Heridas quirúrgicas, infección... de eso VAC la cosa

Esta semana de calor traemos una pregunta que nos comentó nuestra amiga Yolanda sobre el uso de los sistemas de presión negativa (comunmente conocidos como VAC, del inglés Vacuum Assisted Closure). 

¿Está justificado el uso del VAC de forma preventiva en las cirugías abdominales para evitar infección del sitio quirúrgico?

Fuente imagen: Wikipedia

Nos ponemos manos a la obra para encontrar si hay evidencia que soporte este uso. 

Bancos de preguntas

En Preevid encontramos algunas preguntas que podrían guardar relación. En una de ellas, se indica que la terapia de presión negativa con instilación podría ser de utilidad en las heridas quirúrgicas, sin especificar si esto se debe hacer de forma preventiva. 

En otra se explica que, según una revisión sistemática, en fracturas abiertas que se curan por segunda intención tras cirugía, aparecerían menos infecciones en pacientes curados con VAC que sin él. No obstante esta diferencia no se aprecia en otro tipo de heridas crónicas según la misma fuente. Además indican que en un ECA obtienen como resultado una disminución drástica de la tasa de infección en las heridas por laparotomía contaminada si se curaban con sistemas VAC, frente a las curas convencionales.

Intentamos en PiCuida sin tener resultados sobre nuestra pregunta.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud no encontramos guías sobre el uso de estos dispositivos, tampoco recomendaciones de no hacer relacionadas. 

Buscamos tambien en NICE, donde encontramos una guía de 2021 en la que se apuesta por el uso del VAC en heridas infectadas que no respnden a tratamientos convencionales, incluyendo heridas quirúrgicas. No obstante esta apuesta se hace con una evidencia que describen como escasa y mejorable.

Revisiones sistemáticas

Navegando por Cochrane library encontramos una revisión sobre manejo de heridas abdominales abiertas sin traumatismo previo, incluyendo así las quirúrgicas. En ella se concluye que, debido a la escasa y baja calidad de la evidencia que encuentran, no es posible saber si el efecto de la terapia de presión negativa sea realmente más efectiva que otras formas de curar, pese a que en los ensayos que incluyen si que se apuesta por este tratamiento, aunque con metodologías pobres. 

En un a revision bibliográfica del instituto nacional de salud de Perú se describe que los resultados de cuatro revisiones sistemáticas muestran que la terapia de presión negativa puede reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico, pero no obtienen evidencia suficiente para otros desenlaces como: tasa de mortalidad, tasa de dehiscencia, incidencia de seroma y tasa de reintervención. 

No dejamos de visitar MedLine-PubMed con el filtro de revisiones sistemáticas, donde encontramos una revisión de 2021 en la que se concluye que la evidencia existente sugiere que el uso de las terapias de presión negativa sobre el sitio quirúrgico de forma profiláctica puede ser útil para disminuir la tasa de infección, no pudiendo generalizarse su recomendación debido a la aún escasa literatura. 

En otra se compara el uso de antibióticos con la presión negativa en las heridas quirúrgicas para evitar infecciones, siendo la conclusión final que, siendo la terapia VAC útil para evitar infecciones, no se puede recomendar su uso para retirar la antibioterapia debido a la poca evidencia de los estudios incluidos.

Búsqueda bibliográfica

En un ensayo clínico sobre cirugía pancreática concluyeron que no había diferencias entre el grupo tratado con VAC y el grupo tratado con apósitos estándar.

En un estudio de cohortes retrospectivo sobre cesáreas en embarazadas con obesidad concluyeron que había mayor riesgo de infección relacionado con el uso de terapias de presión negativa.

En otro ensayo de cirugía abdominal conluyeron que, no habiendo diferencia en la tasa de infección, si que se mostraban menores tasas de dehiscencias en el grupo de tratamiento de presión negativa.

Conclusión de PreClic

Si bien es cierto que la terapia de presión negativas parece ser un buen sistema para acelerar la cicatrización, la evidencia que encontramos todavía no apuesta por su uso de forma rutinaria preventivamente en heridas quirúrgicas abdominales, habiendo encontrado estudios que muestran resultados heterogéneos y revisiones que no permiten concluir claramente que tratamiento es mejor para evitar las infecciones.

¡Operando! Saca un huesito y el corazón...

"Amigo que no da y cuchillo que no corta, aunque se pierda poco importa".

🔪🔪🔪 

Imagen: Pixabay

<<Trabajo en quirófano desde hace tiempo, "desde siempre" hemos usado una hoja para la incisión de piel y otra para el interior, sobre todo en cirugía traumatológica. Estaba realizando un protocolo de cesárea, y buscando bibliografía he encontrado: "No se recomienda el uso de diferentes bisturís para incisiones en la piel y los tejidos más

profundos en cesáreas, porque no disminuye la infección de la herida operatoria". En este documento http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/RE_Indicacion_de_Cesarea_Final.pdf, y realmente me ha hecho preguntarme si hay que cambiar o no la hoja en todas las cirugías o solo en algunas, he buscado respuesta y no la encuentro, ¿me podríais ayudar? Gracias.>>

Nuestra compañera Lola nos trasladaba esta consulta en diciembre de 2021. A estas alturas de la película, sabéis que no hay nada que nos remueva más que un: "desde siempre se ha usado...". Así que, allá vamos a darle respuesta a nuestra amiga, para que de ahora en adelante sepa si lo que hace está basado o no en evidencia y no solo en herencias trovadoras.

Echamos un vistazo al documento que nos aporta, una revisión de evidencia desarrollada por un grupo de trabajo de Perú. ¿Será necesario sustituir la hoja del bisturí frío, al cambiar de plano durante la cirugía, para evitar la infección de la herida quirúrgica?

Banco de Preguntas

Una semana más le preguntamos a las esfinges de la entrada a Preevid y Picuida, pero esta vez no hemos dicho bien el hechizo y, no nos dan acceso al palacio de las preguntas que guardan respondidas.

Guía de Práctica Clínica

Para ir de dentro hacia fuera, como si de pintar un campo quirúrgico se tratara, hemos comenzado por GuiaSalud, pero no nos arroja luz sobre las sombras que nos acompañan hoy en la travesía. No encontramos ninguna publicación relacionada con nuestra pregunta de hoy.

Vía transpirenaica buscamos a nuestros friends de NICE, que forman parte de las referencias que manejaban en el documento que nos aportaba Lola.

Sí es cierto que la guía NG132 que utilizan, publicada en 2011, se ha revisado y actualizado, siendo la NICE Guideline NG192, del 31 de marzo de 2021 conservadora en lo que respecta a la no necesidad de cambio de hoja de bisturí, manteniendo lo dicho en 2004.

Repasamos la guía y no hemos encontrado la documentación que justifique esta recomendación. 

Búsqueda Bibliográfica

Por último, nos vamos de cabeza a buscar ensayos clínicos o revisiones sistemáticas que nos puedan alumbrar en la senda del bisturí díscolo, para lo que visitamos Medline, a través de PubMed, realizando la siguiente búsqueda: "(surgical wound infection) AND (scalpel blade)" filtrado por humanos. Hemos obtenido los siguientes resultados

Y de estos 15 trabajos, nos quedamos con estos que hablan directamente del tema que buscamos, en humanos:

- The contaminated skin-knife: the surgical myth, estudio galés de 1983, en el que se cultivaron las hojas de bisturí de 187 intervenciones quirúrgicas, utilizando una hoja para abrir piel y, cambiándola por una nueva para el resto del procedimiento, no se encontraron diferencias sustanciales con respecto a lo cultivado en los estudios microbiológicos.

- Scalpel blade contamination with skin bacteria during orthopedic and neurosurgical procedures in dogs, de 1987, donde analizan las hojas de bisturí de apertura de campo comparadas con las nuevas cambiadas al modificar el plano, concluyendo que la infección de la herida quirúrgica no está asociada a la hoja de escalpelo.

A modo de curiosidad, os dejamos el trabajo Myths and legens in orthopaedic practice: are we all guilty?, publicado en revista especializada en 2008.

Conclusiones PreCLic

Como hemos podido leer en lo poquito que hemos encontrado publicado:

- No hay evidencia suficiente de que exista relación entre las infecciones de herida quirúrgica y el uso de la misma hoja de bisturí frío para cortar piel y planos profundos. 

Si estáis interesados en conocer más datos sobre las infecciones de heridas quirúrgicas, os vamos a remitir a la entrada que publicamos en 2020 "Antibiótico tópico antes de suturar", que referencia guías y trabajos científicos que os pueden ayudar mucho en vuestro día a día. Aunque algo desactualizada, el grupo español de Infección Quirúrgica Zero (IQZ) nos regala en su página web protocolos de trabajo, documentos y esquemas, que estandarizan los cuidados y aspectos fundamentales para evitar la infección quirúrgica del sitio de incisión o todas las relacionadas a la preparación del campo quirúrgico.

Esperamos haber ayudado, no solo a Lola sino a todo el grueso de los #PreCliquers a aclarar leyendas y mitos relacionados con nuestra práctica clínica habitual.

Ya sabéis, que para cualquier otra duda o necesidad de buscar datos que cimienten nuestra actividad asistencial, dad un silbidito y acudiremos al rescate.

¡¡Nos leemos la semana que viene!!

Lentes de laparoscopios ¡A calentar!

En octubre de 2021 @JungleYorch nos planteaba vía Twitter la siguiente pregunta:

"Los SSF que vienen en envase de plástico, ¿a qué temperatura máxima se pueden calentar? Para usos tales como calentar ópticas de laparoscopia. Muchas gracias"

Muchas gracias a ti @JungleYorch por plantearte la evidencia en la práctica diaria. Va a ser un placer responder esta pregunta ¡Vamos!

Imagen: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid, pero esta vez no tenemos preguntas respondidas relacionadas con nuestras dudas.

Pasamos a otro de los bancos de preguntas clínicas con sede en España, Picuida. Encontramos en él una entrada de hace unos años, planteada por Maria Marín Gómez y respondida por un enfermero muy conocido en la red, Xosé Manuel. Si bien la pregunta de María era "¿Cuantas veces se pueden calentar los sueros que introducimos en los sistemas llamados baños termostáticos, o baño «María»?" Vamos a ver si podemos aplicar respuestas o recursos de esta entrada, para dar algo de luz a nuestra cuestión.

En cuanto al calentamiento de goteros se hace referencia a la necesidad de uso "cabinas calentadoras" (Ojo que resuelve una situación en la que se van a administrar fluidos al paciente, no para calentar una lente). Por otra parte Xosé Manuel refiere que precisamos seguir las instrucciones del fabricante (también conocidas como IFUs) del agente calentador y del fabricante del fluido. "En todo caso parece que el límite de 60º es el extremo alto de la horquilla." afirma en la entrada. En este texto existen enlaces a documentos pero no hemos podido acceder porque estaban rotos. En todo caso, gracias Picuida y @EnferEvidente por vuestra dedicación.

Documentos técnicos

La primera pregunta que nos hacemos es si existe algún método estandarizado y aprobado para calentar las ópticas de los laparoscopios. Y buscando dispositivos hemos encontrado estas almohadillas térmicas para las ópticas, para un solo uso. La función de éstas es calentarlas metiéndolas en su interior, doblando la placa metálica y tras 5 minutos ya se han calentado las ópticas. Si las utilizáis decidnos si son un buen invento y merecen la pena. Visto "L'invent" hemos buscado otros modelos los cuales informan de un calentamiento de hasta 50ºC, lo que es suficiente para una hora de intervención.

Por otra parte nos hemos ido a CIMA AEMPS a buscar las fichas técnicas de los goteros de suero fisiológico, pero no hemos encontrado evidencia ni recomendación de calentar nada ni a nadie :)

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. Hemos realizado varias búsquedas y hemos encontrado dos artículos sobre la prevención del empañamiento de las lentes del laparoscopio.

Con la estrategia "lens fog* Scope laparoscop*" encontramos el paper que habla de un sistema de inyección de gas de dióxido de carbono, humidificado y a 35ºC que calienta la lente durante la intervención, no empañándose la lente. Este estudio demuestra que la no retirada del trocar para desempañar reduce los tiempos del procedimiento. Toda una mejora en el proceso.

Como teníamos bastante silencio en nuestra búsqueda, hemos ido abriendola hasta encontrar más resultados. Con la estrategia "fogging Scope Warmers" de los 34 resultados encontrados, nos quedamos con un artículo que nos habla sobre la evaluación de varias técnicas anti vaho, incluidos almohadillas térmicas y surfactantes como: FRED, Resoclear, clorhexidina, povidona yodada e inmersión en solución salina calentada. Los peores resultados sobre el empañamiento fueron para los baños con salino (de entre ellos, el de 60ºC fue el más efectivo). Presentaron algo de empañamiento las intervenciones: almohadillas, povidona yodada, povidona yodada + almohadilla, clorhexidina, clorhexidina + almohadilla, Resoclear y Resoclear + almohadilla térmica. Los mejores resultados fueron para el tratamiento con surfactante FRED y FRED + almohadilla.

Google

Nos hemos dado para terminar una vuelta por internet y hemos encontrado un documento de Viaflo de Baxter (Fluidos de suero salino) donde existe un prodecimiento de descongelación y calentamiento de un gotero de este tipo en microondas. En primer lugar este tipo de envase está compuesto por "tres capas de poliolefina coextruidas: una capa interna o interior de polietileno (PE), un núcleo compuesto de poliamida (PA) y una capa externa de polipropileno (PP)." Por lo tanto estas instrucciones estarán destinadas a este tipo de envase.

Para llevar a cabo el procedimiento se describe que el estudio es en base a "la resistencia mecánica del nuevo envase de Viaflo en el microondas." El protocolo que describe es "(horno Miele, M625EG, A Nr 4.0625.20; F Nr 14.38306832, utilizado a 600W) (...) El envase de Viaflo se calentó / descongeló en el microondas. La bolsa de 1 litro se conservó a -20ºC y a 4ºC, y después se descongeló y se calentó hasta alcanzar la temperatura ambiente (25ºC) y la temperatura corporal (37ºC). Este estudio confirma la resistencia mecánica de la bolsa Viaflo cuando se calienta / descongela en unas condiciones predefinidas y en un microondas concreto (microondas Miele, Nº de serie M 625EG, 600W"  Es decir que se estudió hasta que el contenido alcanzó los 37ºC ¿tenéis un microondas Miele 625EG cerca?

Conclusión de PreClic

• El mejor resultado con suero salino para calentar una lente de laparoscopio se da a los 60ºC.
• Las almohadillas térmicas o calentadores de lentes son una buena opción (mejor que el SSF a 60ºC) para evitar el empañamiento de la lente.
• El uso de surfactantes (algunos más que otros) parecen tan positivos como el de almohadillas térmicas. 
• No obstante la evidencia encontrada es escasa y se precisan estudios con mayor número de pruebas con metodologías homogéneas.

Os dejo que voy a poner las gafas en el lavavajillas a 60ª y les voy a poner surfactante. ¡A ver si hoy no se me empañan llevando la mascarilla! Ya os cuento.

¡Qué salero tienes!

“Todo se cura con agua salada: con sudor, con lágrimas o con el mar”

"Out of Africa" por Isak Dinesen

Imagen: Pixabay

Miel para las heridas, manzanilla para el dolor, vinagre para desinfectar, aceite para los oídos y, ¿por qué no sal para los granulomas?

Algo de esto debió llegar en forma de eco a nuestra compañera Rocío García cuando, hace unos meses se puso en contacto con nuestro equipo a través del formulario de este blog, escribiéndonos el siguiente mensaje: 

"Buenas tardes, soy enfermera pediátrica y no soy capaz de encontrar

evidencia sobre la cura de los granulomas con sal común.

Lo he escuchado en el caso de granulomas del cordón umbilical, pero ¿se

podría aplicar a los granulomas de la PEG (gastrostomía endoscópica

percutánea)?

Muchas gracias, un saludo".

¡Grumetes, a bordo del bote! Esta semana a PreClic nos piden evidencia sobre el tratamiento con sal común de los granulomas de las gastrostomías endoscópicas percutáneas (PEG). ¡Que nos parta un rayo si no encontramos lo que nos piden! 

Banco de preguntas

Levamos anclas y el viento de Levante nos lleva a Murcia, donde Preevid nos surte de información muy interesante.

Como toma de contacto, tenemos la consulta incluida en 2019 relacionada con el granuloma del cordón umbilical (CU), que puede ser la que haya llegado a oídos de Rocío. En ella mencionan un sumario de evidencia de 2010, que indica como tratamiento el uso de nitrato de plata tópico y, en caso de que fallase, la ligadura del granuloma. 

Pero no se quedan en eso, sino que al consultar Embase, PubMed y CENTRAL, hallan tres ensayos clínicos, en los que encuentran beneficioso el uso de la sal común para el tratamiento del granuloma de CU, siendo en el tercero, un ensayo no controlado de 2016 en Arabia Saudí, en el que usaron una pizca de sal durante cinco días y se reevaluó el granuloma a la primera y tercera semana. En todos los casos curó por completo. Pero claro, al ser un estudio que no compara con ningún otro tratamiento (ni siquiera la omisión del mismo), no sabemos si el efecto fue debido a la sal o no.

Por otro lado, encontramos dos preguntas sobre el cuidado de gastrostomías. Una más antigua, de 2012, que habla sobre los cuidados generales de las PEG. Y otra, reciente, de 2021, más específica, habla del tratamiento de la infección de las gastrostomías y el uso de antibióticos, de la que podemos extraer mucho jugo, cual naranja valenciana. Esta última, recoge en sus referencias la revisión de 2018 realizada por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Poniente, de El Ejido, que nos ubica en el tema que estamos tratando, al hablar de las indicaciones y contraindicaciones de las PEG, así como de sus complicaciones, clasificadas según complejidad:

Pero no es esto lo que estamos buscando, por eso seguimos indagando entre los documentos que nos facilitan en esta pregunta. 

Y así llegamos al procedimiento del Servizo Galego de Saúde de 2019, donde nos señalan el tratamiento del granuloma de PEG:

Pero no encontramos restos de sal, ni montoncitos por ninguna parte; tendremos que seguir navegando a otros mares de agua salada para encontrar algo.

Guías de práctica clínica

Hemos preguntado en los puertos habituales, incluso a bucaneros venidos de lejos, pero no nos han traído ningún mapa, ni mensaje en botella alguna, que nos permita descubrir GPC relacionada con el tesoro que hemos venido a buscar en esta navegación.

Seguimos viento en popa, a toda vela.

Revisiones Sistemáticas

Como pasó en el puerto anterior, tampoco en estas tabernas encontramos corsos con ganas de entablar conversación que enriquezca nuestros cofres del saber, por lo que volvemos a virar el timón hacia un nuevo rumbo, que según nos han informado, puede traer algunos doblones bajo el garfio.

Búsqueda bibliográfica

Para poder redondear nuestro periplo, visitamos la Medline a través de PubMed para intentar conseguir más datos de los que nos interesan para concluir nuestras pesquisas. Y al preguntarle por la asociación entre granuloma y sal, nos vuelca que hay 54 trabajos relacionados.

Aunque no hay estudios que usen la sal común para el tratamiento de las gastrostomías, hemos encontrado una revisión sistemática bastante actual (del 2021) en el que incluyeron varios ensayos clínicos en los que se comparaba: sulfato de cobre vs. sal, sal vs. ninguna intervención, aplicación de sal durante dos horas vs. 24 horas, sal vs. etanol aplicación de sal durante 10 minutos vs.30 minutos y sal vs. electrocauterio. En la mayoría de los estudios el uso de la sal en el granuloma umbilical fue efectivo. Sin embargo, aunque los autores concluyen que es un método simple, efectivo, barato y con mínimas complicaciones, también comentan que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión presentaban un riesgo de sesgo alto (por tamaños de muestras pequeños y riesgo de sesgo incierto o alto en muchos dominios de la evaluación con GRADE).

Sin embargo, ya sabemos que el tejido que conforma los granulomas umbilicales (o piogénicos) es diferente a los de las gastrostomías,  al ser mucosa gástrica.

Conclusiones PreClic

Hay estudios que avalan el tratamiento con sal común directamente sobre granulomas del cordón umbilical o de origen piogénico, siendo una opción de elección por ser barato, efectivo, accesible y sencillo de aplicar. Sin embargo la evidencia aún es insuficiente, ya que el riesgo de sesgo de estos estudios es alto.

Con respecto a tratar del mismo modo a los granulomas que se generan en las gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP/PEG), no hay evidencia alguna, aunque sí que disponemos de información sobre cuál sería el tratamiento adecuado, al menos hasta el momento:

• Cauterización mediante aplicación de nitrato de plata tópica.
• Ligadura del granuloma, si lo anterior no funcionara.

No consideramos conveniente asumir que se puedan equiparar los tratamientos a todos los tipos de granulomas, al ser diferentes histológicamente y, por lo tanto, tener diferentes evoluciones.

Siendo un campo interesante para investigar, recordad que si os animáis a diseñar un estudio, dejaos asesorar por alguien que domine los métodos. No cometamos siempre los mismos errores ni causemos daños evitables.

Primum non nocere

Y hasta aquí nos trajo la marea esta semana, esperando que hayáis disfrutado la travesía. Os invitamos a seguir pendientes de nuestras redes para la próxima semana y los eventos que estén por llegar.

¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.

Díselo con flores

Cuando regalas a un convaleciente, es tradición escoger regalos de naturaleza efímera, como flores o chocolate, porque con ese acto se delimita que el tiempo a pasar ingresado es finito. Se podría leer entre líneas el deseo de una pronta recuperación, y vuelta a casa, de ese ser querido.

(Extracto traducido y reinterpretado de Cohn, 2009)

Imagen de tayphuong388 en Pixabay

Juan José nos preguntaba sobre la prohibición de las flores en las habitaciones de las salas de hospitalización quirúrgica. Y nos comentaba que por este motivo se veían obligados a dejarlas en el pasillo. La duda, como os podéis imaginar es si existe evidencia que avale este prohibición (que se justifica desde la prevención de la infección de la herida quirúrgica).

Una vez más nos sorprendéis con una pregunta interesantísima, que puede parecer una cuestión baladí a priori, pero de la que (atención spoiler) vamos a encontrar la evidencia científica que haya detrás.

Bancos de preguntas

Nuestra parada obligatoria semanal en los bancos de preguntas incluye siempre a Preevid y PiCuida. Esta vez es lo que llamamos "una visita al médico" puesto que nos vamos rápido (con las manos vacías) a nuestro siguiente destino.

Guías de práctica clínica

Segunda parada del viaje, Guiasalud  y NICE. Nada por aquí, nada por allá. Seguimos.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane hemos encontrado una revisión (de 2012) sobre intervenciones en el ambiente para mejorar los resultados de los pacientes. En su búsqueda no hallaban ensayos o estudios antes-después en los que se incluyera a las flores como intervención.

Sí, parecía prometedor, pero se quedó solo eso  Seamos ordenados y continuemos descendiendo por la pirámide de la evidencia hasta nuestra siguiente parada.

Búsqueda bibliográfica

Y como en toda buena entrada PreClic, nos acercamos hasta PubMed. Cuántas alegrías y tristezas (por sus cambios recientes) nos está dando.

Nos decidimos, después de probar varias cosas, por los términos Patients' Rooms AND Flowers  con un máximo de 7 resultados (como términos MeSH son 4, pero si los combinamos como lenguaje natural obtenemos 7).

La siguiente estrategia que usamos es la búsqueda manual en la referencias de aquellos que sí eran relevantes para nuestra necesidad de información de esta tarde (os sugerimos que uséis siempre esta estrategia, se encuentran verdaderas joyas).

Dicho lo anterior, vamos a ver con qué nos hemos encontrado:

Posibles motivos en contra listados en el texto de Cohn (2009):

• Reducir posibles daños por rotura de cristales
• Depleción de oxígeno en el aire por causa del material en descomposición
• Evitar el derrame de agua sobre equipos eléctricos
• La incomodidad de tener que cambiar el agua y de deshacerse de las flores muertas
• La posibilidad de que las flores o el agua supongan un riesgo de infección. Es obvio que hay bacterias tanto en las flores como en el agua, otra cuestión será que supongan un riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Centrándonos en la pregunta de Juan José, hemos leído una revisión narrativa (Gould et al. 2005) en la que concluyen que nunca se ha reportado una infección hospitalaria relacionada con flores o el agua del jarrón (aunque reconocen que es teóricamente posible). Sostienen que el mantenimiento de estas políticas de prohibición se debe simplemente a rutinas aceptadas, pero no sustentadas en pruebas.

Los autores apuntan que la colocación de las flores en un lugar distinto de las inmediaciones de la cabecera (para evitar que se derrame sobre aparataje o que moleste en caso de emergencia) sería suficiente para que pacientes y visitantes pudieran disfrutar de ellas en las habitaciones.

En una carta al editor (Humphreys, 2006) se discute de manera argumentada por qué no debería prohibirse las flores en las salas de hospitalización de manera general. Si bien sí menciona que en casos particulares (pacientes inmunocomprometidos, receptores de trasplante de médula, etc.) puede ser conveniente evitar las flores, no hay justificación en la literatura para prohibirlas en las habitaciones de la mayoría de los pacientes. Como puntos a favor de su uso menciona:

• Dan alegría a los pacientes y visitas
• Pueden ser de alguna manera terapéuticas para pacientes con depresión
• En procesos terminales, además de alegrar el entorno, pueden suponer la última vez que un paciente tiene la oportunidad de ver y oler flores.

Otra carta al editor (Kerr, 2006), que contesta al anterior, reconoce que no hay evidencia que sustente la prohibición de las flores en habitaciones de pacientes no inmunocomprometidos. Señala que lo que podemos encontrar en la literatura son estudios donde se aíslan bacterias en el agua de los jarrones, pero que no son claramente patógenos para los humanos. Menciona también dos casos aislados (una sepsis  fatal en un neonato por Erwinia sp. y una infección en una herida por Aeromonas hydrophila) en los que no se demuestra causalidad. Apuntala su texto diciendo que si esperamos encontrar un trabajo que relacione directamente las flores con infección en pacientes, la discusión no terminará nunca.

Encontramos también un trabajo con el sugerente título de: Flowers in the clinical setting: Infection risk or workload issue?

Se trata de una revisión narrativa, por una parte, y cuestionarios autoadministrados a enfermeras para conocer las políticas de control de la infección relacionadas con las flores y el agua de los jarrones, por otra. Finalmente hicieron entrevistas telefónicas a enfermeras experimentadas de control de infección (Senior nurses y chief executive).

En lo que respecta a la revisión, el resultado es el ya comentado anteriormente (no hay evidencia definitiva). 

En cuanto a las entrevistas se concluye que:

Sobre la prohibición

• Un tercio de las enfermeras aseguraron que las flores estaban prohibidas en su trabajo
• Una sola dijo que era una decisión individual de la enfermera (permitirlo o no)
• El resto, aseguraron que las flores no estaban prohibidas

Sobre la opinión acerca de la posibilidad de que produzcan una infección

• El 66 % de las enfermeras creían que era un riesgo real. La mayoría de éstas mencionaron las heridas y los dispositivos invasivos en sus respuestas.

Por lo que respecta a las entrevistas a enfermeras especialistas en control de la infección:

• Ninguna había establecido una política de prohibición fuera de las unidades de críticos
• Creen que los riesgos en salas de hospitalización se exageran porque las flores suponen una carga de trabajo extra.

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Hoy lo vamos a dejar aquí. Aunque tirando del hilo hemos encontrado bastantes textos (descriptivos, revisiones, cartas al editor), algunos son muy antiguos y no ofrecen información diferente a la que hemos plasmado.

Pasamos pues a la...

Conclusión de PreClic

• No hay evidencia que relacione las flores o el agua de los jarrones con infección de la herida quirúrgica en salas de hospitalización.
• Parece prudente evitar que las flores se coloquen junto a la cabecera de la cama, para evitar que en un accidente el agua se derrame en equipos electrónicos o pueda ser un estorbo en caso de emergencia.
• Donde sí parece estar prohibido, en base al principio de precaución (dado que no hay estudios que lo avale), es en la unidades de críticos y en habitaciones de pacientes inmunocomprometidos.

La respuesta de hoy está basada en evidencia de baja calidad (descriptivos, revisiones narrativas y cartas al editor). Por tanto, nueva investigación podría matizar o contradecir lo dicho.

Referencias

Cohn, S. (2009). Where have all the hospital flowers gone? BMJ, 339, b5406. https://doi.org/10.1136/bmj.b5406

Day, G., & Carter, N. (2009). Wards of the roses. BMJ (Clinical research ed.), 339, b5257. https://doi.org/10.1136/bmj.b5257

Gould, D., Chudleigh, J., Gammon, J., & Ben Salem, R. (2005). The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control, 6(3), 18–20. https://doi.org/10.1177/14690446050060030501

Humphreys, H. (2006). On the wrong scent: banning fresh flowers from hospitals. In The Journal of hospital infection (Vol. 62, Issue 4, pp. 527–528). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2005.10.009

Kerr, K. G. (2006). Flowers and healthcare-associated infection. In The Journal of hospital infection (Vol. 64, Issue 3, pp. 301–303). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2006.06.017

Antibiótico tópico antes de suturar, ¿sí o no?

Hace un tiempo Mar nos preguntaba sobre la eficacia de rociar antibiótico, en dilución o en polvo, sobre el lecho quirúrgico antes de su sutura. Entendemos que Mar se refiere a antibióticos cuya vía de administración no es vía tópica, si no parenteral. 

Pregunta lanzada y recogida, Mar. ¡Vamos a ello!

Fuente: flaticon

Bancos de preguntas

Preevid, como siempre, es nuestra primera parada. Ponemos en su buscador "herida y antibiótico". Aunque nos devuelve bastantes resultados, casi todas las entradas hablan de profilaxis antibiótica sistémica en cirugías, pero no local. 

Echamos un vistazo en PiCuida, aunque esta vez no encontramos ninguna entrada que nos pueda servir.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hacemos nuestro habitual recorrido por diferentes GPC, tanto nacionales como internacionales.

GuiaSalud

Encontramos la GPC sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal, aunque no da recomendaciones sobre profilaxis antibiótica.

Al buscar en su buscador, además de GPC, nos lanza recomendaciones "No hacer". Por si no las conocéis, estas recomendaciones son "todas aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas en España". Respecto a la profilaxis antibiótica (en general), encontramos varias, como:

• No prolongar más de 24 horas la profilaxis antibiótica después de una intervención quirúrgica no complicada (recomendación de la Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica).

• No prolongar más de 24 horas, tras un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de profilaxis antibiótica (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

• No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

Ninguna habla específicamente de profilaxis antibiótica local de la herida quirúrgica, pero las recomendaciones ya nos está dando pistas de cuál es la dirección actual del uso de profilaxis antibiótica. 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Echamos un vistazo a la GPC sobre Infecciones del sitio quirúrgico: prevención y tratamiento (ultima actualización en el 2020). ¿Y sabéis qué? ¡Exacto! Encontramos un apartado específico para la pregunta de esta semana.

Respecto al uso de antisépticos y antibióticos antes del cierre de heridas, las recomendaciones son: 

• Aplicar únicamente un antiséptico o antibiótico local en la herida antes del cierre como parte de un ensayo de investigación clínica.

• Considerar el uso de implantes de colágeno y gentamicina en cirugía cardíaca.

La justificación que hacen los autores sobre esta recomendación, específicamente respecto al uso de antibióticos, es la siguiente:

Tras la revisión de estudios, la evidencia sobre los antibióticos tópicos antes del cierre de la herida fue variada. Algunos estudios mostraron que los antibióticos, como la ampicilina en polvo y la cefaloridina, redujeron el número de infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, la evidencia de otros antibióticos, como la vancomicina, que se usa ampliamente en cirugía cardíaca, ortopédica y de columna, sugirió que no hubo reducción en las infecciones del sitio quirúrgico.

La revisión de la evidencia, unido al posible efecto adverso del aumento de resistencias antimicrobianas, llevó a los autores a realizar esta recomendación. Si aún queréis más "chicha", os dejamos aquí la revisión de la evidencia llevada a cabo para hacer esta recomendación.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

Encontramos la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017). En esta GPC también hacen una recomendación específica sobre el uso de antibióticos locales en la herida quirúrgica. La recomendación es la siguiente:

• No aplicar agentes antimicrobianos (es decir, ungüentos, soluciones o polvos) a la incisión quirúrgica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. (En este caso, la categoría de la recomendación es IB: recomendación sólida; evidencia de baja calidad).

Echamos un vistazo también la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico de la OMS (2016), aunque en este caso no se realiza ninguna recomendación sobre el tema que nos interesa.

Revisiones sistemáticas

Por último, intentamos localizar las RS que existan sobre el uso de antibióticos administrados sobre el lecho quirúrgico. Esta vez nos vamos directamente a Medline, y a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda: ((Surgical Wound Infection[MeSH Major Topic]) AND (Anti-Bacterial Agents[MeSH Terms])) AND (topic*[Title/Abstract]) Aplicamos el filtro de Systematic review y, ¡voilà!, encontramos 17 resultados. Os hacemos un resumen de las RS que hablan sobre nuestro tema.

• Una RS del 2019 evaluó el efecto del uso de vancomicina en polvo en cirugías de la columna. Esta revisión incluyó 21 estudios. Los resultados mostraron una reducción de la tasa de infección por bacterias grampositivas. y estafilococos resistentes a la meticilina (odds ratio combinado [ORc]: 0.41 [0.31, 0.55]).

• Otra RS del 2019 evaluó el efecto de la vancomicina aplicada en la herida quirúrgica en neurocirugías que no fueran de columna. La revisión incluyó 9 estudios. El resultado obtenido fue un efecto beneficioso a favor de la vancomicina (ORc: 0.25 [0.12, 0.52]). Sin embargo, los estudios incluidos tuvieron baja calidad y alto riesgo de sesgo.

• La siguiente RS del 2018 evaluó la eficacia y efectos adversos del uso de cloranfenicol tópico en aplicado intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato, en cirugías no oculares. Se incluyeron 5 estudios. En este caso no se pudo realizar un metaanálisis. La conclusión es que la evidencia actual es escasa y de baja calidad.

Conclusiones de PreClic

• Actualmente la evidencia sobre el uso de antibióticos en polvo o dilución aplicados sobre el lecho de la herida antes del cierre de la misma es muy escasa y de baja calidad.

• La recomendación a día de hoy es realizar esta intervención únicamente como parte de un ensayo clínico. 

Gracias Mar por lanzar esta pregunta. Como hemos visto, existe una laguna bien grande sobre este tema, ya que faltan estudios bien diseñados para obtener resultados válidos. Así que, ya sabéis PreCliqueros, aquí hay un tema muy interesante que investigar :) 

No para de salir!... ¿le echo amchafibrin?

Volvemos a la carga después de las merecidas vacaciones en las que hemos estrenado nuestro nuevo formato de lectura crítica de artículos científicos en streaming #PreClicLectura

… si es que, ni en verano descansamos… ¡porque la ciencia no se para!

En la entrada de hoy intentamos resolver la duda que nos planteaba Patri y que versaba tal que así:

“¿Existe evidencia de la efectividad de Amchafibrin usado tópico sobre heridas quirúrgicas para detener sangrado?”

Fuente imagen: Elaboración propia.

Nos ponemos los guantes y a por ello.

Ficha técnica

Esta vez, ya que se trata de un principio activo (ácido tranexámico) empezamos consultando la ficha técnica del mismo, que al final son las instrucciones de uso, y nos damos cuenta que esta presentación no es para uso tópico, en realidad indica que su uso se limita "estrictamente a la inyección intravenosa lenta".

Vaya... ¿entonces no podemos usarlo para las hemorragias de forma tópica? Bueno, en las contraindicaciones no está escrito que no se pueda.

De momento vamos a seguir buscando y luego ya hablaremos de por donde lo metemos.

Bancos de preguntas

Como hacemos habitualmente nos paramos en los bancos de preguntas más socorridos a ojear si esta cuestión de los sangrados ya se ha visto y ha hecho hemostasia.

En Preevid encontramos una pregunta sobre las epistaxis y cómo tratarlas. En uno de los sumarios de evidencia que nombra se menciona la utilización de un tampon Merocel® saturado con 500 mg del fármaco. Esta opción la acepta en casos recurrentes de epistaxis, aunque indica que la evidencia es “inconsitente”, además de los posibles efectos adversos por absorción sistémica en pacientes con alto riesgo de trombosis sistémica. En la misma pregunta se vuelve a mencionar este fármaco situándo que su utilidad es mayor que la de la lidocaina y epinefrina para detener las epistaxis. Además, en una de las revisiones sistemáticas que menciona, se explica que su uso tópico si que tiene beneficios significativos a corto plazo. 

En otra pregunta se le da uso cómo un útil hemostásico local frente a intervenciones dentales en pacientes con tratamientos antitrombóticos crónicos. 

Buscamos en PiCuida pero no encontramos nada que tenga relación.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuíaSalud dónde no aparecen guías haciendo referencia a "hemorragia", "cirugía" o "ácido tranexámico" que resuelvan nuestra duda.

En una guía de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia señalan la utilidad de este fármaco para las hemorragias por mucosas. No habla ni de su uso tópico ni de su uso en herida quirúrgica, ya que la guía está enfocada a la enfermedad de Von Willebrand. Buscamos otras guías de la sociedad sin que ninguna nos hable del sitio quirúrgico.

Revisiones sistemáticas 

En Cochrane encontramos una revisión en la que se aglomeran 29 ensayos sobre la reducción de la hemorragia mediante el uso tópico del ácido, 28 de los cuales hablaban de su uso local en herídas quirúrgicas. Esta revisión concluye que la administración tópica de este fármaco disminuyó la probabilidad del paciente de necesitar una transfusión ya que se reduce la pérdida de sangre en un 29% (odds ratio agrupado 0,71;  IC del 95%: 0,69 a 0,72; P < 0,0001).

También hallamos la revisión sobre la epistaxis que ya habíamos comentado en la pregunta de Preevid, donde era uno de los recursos utilizados para responder.

Además, existen numerosas revisiones que tienen algo que ver con este fármaco, pero administrado de forma intravenosa la mayoría.

Búsqueda bibliográfica

No dejamos de lado PubMed, donde observamos un estudio en el que se estudia la aplicación tópica de ácido tranexámico en las adenoidectomía en 400 personas (200 en grupo placebo y 200 en intervención). En él se concluye que  esta administración supuso una reducción significativa de la pérdida de sangre durante y tras la cirugía, disminuyendo la necesidad de otras medidas como taponamiento nasal y transfusión sanguínea.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia científica disponible, parece que el uso tópico del ácido tranexámico inyectable si que tiene utilidad para detener las hemorragias producidas por heridas quirúrgicas, pese a que el uso tópico no esté recogido en su ficha técnica.