Y sopló, y sopló

Un momento de calma en el control de enfermería, de un servicio de hospitalización cualquiera, es interrumpido por el sonido del timbre de una habitación.

—¿Sí?

—Se le ha terminado «el gotero» a mi madre —dijo la voz de un varón notablemente preocupado.

—De acuerdo, enseguida vamos —dijo la profesional con tono resignado.

—Pero no tarden, que le puede entrar aire en la vena.

—No se preocupe —tranquilizó la profesional—, cuando no queda nada en la bolsa deja de caer el líquido.
—Bueno, pero no tarden —dijo apesadumbrado el hijo de la paciente.

¿Pero cuánto aire es demasiado aire en el sistema venoso periférico de una persona?

Nuestro compañero de profesión, Luís, nos envió la siguiente cuestión hace unos meses ya:

«Hola! He calculado a ojo que en una llave de 3 pasos sin alargadera caben unos 0'2 ml. Por otro lado leí, que para que se produzca una embolia gaseosa debe entrar al sistema venoso como unos 30 cc de aire, incluso más. Y que pequeñas cantidades de aire son eliminadas por nuestro sistema circulatorio. Dicho esto, en situaciones de emergencia, ¿podríamos prescindir de purgar la llave de 3 pasos? Muchas gracias»

Imagen: piqsels

Ya sabéis, todos los habituales, cómo enfrentamos nosotros estas cuestiones. Apliquemos el método PreClic.

Bancos de preguntas

En Preevid y Picuida empleamos "embolia gasesosa" como término de búsqueda (dado que esa es la complicación más probable por infusión de aire en el sistema venoso. 

En nuestro sitio preferido de Murcia encontramos 5 preguntas. Pero solo se hace mención a embolia gaseosa como complicación de diversas técnicas, no encontramos nada sobre cantidad de aire. En el sitio andaluz no localizamos ningún resultado.

Guías de práctica clínica

Lo mismo nos ocurre en Guiasalud, donde encontramos enlazada una guía de acceso vascular para hemodiálisis, pero sin mención a volúmenes de aire.

En la RNAO (de Canadá) hemos revisado la guía de acceso vascular y, ¿sabéis qué? Solo se menciona como posible complicación.

También nos asomamos a la británica NICE con similares resultados (aquí nos dice que hay que evaluar el riesgo, pero seguimos sin conocer cantidades).

Revisiones sistemáticas

Nada encontramos en Cochrane Library esta semana.

Búsqueda bibliográfica

Llega el momento de ponerse serios. Llega el momento de PubMed.

El primer artículo que os vamos a comentar tiene este sugerente nombre How much air in an IV line is too much? De este trabajo (que consiste en una breve revisión) extraemos los siguientes datos:

• 0,2ml de aire parecen no ser peligrosos en vena periférica.
• 0,5-1ml en las venas pulmonares podrían provocar una parada cardíaca en adultos.
• Entre 300-500ml a una velocidad de 100ml/min se considera fatal para adultos.
• El tamaño de la burbuja de aire que supone un riesgo es proporcional al diámetro del vaso que ocluye. Por tanto, cuanto más pequeño es el sujeto (pediátricos-neonatos) más pequeña es la burbuja que puede causar daño.

Apostillamos el resumen de este artículo con lo que creemos que debe ser el estándar en este asunto: «el manejo ideal de las líneas de infusión intravenosa implica eliminar todo el aire de las mismas».

Otra revisión localizada, más exhaustiva que la anterior, encuentra 700 reportes de embolia gaseosa entre 2011 y 2016. De éstos, 95 resultan en muerte (14 %) y 416 (59 %) en daño al paciente. Si bien es cierto que la mayoría de estos reportes hacen referencia a dispositivos diferentes a los de acceso periférico.

A continuación vamos a revisar unos cuantos casos reportados:

• Mujer de 35 años que sufrió una embolia gaseosa tras inyección de contraste IV. No especifican volumen de aire (probablemente no pudieron determinarlo).
• Mujer de 47 años, también terminó siendo juzgado como relacionado con el acceso venoso periférico.
• Varón de 31 años, en este caso por acceso venoso periférico realizado en el entorno extrahospitalario.
• Varón de 71 años, residente en un centro sociosanitario.

Otras fuentes

A veces vamos un poco más allá en las búsquedas. Especialmente cuando tenemos entre manos dispositivos médicos. A este respecto, las agencias nacionales disponen de sistemas de notificación de problemas de uso. En concreto, la FDA (Estados Unidos de América) pone a disposición de cualquiera los reportes a través de MAUDE. En este enlace que os compartimos hacen un resumen del problema y las acciones a tomar. Ultra resumen: eliminar el aire.

Y cuando tenemos dispositivos médicos también nos gusta revisar las fichas técnicas y/o las instrucciones de uso. En este caso, no sabemos cuál usa Luis. Pero, hemos revisado varias y hemos encontrado coincidencia en el volumen de varias: 0,26ml (por ejemplo en esta de BRAUN).

Conclusión de PreClic

• La embolia gaseosa relacionada con el acceso venoso periférico es menos frecuente que en otros tipos de accesos (centrales). No obstante, el riesgo existe.
• El volumen mínimo de aire que puede dañar al paciente no está bien establecido, pues la evidencia surge de estudios en animales y reportes de casos. Se postula que no solo el volumen de aire sino también la velocidad de infusión son relevantes a la hora de evaluar el riesgo.
• Todas las recomendaciones encontradas apuntan en la misma dirección: ninguna cantidad de aire es aceptable en el acceso venoso periférico.

Esperamos haber ayudado con tu duda. Si bien no tenemos una respuesta contundente (por falta de evidencia de mayor calidad) nos parece que en el balance riesgo/beneficio los segundos que pudieras ganar no purgando una llave de tres pasos no superan al riesgo de provocar una embolia gaseosa en una infusión rápida (como en una embolada).