2014. Vale, que ha llovido y las sondas de aquel entonces deben estar más amarillas que una Foley, pero es que aun así no aporta... ¡pues aparta! 👅

Revisiones sistemáticas

Nos vamos con el vacuómetro a tope (120-150 mmHg en adulto) y nos metemos hasta el fondo con la Cochrane, pero ninguna revisión trata el tema.

Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados

Aprovechamos la búsqueda en The Cochrane Library y revisamos los ECAs que nos ofrece, pero tampoco hay nada específico.

Hemos realizado varias búsquedas en Pubmed con los términos "suction", "trach*","oral" o "mouth". No obstante los resultados revisados no ofrecían respuesta al planteamiento de Armando.

Conclusiones de PreClic

• No hay evidencia en el uso de las aspiraciones con una misma sonda entre diferentes vías en el adulto.

• Si bien algún documento habla de la asepsia de la técnica, del material o del número de aspiraciones con una misma sonda, no se hace referencia a realizarlo sobre diferentes vías.

• No hemos encontrado evidencia respecto a la limpieza aséptica de la sonda para su reutilización. Sin embargo, las sondas de fábrica se presentan estériles para la técnica y un segundo uso tras un lavado supone un uso "out of label" del producto sanitario.

• Se precisan estudios básicos con un planteamiento pertinente sobre la adecuación de la técnica planteada. Especialmente razonando los beneficios en salud que podrían suponer para el paciente o la buena gestión de los recursos materiales. Siempre hablando de aspirar de zonas más estériles/asépticas a zonas más sucias.

Armando, aspirábamos a mucho, pero nos hemos quedado en nada. Lo lamentamos. Pero es una oportunidad para trabajar.

Un saludo,