¡Envuélveme esas conexiones para regalo!

 

Hace un tiempo Andrea nos preguntaba: "en el hospital en el que trabajaba antes, en las conexiones de todo el sistema de la nutrición parenteral, tanto por central como por periférica, poníamos unas "cajitas" de clorhexidina, para protegerlas y evitar contaminación. ¿Es recomendable o necesario?"

¿Os suenan las cajitas que comenta Andrea? No en todos los servicios de todos los hospitales o centros se pueden encontrar este tipo de sistemas. Sin embargo, seguro que habréis visto otros sistemas, más de andar por casa, como el cubrir las conexiones de las nutriciones o las vías venosas centrales con gasas impregnadas en clorhexidina.

Hoy cogemos el guante de Andrea, y lo ampliamos un poquito para ver qué evidencia hay sobre cubrir las conexiones con algún tipo de antiséptico...it works?

Fuente: pixabay

Bancos de preguntas

Antes de abrir el paquete de gasas y darle un chufchuf de clorhexidina, nos vamos directos a Preevid. Esta semana encontramos en nuestro banco de preguntas favorito la siguiente entrada: ¿Se deben cubrir las conexiones de los sistemas de infusión de nutrición parenteral con el filtro y con el catéter con gasas estériles con clorhexidina? (2018). Veamos qué nos dicen los compañeros de Preevid:

• No se encontraron estudios que evaluaran la efectividad de cubrir con gasas impregnadas en antiséptico las conexiones en la disminución/prevención de infecciones relacionadas con el catéter.
• En una Guía de Práctica Clínica (GPC) se recomendaba la limpieza de las conexiones con desinfectantes apropiados, pero no hacía ninguna recomendación sobre cubrir las conexiones con gasas.
• Sí que se encontraron cuatro protocolos: en uno de ellos explica que no está demostrado la efectividad de las gasas impregnadas con povidona yodada, en otros dos sí que se aconseja dejar la gasa impregnada con clorhexidina, y en otro que se debe limpiar con clorhexidina alcohólica al 2%, sin dejar la gasa.

Mmmm, ya vemos la variabilidad que hay sobre el tema. ¿Vosotros sois del equipo gasa o no gasa?

Vamos a tener que seguir indagando, para dar respuesta a la pregunta de la semana.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos vamos a GuiaSalud, porque nos suena que había una GPC sobre terapia intravenosa que nos puede venir bien. Sin embargo, al hacer la búsqueda hemos tenido que buscar en las GPC no vigentes (históricas) ya que esta GPC en concreto tiene más de 5 años (es del 2014) y, como un buen yogur, ha caducado. Aún así, le echamos un vistacillo, sobre todo a las medidas para la prevención de infecciones y las recomendaciones relacionadas con el uso de conectores. Pero nuestro gozo en un pozo, ya que no toca el tema de las gasas impregnadas en antiséptico.

Seguimos adelante, y decidimos echarle un ojo a la GPC que referenciaban en Preevid. Esta es una guía del Center of Disease Control, de EEUU. Sin embargo, esta publicada en 2011...mmm, huele un poco a viejuna. Buscamos una actualización de la misma. Pero no.

No desesperamos, y nos damos una vuelta tanto por NICE, como por los metabuscadores de GIN y BIGG. Y bueno, algo hemos encontrado:

El documento Recomendaciones basadas en la evidencia para el cuidado del acceso vascular de Osteba (2015) nos dice que:

• Para minimizar el riesgo de contaminación, limpiando el acceso venoso con un antiséptico (clorhexidina, povidona iodada, o alcohol 70%) y accediendo al acceso venoso únicamente con material estéril (Grado Evidencia Ia). Esta recomendación se basa en la GPC del CDC del 2011.
• No hace mención a cubrir o no las conexiones.

No encontramos ninguna GPC más que nos pueda ayudar, así que...

Revisiones sistemáticas (RS)

....salto mortal hacia adelante para buscar nuestra respuesta en RS.

Ya en Pubmed, buscamos en Medline RS (y revisiones en general) con la siguiente búsqueda. ¿Qué encontramos? Spoiler: poquito para dar respuesta a nuestra pregunta de esta semana.

Encontramos una RS del 2019, con su metaanálisis y todo, cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de distintos métodos de desinfección de los  conectores sin aguja (pero no hablan de las conexiones) con diferentes métodos (toallitas con alcohol 70º, toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica o tapones impregnados con alcohol) para prevenir la infección del torrente sanguíneo asociada con el catéter.

Aunque no trate el tema específico de nuestra pregunta, vamos a ver qué dice:

• Las toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica se asociaron con significativamente menos infecciones que las toallitas con alcohol al 70 % (cociente de riesgos, 0,28; intervalo de confianza del 95 %, 0,20-0,39).
• Los tapones impregnados de alcohol se asociaron con una riesgo de infección significativamente menor que las toallitas húmedas con alcohol al 70 % (cociente de riesgos, 0,43; intervalo de confianza del 95 %, 0,28-0,65).
• La calidad de los estudios fue baja o moderada.
• Los tapones impregnados con alcohol y las toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica se asociaron con una cantidad significativamente menor de infecciones relacionadas con el catéter. No obstante, estas conclusiones se deberían corroborar mediante ensayos clínicos bien realizados.

También localizamos otra revisión sistemática (2015) cuyo objetivo fue, igual que en la anterior, evaluar la literatura relacionada con la desinfección de los conectores sin aguja para establecer recomendaciones que promuevan la reducción del riesgo de infección. Bueno, en realidad es una revisión, ya que no evalúa la calidad de los estudios incluidos. Sí que hace una serie de recomendaciones:

• Desinfección de los puertos de acceso del dispositivo adicional mediante fricción con un desinfectante adecuado (70 % de alcohol, clorhexidina, povidona yodada y yodóforos) antes de cualquier acceso. La acción desinfectante de la clorhexidina en combinación con el alcohol ha demostrado ser más efectivo que cualquier agente solo.

Búsqueda de estudios primarios

Hemos cambiado el filtro de nuestra búsqueda en Medline por el de ensayos clínicos aleatorizados y luego por estudios observacionales. Pero no hemos encontrado nada que nos sirva.

Búsqueda de protocolos

Ya por último, intentamos localizar algún protocolo (además de los que referenciaban en la entrada de Preevid). Hemos encontrado lo siguiente:

Protocolo de prevención de infección relacionada con el catéter, del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (sin fecha). Respecto al cuidado y mantenimiento del catéter nos dice:

• Las llaves de tres pasos deben ser manipuladas previo lavado de manos y con guantes estériles y deben permanecer tapadas con paño o compresa estéril.
• Las conexiones a la luz del catéter del sistema de NPT se protegerán con gasas impregnadas  en povidona yodada o conexión  Segur Lock ®.

Guía de buenas prácticas en cuidados del acceso vascular, del Hospital Universitario Río Hortega, en Valladolid (2019).

• Se debe usar una aplicación de un solo uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% (o povidona yodada en alcohol para pacientes con sensibilidad a la clorhexidina) para descontaminar el puerto de acceso del catéter. El puerto debe limpiarse durante un mínimo de 15 segundos y dejar secar antes de acceder al sistema.
• Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y usar preferentemente conectores/tapones de presión positiva en los puertos de acceso a las vías venosas en lugar de tapones básicos.
• Desinfectar los puertos de inyección del catéter con alcohol al 70% o clorhexidina alcohólica durante 15 segundos antes de su uso.
• No menciona cubrir las conexiones con gasa impregnadas con antiséptico.

Conclusiones de PreClic

Después de buscaaar y buscaaar evidencia sobre la efectividad de cubrir las conexiones en los accesos venosos centrales (en general, no solo para la administración de nutrición parenteral) hemos encontrado lo siguiente:

• Nada. No hemos encontrado evidencia sobre el uso de este método para disminuir las infecciones relacionadas con el catéter.

• Solo hemos encontrado evidencia de la desinfección de los conectores sin aguja para el acceso a vías centrales. Sobre esto, la evidencia sugiere que tanto los tapones impregnados con alcohol como la fricción con toallitas con gluconato de clorhexidina alcohólica parecen reducir las infecciones.

• Aunque hemos encontrado protocolos que recomiendan el uso de gasas impregnadas con antiséptico para cubrir las conexiones, estas recomiendaciones no parece estar basadas en la evidencia disponible.

Pues bueno, otra laguna más... ¡pendiente de ser estudiada! Si es que si queremos, tenemos un montón de temas que podemos investigar, y que pueden ayudar a mejorar la atención de los pacientes. ¿Os animáis? 😜