¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.

Cambios de sistema de bomba en nutriciones parenterales

La nutrición parenteral es esa amiga y enemiga a la vez. Siempre te depara sorpresas en su preparación previa a la administración, pero también a veces dudas en la administración y mantenimiento de las condiciones de seguridad. Por eso no es de extrañar que @Esther674nurse (Twitter) EstherPB (Insta y FB) nos haya planteado esta pregunta:

La nutrición parenteral total por vía central estamos viendo en mi servicio que los farmacéuticos nos pautan las nutriciones para que las bolsas duren 48horas? Os ha pasado ?

Y si es así los cambios de los equipos de infusión sería preciso cambiarlos cada 24 horas cuando la bolsa de alimentación se deja 48 horas? o se retiran 48 horas junto con la bolsa?

Imagen: canva.com

Vamos a intentar responde esto sin romper la bolsa o liar alguna y recordad hacedlo con técnica aséptica ¡Yo voy a intentarlo!

Bancos de preguntas

Revisamos el banco de preguntas de  Picuida, pero no existen preguntas respondidas al respecto. Saltamos a Preevid (nuestro banco de preguntas de cabecera). Buscámos en la caja de búsquedas "nutrición parenteral", nos ofrece 43 resultados y revisamos a fondo tres de ellos, que nos pueden ayudar a resolver la pregunta de Esther:

Medidas de asepsia para proceder al purgado del sistema y administración de complementos nutricionales durante la nutrición parenteral. En ella encontramos la referencia de Standards for infusion therapy. Revisando la guía nos encontramos las recomendaciones:

• Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cuando la NP haya finalizado o 24 horas después del inicio e inmediatamente después de sospecha de contaminación o cuando la integridad del producto o sistema se haya visto comprometida.
• Los equipos de administración utilizados para la nutrición parenteral que contienen lípidos y no lípidos deben reemplazarse cada 24 horas.
• Las soluciones de nutrición parenteral deben infundirse o desecharse dentro de las 24 horas, una vez que se adjunta el equipo de administración.
• El cambio de dispositivos complementarios como, entre otros, conjuntos de extensión, filtros, llaves de paso y dispositivos sin aguja debe coincidir con el cambio del conjunto de administración.
• La nutrición parenteral debe cubrirse durante la administración para proteger los componentes sensibles a la luz.

Reemplazo de sistemas de infusión y dispositivos complementarios de cateterismos intravasculares centrales para prevenir infecciones. Una entrada más actual de 2020 de la que destacamos las siguientes ideas:

• Los sistemas utilizados para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones grasas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o infundidas por separado) se deberían reemplazar dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la infusión. (Grado de recomendación IB)
• Una revisión sistemática (RS) concluía:que no hubo evidencia que sugiriera que los sistemas de infusión que contienen lípidos, no deberían cambiarse cada 24 horas como se recomienda actualmente.
• Proyecto Bacteriemia Zero: 
• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24 horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se desechará. (Grado de recomendación IB)  
• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada 24 horas. (Grado de recomendación IA)

¿Cuándo cambiar el tapón antirreflujo en las vías venosas centrales o periféricas? Es la tercera entrada relacionada que queremos comentar por su contenido relacionado con la pregunta. Destacamos el siguiente contenido:

• Respecto a los sistemas de infusión:  
• Cambiar cada 24 horas los sistemas de infusión para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas. (Grado de recomendación IB)
• En cuanto a los dispositivos sin aguja (tapones o válvulas antirreflujo): 
• Cambiar estos dispositivos al mismo tiempo que el sistema de infusión. (GPC: Grado de recomendación II)
• Minimice el riesgo de contaminación frotando el puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol 70% ) y accediendo al puerto solo con dispositivos estériles. (Grado de recomendación IA)

Guías de práctica clínica

Después de descubrir Guidelines International Network (GIN) es imposible no utilizar de entrada esta herramienta. Pero aunque hemos encontrado GPCs de NICE, no hacían referencia al cambio de sistemas de infusión. Utilizamos también BIGG, pero en los resultados no se responde a la pregunta de esta semana.

Revisiones sistemáticas

Revisamos Cochrane, ojo que hay muchas revisiones y documentos respecto a nutrición, pero no atienden a cuestión que hoy tratamos.

Búsqueda bibliográfica

Nos lanzamos en Pubmed en la búsueda avanzada con la estratégia: (parenteral nutrition) AND (infusion systems); y vaya, vaya, vaya... encontramos una actualización de una de las referencias de la entrada de Preevid (no la habiamos encontrado antes). Y esa compis es una de las razones por las que hay revisar siempre Pubmed. En esta actulización se mantienen los tiempos de ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations de 2020:

• El tiempo de infusión se extiende a 24 horas porque las mezclas son hiperosmolares y no tienen un crecimiento microbiano tan favorable si se contaminan inadvertidamente.
• Las pautas recomiendan cambiar los tubos de administración y los filtros cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.

Conclusión de PreClic

• No recomendaciones para pautas de nutriciones parenterales de más de 24 horas, 
• Cambiar los sistemas y accesorios de la línea de administración cada 24 horas para las mezclas de nutrientes totales (TNA) y cada 12 horas para las emulsiones inyectables de lípidos (ILE) infundidos por separado.
• Desechar las bolsas de nutrición parenteral tras 24 horas de administración.
• Desinfectar los puertos previamente a su acceso o manipulación.

No hemos encontrado ninguna recomendación de mantener más de 24 horas una nutrición parenteral. ¡Esperamos haberte ayudado Esther!

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Capnógrafo aquí, capnógrafo allá, determínate, determínate

La pregunta de esta semana es de Miriam, que a través del formulario del blog nos decía esto:

"Me gustaría conocer si la posición del capnógrafo (delante o detrás del

filtro o detrás del adaptador de los inhaladores) cambia e influye en su

monitorización en un paciente intubado. No encuentro mucha evidencia al

respecto."

Imagen: Wikimedia Commons

¿Evidencia, dices? Has venido al lugar correcto ;)

Bancos de preguntas

Preevid hoy nos devuelve una pregunta contestada sobre la evidencia del uso de capnografía en pacientes, tanto intubados como no intubados. No responde a nuestra pregunta, pero sus referencias nos ponen sobre la pista correcta,

Guías de práctica clínica

Nada encontramos en Guiasalud en esta ocasión.

Sociedades científicas

Hemos revisado también las webs de varias sociedades científicas en busca de respuesta. Ni en la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ni en la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), ni tampoco en la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) hemos encontrado nada útil para resolver nuestra duda de hoy.

Sin embargo, en el sitio de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) nos encontramos con un blog post en el que se hace mención a lo siguiente: en los capnógrafos sidestream (los más comunes) el sampling line (cable estándar) es conectado inmediatamente después del tubo traqueal para llevar la muestra de gas al monitor.

Instrucciones de uso del fabricante

También conocidas como IFUs (instrucions fot use). Tras una búsqueda en google, encontramos varios documentos de instrucciones. De entre ellos, el del modelo EMMA de Masimo podemos ver dos imágenes de cómo debe instalarse. Tanto para tubo endotraqueal como para mascarilla, este dispositivo se ubica justo después del tubo o mascarilla (no hay explicación en texto, pero se pueden ver las imágenes en la página 14).

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/MEDLINE hemos realizado una búsqueda simple para seleccionar textos que cuadraran con la duda de Miriam.

Un reporte de un caso publicado en 2020 relata que la colocación de un filtro de temperatura y humidificación provocó la pérdida de la onda de capnografía (la línea de medición se colocó en un puerto lateral del citado filtro). Tras eliminar el filtro, y conectar directamente la línea de medición, se recuperó la medición del capnógrafo. Los autores juzgaron que este fallo se debió al aumento del espacio muerto cuando el filtro estaba interpuesto.

En otro reporte de un caso de 2018 y en una revisión de autor de 2011, llegan a la misma conclusión que en el anterior artículo.

Conclusión de PreClic

-Aunque la evidencia es escasa, todo lo hallado apunta en una misma dirección: la línea de medición del capnógrafo debe estar ubicada directamente al tubo o mascarilla del paciente.

-El uso de filtros interpuestos aumenta el espacio muerto y esto afecta a las medidas realizadas por el capnógrafo.

Y recordad, cuando la duda trate de dispositivos médicos, las instrucciones de uso del fabricante son una fuente de consulta indispensable (las IFUs, que decimos lo pedantes 😉).

Noradrenalina y diluciones

En este tiempo de tregua que nos ha ofrecido el COVID-19, volvemos a rescatar preguntas de PreCliquer@s que pasaron a la lista de espera forzosa. Mar nos pedía que le confirmáramos o no, esta práctica:  

¿Es correcta la dilución de noradrenalina con suero fisiológico? En mi hospital se hace así, pero en la literatura que he consultado se indica que debe ser con glucosado al 5%

Tenemos "nora", aguja de carga, jeringuilla, sistema y bomba.... pues vamos a ver si pillamos glucosado o fisio!

Imagen 1: El gotero de la vida de jacinta lluch valero en flickr.com

Bancos de preguntas

Como siempre hemos consultado a Preevid las entradas que tiene hechas sobre noradrenalina. Pero no hemos encontrado ninguna entrada al respecto. También hemos visitado el banco de preguntas Picuida, pero no ofrece entradas para el término noradrenalina.

CIMA AEMPS

Cuando hablamos de fármacos en PreClic, siempre hablamos del Centro de Información del Medicamento de la AEMPS (CIMA). Porque podéis tirar de él a pie de cama ante dudas con fármacos durante el turno. 

Seleccionamos adrenalina en el buscador y encontramos tres fichas técnicas. Dentro de estas encontramos aquello que Mar ya comentaba.

En la ficha técnica del  Norages 2mg/ml. Solución Inyectable y  de la Noradrenalina B. Braun 1mg/ml nos define claramente que "Antes de su administración, debe diluirse la norepinefrina inyectable con glucosa al 5% en agua destilada o glucosa al 5% en solución de cloruro sódico. No se debe utilizar solución de cloruro sódico únicamente."  
Por otra parte esta idea se refuerza con las indicaciones de la ficha técnica de la Noradrenalina Normon 1mg/ml para la preparación de perfusiones: "añadir 4 mg de noradrenalina (base) a 1 litro de solución de glucosa al 5%".

Os recordamos que cuando consultéis las fichas técnicas de fármacos los puntos 4 y 6 suelen ser muy recomendados para encontrar información sobre administración de fármacos.

Stabilis

Otro de los recursos que os invitamos a visitar encarecidamente es Stabilis.org. La página de estabilidad de fármacos nos ayuda a saber qué diluyentes son los correctos para cada fármaco.

En la lista de la molécula, no hemos encontrado estudios que sólo utilicen suero fisiológico a temperatura ambiente. Los estudios que se presentan con suero fisiológico son en jeringa a temperaturas bajas, no compatibles con la asistencia en pacientes, sino más bien en su conservación. 

Stabilis nos ofrece un estudio donde la administración de noradrenalina en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz. Por el contrario, a concentraciones más bajas (0,004 - 0,008 mg/ml) y en suero fisiológico o glucosa al 5% podía ser estable a temperatura ambiente 24 horas, es lo que dice un estudio de 1988. Bastante casposillo (ni os lo recomiendo), así que seguimos buscando en Stabilis algo con más evidencia. Y hay algo mucho mejor, hemos encontrado un estudio de alta calidad de diluciones de noradrenalina con glucosado al 5% en jeringuillas, también a temperatura ambiente y con larga estabilidad de la dilución protegidos o no de la luz.

Conclusiones de PreClic

• Todas las fichas técnicas recomiendan el uso de Glucosa al 5%.

• La estabilidad del fármaco en Glucosa al 5% a temperatura ambiente es mayor en todos los estudios. Lo que asegura su adecuada acción.

• La administración de noradrenalina a en gotero de PVC, a concentraciones de 0,064 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente, precisa de protección de la luz.

• El uso de noradrenalina en jeringa de polipropileno, a concentraciones de 0.5 mg/ml o 1.16 mg/ml, en glucosa al 5% y temperatura ambiente asegura su estabilidad con exposición solar o no durante 48 horas.

Tenías toda la razón Mar ¡ahora ya tienes las pruebas!

Gorros de quirófano. La desinfección del must de esta temporada COVID-19

Los gorros de quirófano es el must de esta temporada en los centros sanitarios. Por ello no nos sorprendió cuando Mireia preguntó: ¿Es adecuado el uso de gorros de tela en la actual situación de pandemia? En tal caso, dado que si son personales (no se lavan con la ropa del centro sanitario) ¿cómo deben desinfectarse?

Fuente: Elaboración propia.

Nos ponemos el pijama, la bata, los zuecos y el gorro de fiesta para responder la pregunta de esta semana.

Bancos de preguntas, GPCs y Revisiones Sistemáticas

Nos hemos pasado por varios recursos de los habituales, pero no encontramos en Preevid, ni en Picuida ninguna entrada en referencia al uso de gorros de tela durante la pandemia de covid19, ni a su lavado y desinfección en casa. NICE y Cochrane Library tampoco abordan el tema. Así que... al abordaje!

Bases de datos

Nos aventuramos a buscar con confianza en Pubmed y encontramos dos artículos. Estos nos indican que los CDC de EE. UU. recomiendan que la ropa contaminada se lave a temperaturas del agua de al menos 160 ° F (70 ° C), utilizando 50-150 ppm de cloro para eliminar cantidades significativas de microorganismos de la ropa de cama muy contaminada(1). Además es necesario "Asegurar una relación óptima entre la carga de ropa y el volumen de agua (...) para facilitar el efecto de la agitación y la dilución en la eliminación de la contaminación."(2). Por último, se debe de respetar el secado del tejido para un resultado óptimo (1). 
Llevando a cabo estas indicaciones "No existe evidencia científica sólida que sugiera que el lavado de uniformes en casa sea de inferior calidad al procesamiento industrial como medio de descontaminación de uniformes"(2). Por lo que cuando se realicen las indicaciones expuestas la desinfección puede realizarse en una lavadora doméstica (1-2). 

Por otra parte debemos de considerar que la ropa de trabajo incluidos los gorros, ni son EPIs ni sustituyen a estos. Los EPIs se utilizarán para proteger al personal y a la vestimenta que se usará durante la actividad asistencial(2). 

Uno de estos estudios destaca la adecuación del uso de tejidos con repelencia a líquidos y tratamientos antimicrobianos en la vestimenta de los profesionales sanitarios (1). Hecho a tener en cuenta.

Datos del Ministerio de Sanidad

Como siempre revisamos lo último de la página del Ministerio de Sanidad, en el apartado dirigido a profesionales tomamos el documento, Medidas higiéncias para la prevención de contagios del COVID-19. En este documento se refleja que "El lavado de ropa se hará con un detergente de ropa normal. Ponga el programa con temperatura, al menos de 60º." 

Conclusiones de PreClic

• Siempre que se cumplan las siguientes condiciones y según los estudios actuales, no existen diferencias entre el lavado doméstico o industrial. Se pueden descontaminar en lavadora doméstica si:
• Se lava el gorro quirúrgico entre 60º y 70º C.
• La carga del lavado es la establecida por el fabricante para un buen resultado.
• Se lava con detergente o 150 ppm de cloro.
• Dejar secar al aire por completo.
• Los gorros quirúrgicos de tejidos repelentes a líquidos o antimicrobianos pueden mejorar la asepsia de la ropa de trabajo, en nuestro caso del gorro.
• Los gorros quirúrgicos y la ropa de trabajo no son un EPI y no lo sustituyen.

Esperamos que esta entrada haya sido de utilidad tanto a Mireia, como al resto de compañeras.

¡Queda un día menos!

Si tuviera un dolar cada vez... que no sube la PIC con ketamina...

Esta semana la pregunta nos llega por @twitter:

@PreClic Hola, mi duda es sobre la Ketamina y el supuesto aumento de la PIC, he leído estudios que dicen que sí la aumenta y otros que hablan de un dogma que nos llega de los 70 y que no es tal. ¿Podríais iluminarme? Please. Gracias por vuestro trabajo.

— Dom toreto (@Javitoreto) August 26, 2019

Nos lanzamos a la búsqueda con los términos Intracranial Pressure / Presión Intracraneal (PIC) y Ketamine hydrochloride / Ketamina hidrocloruro.

Bancos de preguntas

Como siempre nos pasamos por Preevid, lanzamos “Ketamina” y ¡toma! nueve resultados. Nos fijamos en uno de ellos. Resulta que en 2017, nuestros compañeros de Murcia hacían referencia al uso de ketamina en el caso de traumatismos craneoencefálicos. En esa respuesta podemos obtener información en relación al uso de la ketamina y la los efectos sobre la PIC. Comprobamos que las referencias estén actualizadas y que no haya publicaciones nuevas desde la creación de la entrada en 2017. Encontramos tres actualizaciones de su bibliografía (1-3) no obstante no suponen una novedad respecto a la información brindada por Preevid.

Hoy hemos querido hacer algo con una herramienta diferente. Para ver qué había de nuevo con respecto a los artículos citados, hemos buscado el articulo en PubMed, lo hemos abierto y en su pantalla, hemos clicado la herramienta de Pubmed “See reviews…” en el menú “Similar articles” en la derecha de la pantalla (Imagen 1).

Imagen 1. Detalle de la opción "See reviews" cuando nos encontramos en un articulo seleccionado.

De esta manera se nos han abierto los artículos similares al tema del artículo que hemos buscado. Se han limitado estos resultados temporalmente, para ver qué se había publicado desde la revisión de Preevid (con el filtro “Publication dates”). Y de todos los artículos relacionados desde la revisión hemos seleccionado dos.

• Uno que va en la línea de las conclusiones de Preevid: la ketamina no sube la PIC respecto al uso de otros fármacos como el fentanilo o el sufentanilo citrato (4).
• Y otro que expresa alguna de las cosas que nos comentaba Javi en la pregunta que nos dirigía: el aumento de la PIC está basado en revisiones de casos de los años 60 y 70 (5). Actualmente existen cuatro revisiones que rebaten este efecto. Estas cuatro revisiones presentan reducción de la PIC con administración de ketamina (6-9). 

Accedemos a PiCuida, pero no encontramos respuestas para las misma búsqueda.

Guías de práctica clínica

Una vez acabada esta actualización seguimos con nuestra búsqueda. Parece que en este tema las guías de práctica clínica (Guíasalud y NICE) nos van ayudar poco, como esperábamos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos a Cochrane Library. Lo intentamos en la versión española. Pero pocas revisiones traducidas hay para este caso. Nos vemos abocados a la versión inglesa. En este caso la búsqueda no nos ha devuelto revisiones sistemáticas, pero nos ha dado cuarenta y cinco estudios controlados aleatorizados. De todos ellos nos fijamos en tres que siguen reforzando dos ideas ofrecidas ya por Preevid:

• El uso de ketamina en pacientes con daño cerebral y con ventilación mecánica es seguro, puesto que el control de la ventilación reduce el aumento de la PIC (10).
• El uso de ketamina y midazolam en el proceso de sedación hace que la PIC se eleve menos que si se utiliza solo ketamina (11-12).

Búsqueda bibliográfica

Nos ponemos en PubMed a buscar evidencia.

• (ketamine) AND intracran*al pressure AND Meta-Analysis[ptyp]  

Cuando buscamos Meta análisis sobre el tema seguimos encontrando la línea marcada por ese gran recurso llamado Preevid: 

• Las revisiones sistemáticas hasta la fecha no rechazan la idea de utilizar ketamina en pacientes con alteraciones cerebrales,  siempre que el paciente esté con ventilación mecánica (13).

Imagen: Viales de ketamina. Fuente: Wikimedia Commons

Conclusión de Preclic

• No existen contraindicaciones para el uso de ketamina en pacientes que no presenten alteraciones cerebrales.
• En pacientes con alteraciones cerebrales, en tratamiento con ventilación mecánica, el uso de la ketamina es seguro. El uso de la ventilación mecánica reduce la PIC.
• Si a pesar de todo suponemos un aumento de la PIC por la administración de ketamina, el uso de ketamina con midazolam es una buena estrategia.