Hemocultivos: un "must" que no pasa de moda

Parece que el tema de los hemocultivos nunca pasa de moda. Y esto puede ser por la gran variabilidad que se observa en esta técnica: que si cambios de aguja, que si cuál es el momento idóneo para realizar la extracción, que si cambio de brazo entre una toma y otra, que si se puede administrar antipiréticos antes de la extracción...

Muchas de estas preguntas las intentamos responder en nuestra entrada Extracción de hemocultivos: todo claro, ¿o no? que publicamos en abril de 2019. ¡Madre mía, hace casi tres años de eso!

Esta semana, vamos a intentar hacer la actualisasió de uno de los puntos, ya que Marina nos ha lanzado la siguiente cuestión:

En cuanto a la extracción de hemocultivos, ¿se sigue recomendando su extracción aprox. 30 min, después del inicio de la fiebre y antes de la administración de antibióticos? Según lo último que he sabido, parece que lo más recomendable sería hacerlo aprox. 6 h después para así dar tiempo a la activación de los marcadores o reactantes de fase aguda...

Nos cogemos nuestras botellitas de aerobio y anaerobio, nos ponemos los guantes...¡y a buscar!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Pasando por nuestro querido Preevid, encontramos una entrada sobre hemocultivos, posterior a nuestra entrada de 2019, que tiene muy buena pinta: Procedimiento de extracción de hemocultivos (2021). Sin embargo, en la pregunta que responden no hablan sobre cuándo se recomienda realizar la extracción. No obstante, referencian un recurso que nos va a ser de muchíiiiiísimo interés. Luego lo veréis 😁

Guías de Practica Clínica

Nada, no tenéis que esperar tanto para ver ese super recurso. Si nos vamos a GuiaSalud, encontramos la...🥁🥁🥁🥁🥁...¡Guía de Práctica Clínica Enfermera sobre hemocultivos!, publicada en el 2020. En sus 180 páginas podemos encontrar las recomendaciones a muchas de las preguntas que nos surgen sobre la extracción de hemocultivos. ¡Ahh! y una infografía para descargar que puede resultar muy útil. Vamos a buscar evidencia para nuestra pregunta.

En la pregunta a responder 18 de la GPC "¿Cuál es el momento más idóneo para la extracción de hemocultivos?" nos dice lo siguiente:

• Recomendación Fuerte: se recomienda extraer los hemocultivos antes del inicio de la terapia antibiótica, ante sospecha de sepsis y otras infecciones de origen desconocido.

• Recomendación  Débil: se sugiere que no es preciso que el paciente presente pico febril coincidiendo con la extracción del hemocultivo.  

Respecto a este último punto, algunas revisiones sistemáticas y sumarios de evidencias concluyeron que la presencia de fiebre puede no ser sensible ni específica para la presencia de bacteriemia, y que existen otros criterios, aún no consensuados, que pueden establecer la necesidad de realizar los hemocultivos (como la regla de decisión de Shapiro, presencia de hipotermia, leucocitosis , o granulocitopenia absoluta etc). Es decir, no está consensuado a día de hoy que la presencia de fiebre sea lo que indique el momento de realizar un hemocultivo, debido a que la evidencia sobre este punto aún es de calidad moderada.

Bueno, aunque ya tenemos algo de luz para nuestra pregunta de hoy, en PreClic nunca dejamos de dar alguna que otra vuelta más, para asegurarnos que no nos dejamos nada en el tintero.

Para ello, hoy nos pasamos por los metabuscadores de GIN y BIGG, poniendo en ambos la búsqueda "blood culture".. Además de encontrar la GPC que ya hemos comentado, encontramos un par más que pueden servirnos...pero al echarles un vistazo, parece que no nos van a dar respuesta a nuestra pregunta.

Recordamos que ya en el 2019 encontramos un documento de Estándares del Reino Unido denominado "Investigation of blood cultures (for organisms other than Mycobacterium species)" actualizado en 2018. Volvemos a echarle un vistazo y vemos que se actualizó en septiembre de 2019. Las recomendaciones sobre el momento de la obtención de las muestras son:

• Recoger muestras antes de la terapia antimicrobiana cuando sea posible.

• Recoger las muestras lo antes posible después de la aparición de los síntomas clínicos. Aunque la muestra de sangre se puede tomar en cualquier momento, es óptimo extraer sangre en el momento de un pico de fiebre o tan pronto como sea posible, excepto en la endocarditis, donde el momento es menos importante.

Las recomendaciones sobre este tema no cambiaron entre 2018 y 2019. En 2021 el documento estaba "bajo revisión". Habrá que esperar y ver si la nueva actualización nos aporta más datos.

Por último, se nos ocurre hacer nuestra "metabúsqueda" en Medline a través de Pubmed, aplicando su ya famoso filtro Guidelines. Aunque encontramos 17 guías, esta vez ninguna nos apaña.

¿Cómo puede ser que no encontremos tan poca evidencia de este super tema?

Revisiones sistemáticas (RS)

No desfallecemos, y con la misma búsqueda en Medline (esta vez añadiendo el término "fever" en título y resumen), cambiamos de filtro a Systematic Review (primero) y a Review (después). Tras leer los títulos, algunos resúmenes, y meternos de lleno en algunas revisiones que parecían que nos podían ayudar...nuestro gozo en un pozo. 

BONUS TRACK: aunque no responde a nuestra pregunta de hoy, os traemos una RS de la Cochrane que nos ha parecido interesante. Trata sobre las llamadas pruebas rápidas de susceptibilidad y sirven para identificar rápidamente un antibiótico adecuado para las personas con septicemia (en 8 horas, vs. 36h de los hemocultivos). Estas pruebas pueden ser: pruebas fenotípicas (analizan el efecto directo de los antibióticos en las bacterias) y pruebas genotípicas (buscan genes concretos de las bacterias para determinar si son susceptibles, o no , a un antibiótico). Los resultados de esta RS concluyó que de momento este tipo de pruebas no han mostrado diferencias respecto a mortalidad, tiempo de ingreso, ni tiempo hasta recibir el antibiótico adecuado, por lo que se necesita más investigación de calidad sobre este tema. 

Búsqueda en Google de guías y protocolos

Para no dejarnos nada, buscamos algunas guías y protocolos, posteriores al 2019, para actualizar y ampliar más la información a nuestra pregunta de esta semana. Aunque encontramos algunos recursos, ninguno nos sirve esta vez por: no tratar nuestra pregunta de hoy, no ser reciente (anterior a 2019) y/o no nos ha quedado claro quiénes son los autores/instituciones de donde parten estos documentos o la fecha de publicación. Y como ya sabéis, desde PreClic intentamos ofreceros la información de mejor calidad (procurando separar el grano de la paja en la medida que podemos).

Conclusiones de PreClic

• A día de hoy, una de las recomendaciones con nivel de evidencia fuerte sigue siendo la extracción de los hemocultivos antes del inicio de la antibioterapia.

• No hemos encontrado evidencia sobre si hay que esperar un tiempo desde el inicio de la fiebre hasta la toma de hemocultivos. 

• Aunque algunas guías sugieren realizar la toma de hemocultivos en el pico febril,  en otras la recomendación es que no es preciso que el paciente presente pico febril coincidiendo con la extracción del hemocultivo, ya que la presencia de fiebre no parece ser un síntoma sensible ni específico.

• La evidencia que hemos encontrado sugiere que se debe realizar la extracción de hemocultivos lo antes posible en cuanto se sospeche de sepsis o de cualquier infección de origen desconocido.