¡Pica, pica! ¿pero es malo para mi estómago?

Nos vamos de comida después del trabajo y mi residente quiere ir al restaurante mexicano:

- ¡Sergio! Aún no he me he recuperado del fin de semana. Tengo el estómago fatal.
- Eso es la edad.
- ¡No Sergio! es que me conozco y como pille picante me va a petar el estómago! No es lo más recomendable.
- ¿Pero que evidencia científica sustenta eso? La comida picante, guindillas por ejemplo ¿son realmente perjudiciales para el estómago?
- ¡Ya estamos metiendo la guindilla en la llaga! ¡Pues nos vamos a enterar! por que va a ser la entrada de esta semana.

Fuente: canva.com

¡Allá vamos! ¡Arriba Mexico... Corazones!

Bancos de Preguntas

Empezamos por uno de nuestros mejores restaurantes donde siempre te tienen reservada una mesa  Preevid. Pero al llegar nos informa que no tienen nada de picante, así que nos vamos al restaurante de al lado, Picuida. Pero como buen restaurante saludable, tampoco tiene nada de picante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

A veces no hay nada mejor que una página web de comida a domicilio donde puedes buscar y seleccionar restaurantes de todo tipo de cocinas. Un poco así es  BIGG-PAHO BIGG-PAHO para las GPCs, la base de datos internacional del GPCs GRADE. También lo es GIN (¿quién ha pensado tonic?). En ellas hemos buscado picantes y GPCs sobre prevención de patologías gástricas. Pero tampoco hemos encontrado ningún documento que nos informe.

Revisiones sistemáticas

Nos vamos a la alta cocina de la evidencia para buscar en Cochrane Revisiones Sistemáticas (RS) sobre picante y alteraciones estomacales. De entrante os diré que no hay tales, pero no todo son RS en Cochrane. Nos han servido un par de ECAs reservas (de los 80), a los que les vamos a meter mano.

En 1987 se hizo un ECA muy majo donde a los participantes se les daba aspirina, agua, pimienta roja o pimienta negra (a cada uno lo suyo). Luego se les hacía un lavado gástrico y se analizaban las muestras (todo un poco entre gore y Jackass). Los autores de este estudio, que no hemos podido recuperar a texto completo, nos dicen: "Se desconoce el resultado a largo plazo de la ingestión diaria de pimienta. Se desconoce si las especias son perjudiciales, beneficiosas o si no tienen un efecto significativo a largo plazo sobre la mucosa gástrica y merece más estudio."

TTotal, que a dos de los autores les molo el tema y al año siguiente seleccionaron a doce sujetos, les hicieron un estudio aletorizado cruzado. Donde les hacían una endoscopia basal. Les prepararon cuatro dietas diferentes (un control positivo, uno negativo, comida mexicana y pizza pepperoni) y se les daba la dieta asignada en la comida y en la cena. A las doce horas se les hizo una segunda endoscopia donde se evaluó el daño gástrico mediante la escala modificada de Lanza. Los resultados mostraron daño Nivel C (con más de tres áreas de erosión gástrica) con el control positivo realizado con ácido acetil salicílico. Se dieron casos únicos de daños Nivel A y B (con hemorragias de mucosa de grado 1 y 2) con la comida mexicana y la pizza de pepperoni. Con todo esto hay que tener en cuenta el tamaño del estudio (12 personitas) y que la exposición fue en personas sanas y se les dio comidas no mantenidas a largo tiempo.

Bases de Datos

Si algo no ha quedado claro es que la madre del cordero es la capsaicina. Así que nos vamos al Máster Chef de los motores de búsqueda (PubMed) y lanzamos la estrategia (Capsicum) AND (Stomach Diseases).

Encontramos dos metaanálisis, en el primero de 2014 nos describe un efecto protector de la capsaicina en bajas ingestas del 45% para el Cáncer Gástrico (CG) (0.55 [0.37, 0.81] 95% IC) y un riesgo 1.9 veces mayor en el consumo medio-alto para sufrir CG (1.94 [1.34, 2.80] 95% IC). Todo ello indica que depende de la dosis que se consuma. No obstante, los estudios son muy heterogéneos.

En el segundo metaanálisis, fresco de 2021, selecciona estudios de varios países. El mismo nos indica un aumento del riesgo de sufrir cáncer gástrico 1.51 veces mayor en personas con altos consumos de capsaicina (OR 1.51 [10.2-2.00] 95% IC). Pero existen diferencias sustanciales en los análisis de subgrupos por regiones geográficas que podrían afectar a esta afirmación. Por lo que se precisan estudios epidemiológicos bien diseñados y a gran escala. Destacamos un metaanálisis dosis-respuesta donde muestra la existencia de una correlación lineal entre la frecuencia diaria del consumo de chile y el riesgo de cáncer gástrico. El riesgo aumentaba un 10% cuando la frecuencia de consumo era superior a 2.1 veces al día (OR 1.10 [0.11-2.09] 95% IC).

Conclusiones de PreClic

Los altos consumos de capsaicina están relacionados con el Cáncer Gástrico (CG) a nivel global, aunque existen limitaciones en los estudios.

Los bajos consumos de capsaicina parecen estar relacionados con un efecto protector del CG. Aunque los estudios fueron muy heterogéneos..

Se precisan estudios de mayor calidad en el diseño que superen las diferencias de análisis entre países y con una mayor homogeneidad.

Sergio, mejor poco o ningún picante y mejorar los estudios actuales.

¡Buen fin de semana!

¿Heparinizas las vias arteriales? Mira lo que pasa si lo haces.

Mira que hemos escrito sobre heparinización: de vías centrales, de reservorios y sus sistemas... pero ha venido Beatriz y nos ha dicho: "En mi UCI todavía se pone heparina en los sueros del mantenimiento de las vías arteriales para medir la presión arterial invasiva ¿Existe evidencia sobre la necesidad de heparinizar estas vías? Gracias!"

Gracias a tí Beatríz, porque nos vas a hacer cerrar un fleco que teníamos suelto.

Fuente:canva.com

Bancos de Preguntas

Como es habitual, nuestro banco de preguntas favorito no defrauda. En Preevid encontramos una entrada titulada "Existen recomendaciones actualizadas sobre el uso de la solución heparinizada vs el uso de solución salina para el mantenimiento de la vía arterial" ¿Qué nos revela esta entrada?

• 1 Revisión Sistemática (RS) de 2012 que contiene 2 metaanálisis y 6 Estudios Controlados Aleatorizados (ECAs).
• 1 metaanálisis y 2 ECAs se decantan por el uso de heparina.
• 1 metaanálisis y 4 ECAs no encontraron diferencias.
• 1 RS Cochrane 2014 en la que se incluyeron 7 ECAs:
• Los estudios presentaron heterogeneidad en su metodología y no se pudieron combinar sus resultados.
• A nivel individual los estudios fueron poco precisos y no aportan diferencias significativas.
• Tuvieron de moderado a alto sesgo metodológico.
• Se precisan más estudios con metodología homogénea y de mayor calidad (¡Alerta buen tema para tu Tesis!).

• 1 guía de Práctica Clínica (GPC) de 2016. Ojito que esta GPC ya la hemos utilizando varias veces y "alomojó" hay que tenerla en a mano. Las recomendaciones que extraen:
• Usar cloruro de sodio estéril al 0,9% para enjuagar.
• El volumen de la solución de lavado depende de: El paciente, el dispositivo, el tamaño del catéter y la naturaleza y el tipo de infusión/medicación. El volúmen mínimo que sea al menos el doble del volumen del catéter.
• Limpiar para asegurar y mantener la permeabilidad: antes, entre y después de la administración de medicamentos y/o soluciones incompatibles.
• Los anticoagulantes sistémicos no deben usarse rutinariamente para prevenir infecciones del flujo sanguíneo relacionadas con el catéter.
• 1 GPC en GuiaSalud. Dicen los compis de Preevid que viene a decir lo mismo que las anteriores.
• 1 sumario de evidencia de Uptodate recomienda el uso de solución de lavado heparinizada: Grado de recomendación 1B (Fuerte recomendación, aplicable para la mayoría de pacientes).

Y en este momento es cuando estoy oyendo al tikismikis de las PreClicLecturas diciendo... "Es que la evidencia expuesta no está muy actualizada" ¡Pues es verdad amigo! Pero Preevid nos quiere quitar trabajo y tiene también una pregunta relacionada y actualizada a finales de 2020, que nos recomiendan ¿Qué extraemos de ella? más bien poco porque no nos describe el componente más adecuado para el lavado de las vías arteriales. Pero para callar al tikismikis de nuestra cabeza, hemos revisado si existen actualizaciones de estos documentos y no es el caso ¡Nada nuevo amig@s! Eso sí, la Standards for infusion therapy del  Royal College of Nursing promete actualización en 2022. Así que estaremos atentos.

Antes de pasar a las GPCs revisamos el banco de preguntas de PiCuida, pero no tenemos resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Next level! Revisamos los recursos de RNAO, NICE, Choosing Wisely, ACI, SIGN y BIGG esta vez sin respuestas al respecto. Pero fortunadamente GuidelineCentral nos dice en un resumen de evidencia de 2011 que no utilicemos de manera rutinaria anticoagulantes para reducir el reisgo de infecciones asociadas al catéter (Categoría II). 

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid ya incluía las referencias que también encontramos en Cochrane. No encontramos revisiones más recientes.

Bases de datos

No nos podemos resistir a lanzar una búsqueda en Pubmed (((arter*) AND (catheter*)) AND (saline)) AND (heparin) filtramos por tipo de artículo, escogemos ECAs y recogemos un paper de 2021 realizado a triple ciego a 147 pacientes. En un seguimiento entre un grupo control con suero salino y otro con suero heparinizado. El seguimiento fue de 6 días con evaluaciones de la permeabilidad del acceso arterial cada 12 horas. Los resultados determinan que no hay diferencias significativas entre las dos sustancias. Las limitaciones que declaran son que los pacientes eran postquirúrgicos sanos, que los resultados no se pueden extrapolar a permanencias de catéter a largo plazo y que se hicieron lavados cada 6 horas tras la extracción de gases arteriales. Lo que podría limitar en varios sentidos las conclusiones del estudio.

Conclusiones de PreClic

• Las metodologías de los estudio no son homogéneas y la calidad de los mismos es baja.

• Se precisan más estudios con homogeneidad en la metodología y mayor calidad, seguidos de una revisión sistemática que vierta más luz sobre el tema.

• No hay evidencias de que las intervenciones de suero heparinizado o suero fisiológico 0,9% sean mejor una que la otra.

• El uso de suero fisiológico no supone una administración de fármaco sobre el paciente.

Beatriz, esperamos haberte despejado algunas dudas y dotado de referencias para argumentar el uso de una sustancia u otra. La ciencia no se decanta siempre por una opción. Hay que investigar mejor para crear evidencia.

Agentes tópicos Vs Apósitos en úlceras arteriales

Esta semana nos planteamos la pregunta: Apósitos Vs Agentes tópicos ¿Qué tiene mejores resultados en las curas de las úlceras arteriales?

No le vamos a dar más crema al tema. Vamos a ver qué dice la evidencia disponible.

Título imagen: Ulcus cruris, kao posledica perif.vask. bolesti, Autor: Dr M.Dimić, Niš 2009

Bancos de preguntas

Esta semana Preevid no nos puede ayudar con la pregunta. Pasamos a otro recurso habitual como Picuida, donde a través de una pregunta sobre el tratamiento, un usuario recomienda la Guía de la CONUEI. Se trata de un documento de consenso de expertos. Este documento es una gran herramienta para el manejo y decisión de tratamiento de una úlcera vascular. Actualizado de 2018. Como bien explica el documento, los apósitos, al ser "productos sanitarios" escasean es estudios clínicos aleatorizados. Por lo tanto este recurso no responde nuestra pregunta

Guías de práctica clínica

GuiaSalud, RNAO, ni Agency for Clinical Innovation nos pueden ayudar esta vez. En NICE encontramos una referencia a un estudio de la Cochrane de 2015 que expresa que no hay pruebas suficientes para determinar si la elección de apósito o agente tópico ayuda a mejorar la cura de las úlceras vasculares. Guideline Central nos ofrece un recurso de recomendaciones para el manejo en cada estado de la úlcera, pero tampoco establece qué producto es mejor es mejor.

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library hemos encontrado una actualización de la revisión sistemática a la que hacía referencia NICE. Justo es de hace una semana. ¡Aún está caliente! El estudio recoge dos Estudios Clínico Aleatorizados, pero son pequeños e informaron inadecuadamente de los resultados, según reporta el paper. Además el tiempo de seguimiento de los pacientes fue escaso, lo que dificultó la comparación entre los dos tratamientos. Todo ello lleva a los revisores a evaluar los estudios de muy baja calidad. Por lo que en esta actualización tampoco han encontrado evidencia sobre cuál de las dos intervenciones ofrece un mejor resultado para la cura de las úlceras arteriales.

Búsqueda bibliográfica
En PubMed realizamos una búsqueda avanzada con la estructura PICO: (((Arterial ulcer) AND dress*) AND Topic* agent*) AND heal*. Tras aplicar los filtros de tiempo (10 últimos años), estudios realizados en humanos y disponibles a texto completo, no encontramos ningún meta-análisis que afronte la pregunta. Volvemos a identificar la revisión sistemática actualizada de la Cochrane Library ya comentada y otra más de la Joanna Briggs Institute, pero es un proyecto que aún no ha presentado resultados. Poco más aportará esta búsqueda a resolver la pregunta.

Conclusión de PreClic

• Actualmente no existen evidencias suficientes sobre si los apósitos tienen ventajas sobre los agentes tópicos, o viceversa, para la cura de úlceras vasculares.
• Se precisan de estudios con poblaciones mayores, mayor tiempo de seguimiento y registrados adecuadamente para lograr una evidencia de buena calidad.
• Hemos encontrado recursos para la decisión de tratamiento en estas úlceras según su estadio en las Guías de Práctica Clínica de: Guideline Central y CONUEI. Pero son recomendaciones de tratamiento.

¡Al rico oxígeno hiperbárico! ¿servirá para úlceras del pie diabético?

La PreCliquera M Carmen nos preguntó si el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de úlceras, específicamente en pacientes con pie diabético. ¡Una pregunta estupenda! ¿Encontraremos algo? Nos ponemos manos a la obra :)

 

Imagen: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Primera parada: Preevid. Usando únicamente el término “hiperbaric” encontramos una entrada del 2015 que habla precisamente del tema que pregunta M Carmen: oxígeno hiperbárico y pie diabético. Los autores de la entrada comentan que con la búsqueda en Medline de "Diabetic Foot AND Hyperbaric Oxygenation” encontraron gran cantidad de artículos, entre ellos 29 revisiones. El resumen de la entrada de Preevid nos dice que:

• “Basados  en una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane, actualizada en febrero de 2015, en una guía de práctica clínica publicada el mismo año y en los sumarios de evidencia revisados se podría concluir que la TOH parece mejorar los resultados en la evolución de las lesiones de pié diabético a corto plazo y sobre todo en pacientes con determinadas características de las lesiones, aunque los ensayos realizados presentan problemas metodológicos; siendo necesarios más estudios para poder establecer recomendaciones clínicas sólidas”.

• Los autores también han buscado estudios de coste-efectividad, aunque solo encuentran dos estudios norteamericanos del 2003 y 2008, por lo que no se puede extrapolar los resultados a nuestro contexto.

¡Qué bien! En nuestra primera parada ya hemos encontrado un montón de pistas sobre el uso de oxígeno hiperbárico en pie diabético. Ahora solo nos queda actualizar la búsqueda que hizo Preevid para ver qué evidencia ha aparecido estos últimos cuatro años.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Antes de lanzarnos de lleno en Medline (que ya tenemos ganas), vamos a dar una vuelta por diferentes Guías de Práctica Clínica, siendo nuestra primera parada GuiaSalud. Sin embargo, esta vez no hemos tenido suerte.

Nos pasamos por NICE (National Institute for Health and Care Excellence, de Reino Unido). Como NICE tiene tantos recursos (no solo GPC) ponemos en su buscador “hyperbaric oxygen therapy” y, ¡bingo!. Encontramos un documento que evalúa el uso de oxígeno hiperbárico en ulceración diabética de las extremidades inferiores, publicado en abril del 2019. Os dejamos aquí el documento. En resumen, lo que realiza la comisión es realizar una búsqueda de ensayos clínicos para evaluar la evidencia que apoye el uso de este tratamiento en el pie diabético. Analizan un total de 4 ensayos clínicos aleatorizados y un análisis coste-efectividad. La conclusión de los autores es la siguiente:

• Existe evidencia inconsistente de que el tratamiento con oxígeno hiperbárico es eficaz en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, por lo que no se respalda el uso rutinario de este tratamiento en el NHS [Servicio Nacional de Salud de Reino Unido] para esta indicación.
• Aunque dos de los ensayos informaron beneficios, estos tenían riesgo de efectos placebo y sesgo del observador (no estaban cegados).
• De los dos ensayos doble ciego, uno no informó ningún beneficio del tratamiento al evaluarlo a las 12 semanas, aunque sí se informó de efecto beneficioso a las  52 semanas.
• Se deberían realizar ensayos doble ciego y controlados adicionales.

Búsqueda en Medline

Para no dejarnos nada en el tintero, daremos un paseo por Medline, para actualizar nuestra respuesta, aún más si cabe. ¡Manos a la obra!

Aumentamos la búsqueda en Medline añadiendo el término “úlceras por presión” (y no dejando solo la indicación en pie diabético). Así, nuestra estrategia queda así: “((((Pressure Ulcer[MeSH Terms]) OR diabetic foot[MeSH Terms]))) AND Hyperbaric Oxygenation[MeSH Terms]”

(Os la dejamos por si queréis echarle un vistazo usando vuestros medios, únicamente tenéis que copiarla y pegarla, tal cual, en la barra de búsqueda de PubMed).

Encontramos 284 documentos, de los cuales 75 han sido publicados desde 2015.

Ponemos el filtro de las revisiones sistemáticas, y encontramos 5.

• Una de ellas es una revisión de la Cochrane, que ya incluyó Preevid en su entrada. Hemos buscado actualizaciones de la misma, pero no hemos tenido suerte.
• La revisión sistemática más actual es la de Elraiyah et. al, del 2016. En ella se incluyen estudios hasta el 2011 que evalúan el tratamiento con oxígeno hiperbárico (y otros tratamientos coadyuvantes) en lesiones de pie diabético. La conclusión de los autores es que se identifica un efecto beneficioso significativo de esta terapia en comparación con la atención estándar (mejorar la tasa de curación y reducir el riesgo de amputaciones mayores). Sin embargo, la calidad general de la evidencia es de baja a moderada debido a limitaciones asociadas con la calidad metodológica de los estudios.

Como último paso, quitamos el filtro de revisiones sistemáticas y clicamos en el de “Clinical trials”, a ver si encontramos algún ensayo clínico aleatorizado que más reciente, y que no esté incluido en el documento de NICE.

• Solo encontramos un ECA, del 2017. En este estudio se evaluó la eficacia del oxígeno hiperbárico junto con el tratamiento habitual (18 participantes) versus el tratamiento habitual (20 participantes). Todos ellos presentaban úlceras de  pie diabético. Fueron aleatorizados a cada grupo, pero no se cegaron las intervenciones. El resultado es que hubo una mejoría en el estado de la úlcera en los pacientes que recibieron oxígeno hiperbárico, medido a través de diferentes índices y análisis bioquímicos (como la hemoglobina glicosilada y la proteína C reactiva).

Conclusiones de PreClic

• Existen múltiples estudios que evalúan el uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de úlceras en pacientes con pie diabético. No hemos encontrado estudios sobre el uso de esta intervención en otro tipo de úlceras.
• Parece que existe cierta evidencia de que este tratamiento puede mejorar la curación de este tipo de heridas, sin embargo esta evidencia proviene de estudios de calidad baja- moderada. Se necesitan más estudios de calidad, así como estudios coste-efectividad.
• Algunos sistemas de salud, como el de Reino Unido, desaconsejan el uso de este tratamiento en el pie diabético hasta que no se hagan más estudios de calidad.