Antisepsia, bebés y evidencia

Hace poco, una PreCliquera anónima nos preguntaba ¿Existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de clorhexidina  alcohólica al 2% para la piel sana en recién nacidos de más de 500gr? Resulta que es una nueva recomendación de su hospital, y como buena precliquera hace...🤔

Así que vamos a intentar cambiar un poco su cara dudosa-crítica (que nos encanta) y nos ponemos manos a la obra...¡allá vamos!

Foto de Vidal Balielo Jr. (www.pexels.com)

Bancos de preguntas

Nuestro paso semanal por nuestro amado Preevid no nos devuelve respuestas esta vez. Vamos a seguir avanzando.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nada en GuiaSalud, nada en NICE, nada en los metabuscadores GIN y BIGG...No desesperemos, porque ya nos sabemos algunos trucos para buscar GPC y otras guías (eeeso es, a través de Pubmed y con el filtro guideline). Aquí sí encontramos alguna cosilla interesante. Veamos.

Encontramos la Guía de la Society for Healthcare Epidemiology of America, actualizada en 2022 (¡recién sacada del horno!) con el título "Estrategias para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales en hospitales de agudos". Respecto al uso de antisépticos en pediatría nos da la siguiente recomendación:

• Usar un antiséptico de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel (Calidad de la evidencia: alta). Se debe usar clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel a fin de prevenir la infección asociada al catéter venoso central en pacientes de la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando se considere que los beneficios superan el riesgo potencial. Respecto a los posibles riesgos podemos encontrar riesgo de absorción del antiséptico y reacciones cutáneas. 

Encontramos también la Guía del CDC "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" del 2017 (es la actualización de la Guía de 2011). En esta guía son claros y concisos respecto a nuestro tema:

• No se puede hacer ninguna recomendación sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses (se queda como problema sin resolver). Esta recomendación es la que se hizo en 2011 y que se ha mantenido en 2017.

En otras guías que hemos encontrado (de Irlanda del 2014 y de la Asia Pacific Society of Infection Control del 2019) siguen esta misma recomendación de la CDC.

Pues nada, parece que sí que hay algunas guías que hagan recomendaciones sobre el tema, pero cada una recomienda una cosa. Seguimos así 🤔

Revisiones sistemáticas (RS)

No hemos encontrado RS sobre el tema, aunque sí una revisión del 2018, no sistemática, pero en la cual sí que han hecho una estrategia de búsqueda y una evaluación de la calidad dela evidencia. Respecto al uso de antisépticos en neonatos pretérmino, los autores hacen la siguiente recomendación:

• Existe una falta consenso sobre el antiséptico preferido en las UCIN, aunque hay algunas pruebas que respaldan la clorhexidina diluida al 0,2% (aunque no dicen si alcohólica o acuosa) o la povidona yodada para los prematuros muy prematuros. Los autores comentan que en algunas instituciones se suele usar más la povidona yodada en recién nacidos entre 26-32 semanas de gestación debido a que se tiene la percepción de que la clorhexidina es más probable que cause quemaduras. Algunos estudios han sugerido que el gluconato de clorhexidina al 0,2 % puede ser una alternativa a la povidona yodada para los muy y extremadamente prematuros. Un estudio compara el gluconato de clorhexidina al 0,2 % con el gluconato de clorhexidina al 0,5 % en lactantes extremadamente prematuros, mostrando una disminución estadísticamente significativa de las lesiones cutáneas irritantes en el grupo al 0,2 %, sin un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central. En un ensayo aleatorio con 304 recién nacidos prematuros en Dublín se comparó gluconato de clorhexidina al 0,2% en isopropanol al 70% con povidona yodada acuosa al 10%. Los resultados no muestran diferencias en la incidencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter o en la irritación de la piel; sin embargo, se observa más incidencia de supresión tiroidea en el grupo tratado con povidona yodada. Los autores de la revisión concluyen que se necesita más investigación para evaluar los efectos de la gluconato de clorhexidina y la povidona yodada en los recién nacidos prematuros.

Otras revisiones (no sistemáticas)

Como no hemos encontrado más  RS (ni, al menos, revisiones que hagan evaluación de la calidad de la evidencia), echamos un vistazo a las revisiones narrativas, a ver si nos dan algo de luz.

Encontramos una revisión, no sistemática, del 2019 en la que se hace un repaso a los diferentes elementos de los "paquetes" (bundles) que se deberían llevar a cabo para la inserción y el mantenimiento de catéteres centrales (para evitar las infecciones relacionadas con el catéter) en las UCIN. Respecto al uso de antisépticos la recomendación es: 

• Desinfectar la piel con un antiséptico adecuado (clorhexidina al 2 %, alcohol al 70 %) antes de la inserción del catéter. Sin embargo, los propios autores consideran que hay una falta de estudios que comparen formulaciones de gluconato de clorhexidina con alcohol o povidona yodada con preparados alcohólicos. Los autores también comentan que el uso de gluconato de clorhexidina no está aprobado en bebés menores de 2 meses de edad debido a que se ha informado de casos de dermatitis graves por contacto. Además, existe una preocupación sobre la absorción sistémica y posibles efectos tóxicos. No obstante, estudios previos han observado que en EEUU el uso de gluconato de clorhexidina (no dicen si acuosa o alcohólica) es frecuente. Sin embargo, el 51% de los profesionales que la usaban reportaron reacciones cutáneas adversas, la mayoría de las cuales ocurrieron en neonatos de muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Por otra parte, encontramos otra revisión del 2015 sobre la prevención de infecciones asociadas al catéter en unidades neonatales. Vamos a ver qué nos dicen sobre el uso de antisépticos:

• Está ampliamente aceptado que el gluconato de clorhexidina (CHG) es efectivo para la antisepsia de la piel. Sin embargo, estas pautas no se extienden a los bebés menores a 2 meses de edad.
• Esta revisión resume diferentes estudios en los que prueban distintos tipos de antisépticos en bebés, prematuros o no. 
• Por ejemplo, un estudio que comparó el uso de povidona yodada y gluconato de clorhexidina en alcohol al 70% no encontró diferencias en la infección relacionada con el catéter, aunque los grupos eran bastante diferentes.
• Otro estudio prospectivo no aleatorizado examinó la diferencia entre povidona yodada al 10 % y al gluconato de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%, obteniendo una reducción significativa en la colonización del catéter cuando se usa clorhexidina.
• Un ensayo clínico aleatorizado (si tenéis curiosidad, lo podéis ver aquí) evaluó los posibles problemas cutáneos derivados del uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol de 70% versus povidona yodada al 1% en lactantes de más de 1500g y mayores a 2 semanas se edad (alrededor de 150 pacientes por grupo). En este estudio no hubo casos severos de dermatitis; sin embargo, 7 de cada 10 bebés evaluados presentaron niveles séricos detectables de gluconato de clorhexidina. Respecto a este tema, los propios autores comentan que se requieren ensayos adicionales para establecer la solución óptima para desinfectar la piel de los recién nacidos a fin de reducir la infección del CVC con complicaciones mínimas.

Estudios primarios

Bueno, pues parece que hay bastante literatura al respecto...tanta como tipos de antisépticos y características de los neonatos (pretérminos, bajo peso, muy bajo peso...). Como en nuestro contexto no se suele usar povidona yodada a nivel pediátrico, vamos a ver si hay algún estudio que compare la clorhexidina acuosa y alcohólica. Y efectivamente, hemos encontrado dos estudios,:

• En este estudio ciego, aleatorizado de no inferioridad se comparó el uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores de 1500g. El resultado fue que el aclaramiento y las unidades formadoras de colonias (los dos resultados principales) fueron muy similares para los dos grupos. No hubo eventos adversos en ninguno de los grupos.
• Finalmente tenemos el Antiseptic Randomised Controlled Trial for Insertion of Catheters (ARCTIC), un estudio de Reinbo Unido en el que se evalua la eficacia del uso de gluconato de clorhexidina acuosa 2% versus gluconato de clorhexidina en 70% de alcohol isopropílico en neonatos menores a 34 semanas de gestación. Aunque parece un estudio prometedor...¡es un estudio en marcha! Por lo que aún no tiene resultados. Habrá que esperar.

Como veis, tenemos evidencia un poco variada, por lo que, aunque no hemos podido conseguir llegar a esto 😃, nos hemos quedado en😐, que igual es mejor que 🤔. Por resumir, allá van nuestra...

Conclusión de PreClic

• Aunque hemos encontrado guías que hablan sobre el uso de clorhexidina alcohólica para desinfectar la piel en neonatos, estas no se ponen de acuerdo, siendo lo más común no poder hacer recomendaciones sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses.

• Esto se debe a que la evidencia es todavía muy heterogénea (estudios realizados en neonatos a término o pretérmino, de bajo peso o muy bajo peso, comparando la clorhexidina con la povidona yodada, o la clorhexidina alcohólica con la acuosa...).

• Hay que tener en cuenta los posibles eventos adversos producidos del uso de clorhexidina alcohólica, como las reacciones cutáneas o los posibles efectos tóxicos producidos por la  absorción sistémica.

Me precipito

Siempre decimos que la investigación es cosa de todos y todas. Porque a cualquiera le surgen dudas en el día a día que son relevantes y que se pueden contestar con el método científico. 

¿Y esta "turrita" gratuita un viernes por la tarde? Para quien necesite hacer un trabajo, léase TFG, comunicación a congreso, etc., que recuerde que su práctica diaria está llena de preguntas contestables con evidencia científica.

Hoy en la guardia, a la R1 de Enfermería Familiar y Comunitaria le comentan que no puede realizar lavado herida con ssf y luego aplicar clorhexidina acuosa porque precipita. Que opináis @PreClic ? Gracias #CompartiendoConocimiento

— Almu (@almu_oomm) October 16, 2021

Información técnica

Lo primero es lo primero, veamos la ficha técnica de la clorhexidina. En CIMA-AEMPS encontramos varias (tomaremos como ejemplo las de Cristalmina y Normosept). Nos vamos a los apartados:

• 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
• La acción de la clorhexidina se ve disminuida por pH alcalino, detergentes aniónicos y taninos.
• En general, teniendo en cuenta las posibles interferencias (antagonismo, inactivación, etc.) debe evitarse el empleo simultáneo o sucesivo de antisépticos, salvo con otros compuestos catiónicos.
• En particular: no debe usarse en combinación ni después de la aplicación de jabones aniónicos, yodo, sales de metales pesados y ácidos.

• 6.3 Incompatibilidades
• La clorhexidina es incompatible con jabón y otros agentes detergentes aniónicos. 
• Los agentes blanqueadores con hipoclorito pueden causar manchas de color pardo en tejidos previamente en contacto con clorhexidina.

Si revisamos la ficha de otra de las presentaciones (Clorxil), encontramos una información adicional a las anteriores:

• 6.2 Incompatibilidades
• Este medicamento es incompatible con los derivados aniónicos (jabones, etc.) ya que la clorhexidina se comporta como un catiónico; por ello, dicho principio activo precipita a pH superior a 8 en presencia de numerosos aniones.

Por otro lado, revisamos la ficha técnica del otro acusado, el suero fisiológico (como el Braun o Vitulia). Aquí vemos que el pH de estos productos se sitúa entre [4,5-7] y [5,5]. Nos ha resultado de interés dado que anteriormente habíamos visto que la clorhexidina precipita en contacto con ciertos jabones a pH 8 (y el suero fisiológico, ni es jabón ni tiene ese pH).

Bancos de preguntas
Nada hallamos en nuestros recursos habituales.

Búsqueda bibliográfica
La verdad es que estamos bastante satisfechos con lo leído, y por eso hemos dado el salto hasta el último paso. En PubMed localizamos un artículo en el que se comparó la dilución de clorhexidina con suero fisiológico o con agua estéril. La conclusión del experimento fue que la dilución con suero fisiológico mantenía las propiedades antimicrobianas de la clorhexidina, pero con una zona de inhibición inferior en 2,5mm frente a la dilución con agua estéril. Este estudio utilizó placas de agar con Staphylococcus aureus que fueron incubados a 37º C durante 24 horas. Este resultado puede ser relevante si se plantea el uso de clorhexidina diluida para irrigar cavidades.

Conclusión de PreClic

No parece que el uso consecutivo de suero fisiológico y clorhexidina en la limpieza y desinfección de lesiones cutáneas esté contraindicado. No hemos hallado ningún dato que sugiera que este esquema de uso provoque un precipitado de la clorhexina.

En el caso de necesitar diluir la clorhexidina para irrigación de cavidades, debe valorarse la conveniencia de usar agua estéril o suero fisiológico.

Lentes de laparoscopios ¡A calentar!

En octubre de 2021 @JungleYorch nos planteaba vía Twitter la siguiente pregunta:

"Los SSF que vienen en envase de plástico, ¿a qué temperatura máxima se pueden calentar? Para usos tales como calentar ópticas de laparoscopia. Muchas gracias"

Muchas gracias a ti @JungleYorch por plantearte la evidencia en la práctica diaria. Va a ser un placer responder esta pregunta ¡Vamos!

Imagen: canva.com

Bancos de preguntas

Empezamos por nuestro querido Preevid, pero esta vez no tenemos preguntas respondidas relacionadas con nuestras dudas.

Pasamos a otro de los bancos de preguntas clínicas con sede en España, Picuida. Encontramos en él una entrada de hace unos años, planteada por Maria Marín Gómez y respondida por un enfermero muy conocido en la red, Xosé Manuel. Si bien la pregunta de María era "¿Cuantas veces se pueden calentar los sueros que introducimos en los sistemas llamados baños termostáticos, o baño «María»?" Vamos a ver si podemos aplicar respuestas o recursos de esta entrada, para dar algo de luz a nuestra cuestión.

En cuanto al calentamiento de goteros se hace referencia a la necesidad de uso "cabinas calentadoras" (Ojo que resuelve una situación en la que se van a administrar fluidos al paciente, no para calentar una lente). Por otra parte Xosé Manuel refiere que precisamos seguir las instrucciones del fabricante (también conocidas como IFUs) del agente calentador y del fabricante del fluido. "En todo caso parece que el límite de 60º es el extremo alto de la horquilla." afirma en la entrada. En este texto existen enlaces a documentos pero no hemos podido acceder porque estaban rotos. En todo caso, gracias Picuida y @EnferEvidente por vuestra dedicación.

Documentos técnicos

La primera pregunta que nos hacemos es si existe algún método estandarizado y aprobado para calentar las ópticas de los laparoscopios. Y buscando dispositivos hemos encontrado estas almohadillas térmicas para las ópticas, para un solo uso. La función de éstas es calentarlas metiéndolas en su interior, doblando la placa metálica y tras 5 minutos ya se han calentado las ópticas. Si las utilizáis decidnos si son un buen invento y merecen la pena. Visto "L'invent" hemos buscado otros modelos los cuales informan de un calentamiento de hasta 50ºC, lo que es suficiente para una hora de intervención.

Por otra parte nos hemos ido a CIMA AEMPS a buscar las fichas técnicas de los goteros de suero fisiológico, pero no hemos encontrado evidencia ni recomendación de calentar nada ni a nadie :)

Búsqueda bibliográfica

Por la naturaleza de la pregunta de esta semana, hemos descartado buscar en guías de práctica clínica o revisiones sistemáticas. Así que damos el salto directamente a PubMed. Hemos realizado varias búsquedas y hemos encontrado dos artículos sobre la prevención del empañamiento de las lentes del laparoscopio.

Con la estrategia "lens fog* Scope laparoscop*" encontramos el paper que habla de un sistema de inyección de gas de dióxido de carbono, humidificado y a 35ºC que calienta la lente durante la intervención, no empañándose la lente. Este estudio demuestra que la no retirada del trocar para desempañar reduce los tiempos del procedimiento. Toda una mejora en el proceso.

Como teníamos bastante silencio en nuestra búsqueda, hemos ido abriendola hasta encontrar más resultados. Con la estrategia "fogging Scope Warmers" de los 34 resultados encontrados, nos quedamos con un artículo que nos habla sobre la evaluación de varias técnicas anti vaho, incluidos almohadillas térmicas y surfactantes como: FRED, Resoclear, clorhexidina, povidona yodada e inmersión en solución salina calentada. Los peores resultados sobre el empañamiento fueron para los baños con salino (de entre ellos, el de 60ºC fue el más efectivo). Presentaron algo de empañamiento las intervenciones: almohadillas, povidona yodada, povidona yodada + almohadilla, clorhexidina, clorhexidina + almohadilla, Resoclear y Resoclear + almohadilla térmica. Los mejores resultados fueron para el tratamiento con surfactante FRED y FRED + almohadilla.

Google

Nos hemos dado para terminar una vuelta por internet y hemos encontrado un documento de Viaflo de Baxter (Fluidos de suero salino) donde existe un prodecimiento de descongelación y calentamiento de un gotero de este tipo en microondas. En primer lugar este tipo de envase está compuesto por "tres capas de poliolefina coextruidas: una capa interna o interior de polietileno (PE), un núcleo compuesto de poliamida (PA) y una capa externa de polipropileno (PP)." Por lo tanto estas instrucciones estarán destinadas a este tipo de envase.

Para llevar a cabo el procedimiento se describe que el estudio es en base a "la resistencia mecánica del nuevo envase de Viaflo en el microondas." El protocolo que describe es "(horno Miele, M625EG, A Nr 4.0625.20; F Nr 14.38306832, utilizado a 600W) (...) El envase de Viaflo se calentó / descongeló en el microondas. La bolsa de 1 litro se conservó a -20ºC y a 4ºC, y después se descongeló y se calentó hasta alcanzar la temperatura ambiente (25ºC) y la temperatura corporal (37ºC). Este estudio confirma la resistencia mecánica de la bolsa Viaflo cuando se calienta / descongela en unas condiciones predefinidas y en un microondas concreto (microondas Miele, Nº de serie M 625EG, 600W"  Es decir que se estudió hasta que el contenido alcanzó los 37ºC ¿tenéis un microondas Miele 625EG cerca?

Conclusión de PreClic

• El mejor resultado con suero salino para calentar una lente de laparoscopio se da a los 60ºC.
• Las almohadillas térmicas o calentadores de lentes son una buena opción (mejor que el SSF a 60ºC) para evitar el empañamiento de la lente.
• El uso de surfactantes (algunos más que otros) parecen tan positivos como el de almohadillas térmicas. 
• No obstante la evidencia encontrada es escasa y se precisan estudios con mayor número de pruebas con metodologías homogéneas.

Os dejo que voy a poner las gafas en el lavavajillas a 60ª y les voy a poner surfactante. ¡A ver si hoy no se me empañan llevando la mascarilla! Ya os cuento.

Un poco de alcohol y pinchacito, ¡No, que tomo disulfiram!

Esta semana, Pilar nos lanzaba una pregunta muy interesante, que le ha surgido durante su práctica diaria. Nos dice así "He tenido varios pacientes que toman Antabús® (disulfiram) y siempre me dicen que no les ponga alcohol cuando vas a sacarles sangre o poner una vía. ¿Esto es así?"

Como sabéis, en disulfiram es un fármaco indicado para el tratamiento de la dependencia al alcohol que produce efectos desagradables cuando se ingiere alcohol.

Pilar nos cuenta que se lo han preguntado varias personas en tratamiento con este fármaco. Así que, vamos a buscar qué evidencia hay al respecto.

Fuente: Wikimedia commons, flaticon.

Ficha técnica (FT)

Lo primero que vamos a hacer es mirar la ficha técnica del fármaco, a ver si nos da la solución (Spoiler: no. Pilar nos adelantó la faena y fue lo primero que miró). Aún así, vamos a ello:

En el punto 4.4 (Advertencias y precauciones especiales de empleo) de la ficha técnica del disulfiram nos dice:

• El paciente debe evitar el uso de alcohol en formas enmascaradas. Algunos productos, alimentos y medicamentos llevan alcohol en su composición por lo que se debe leer meticulosamente la composición de dichos productos. Se debe advertir de que la reacción disulfiram-alcohol puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol. Algunos ejemplos de preparados que pueden contener alcohol son:
• Salsas, vinagre, enjuagues bucales, jarabes para la tos, preparados para después del afeitado.
• Los pacientes en tratamiento con disulfiram no deben exponerse al dibromuro de etileno o a sus vapores.

Como veis, la FT no habla específicamente de la aplicación tópica de alcohol como antiséptico. Sin embargo, sí refiere que "la reacción puede ocurrir incluso con una mínima cantidad de alcohol" y nombra los preparados para después del afeitado, por lo que parece dejar entrever que el alcohol absorbido a través de la piel puede tener un efecto también.

Bancos de Preguntas

Nos pasamos por Preevid, y aunque encontramos algunas entradas relacionadas con interacciones entre disulfiram y otros compuestos, en ninguna habla del uso tópico del alcohol. En PiCuida tampoco tenemos suerte esta vez.

Guias de Práctica Clínica

En GuiaSalud no encontramos nada. En NICE, encontramos la GPC Alcohol Use-disorders, del 2010 y actualizada en 2017, pero no se hace mención a nuestra duda de la semana.

Revisiones sistemáticas (RS)

Esta vez, tampoco encontramos ninguna RS que nos dé respuesta a nuestra pregunta.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos a Medline a través de Pubmed y realizamos las siguientes búsquedas:

(Anti-Infective Agents, Local[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))

(punctures[MeSH Terms]) AND ((antabuse[Title/Abstract]) OR (disulfiram[Title/Abstract]))

Lo único que encontramos son dos artículos sobre el uso de disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (ya os podréis imaginar en qué contexto...). Aunque son estudios de pocos casos, y no tratan directamente del uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción (probablemente la cantidad que se usa para esta técnica es mucho menor), vamos a ver qué nos dicen:

• En el primero de ellos, se contactó telefónicamente durante la pandemia con pacientes que estaban usando  disulfiram y desinfectante para manos a base de alcohol (n= 42). De estos 42 pacientes, 8 de ellos tuvieron características sugestivas de una reacción de disulfiram-etanol, 5 con síntomas leves y 3 experimentaron reacciones sistemáticas graves que requirieron atención médica. Los autores teorizan que puede haber alguna relación dosis-dependiente.

• El segundo es un estudio experimental "anecdótico" (como lo llaman los propios autores) en el que se realizaron varios experimentos sobre tres sujetos y se midió la absorción de etanol usando un alcoholímetro, que mide la concentración de alcohol en el aliento exhalado. Llama la atención los experimentos (en algunos de ellos se comparó con uso tópico de vodka...). Los autores concluyen que la absorción de etanol a través de la piel, incluso con el uso frecuente de desinfectantes para manos u otros líquidos que contengan etanol, no ocurre. Sin embargo, los propios autores, como hemos indicado antes, dan cuenta de las limitaciones del estudio: poca muestra (muy poca) y el aparato de medida no estaba calibrado (debido al confinamiento, comentan).

Por cierto, os invitamos a leer nuestra entrada "Es que yo trabajo con soluciones hidroalcohólicas, señor agente", que precisamente habla de la absorción de etanol por el uso de desinfectantes de manos (y su posible efecto en un test de alcoholemia).

Recomendaciones para pacientes

Bueno, pues seguimos sin una respuesta clara...Como último recurso, nos lanzamos a buscar recomendaciones para pacientes que estén tomando este medicamento. Se nos ocurre que con un fármaco que presenta tantas interacciones, debe haber documentos que ayuden a los usuarios. 

Encontramos en MedlinePlus, de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (que seguro que conocéis), una página de información para pacientes sobre el disulfiram. Respecto a nuestra duda, dice lo siguiente:

• No tenga contacto ni respire gases de pinturas, tóner para pinturas, barniz, laca y productos de otro tipo que contengan alcohol. Tenga cuidado al usar productos que contengan alcohol (por ejemplo, loción para después de afeitarse, colonias y alcohol) en su piel. Estos productos, en combinación con disulfiram, pueden causar cefalea, náuseas, enrojecimiento o prurito (picazón) local. Antes de usar un producto que contiene alcohol, pruébelo aplicando un poco a un área pequeña de la piel durante 1 a 2 horas. Si no hay enrojecimiento, acompañado de prurito (picazón) u otros efectos no deseados, usted puede usar el producto con seguridad.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia de calidad (de hecho, casi ninguna evidencia) sobre una posible interacción entre el fármaco disulfiram y el uso de alcohol como desinfectante al realizar una punción. En la ficha técnica del fármaco tampoco nos da información al respecto. 

• La única recomendación específica que hemos encontrado nos dice que se recomienda tener cuidado al usar productos en la piel que contengan alcohol y que antes de usar se debe probar una pequeña cantidad y esperar alguna reacción. 

• Aunque es posible que la cantidad de alcohol que se usa para desinfectar la piel es muy pequeña como para causar reacción, a falta de evidencia (a favor o en contra), deberíamos tener en cuenta las preferencias de los pacientes (ojo, esto es una recomendación PreClic basada en la falta de evidencia).

Pilar, esperamos haberte ayudado...¡y esperamos más preguntas igual de interesantes!

Pendientes en recién nacidas/os ¿evidencia?

 La pregunta de esta semana es de Angela Alzate a través del formulario del blog nos decía esto:

"Estamos buscando evidencia sobre la colocación de pendientes en recién 

nacidos y en qué momento sería más aconsejable ponerlos."

Imagen: canva.com

Vamos a ver qué hay de evidencia en pendientes ¡bebés!

Bancos de preguntas

En Preevid nadie hizo esta pregunta, por lo que no encontramos respuesta. Tampoco hemos encontrado respuesta en Picuida, así que pasamos al siguiente recurso.

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión. Tampoco en NICE y es que empezamos a ver que más que un acto sanitario, lo que estamos buscando es evidencia sobre un acto estético relacionado con la cultura de cada país.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las web de la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Enfermería Pediátrica. Tampoco hemos encontrado documentos de evidencia en estos recursos.

Búsqueda bibliográfica

A través del tesauro DeCS intentamos encontrar los términos controlados adecuados para la pregunta. No obstante, al no encontrar descriptores adecuados, utilizamos términos "newborn ear piercing" y "newborn earring", todos ellos términos libres. Ya en PubMed/MEDLINE realizamos una búsqueda simple con estas estrategias de búsqueda, utilizando el filtro de edad "newborn" que comprende estudios con pacientes desde el nacimiento al año de edad. 

Hemos encontrado resultados relacionados con infecciones en India y África  (Bangladesh,  Indiranagar, Nigeria, Sudáfrica, Egipto) relacionados con piercings o pendientes. Estas prácticas estuvieron relacionadas con las actividades culturales de cada país. Los problemas descritos fueron: Principalmente infecciones por tétanos, hepatitis B y C. La presencia de poblaciones endémicas y la falta de asepsia se determinaron como causantes de la transmisión de la infección. Estos factores no suelen ser habituales en el contexto de países desarrollados.

De los resultados de esta búsqueda tuvimos que descartar un análisis retrospectivo de 9334 pacientes, que relacionaba la puesta de piercings con reacciones alérgicas al níquel. Ya que iniciaba su población en mayores de 2 años y no incluía recién nacidos.

Pero en este sentido encontramos un estudio transversal realizado en 144 bebés, donde se realizó una prueba de alergia al cobalto, cromo y níquel. Los resultados mostraron que los bebes que ya llevaban pendientes tuvieron una mayor reactividad al níquel, que los no levaban pendientes (p = 0.031 y odds ratio = 2.8). Pero la estadística de este artículo es digna de llevarla a #PreclicLectura, para repasarla. Así que lo cogeremos con pinzas,

Por último, encontramos un estudio a propósito de un caso de puesta de pendientes sin asepsia en gemelas, que descarta la presión como causa de la infección necrosante de tejidos blandos en ambas pacientes. En los cultivos de las heridas se aislaron microrganismos relacionados con la necrosis. Los autores abogan por realizar este procedimiento con asepsia quirúrgica como prevención de esta complicación.

Búsqueda en la red

Realizamos una búsqueda con el buscador de Google en fuentes de confianza. En la GPC: Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas (Ministerio de Sanidad de España, 2010). Tampoco hace referencia a la evidencia de esta práctica.

Durante el cribado de información basada en evidencia en la red, hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en diferentes medios respecto a este tema. No obstante, estas no estaban fundamentadas en documentos, ni consensos políticos. Si no que constituían ideas basadas en la experiencia de estos profesionales.

Conclusión de PreClic

- En la red hemos encontrado declaraciones y opiniones de pediatras en webs generalistas. Estas declaraciones no estaban fundamentadas en documentos científicos, sino en opiniones y experiencias propias (no evidencias científicas).

- Dado que es una técnica estética parece que existen pocos trabajos científicos sobre este tema. Si bien encontramos pocos trabajos de las complicaciones asociadas a su puesta. Las complicaciones encontradas asociadas a esta técnica fueron:

• Transmisión de infecciones durante la técnica, en países en vías de desarrollo y con infecciones endémicas en su población (tétanos y virus de hepatitis B y C). Asociadas a la falta de asepsia en la técnica.
• Probable aumento de las reacciones alérgicas al níquel, en bebes expuestos a pendientes con este componente. 
• Riesgo de infecciones del sitio de la herida a causa de falta de asepsia en el proceso.

- No se encontraron documentos de recomendaciones sobre la técnica basados en la evidencia.

- No se encontraron estudios que hicieran referencia a la idoneidad del momento de la puesta de pendientes en recién nacidos.

Y todo esto es lo que hemos encontrado Ángela, mucho ruido y poca evidencia. Esperamos haberte arrojado algo de luz al respecto.

¡Hasta la semana que viene!

Ponle la gasita mojadita que queda más limpito

Esta semana nos ponemos al día con los cuidados de los reservorios subcutáneos y respondemos la pregunta que nos hacía Susana:

 ¿Es necesario poner una gasa empapada en clorhexidina alrededor de la aguja de un port-a-cath durante su uso?

Fuente imagen: National Cancer Institute

 Serà precís? Pues nos ponemos a buscar evidencia que avale esta práctica.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid y encontramos varias preguntas que, en común con la nuestra, tratarían la infección del reservorio subcutáneo. No obstante ninguna habla de los cuidados de la zona con gasas impregnadas en clorhexidina.

Hacemos el intento en PiCuida pero tampoco encontramos nada que nos solucione la duda. 

Guías de práctica clínica

Visitamos GuiaSalud para revisar si alguna guía nos habla de cuidados de estos dispositivos, aunque no encontramos ninguna al respecto.

En una publicación explican que la desinfección de la piel puede hacerse con povidona yodada o clorhexidina respetando los tiempos de actuación de 2 minutos y 30 segundos respectivamente o "hasta su secado". También indica que se envuelva la aguja con gasas así como colocar una gasa entre la misma y la piel, pero no se deja la gasa húmeda con clorhexidina. De la explicación de la desinfección entendemos que la piel debe quedar seca.

En un procedimiento del Hospital Reina Sofia tampoco se habla de dejar una gasa impregnada en clorhexidina, sencillamente se indica que se cubra la aguja con un aposito transparente o de gasa y que estos se cambien a la semana o 48h respectivamente (además de cuando se deterioren, claro). Indica que al hacer la desinfección de la piel hay que dejar secar el antiséptico empleado.

Encontramos una guia en la que se explica que se debe dejar una gasa entre la piel y la aguja para evitar ulceras. No obstante habla de desinfectar la piel con povidona yodada previa punción, no con clorhexidina ni tampoco habla de dejar la gasa impregnada. La misma información la encontramos en un procedimiento de enfermería del Hospital andaluz La Inmaculada. Sin embargo, en otra guía destacan que la clorhexidina alcohólica al 2% obtendría mejores resultados en lo que a evitar infecciones se refiere.

En la guía del CDC sobre control de infección en catéteres venosos centrales se habla de utilizar apósitos de esponja impregnados de clorhexidina para evitar las bacteriemias asociadas al catéter de uso temporal y en mayores de 2 meses si no se consigue bajar el riesgo de infección con las medidas estándares. Además, en esta guía de 2011, dice "No recommendation is made for other types of chlorhexidine dressings. Unresolved issue".

Revisiones sistemáticas

Pasamos a  la querida Cochrane donde encontramos una revisión que habla de los apósitos y dispositivos de fijación de catéteres venosos centrales, incluyendo los port-a-caths. De sus resultados se desprende que los apósitos impregnados con clorhexidina o plata reducen la bacteriemia relacionada con el catéter obteniéndose una evidencia alta al respecto.

Búsqueda bibliográfica

Última parada de la tarde: PubMed. Con la siguiente estrategia de búsqueda no encontramos nada: (chlorhexidine) AND (port-a-cath[Title/Abstract]), por lo que optamos por simplificar un poco y buscamos (chlorhexidine) AND (port-a-cath) obteniendo 112 resultados y nos fijamos especialmente en las 21 revisiones o revisiones sistemáticas. Encontramos en varios estudios que la aplicación de apósitos impregnados de clorhexidina serían más efectivos que apósitos normales para evitar infecciones en los catéteres venosos centrales, no obstante no se nombran los port-a-cath de forma específica.

Conclusión de PreClic

Parece que los apósitos impregnados de clorhexidina evitan la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central, en este caso el port-a-cath. No obstante, la CDC no recomienda su uso de rutina, justificando que su uso debe reservarse para casos en los que las medidas habituales no sean suficientes para evitar la infección. 

Por otro lado en los protocolos encontrados no se contempla este tipo de apósitos, siendo lo recomendado en ellos la colocación de apósitos transparentes para vigilar el sitio de punción. Además algunos de ellos añaden una gasa entre la aguja y la piel para evitar úlceras por presión.

Esta es la evidencia pero, como siempre en cuanto a procedimientos, os animamos a que consultéis los protocolos de vuestros centros.

Hemos creado vida

Corría el año 2018. Un primero de marzo PreClic publicó en su página de Facebook la entrada que, tiempo después, se convertiría en la más comentada.

Nadie podía prever entonces que el interés de lo allí tratado trascendería fronteras (geográficas y temporales).

Más de tres años han pasado y sigue recibiendo comentarios. 

En ocasiones decimos que esa entrada ha cobrado vida propia al margen del resto del ecosistema PreClic. Unos participantes preguntan y otros contestan.

Y aquí nos hallamos, dispuestos a volver a revisar ese tema, para actualizar y, sin duda, mejorar, ese post de 2018.

¿De qué iba aquello? Me preguntas tú que no has seguido el enlace de antes... pues bien, te lo diré: de agua oxigenada y heces (quién diría que el mega éxito de PreClic iba a ser tan escatológico).

Nuestra voluntad desde el principio ha sido la de enseñar un modo de contestar preguntas y, al mismo tiempo, contestar vuestras preguntas. No podemos mirar hacia otro lado cuando lo que de verdad os importa es EL AGUA OXIGENADA Y LAS HECES. No estamos aquí juzgar, estamos para contestar. Basta de cháchara y pongámonos a ello.

Imagen: sí, la hemos hecho nosotros solos.

Bancos de preguntas

Una rápida búsqueda en Preevid sobre agua oxigenada y heces no nos devuelve ningún resultado relevante. Sin embargo, si nos enfocamos en la detección de sangre oculta en heces sí encontramos esta pregunta sobre el cribado de cáncer colorrectal. Aquí se recomienda el uso de métodos inmunohistoquímicos y se pone en cuestión la necesidad de realizar una o dos tomas de muestras antes de decantarse por indicar una colonoscopia.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud encontramos varios documentos que mencionan la detección de sangre oculta en heces, pero que no entran a detallar los métodos (sino las indicaciones de este test).

Pero en cuanto a GPC en españolas, no solo de Guiasalud vive el precliquero. Las sociedad científicas suelen tener un espacio en sus sitios web para la publicación de este tipo de documentos (y con mucha frecuencia son de acceso libre). Así es el caso de la web de la Asociación Española de Gastroenterología, donde encontramos la GPC de Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal, actualizada en 2018. 

En su anexo 2 podemos leer que los test de detección de sangre oculta en heces (SOH) se basan en la detección de la reacción entre hemoglobina humana y anticuerpos monoclonales o policlonales. Ésta se identifica por técnicas de aglutinación en látex, hemaglutinación pasiva e inmunocromatografía.

Por otro lado, también podemos leer en esta misma GPC que existe un método químico de detección de sangre en heces. Menos específico para hemoglobina humana, y por ello requiere de una preparación previa para evitar falsos positivos o negativos (como no ingerir carnes rojas o cítricos, AINEs o suplementos de vitamina C durante los 3 días previos). En el caso de España, este método no se usa (se prefieren los descritos en el párrafo anterior).

¿Pero qué tiene de relevante para la pregunta de hoy? Pues que aparece la palabra "peróxido de hidrógeno". Se trata de la oxidación del guayaco al añadir peróxido de hidrógeno (o agua oxigenada, que es lo mismo). Así pues, si el guayaco se oxida se considera que el test es positivo: hay sangre en las heces. Nota mental (para que no se me olvide): el agua oxigenada tiene relación con cierto método de detección de SOH, pero no usándola de manera aislada, sino en el contexto de una reacción con otro elemento necesario y en una condiciones concretas.

Revisiones sistemáticas

Nada nos devuelve hoy la búsqueda en la biblioteca Cochrane. Parece que aquí son "muy finos" y no tratan estos temas que interesan a los lectores de PreClic. Vamos al siguiente recurso.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline con la combinación "Hydrogen Peroxide" AND "Blood" AND "Feces" obtenemos 23 resultados. De entre éstos, nos encontramos unos cuantos relacionados con nuestra necesidad de información (pero ya comentados en el post de Facebook de 2018). En todos los casos el agua oxigenada, o peróxido de hidrógeno, se usó en combinación con otros elementos. Con el fin de que queden aquí recogidos para ti (que no has ido al enlace de Facebook de antes, pero has llegado hasta este punto en la lectura) los mencionamos a continuación:

• Wahba, 1966:  con ácido acético y agua destilada.
• Woodman, 1970: N,N-Bis(2-hidroxietil)-glicina, difenilamina y ácido acético.
• Seet, 1972: con clorpromacina-EDTA y ácido acético.
• Welch, 1983: con tetrametilbencidina.

MythBusters

¿Entonces por qué se ha extendido la idea de que es una prueba válida para la detección de sangre en heces? Una búsqueda simple en google (que no vamos a reproducir para evitar ser parte de la propagación de este mito) nos devuelve diversos resultados, como páginas de clínicas, foros de enfermería, vídeos de YouTube, tuits, etc. donde encontramos esa recomendación. En algunos casos lo tildan como de "una prueba previa para descartar". A nuestro juicio estamos ante un mito que se ha mantenido a lo largo del tiempo por, esencialmente, los siguientes motivos:

• el temido por todos "siempre se ha hecho así"
• la falacia de autoridad que empieza por "lo ha dicho -lapersonaconautoridadqueprefieras-"
• y la confusión (quizá) por una lectura apresurada de papers cuyas hojas ya amarillean, solo se pueden consultar en salas de atmósfera controlada y luz muy tenue, se deben portar guantes de raso y para pasar las páginas se usa una pinza roma que no los daña

Conclusión de PreClic

• Añadir agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) a las heces no es un método válido para la detección de sangre oculta en heces.
• Existen  métodos que incluyen su uso, pero en combinación con otros elementos químicos. Es la reacción con éstos la que marca la presencia de sangre en heces (siempre que se den las condiciones de uso de este tipo de test).
• En la actualidad, la detección de sangre en heces se puede realizar con métodos inmunohistoquímicos que superan a los anteriores en sensibilidad y especificidad. Dado que son más específicos para la hemoglobina humana evitan tener que variar la dieta (y otros aspectos) en los días previos a la determinación.

¿Se ve alterada la integridad del guante de nitrilo al aplicarle gel hidroalcohólico?

¿Repasamos aspectos del uso del EPI? Si habéis tenido que usarlo, habéis recibido formación sobre cómo usarlo o lo tendréis que usar en el fututo, esta pregunta os interesa:

@PreClic q dice la evidencia? Puede usarse la solución hidroalcohólica sin dañar guantes nitrilo? Para la retirada del EPI entre paso y paso es lo que nos han recomendado. 😰😰😰 https://t.co/otwupVx2X3

— Enfermería Riojana Ⓜ️Ⓜ️Ⓜ️🙏🙏🙏 (@EnferRioja) June 26, 2020

Nos encanta recibir estas preguntas donde dudamos de todo. Hasta de lo que pudiera parecer más insignificante. Nada se da por hecho en la casa de PreClic.

Entendemos que ha llamado mucho la atención que el hidroalcohólico pueda dañar el guante de nitrilo. No obstante, tal y como se ha realizado el experimento (juzgando lo que se ve en el vídeo y lo que se comenta en el hilo) no es posible concluir que exista tal daño porque:

• No sabemos cómo se veían las manos bajo la luz UV antes de ponerse los guantes (por tanto no podemos comparar)
• No sabemos si después de aplicar el marcador UV pero antes de aplicar el gel hidroalcohólico el marcador ya había penetrado (por lo que no podemos descartarlo)
• No sabemos si es la interacción del marcador UV con el gel hidroalcohólico lo que produce que penetre (porque no conocemos ni qué tipo de guante se usó, ni la composición del gel hidroalcohólico)
• Asumiendo que el marcador UV atravesó los guantes porque el gel hidroalcohólico los deterioró, no sabemos si esto ocurrirá igual con los fluidos potencialmente contaminados de un paciente (porque esto no se ha probado en el experimento)

Con base en estas reservas que tenemos, ponemos en duda la afirmación que se hace en el vídeo hasta encontrar pruebas a favor o en contra.

Bancos de preguntas

En Preevid contestaron recientemente a una cuestión relacionada: El uso de solución hidroalcohólica sobre los guantes, ¿es efectiva?

Como respuesta concreta a la pregunta, no hallaron ensayos que demostraran efectividad. Señalan, además que tanto OMS, CDC como ECDC (versión europea del Center for Disease Control) no recomiendan el lavado y reutilización de guantes de un solo uso.

Ahora bien, tanto CDC como ECDC sí incluyen la recomendación de usar desinfectantes en los guantes antes de proceder a la retirada del resto del EPI. La justificación es que este proceso (la retirada del EPI) se considera de "alto riesgo de autocontaminación".

En PiCuida no encontramos nada relacionado.

Guías de práctica clínica

En Guiasalud no encontramos ninguna guía que contenga la información que necesitamos. 

Buscamos también en NICE con el mismo resultado.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane encontramos una revisión actualizada recientemente (mayo 2020) titulada Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in health care staff (Review). 

Uno de los resultados que encontraron (2 estudios, 61 participantes) es que el uso de gel hidroalcohólico sobre los guantes frente a no usarlo, no demostró diferencias en la reducción de la contaminación de las manos.

En otro estudio (15 participantes) se comparó el uso de desinfectante basado en alcohol frente a basado en hipoclorito. No se hallaron diferencias.

En otros dos estudios (28 participantes en total) encontraron que el uso de doble guante se asociaba a una menor contaminación de las manos (frente a un solo par de guantes).

Búsqueda bibliográfica

Hoy no añadimos nada más, puesto que los resultados que hemos recuperado son artículos incluidos en la revisión Cochrane ya comentada.

Conclusión de PreClic

• Con lo que hemos hallado, no encontramos motivos para hacer una recomendación fuerte ni a favor ni en contra del uso de gel hidroalcohólico sobre los guante en el momento de la retirada del EPI.
• No obstante, la evidencia disponible que arroja ausencia de diferencias incluye pocos participantes en estudios de calidad baja-moderada.
• Por tanto, dado que organismos como CDC y ECDC recomiendan su uso con la intención de minimizar el riesgo de autocontagio durante la retirada del EPI, nos parece razonable seguir haciéndolo hasta que nueva evidencia lo confirme o refute.

El resumen muy resumido es que dado que no hay diferencias en los estudios (no hay más contaminación, por tanto, no parece que sea perjudicial) y es posible que sea un acto que aumente la seguridad, consideramos que debe mantenerse en los protocolos de retirada de EPI.

Es que yo trabajo con soluciones hidroalcohólicas, señor agente.

Aún en estado de alarma, y en plena desescalada, hemos empezado a intercalar preguntas no relacionadas con la pandemia mundial que nos ha ocupado en los últimos meses. Cuando llegó el momento de rescatar una de esas preguntas non COVID-related, resultó que nos dimos de frente con una muy curiosa y que, de alguna manera, también tiene que ver con The Rona (como le llaman los jovenzuelos angloparlantes).

¿Cuántas veces usas en estos días la solución hidroalcohólica? ¿Y si cada vez que la usaras estuvieras arriesgando tus puntos del carnet de conducir?

@PreClic circula el rumor que el uso de hidrogel en el ámbito sanitario puede dar positivo en alcoholemia por absorción indirecta. Enfermer@ por ejemplo al cargo de 10 pacientes que usa hg antes y después de 1 provedimiento x n. Pacientes x n. de rondas. Podéis estudiarlo?

— Enfermera ANTIBULO (@EAntibulo) January 29, 2020

Acaso esta pregunta se podrá contestar con evidencia... sujétame la bebida isotónica (que me he vuelto deportista durante el confinamiento).

Bancos de preguntas

Sin resultados esta semana en Preevid o Picuida.

Guías de práctica clínica

Sin resultados en Guiasalud o NICE.

Revisiones sistemáticas

En la biblioteca Cochrane hay varios resultados sobre higiene de manos con soluciones alcohólicas, pero no enfocadas a nuestra de duda de hoy.

Imagen: fotos wikimedia commons, fondo pixabay.

Búsqueda bibliográfica

Last, but not least. hemos hallado varios trabajos en PubMed/Medline que se han enfocado en esta preocupación de los profesionales sanitarios. Vamos a resumir sus resultados en orden cronológico inverso.

2016

Un estudio observacional incluyó a 10 voluntarios (anestesistas) que durante cuatro horas implementaron las directrices de la OMS "los cinco momentos para la higiene de manos". Usaron una solución al 70 % de alcohol etílico. Tomaron medidas:

• De la concentración en aire expirado (con un analizador calibrado) al inicio del turno y cada 15 minutos. 
• Adicionalmente, tomaron muestras de sangre al inicio e inmediatamente después de un positivo en aire espirado.

De los 130 test realizados en aire espirado, ocho resultaron positivos (seis de los participantes). Ninguno de los positivos en aire espirado se confirmó en los análisis de sangre. Asimismo, se negativizó el test en aire espirado, para todos los casos, en menos de siete minutos.

2013

En un trabajo que reclutó a 26 participantes (el 50 % enfermeras) se evaluó la absorción tras el uso de una solución de etanol 70 % en turnos de trabajo de 4 horas. Los sujetos no consumieron alcohol en las 48 horas previas al estudio. Usaron 3 ml de la solución en cada lavado de manos, con una media de 11,5 aplicaciones de 30 segundos cada participante. Se determinó la concetración de etanol en sangre, orina y aire espirado.

Sus resultados:

• No se detectó en sangre ni orina
• Se detectó una media de 0,03 mg/L (DE 0,06) en aire espirado 1-2 minutos después de la última aplicación.

Como detalle llamativo, en este estudio francés las mujeres están sobre representadas. En total, participaron 23 frente a 3 hombres (algo que no es habitual, por lo que os lo señalamos).

Los autores de este estudio también publicaron el mismo año otro con 10 observaciones en condiciones controladas (no en un entorno real de práctica clínica), con similares resultados.

2012

Encontramos también un estudio que incluyó un número considerable de sujetos: 86 profesionales sanitarios (escogidos al azar y que no consumieron alcohol en las 48 horas previas al estudio).

La solución alcohólica estudiada contenía un 70 % y determinaron el etanol de los sujetos en sangre, orina y aire espirado. El estudio se realizó en turnos de cuatro horas con un uso medio de la solución alcohólica de 9 veces (DE 5).

Sus resultados:

• En aire espirado hallaron niveles bajos (media 0,076 mg/L DE 0,05) en 28 personas a los dos minutos de la última aplicación de hidroalcohólico
• En sangre lo hallaron en una persona (0,22 mg/L)
• En orina no se halló en ninguna persona

Los autores concluyeron que el uso de soluciones hidroalcohólicas es seguro para los profesionales de la salud.

De nuevo nos llama la atención que en este estudio francés (de los mismos autores que los dos de 2013) las mujeres son el grueso de las participantes: 76 frente a 10.

2007

Otro estudio con 12 voluntarios que utilizaron tres preparados con alcohol etílico, al 95 %, 85 % y 55 % siguió el siguiente esquema:

• Para higiene de manos estándar, 4 mililitros, 20 veces durante 30 segundos, con un descanso de 1 minuto entre aplicaciones.
• Para higiene de manos quirúrgica, 20 mililitros (lavado desde manos a codos), 10 veces durante 3 minutos, con un descanso de 5 minutos entre aplicaciones.

Determinaron la concentración de etanol en sangre inmediatamente antes del uso y varias veces hasta llegar a 90 minutos después.

En sus resultados hallaron que el preparado al 85 % (Sterillium® Gel, 85%) fue el que se relacionó con mayor absorción dérmica y pulmonar. No obstante, lo valores hallados se encontraban por debajo del nivel tóxico para humanos y, por tanto, el uso es seguro. Hay que tener en cuenta que el esquema de uso de este estudio está muy alejado de la práctica clínica habitual. 

Como curiosidad, os contamos que nos ha llamado la atención una parte de la discusión del artículo. Los autores reflexionan sobre si esta absorción detectada podría suponer una limitación en el uso de soluciones hidroalcohólicas para personas pertenecientes a confesiones religiosas. En concreto mencionan a los musulmanes, dado que el consumo de alcohol les está prohibido.

El texto más enfocado a la pregunta de enfermera antibulo es también de 2007 y tiene como título

Can Alcohol-Based Hand-Rub Solutions Cause You To Lose Your Driver's License? Comparative Cutaneous Absorption of Various Alcohols. 

En este trabajo probaron dos soluciones, una de etanol 70 % y otra de isopropanol 70 %. Participaron 20 profesionales de la salud que usaron de manera intensiva las soluciones (30 veces por hora).

• El etanol fue detectable en 2 profesionales
• En aire espirado en 1-2 minutos
• En sangre a los 5-7 minutos
• El ispropanol no fue detectado

Los autores concluyeron, en base a sus resultados, que el temor a perder la licencia de conducción por usar soluciones alcohólicas no está justificado.

Conclusión de PreClic

• En el peor escenario, el alcohol sería detectable hasta 2 minutos después de su uso en aire espirado y hasta 7 minutos en sangre.
• La absorción de etanol detectada no alcanza niveles tóxicos para los humanos.
• Por tanto, el uso de soluciones de alcohólicas para la higiene de manos es segura.

No parece, a la vista de los que hemos hallado, que podamos escudarnos en nuestro estricto cumplimiento de la higiene de manos si el alcoholímetro (o etilómetro, que no es lo mismo) nos da un valor por encima de lo permitido cuando estemos conduciendo.

*DE desviación estándar

Limpieza previa al sondaje uretral: todo clarinete. ¿O no?

Nuestro compañero Toni nos preguntó “Para la limpieza previa al sondaje vesical, ¿se puede usar la espuma?”

Fuente: Wikimmedia Commons

¿Y qué es esa espuma de la que nos habla Toni? Pues se trata de un producto limpiador de la piel indicado en personas con incontinencia, el cual no lleva ningún  producto antiséptico en su composición. De hecho, está clasificado como producto cosmético (en el caso de que fuera un antiséptico estaría clasificado como producto sanitario). ¿Lo conocéis?

Como la pregunta es muy concreta, la hemos ampliado un poco para ver cuáles son las recomendaciones respecto a la limpieza de la zona periuretral previa a la realización de un sondaje vesical. ¡Allá vamos!

Bancos de preguntas
Nos asomamos por nuestro banco de preguntas favorito y encontramos una entrada en la que se pregunta si el sondaje vesical debe realizarse con técnica estéril o aséptica. En esta entrada, del 2017, los autores de Preevid hacen un recorrido por varias Guías de Práctica Clínica (GPC), y en todas ellas las recomendaciones coinciden en que se debe realizar una técnica aséptica y se deben usar equipos estériles, usando solución antiséptica o estéril apropiada para la limpieza periuretral.

Guías de Práctica Clínica
Siguiendo el rastro de Preevid, nos damos una vuelta buscando GPC más actuales, por si las recomendaciones han cambiado. Hemos encontrado la Guía “Guideline for prevention of catheter- associated urinary tract infections  2009”, del Center of Disease Control (CDC) de Estados Unidos. “Un poco vieja, no?” diréis. Pues sí, la primera edición tiene casi 11 añazos, pero lo bueno es que la van actualizando periódicamente, siendo la última actualización de junio de este año. Así que, vamos a ver qué dice sobre el uso de antisépticos de la zona:

• Se deben usar guantes estériles, esponjas, una solución antiséptica o estéril adecuada para la limpieza periuretral y un paquete de lubricante de un solo uso para la inserción.

Pero si seguimos leyendo un poco nos dice lo siguiente:

• Se necesita más investigación sobre el uso de soluciones antisépticas versus agua estéril o solución salina para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter. (Sin recomendación/problema no resuelto).

¿Cómo puede ser? ¿Que no está claro cómo se tiene que limpiar la zona periuretral en la inserción de una sonda vesical? Pues ya veis, preCliqueros, hasta la práctica más común necesita ser revisada constantemente. Por curiosidad, vemos el por qué de esta “sin recomendación”. Los autores comentan que la revisión de la literatura reveló que muchos de los estudios que abordan estrategias para prevenir las infecciones urinarias asociadas al sondaje no eran de calidad suficiente para permitir realizar conclusiones firmes sobre el beneficio de ciertas intervenciones. Entre algunas de las recomendaciones sobre futuras investigaciones está, precisamente, el uso de soluciones antisépticas versus estériles para la limpieza periuretral antes de la inserción del catéter.

Como vemos, tanto las guías que se citaban en Preevid como en la del CDC, lo que se recomienda es usar soluciones antisépticas o estériles. En principio, la espuma por la que nos preguntaba nuestro compañero Toni no cumpliría ninguna de estas dos cuestiones.

Búsqueda bibliográfica
Intentamos ir un paso más allá para ver si hay estudios que comparen diferentes tipos de soluciones para la limpieza de esta zona previa a la inserción de una SV (si pueden ser revisiones sistemáticas, mejor).

Nos vamos a Medline en su busca (os dejamos la búsqueda aquí). ¡Bingo! Encontramos una revisión sistemática (1) (que incluye metaanálisis) cuyo objetivo fue evaluar si la limpieza periuretral con agua antes del sondaje urinario aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario en comparación con los estudios que usan agentes antisépticos. El resumen de la RS es el siguiente:

• Se incluyeron estudios donde la intervención a estudio fuera la limpieza periuretral con agua (agua corriente o agua estéril), comparado con cualquier solución antiséptica y que hubiesen evaluado como resultado la bacteriuria (sintomática o asintomática).
• Al final se incluyeron 5 estudios: 1) agua de grifo vs. gluconato de clorhexidina al 0,1%; 2) agua estéril vs. gluconato de clorhexidina al 0,05%; 3) agua estéril vs. povidona yodada; 4) agua del grifo vs. povidona iodada y 5) agua estéril con povidona yodada y gluconato de clorhexidina.
• El resultado del metaanálisis es que no hubo diferencias entre el uso de agua (independientemente que fuera del grifo o estéril) y el uso de cualquier antiséptico.

Finalmente, encontramos (casi de casualidad) un reporte de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health del 2019: “Antisepsis for Urinary Catheter Insertion: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines”. Los autores de este reporte realizan una búsqueda de la literatura sobre el tema. En este caso incluyen dos revisiones sistemáticas (la que hemos comentado hace un momento y otra (2), también del 2018). Las conclusiones de este reporte (con lectura crítica de los dos estudios que incluye) son las siguientes:

• Únicamente se encontraron estos dos estudios que trataran el tema. No se encontró ninguna guía basada en la evidencia.
• Los dos estudios incluidos encontraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infecciones urinarias asociadas con ninguno de los agentes que se estudiaron para su uso antes de la inserción de sondas urinarias. 
• Estos hallazgos sugieren que la elección de la solución a utilizar durante esta técnica puede basarse sobre disponibilidad o preferencia ya que no hay evidencia concluyente que respalde la efectividad superior de ningún método.
• Aún así, hay limitaciones en los estudios, por ejemplo la inclusión de estudios con un número relativamente pequeño de participantes. Además, los autores ven como una limitación que ambas revisiones se basan en otros estudios mayoritariamente realizados en China, por lo que la generalización de los resultados debe hacerse con cautela.

Conclusiones de PreClic

• Lamentablemente, no hemos encontrado estudios que comparen la espuma de limpieza con otro tipo de productos (agua del grifo, estéril o antisépticos). Por ello, no es posible saber si el uso de este tipo de producto supone un beneficio frente a otros.
• La evidencia que existe actualmente sobre la limpieza de la zona periuretral previa a la inserción de una sonda vesical sugiere que no hay diferencias entre el agua (del grifo o estéril) y los productos  antisépticos en la aparición de infecciones del tracto uretral, por lo que el uso de uno u otro tipo dependería de la disponibilidad, el coste etc.
• Sin embargo, no todo está tan claro, ya que parece que aún falta tener más estudios (de mayor calidad) para poder dar una recomendación fuerte sobre este tema.

1. Huang K, Liang J, Mo T, Zhou Y, Ying Y. Does periurethral cleaning with water  prior to indwelling urinary catheterization increase the risk of urinary tract infections? A systematic review and meta-analysis. Am J Infect Control. 2018 Dec;46(12):1400-1405. doi: 10.1016/j.ajic.2018.02.031.
2. Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y. Comparison of the preventive effect of urethral  cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in  adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis. 2018 Nov;76:102-108. doi: 10.1016/j.ijid.2018.09.008.

Esta semana de inicio de las vacunaciones, nos inmunizamos desde twitter. En concreto José Vázquez, knowmad. nos ha preguntado si existe interacción entre la vacuna hiposensibilizante y la asepsia utilizada en la asepsia previa de la zona de punción.

Hemos abierto la puerta de la sala de curas del centro de salud y teníamos una buena sala llena de pacientes para inmunizar. Así que vamos uno tras otro… A por ell@s!

Imagen 1: Administering Flu Vaccine. From: Government of Prince Edward Island. En: Flick.com

Bancos de preguntas

En Preevid hemos buscado varias cepas, ampliando el término de búsqueda con “vacuna” y de este banco de preguntas hemos sacado un par de entradas interesantes.

Una de ellas da en el clavo con la pregunta "Paciente al cual le administramos una vacuna, qué antiséptico es el más adecuado para utilizar en la administración de la vacuna." Básicamente recomienda cualquier desinfectante siempre que haya secado antes de la administración. Pero esta entrada es de hace tiempo, tanto que hay desinfectantes que mencionan que ni nos suenan. Otros nos suenan más, agua + jabón. Demasiado antigua para hablar de la clorhexidina.

¡Pero ojo! porque tenemos que tener en cuenta que existen diferencias entre vacunación e inmunoterapia, no es lo mismo (Alejandro Sanz, 2003). Por suerte encontramos una mucho más reciente sobre técnicas de administración de la inmunoterapia. Según las diferentes publicaciones (Consensos de profesionales) y otras bibliografías el alcohol 70% es el desinfectante indicado en la inmunoterapia.

Guías de práctica clínica

Llamamos al siguiente paciente, Guiasalud ¡pase!
Hemos realizado la búsqueda con los términos vacuna e inmuno*.  Nos ha devuelto resultados que no responden a la pregunta de investigación.

Nuestros por ahora ciudadanos (#brexit), también han venido a vacunarse. NICE ¡Adelante!

En esta búsqueda con los términos vacci* (truncamiento de vaccine) e Immunother* (truncamiento de Immunotherapy) no hemos leído nada interesante para responder la pregunta de José. Tampoco su amiga canadiense RNAO, que había venido con ella, nos ha aportado mucho.

Al salir de vacunarse se han encontrado con la Agency for Clinical Innovation NSW, una neozelandesa muy maja, que en más de una nos ha sacado de un apuro. Pero lo único que hemos ganado, es que se ha hecho un “poyaque” y ha pasado a vacunarse. Pero de respuestas al respecto… 0.


Revisiones sistemáticas

Otro de los clásicos, la Cochrane Library se pasa como todos los años a por su dosis. Y la verdad es que no defrauda en número de resultados. La investigación en vacunas e inmunización es ámplia. Pero al realizar la búsqueda no existe nada específico sobre la técnica.

Búsqueda bibliográfica

Como siempre hay remolones, hemos ido por el centro de salud, puerta a puerta para conseguir la inmunidad comunitaria de nuestros pacientes. Para eso nada mejor que contar con nuestra enfermera especialista: PubMed.
Creamos diferentes estrategias con los términos vaccines, immunotherapy, clean, asepsis, antisepsis, Pero no obtenemos nuevos estudios al respecto que aporten novedad.

Otros Recursos
Siempre hay alguien que controla mucho de un tema. Por eso nos hemos ido a la página de la  Sociedad Española de Alergología e Inmunidad Clínica (SEAIC). El Comité de Enfermería en Alergia tiene un manual de inmunoterapia. Cuando accedemos a él leemos la recomendación de limpieza con alcohol 70º. Este manual se realizó en 2017.

Anteriormente en PreClic.
HAce un tiempo realizamos una entrada sobre la desinfección en las zonas para la administración por vía subcutánea. Rescatamos la información al respecto: La OMS actualmente sólo recomienda agua y jabón para las inyecciones subcutáneas.  Hoy volvemos a utilizar ese mismo recurso, pero mostramos la captura de la la guía en su versión en español. (Imagen 2).

Imagen 2. Tomado de OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y 
los procedimientos conexos. Ginebra : World Health Organization; 2011.

Conclusión de PreClic

A la vista de la evidencia hallada, tal y como concluimos la entrada sobre medicación subcutánea,  en la higiene con agua y jabón o tener la zona limpia es más que suficiente para la administración.

Ante la falta de jabón y agua, cualquier desinfectante podría ser ser válido si se administra la medicación una vez ha secado. No hemos encontrado interacciones ni contraindicaciones.

No se recomienda utilizar contenedores con gasas o algodón pre tratados con soluciones desinfectantes, por riesgo de contaminación.

No hemos encontrado estudios con respecto a la desinfección con clorhexidina. Pero según los estudios presentados por Preevid, la flora presente en la piel limpia no suele causar infección en el espacio subcutáneo, por el tipo de bacteria y el mínimo de unidades introducidas en la técnica.



Esperamos haber contestado tu pregunta, Jose Vázquez,knowmad.