Gel conductor en ECG...¿Puedo usar otras cosicas?

 

Hoy os traemos la pregunta que nos hacía José: ¿Se puede utilizar algo que no sea gel conductor para la elaboración de un ECG?. Nos comenta que ha encontrado un protocolo donde se nombra al agua jabonosa para la realización de esta técnica, pero se ha quedado un poco así 🤔  ya que no ha podido encontrar evidencia respecto al tema.

Nos ponemos en marcha para cambiar la cara de José (y las de todos y todas que hayamos tenido esta duda) de así 🤔 a así 🙂, ¡A ver qué encontramos!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Hoy hacemos una búsqueda amplia en Preevid, y echamos un ojo a todas las entradas que encontramos que nombran los electrocardiogramas (hay unas cuantas). Sin embargo, ninguna de ellas hablan sobre el tema del material conductor par hacer un ECG.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Dando una vuelta por nuestros sitios predilectos para buscar GPC (Guiasalud, NICE, GIN y BIGG) y haciendo una búsqueda bien amplia, no encontramos nada que nos pueda servir esta semana.

Hoy también nos pasamos por las Guías de Buenas Prácticas elaboradas por la Registered Nurses’ Associacion of Ontario (RNAO) y traducidas (y disponibles) por el Centro español para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Pero no encontramos ninguna que hablen del tema. Nuestro gozo en un pozo :(

Como todavía no hemos encontrado nada que nos sirva para contestar a la pregunta, tomamos un desvío y consultamos las webs de algunas sociedades científicas, donde a veces podemos encontrar guías y otros recursos interesantes. Hemos visitado la British Cardiovascular Society, la American Heart Association, la Sociedad Española de Cardiología y la Asociación Española d Enfermería en Cardiología. Es en esta última donde encontramos unos recursos muy interesantes realizados por los grupos de trabajo de la asociación. Son manuales sobre diversos temas y, aunque en este caso no son GPC, nos pueden ayudar un poco a dar respuesta a nuestra pregunta de hoy.

Así pues, encontramos el "Manual de Enfermería en Cuidados Críticos Cardiovasculares", y en el apartado de realización de un ECG nos dice:

• En caso de que el enfermo tenga mucho vello, rasurar para que los electrodos puedan fijarse y capturar los estímulos eléctricos. En el caso de utilizar ventosas, aplicar alcohol con una gasa sobre la piel donde se colocará el electrodo; si se utilizan electrodos de un solo uso, comprobar que están impregnados de pasta conductora.

Revisiones sistemáticas (RS) y artículos originales

Como nos está dando en la nariz que nos va a costar encontrar información sobre nuestra pregunta de hoy, unimos esfuerzos y nos disponemos a buscar, tanto RS como artículos originales haciendo una búsqueda en Medline a través de Pubmed. Para ello, aplicamos varias búsquedas, incluyendo términos como electrocardiogram, skin preparation, conductive... pero encontramos muy pocos recursos que nos puedan ayudar 😐. Solo un artículo, que es más bien una revisión narrativa, del 2017 que hace un repaso sobre el procedimiento de la monitorización cardíaca.

• Respecto a la preparación de la piel, la revisión nos indica que existen varios métodos para reducir la grasa del paciente y minimizar la impedancia piel-electrodo. Nos indica que si es necesario limpiar la piel, suele ser suficiente con lavarla con un jabón suave. Aunque algunas guías (que ahora veremos) sugieren el uso de un hisopo con alcohol, esto puede ser irritante para la piel. Si es necesario eliminar las células muertas de la piel mediante exfoliación, se puede realizar una ligera abrasión con una toalla de papel, una gasa o una cinta abrasiva patentada diseñada para este fin. También puede ser necesario eliminar el vello del pecho del paciente para garantizar un contacto adecuado con la piel. No pone nada más sobre el uso de gel conductor u otros tipos de materiales conductores.

Búsqueda de protocolos

Como veis, esta pregunta se nos está atragantando un poco, y nos está costando encontrar evidencia por los medios habituales precliqueros. Por eso, vamos a dar un salto y buscar protocolos sobre realización de ECG, a ver si podemos aportar algo de luz a la duda de José.

Os dejamos los protocolos que hemos encontrado, aunque solo hemos incluido aquellos en los que los datos de los autores/as y/o organización que los publica y año están reportados.

• Guía de consenso de la Society for Cardiological Science and Technology (2017, revisado en 2022): sobre la preparación de la piel, incluida la limpieza nos dice: a menudo se requiere preparación de la piel para ayudar a producir un ECG sin artefactos. Se debe tener cuidado con los pacientes que tienen la piel sensible o lesionada. Hay varias formas de minimizar la impedancia de la piel al electrodo, por ejemplo:
• Limpieza de la piel: hay una variedad de métodos, incluido el lavado con jabón suave.
• Es posible que se requiera exfoliación y se debe realizar con una abrasión muy ligera utilizando una toalla de papel, un hisopo de gasa o una cinta abrasiva patentada diseñada para este fin.
• Es posible que sea necesario eliminar el vello del pecho para garantizar un contacto adecuado con la piel.

En este protocolo no habla específicamente del uso de materiales conductores.

• El protocolo que nos aporta José, del Hospital Universitario Reina Sofía (Junta de Andalucía). Este protocolo es del año 2010 y en la descripción del procedimiento nos indica: 
• Limpie la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrododos. Rasurar, si fuese necesario, el vello abundante del pecho (obtener consentimiento verbal del paciente).
• Verificar que la piel está limpia, seca y sin grasa.
• Sobre el material conductor, solo indica "una vez finalizado el registro, retire los electrodos de las pinzas y el resto de gel conductor, si ha sido utilizado". A si que en realidad no nos aporta mucho.

• Protocolo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, incluido dentro del Manual Clínico de Procedimientos Generales de Enfermería (2022). En este protocolo nos indica: 
• En la sección de preparación del paciente: vValorar el estado de la piel y si hay restos de lociones corporales, limpiar con alcohol y secar la zona.
• En la sección del procedimiento: aplicar suero fisiológico o gel electrolítico en las zonas de colocación de los electrodos (ambos son buenos conductores).

¡Por fin un recurso que nos habla de materiales conductores! Pero, aunque el protocolo sí aporta bibliografía general, no especifica de dónde sale esta recomendación.

Como veis, hoy hemos buscado evidencia sobre una técnica suuuuper habitual, pero no hemos encontrado practicamente nada sobre la pregunta que nos hacía José.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado guías, revisiones o estudios que indiquen la efectividad de diferentes materiales conductores a la hora de hacer un ECG.

• Únicamente hemos encontrado información en protocolos que indican que la piel debe estar limpia y seca y sin vello para aumentar la adherencia de los electrodos y minimizar la impedancia piel-electrodo. Solo hemos encontrado un protocolo que indica que tanto el gel electrolítico como el suero fisiológico son buenos conductores.

• Dada la evidencia que hemos (y no hemos) encontrado, lo mejor es seguir los protocolos que hayan en nuestro lugar de trabajo.

Cuidado! Lleva un taser!

Hoy, nit del foc en las tierras valencianas, vamos a intentar resolver una cuestión que nos ha preguntado Paloma mientras miraba una noticia en la que un rayo alcanzaba a unas personas:

El uso de armas eléctricas (taser), es perjudicial para la salud? Y si llevas un marcapasos?

Fuente imagen: Wikipedia

Vaya, osea que la entrada de hoy va de armas... en fallas esperaría algo de quemaduras pero... ¿armas? ¡Pongámonos manos al teclado y resolvamos estas dudas!

Bancos de preguntas

Navegamos en primer lugar por Preevid y PiCuida para ver si ya han tratado este tema, pero no hay suerte esta vez.

Guías de práctica clínica

No encontramos nada relativo a táser en GuiaSalud. Tampoco encontramos guías sobre manejo de arritmias o marcapasos.

Revisiones sistemáticas

Nos lanzamos a Cochrane Library dónde no encontramos revisiones sistemáticas. 

Buscando con PubMed encontramos una revisión sistemática recién salida del horno en la que se integran 33 estudios con diseño experimental. Pese a que se discuten las limitaciones de los estudios (la población es sana y joven, posibles sesgos...) se concluye que el riesgo para la salud asociado al uso de taser es bajo. No obstante se explica que "no es posible sacar conclusiones sobre los resultados de la exposición en poblaciones potencialmente vulnerables o grupos de alto riesgo, como aquellos bajo la influencia de sustancias".

En otra se estudia el efecto sobre el corazón de humanos y animales a través de las troponinas y estudio de arritmias, concluyendo que, en sujetos sanos, el riesgo para la salud es bajo siempre que se usen los tasers de forma responsable.

Por otro lado, otra revisión concluye que si que habría que contemplar la posibilidad de incrementar el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular tras el uso de estos dispositivos, estimando que este riesgo es pequeño pero no por ello depreciable y que se hace necesario estudiar más a fondo la seguridad del taser.

Búsqueda bibliográfica

Seguimos en PubMed para encontrar más bibliografía actualizada sobre los tasers. 

En un estudio hecho en cerdos portadores de marcapasos se concluye que no habría consecuencias sobre el ritmo cardiaco tras la aplicación de choques eléctricos en diferentes ángulos y monitorizando la activdad cardiaca y de marcapasos

En una revisión bibliográfica se describe que el uso de armas eléctricas en personas portadoras de marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI) puede causarse "ruido" y el dispositivo implantado podría hacer una lectura errónea de fibrilación ventricular en DAI. Se matiza que en las descargas normales del taser esto no ocurriría ya que duran menos de 5 segundos y serían suficientemente cortas como para no causar respuesta en el DAI ni provoquen problemas del ritmo cardiaco. Por otro lado se determina que las descargas no tienn efectos adversos sobre los marcapasos ni DAI.

En un estudio sobre la seguridad del mismo se concluye que si que puede haber lesiones leves en la persona que recibe la descarga, siendo poco común padecer lesiones graves. En este mismo artículo se busca justificar el uso de armas eléctricas por encima de otras como porra, aerosol irritante o confrontación física, aunque se declara conflicto de intereses por parte de los autores.

En SciELO encontramos una revisión bibliográfica en la que se tratan los posibles efectos a nivel cardiovascular.  Se describe que las probabilidades de fibrilación ventricular tras la descarga, auqnue pocas, existen y se deben tener en consideración por lo que acaba por aconsejar que los equipos dotados con estas armas dispongan de desfibrilador externo automático (DEA). Esto lo argumenta mediante estudios en los que se comprueba como afecta a personas con DAI que sufren una descarga por arma eléctrica, ya que en el registro del DAI se comprueba que el corazón sufre un corto episodio de fibrilación ventricular que no precisa de descarga del dispositivo para volver a ritmo sinusal. También se habla de episodios de taquicardia ventricular. Además se citan estudios en personas sanas en los que se monitoriza la función cardiaca tras la descarga sin determinar cambios electrocardiográficos, pese a que otros estudios citados si que evidenciarían un aumento de 15lpm de la frecuencia cardiaca.

Qué dicen los fabricantes de DAI/marcapasos

Puesto que la pregunta incluye un dispositivo médico, conviene revisar si los propios fabricantes han dicho algo al respecto. Por ejemplo, en la web de recursos para pacientes de Boston Scientific podemos encontrar la siguiente afirmación: "no es seguro el uso de pistolas aturdidoras (stun guns) para los portadores de desfibriladores implantados. Indagamos un poco más, para encontrar algo concreto, y llegamos hasta la guía de compatibilidad electromagnética (de este mismo fabricante). Leemos lo siguiente:

• El dispositivo implantado debería ser revisado si el paciente recibe pulsos eléctricos de una pistola aturdidora. El dispositivo podría verse afectado.
• Los pulsos eléctricos no debería aplicarse en las inmediaciones del implante (cerca del corazón).
• El riesgo de interferencia es bajo si es el portador del DAI/marcapasos quien opera el táser (para que nos entendamos, si es el que dispara los electrodos, no el que los recibe).

Conclusión de PreClic

Con la evidencia científica disponible, parece que el uso de armas eléctricas causa daños leves en la mayoría de ocasiones. No obstante, se han descrito también episodios graves (aunque no queda totalmente acreditada la relación).

En cuanto a marcapasos y DAI, tras recibir un pulso eléctrico de un táser, se debería revisar el dispositivo implantado. Probablemente el riesgo de que afecte al funcionamiento es bajo dado que los pulsos del táser duran 5 segundos (un tiempo insuficiente para provocar una inferencia con resultado fatal).

El principio de precaución debe estar vigente a la hora de utilizar estas armas. Por lo que es altamente recomendable que se disponga de un desfibrilador externo automático de acceso inmediato.

¿Te alegras de verme o tienes un hematoma de bolsillo?

Hace mucho tiempo ya (cuando nos enfocamos en temas del bicho) nos llegó una pregunta muy interesante de Ignacio. Y decía más o menos así: 

 

¿Qué manejo es apropiado sobre un gran hematoma subcutáneo en una persona a la que se le ha colocado recientemente un marcapasos?

Que, además, incluía propuesta:

 

¿Puedo lavar el interior del bolsillo con suero y peróxido de hidrógeno, drenar mediante presión manual, colocar un pequeño drenaje tipo abbocatt 14G y finamente realizar vendaje compresivo?.

Para nuestros lectores que no manejen el término "hematoma de bolsillo". Se trata de una de las complicaciones más comunes tras la inserción de un marcapasos o desfibrilador implantable (no obstante, es infrecuente). 

Consiste en una colección de sangre sobre, o junto a, el dispositivo implantado (podéis ver fotos en esta búsqueda de google imágenes) que puede ocurrir poco tiempo después del procedimiento. Sus más indeseables consecuencias son que prolongue la hospitalización, que produzca infección y que requiera drenaje quirúrgico o reintervención.

Aclarados estos aspectos, vamos a darle al método PreClic.

Imagen: elaboración propia

Bancos de preguntas

Nuestra búsqueda en Preevid esta semana no nos devuelve ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica

Hemos buscado en Guíasalud sin éxito.

Nos dirigimos a NICE, donde recuperamos algunos documentos relacionados con marcapasos, pero ninguno enfocado a los hematomas de bolsillo.

Para buscar aquí: https://www.ahrq.gov/gam/index.html

Revisiones sistemáticas

No localizamos ninguna revisión en Cochrane Library.

Búsqueda bibliográfica

Nos vamos a PubMed/MEDLINE a rascar todo lo posible, dado el poco éxito de los apartados anteriores.

Localizamos los famosos estudios (entre quienes se dedican a la cardiología intervencionista) BRUISE Control y BRUISE Control 2. Que además de haber sido objeto de subanálisis tras su publicación, se han combinado (sus resultados) en un reciente estudio. Una de las conclusiones a la que llegan es que la incidencia de hematomas de bolsillo clínicamente relevantes se reduce con la estrategia de no interrupción de anticoagulantes (sin importar la clase). Por tanto, el puente de heparina estaría desaconsejado según estos resultados. En el caso de asociación también de antiagregantes, se debe evaluar el riesgo particular del paciente. Bien es cierto que en estos estudios se han enfocado en la prevención del hematoma de bolsillo, y no en el tratamiento como nos preguntaba Ignacio.

Otros tantos estudios (con menos prensa) también se han enfocado en la prevención con diversas aproximaciones.

• El primero de los trabajos a mencionar, de 2018 (podéis ver fotos de todos los dispositivos en el artículo, que es de pago), empleó tres estrategias de prevención: sistema de succión (drenaje quirúrgico estándar), esponja con gelatina hemostática o un sistema de compresión. En sus conclusiones nos dicen: ninguna de las tres estrategias redujo el hematoma clínicamente relevante. 
• Sistema de succión cerrado, como en este artículo de 2018 (podéis ver fotos en el enlace, artículo de acceso libre) con resultados favorables al uso de este dispositivo.
• Vendaje de compresión profiláctico, que no demostró incidir de ninguna manera en la formación de hematomas, según este trabajo de  2017.
• Dispositivo de compresión tipo chaleco, usado en este otro trabajo de 2017 (podéis ver fotos del dispositivo en el artículo, que es de pago), en el que observaron reducción de la aparición de hematoma de bolsillo en pacientes de riesgo elevado. No obstante, es una serie pequeña (n=40), sin aleatorización de la intervención y sin cegamiento de ningún tipo.

Otros recursos

Habitualmente nuestras búsquedas no van más allá de los apartados anteriores. Sin embargo, quedan aún recursos (a los que, a priori, otorgamos menor confianza) como pueden ser guías o protocolos de sociedades científicas, centros hospitalarios, etc.

Hemos rastreado las webs de la Sociedad Española de Cardiología y de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología en busca de más pistas sobre el tratamiento del hematoma de bolsillo.

En la primera localizamos una ponencia (en vídeo) del congreso de 2016. Se centra en las estrategias preventivas en la mayor parte de la intervención, dejando para casi el final una mención al tratamiento cuando éstas son insuficientes: sencillamente indica que hay que proceder al drenaje.

En la segunda hemos localizado un manual de 2010 en pdf (Manual de Enfermería en Estimulación Cardiaca y Dispositivos Implantables) que en su capítulo 14 trata de forma escueta este tema. En lo que se refiere al tratamiento del mismo, indica que debe ser el médico quien decida sobre la conveniencia de proceder al drenaje o manejar de manera conservadora.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado ningún documento que se refiera a cómo tratar un hematoma de bolsillo de marcapasos cuando éste se produce.

Toda la evidencia disponible en este momento se centra en la prevención de la aparición.

Ignacio, desde un punto de vista personal, consideramos que tu aproximación al hematoma de bolsillo es correcta. Sin embargo, no podemos respaldar esta opinión por no haber localizado evidencia en esta línea ¿quizá sea hora de diseñar un estudio adecuado?