Nutrición enteral en neonatos: ¡elevando cabezal! ¿o no?

 

Hace unos días, una de nuestras PreCliqueras nos preguntaba: en la administración de nutrición enteral (NE) en neonatos (pretérmino y a término) ¿existe evidencia para realizarlo en posición supina? ¿es mejor en posición fowler o semi-fowler?

Recogida la duda, nos arremangamos bien y comenzamos con nuestro itinerario habitual para buscar la mejor evidencia.

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Nuestra primerísima parada en Preevid nos devuelve un resultado que puede que sea interesante, tras poner en su buscador "neonatos" y "enteral". En la entrada "Alimentación enteral por sonda en neonatos pretérmino" del 2016 se dan muchas recomendaciones sobre la administración de NE en neonatos (frecuencia de administración, medición del residuo gástrico etc), pero no hace mención sobre la posición durante la administración. Sin embargo, nos guardamos la entrada, ya que referencia recursos que seguro que pueden sernos de mucho interés.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hoy empezamos nuestra búsqueda de GPC a través de los metabuscadores  GIN (Guidelines International Network, ofrecida por EBSCO) y BIGG (International Database of GRADE Guidelines, de la Organización Panamericana de la Salud). Ponemos la búsqueda "enteral nutrition" y "preterm" o "newborn". En BIGG no encontramos nada, pero en GIN encontramos la GPC "Very Low Birthweight Preterm Infant Enteral Nutrition Evidence-Based Nutrition Practice Guideline" (2020) de la Academy of Nutrition and Dietetics de EEUU. Aunque la GPC da mucha información sobre nutrición enteral en pretérminos, no hace mención a la posición durante la administración de la misma.

Nos pasamos por NICE, AHRQ, GuiaSalud, WHO Guidelines...pero esta vez sin resultados que nos interesen.

Búsqueda en Medline 

Noooo, no nos hemos saltado pasos. Como estamos viendo que no va a ser tan fácil encontrar información sobre nuestra pregunta de hoy, vamos a ir directamente a Medline y buscar todo lo que podamos a través de Pubmed. Hacemos la siguiente búsqueda. Como veis, hoy hemos usado un recurso de MeSH, los subheadings (los cuáles nos ayudan a filtrar nuestra búsqueda). En este caso hemos usado el de "nursing". Como no encontramos nada que nos interese (igual hemos "hilado" demasiado fino), ampliamos la búsqueda quitando el subheading (dejando solo el término MeSH). Como salen tantos resultados, comenzamos a filtrar otro poquito:

Primero echamos un ojo a las guías (con el filtro "Guidelines), pero no encontramos nada de interés.

Seguimos con las revisiones sistemáticas [RS] (¿veis como no se nos habían olvidado? :P). Encontramos una RS (2019) sobre cuál es la mejor posición (prono o supino) para la administración de nutrición enteral en pacientes adultos y pediátricos y su efecto sobre el residuo gástrico. Esta RS solo incluye un estudio realizado con pacientes pretérmino. Si nos vamos a este estudio, podemos ver que comparan la posición supina-prono y prono-supina durante la administración de NE a través de sonda orogástrica. Sin embargo, en este estudio no se describe si hubo elevación de la cabeza (Fowler o anti-Trendelemburg) durante el proceso. Así que...tampoco nos sirve.

Ampliamos más la búsqueda a revisiones (no sistemáticas), sin encontrar nada de interés sobre el tema de esta semana.

Protocolos 

Nuestro gozo en n pozo...¿Cómo es posible que no encontremos nada? Nos vamos en busca de protocolos. Ya sabéis que los protocolos ayudan a mejorar la asistencia en un contexto específico (nuestro hospital, nuestro centro de salud etc). Es decir, el protocolo que debemos seguir será SIEMPRE el de nuestro centro de trabajo. No obstante, ya sabéis que a veces esos documento no están. Así que vamos a intentar buscar protocolos de distintos centros, a ver si nos hacen ver un poquito la luz. Encontramos varios, a ver qué nos dicen sobre nuestro tema:

• Protocolo de nutrición enteral y administración de medicación del The Royal children´s Hospital Melbourne (2017):
• Estar acostado en decúbito prono/supino durante la alimentación aumenta el riesgo de aspiración y, por lo tanto, cuando sea clínicamente posible, se debe colocar al niño en posición vertical.

• Si no puede sentarse para una alimentación en bolo o si recibe alimentación continua, la cabecera de la cama debe elevarse entre 30 y 45 grados durante la alimentación y durante al menos 30 minutos después de la alimentación para reducir el riesgo de aspiración.

• Documento de Consenso sobre Vías de Acceso en Nutrición Enteral Pediátrica, avalado también por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Nacional de Enfermería de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ANECIPN) y la Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (SECP), pero ojo, del 2011. En él nos dice:
• Posición del paciente durante la comida: debe estar sentado en un ángulo de 30-45 durante la comida (grado de recomendación A) y al menos entre media hora y una hora después a excepción de la alimentación en el yeyuno.

• De la Sociedad Española de Gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, encontramos también la Guía de nutrición pediátrica Hospitalaria (2016). Sobre la administración de nutrición enteral en pediatría nos dice:
• Para disminuir el riesgo de aspiración durante la administración de la N, la posición del niño durante la administración será con la cabecera de la cama incorporada a 30-45º. No hace ninguna mención específica a la posición en neonatos.

• Finalmente, encontramos un documento de la Sociedad Española de Pediatría sobre NE (ojo, no sabemos el año de publicación del documento) . Sobre la posición durante la administración de NE domiciliaria nos dice que:
• Para minimizar el riesgo de la complicación más importante (aspiración pulmonar) se debe realizar la administración con una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino.

Conclusiones de PreClic

• Tras dar nuestro paseo por los recursos habituales, no hemos encontrado evidencia sobre la administración de nutrición enteral en neonatos a través de sonda naso/orogástrica en posición supina (sin elevación de la cabeza).

• Parece que, a día de hoy, la a recomendación es administrar la NE en sedestación o con elevación de la cabeza (30-45º); sin embargo, esta recomendación se basa en los protocolos observados.

• Bonus track: acordaos siempre que es importante revisar y actuar conforme a los protocolos de vuestro centro (que en teoría deberían estar actualizados...😐).