¡Ay, qué dolor! ¡Pero dame algo dulce!

Hace un tiempo, Marina se hacía varias preguntas respecto a la administración oral de sacarosa (sucrosa) al 25% en pediatría como medida de analgesia no farmacológica: ¿existe un límite de edad para el cual  su administración deja de ser efectiva? ¿Existe algún consenso respecto a la duración del efecto y la administración de repetidas dosis en caso de estímulos dolorosos prolongados? ¿Existe consenso con respecto a la dosificación más efectiva? 

Madre mía ¡Cuántas preguntas! Y muy interesantes. Nos arremangamos y nos ponemos manos a la obra.

Fuente: pixabay.com

Bancos de Preguntas

Nuestra primera parada en Preevid ya nos da buenos resultados (resultado, en este caso). Encontramos en el banco de preguntas la entrada "Administración de glucosa en neonatos como medida analgésica ante procedimientos dolorosos", del 2015. En esta, los compañeros de Preevid nos dan muchas pistas relacionadas con la pregunta de Marina:

• La administración de sacarosa (sucrosa) es la intervención no farmacológica considerada de elección en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos.

• Nombran una revisión sistemática (RS) de la Cochrane de 2013, donde se llegaba a la conclusión que esta intervención es segura y eficaz.

• No obstante, con la RS no se pudo concluir cuál era la dosis óptima y que se requería más investigación sobre la administración repetida de este compuesto. 

• En esta entrada también se analizan estudios que comparan el uso de sacaros y glucosa para el alivio del dolor en pediatría. En general, los estudios que referencian concluyen que la sacarosa es más eficaz que la glucosa.

Como siempre, nos damos una vuelta por  PiCuida, esta vez sin resultado.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Saltamos un escalón y nos vamos en busca de GPC. Hoy probamos en GIN y BIGG (los metabuscadores de GPC). también visitamos específicamente GuiaSalud y NICE, y buscamos directamente en Medline a través de Pubmed, aplicando el filtro Guideline. Aunque no hemos encontrado una gran cantidad de GPC, vamos a desgranar los resultados  que hemos obtenido:

• En la GPC de NICE "End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management" del 2016, hacen mención sobre el uso de medidas no farmacológicas para el manejo del dolor en este tipo de situaciones, y nombran como medida de confort el uso de sacaros. Sin embargo, no ahondan más en esta cuestión.

• Encontramos una guía de la American Academy of Pediatrics: "Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update" del 2016. Veamos que nos dice:
• La sacarosa oral usada como analgésico en bebés ha sido ampliamente estudiada. Sin embargo, quedan lagunas respecto a la dosis adecuada, los mecanismos de acción y las posibles consecuencias a largo plazo.
• Respecto a los mecanismos, en estudios con animales se ha observado que los efectos analgésicos de la sacarosa parecen ser una respuesta mediada por el sabor dulce de las vías del opiáceo, la endorfina y posiblemente la dopamina o la acetilcolina. Sin embargo, el mecanismo de acción no está bien comprendido en los recién nacidos humanos.
• Aunque no se ha determinado una dosis óptima, se recomienda una dosis oral de 0,1 a 1 ml de sacarosa al 24% (o 0,2 a 0,5 ml/kg), dos minutos antes de un procedimiento doloroso.
• Un estudio realizado en 107 bebés prematuros (<31 semanas de gestación) encontró peores puntajes de desarrollo neurológico a las 32, 36 y 40 semanas de edad gestacional en bebés que habían recibido más de 10 dosis de sacarosa durante un período de 24 horas en la primera semana de vida, lo que genera preocupaciones sobre la administración frecuente de este compuesto.
• La recomendación final de la guía es que, cuando se usa sacarosa (o glucosa) como estrategia para el manejo del dolor, debe prescribirse y controlarse como un medicamento. También se deben desarrollar protocolo basados en la evidencia y continuar investigando para comprender mejor los efectos del uso de sacarosa para la analgesia

Aunque no hemos encontrado muchas GPC acerca del tema (nuestro gozo en un pozo), no desesperamos y bajamos un nuevo escalón: ¡a por las revisiones sistemáticas!

Revisiones sistemáticas

En la entrada de Preevid (y en las GPC que hemos ido leyendo) mencionaban una RS de la Cochrane. Por supuesto, esta va a ser nuestra primera parada. ¡¡Allá vamos!

• "Sacarosa para la analgesia de recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos" del 2016. Esta es la última actualización de una RS, cuya primera versión fue allá por 2001 (parece que interesa el tema).
• En esta RS se incluyeron 74 estudios, con 7049 lactantes participantes en total.
• La mayoría de la evidencia tenía una calidad moderada o baja.
• Se encontró evidencia de calidad alta para los efectos beneficiosos de la sacarosa (al 24%) con succión no nutritiva (chupete con sacarosa) .
• Se encontró evidencia en la eficacia del uso de este compuesto para intervenciones como punción del talón, venopunción e inyecciones intramusculares. No obstante, debido a que existen muy pocos estudios, no se ha podido encontrar evidencia en otras intervenciones, como la punción arterial, la inserción de sondas naso/orogástricas, el sondaje vesical, entre otros. Sí que se ha concluido que la sacarosa NO es efectiva para reducir el dolor de la circuncisión. 
• Esta RS no pudo identificar una dosis óptima. Recomiendan más estudios para determinar la dosis mínima, el efecto de la administración repetida de sacarosa en los resultados inmediatos (intensidad del dolor) y a largo plazo (desarrollo neurológico).

Ahora ya nos toca buscar revisiones posteriores a la de la Cochrane, a ver si alguien ha recogido el guante de la recomendación que hacen los autores sobre realizar más estudios. Para ello, nos pasamos por Pubmed, ponemos la siguiente búsqueda y aplicamos los filtros de Systematic Review. ¡Ah! y hoy vamos a usar otro filtro, el de edad (os dejamos la captura más abajo).

Filtro de edad en Pubmed

Encontramos 29 RS, aunque solo unas pocas nos interesan para la cuestión de hoy. Vamos a ver qué nos dicen.

• En esta RS del 2019 solo se incluyeron tres estudios que evaluaron el uso de sacarosa para el alivio del dolor. La conclusión de los autores y autoras de la RS es que el uso de sacarosa es prometedor para este objetivo, sin embargo, todos los estudios incluidos tenían riesgo de sesgo (por ejemplo, el no ocultamiento de la aleatorización o el no cegamiento).

• En esta RS del 2018, donde solo incluyen artículos chinos, evaluaron la eficacia del uso de soluciones dulces (de glucosa o sacarosa) para la disminución del dolor en neonatos. Los resultados fueron que este tipo de soluciones disminuyeron las puntuaciones del dolor y el llanto, pero no cambió la frecuencia cardíaca. Como en las RS anteriores, no han evaluado dosis ni efectos por la administración repetida.

• Por fin encontramos esta RS del 2016, cuyo objetivo es identificar la eficacia y seguridad de la administración repetida de sacarosa  en recién nacidos. 
• Se incluyeron ocho ensayos clínicos, considerados de alta calidad y bajo riesgo de sesgo. No obstante, los estudios eran muy heterogéneos respecto a las dosis, la concentración, los tipos de procedimientos evaluados etc.
• Los resultados indicaron que la sacarosa repetida fue eficaz para reducir tanto la respuesta del dolor conductual como la puntuación compuesta del dolor durante procedimientos dolorosos repetidos, en volúmenes y concentraciones que oscilaron entre 0,1 y 2 ml de una solución al 20 % o al 25 %. Sin embargo, no fue posible determinar si la administración de sacarosa repetida fue eficaz para disminuir la respuesta fisiológica al dolor.
• Tres estudios evaluaron el efecto de la analgesia con sacarosa para el dolor de procedimientos repetidos en el desarrollo neuroconductual de los recién nacidos. Uno de ellos informó de efectos adversos en el neurodesarrollo (el que hemos comentado antes). Ningún estudio evaluó el efecto en el neurodesarrollo a largo plazo.
• La conclusión (como muchas veces)...se necesitan más estudios que evalúen la seguridad de la administración repetida de sacarosa en neonatos.

Conclusiones de PreClic

• La administración de solución de sacarosa para disminuir el dolor durante procedimientos como punción del talón, venopunciones, parece ser eficaz.

• Respecto a otras intervenciones (sondaje naso/orogástrico o vesical, por ejemplo) no hay evidencia suficiente respecto a su efectividad. Sí que ha mostrado no ser efectiva para reducir el dolor durante la circuncisión.

• La evidencia encontrada se centra en neonatos (menores de 28 días de vida) a término y prematuros, pero no niños más mayores.

• Aunque no se ha podido establecer una dosis óptima, la dosis recomendada es de 0,1 a 1 ml de sacarosa al 24% (o 0,2 a 0,5 ml/kg).

• La evidencia sobre efectos en el neurodesarrollo debido a la administración repetida de sacarosa es muy escasa y con resultados contradictorios. Por eso, se recomienda que su uso se prescriba y controle como un medicamento y que se desarrollen protocolos basados en la evidencia.

Marina, esperamos haberte ayudado en las dudas que tenías sobre este tema. Y como siempre, aquí tenemos otra área en la que podemos investigar para aportar evidencia.