Esta semana vamos a retomar el mundo de los accesos y dispositivos ya que Dani, mientras hacía su rotatorio por hospital de día, se preguntaba lo siguiente:
En el manejo de un Port-a-cath, se deja lavado con suero fisiológico o con heparina? Y si se deja la aguja pinchada?
Nos recuerda un poco a una pregunta que resolvimos hace años, cuando no utilizábamos el blog pero divulgábamos mediante la página de Facebook y que os ponemos a continuación.
No obstante, nos ponemos manos a la obra para dar solución a las dos partes de la pregunta de hoy y de paso actualizar lo que ya habíamos encontrado.
Banco de preguntas
Visitamos la gran aliada de las preguntas clínicas Preevid donde encontramos unas cuantas preguntas relacionadas con nuestro tema. En la una de julio de 2019, se habla sobre el uso de soluciones antibióticas o heparina, se describe un sumario de evidencia en el que mencionan que no habría una diferencia sustancial en la trombosis del catéter venoso central utilizando suero o heparina.
En otra más reciente, de noviembre de 2020, se vuelve a indicar que no existen suficientes estudios que demuestren qué es mejor, si el sellado con heparina con el sellado con suero fisiológico. Además señala que tampoco hay consenso en cuanto a concentraciones de heparina. Se menciona la guía de práctica clínica de la European Society for Medical Oncology de la que se extrae lo siguiente: "El lavado con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis (grado C de ESMO, nivel I)*; si se usa heparina, considere la heparina no fraccionada (> 500 unidades)"
En una más antigua, se trata específicamente sobre el reservorio subcutáneo y en ella se defiende que el sellado con heparina es mejor según las guías de práctica clínica que referencia, que son de 2010. Añade que si el catéter o puerto lleva válvula, no precisaría de heparina.
No tenemos suerte en PiCuida.
Guías de práctica clínica
En una guía del Osakidetza se describe que el reservorio debe ser lavado cada 6-8 semanas o después de cada uso con suero fisiológico y sellado con heparina.
Una guía del sergas, cuyas referencias son añosas, indica lo mismo y además se habla de que cuando se mantiene canalizado se debe cambiar la aguja cada 7 días. También especifica que tras el lavado con suero fisiológico, se debe heparinizar con una dilución de heparina 1% 1ml + 9ml de SF en la jeringa de 10ml para introducir 5ml con presión positiva antes de retirar la aguja. Además señala que se debe tratar con asepsia ya que es un acceso central.
Esto mismo se muestra también en la guía del CHGV en la que cambian dos aspectos: se administran los 10ml de la dilución de heparina y el lavado de mantenimiento si no se esta utilizando se hace mensualmente. También se especifica que para lavar adecuadamente el reservorio tras la administración de citostáticos se debe emplear al menos 100ml de suero fisiológico.
Además, indica lo siguiente "Generalmente se han recomendado para realizar los lavados de la cámara y del catéter utilizar una solución de heparina, diluida a diferentes concentraciones en suero salino normal (0,9%), o solamente suero salino normal." para continuar recomendando la heparinización.
Según el protocolo del servicio andaluz de salud, se debe lavar con suero fisiológico y después heparinizar el catéter siempre que no se vaya a utilizar mediante técnica de presión positiva clampando con el último flush.
En él tambien se especifica que los sistemas se cambian cada 4-7 días, salvo los utilizados para alimentación parenteral que se cambian cada 24h o los de lípidos o transfusiones que se cambian cuando termine el traramiento, especificando que si se trata de propofol se cambia cada 6-12h.
Revisiones sistemáticas
En la biblioteca Cochrane no hemos obtenido resultados que respondan a nuestra pregunta, sólo revisiones o ensayos que no tratan en concreto del sellado con heparina Vs suero ni del mantenimiento del dispositivo pinchado.
Ampliando la búsqueda encontramos una revisión en la que si que se trata esta comparación en población pediátrica portadores de catéter venoso central, en la que se concluye que no existe evidencia sobre si el sellado con heparina es mejor que con suero fisiológico.
Búsqueda bibliográfica
Nos movemos por PubMed con una estrategia bastante escueta: (venous reservoir[Title/Abstract]) AND (heparin[Title/Abstract]) para encontrar sólo 23 publicaciones de las cuales niguna nos responde a nuestra pregunta comparativa.
Un procedimiento enfermero publicado en 2017 trata el tema haciendo una revisión bibliográfica y concluyendo que hay discrepancias a la hora de sellar los catéteres de las formas ya descritas anteriormente. En él se introduce que el sellado con suero fisiológico estaría comenzando a ser nombrado en algunas guías.
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