Medidas físicas para bajar la temperatura en pacientes críticos: ¿cuál es la mejor?

Hace poquito Paloma lanzaba esta interesante cuestión en Twitter  

                     

El hilo que se creó fue aún más interesante, con aportaciones de muchos profesionales. Nosotros también queremos aportar nuestro granito de arena, así que recogemos el guante y nos ponemos a la acción.

Bancos de preguntas: Preevid

En nuestro banco de preguntas favorito, buscamos "fiebre" y "medidas físicas". Esta vez solo encontramos una entrada sobre medidas ante golpes de calor, por lo que no nos sirve mucho.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Buscamos en GuiaSalud, AHRQ, SIGN...sin resultado. En NICE encontramos una GPC sobre el tratamiento de fiebre en niños menores de 5 años (2019). Aunque en realidad no se centra mucho en nuestro tema de hoy (fiebre y medidas físicas en pacientes críticos), le echamos un vistacín, a ver qué nos dice:

• En esta GPC, no se recomienda el uso de esponjas para el tratamiento de la fiebre. Otra recomendación es que los niños con fiebre no deben vestirse mal ni abrigarse demasiado. Nos llama la atención que, pese a ser una GPC del 2009, las  evidencia de estas recomendaciones no ha variado desde el 2007.

Revisiones sistemáticas (RS)

Como no hemos tenido suerte con las GPC, bajamos un escalón y nos vamos directos a buscar RS en la Biblioteca Cochrane. ¡Por fin! Encontramos una revisión sistemática sobre "Métodos físicos versus fármaco placebo o ningún tratamiento para el tratamiento de la fiebre en niños". Aunque esta evidencia nos servirá de poco porque 1) de juevo, es en niños, y 2) es muuuuuuy antigua! (del 2003). De todas maneras le echamos un vistazo.

• En los resultados de esta RS se incluyeron siete ensayos, con 467 participantes. La mayoría de los estudios incluidos presentaron sesgos (muestras pequeñas, asignación cuasialeatoria, no reportar detalles sobre abandonos...).

• La conclusión es que no hubo evidencia suficiente (ojo, recordemos que es del 2003). Sin embargo parece que hubo algo de beneficio en el uso combinado de paracetamol + uso de esponjas tibias.

Búsqueda de RS en Medline (a través de Pubmed)

Nos lanzamos a buscar más RS en Medline. Probamos la siguiente estrategia de búsqueda en Pubmed (fever[Title/Abstract]) AND (("physical methods"[Title/Abstract]) OR ("Physical cooling"[Title/Abstract])) y aplicamos el filtro de Revisiones Sistemáticas. ¿El resultado? De nuevo, la revisión Cochrane que hemos comentado. No obstante, también aparece como resultado una RS que evalúa ensayos clínicos (ECA) en los que se compararon controles más activos de la fiebre en pacientes críticos vs. los que recibieron controles menos activos. Sin embargo, en la RS los autores no especifican muy bien qué significa controles "más" o "menos" activos. Así que de momento, esta RS nos la saltamos.

Haciendo un poco de trampa*, encontramos una RS muy actual (del 2021) que tiene como objetivo de evaluar el efecto del control de la temperatura (farmacológicos y no farmacológicos) sobre la mortalidad y otros resultados en pacientes no neurocríticos con fiebre e infección sospechada o confirmada. Esta sí que parece muy interesante. ¡A ver qué nos dice!

• En esta revisión se incluyeron 13 ECAs con 1963 pacientes. Sin embargo, solo se incluyeron 3 ensayos que utilizaron enfriamiento físico en comparación con ninguna intervención.

• En el análisis por subgrupos se sugiere que el enfriamiento físico (no especifica con qué método) puede resultar en una mayor reducción de la temperatura en comparación con los antipiréticos farmacológicos.

• Los autores de la RS sugieren que este efecto puede deberse a la aplicación continua de enfriamiento físico para alcanzar la temperatura objetivo, con mediciones de temperatura y valoraciones del enfriamiento más frecuentes que el régimen de dosis fijas de antipiréticos farmacológicos.

• Finalmente, los autores de esta revisión tan actual concluyen que la mayoría de los estudios presentan un alto riesgo de sesgo, por lo que la confianza en los resultados es moderada.

Seguimos avanzando. Gracias a la búsqueda inversa, encontramos al fin una revisión (esta vez no sistemática) sobre el tema. Esta revisión del 2009 concluía que, aunque la fiebre en este tipo de pacientes es muy común, la evidencia sobre su manejo es muy escasa, centrándose en pacientes críticos quirúrgicos, y sin encontrar, en ese momento, ningún ECA en pacientes críticos médicos.

*Trampeamos un poco en la búsqueda, ya que esta RS no está clasificada como "Revisión sistemática" por Pubmed 😐

Búsqueda  en Medline (a través de Pubmed)

Seguimos en una de nuestras bases de datos de preferencia. Quitamos el filtro de revisiones sistemáticas y...¡voilà! Encontramos 53 resultados con nuestra búsqueda. Como ya nos avanzaba nuestra precliquera, la mayoría de estudios se centran en población pediátrica. Pero...un momento! Encontramos un par de estudio que nos viene al pelo!

• Oliveira Salgado, 2016: En este estudio publicado en el 2016, el objetivo fue evaluar los efectos de los métodos físicos para reducir la temperatura corporal (bolsa de hielo y compresión tibia) en pacientes críticos de un hospital de Brasil. Se aleatorizaron los pacientes en tres grupos: grupo de intervención I (aplicación de bolsas de hielo asociadas con medicación antipirética), grupo de intervención II (aplicación de compresas tibias asociadas con medicación antipirética) y grupo de control (administración de medicación antipirética únicamente). Los resultados: a las tres horas, en todos los grupos hubo un descenso de la temperatura, aunque esta no fue estadísticamente significativa. ¡Pero bueno! ¡Si desde PreClic no somos muy fans del p-valor! Es verdad, es verdad. Miramos un poco más los resultados y vemos que la diferencia entre los tres grupos es alrededor de 1 décima (media a los 180 minutos: control 37.9, intervención I 37.8, intervención II 38.0ºC).  La conclusión de los autores es interesante, ya que comentan que una reducción en las décimas puede ser decisiva en este tipo de pacientes. No obstante, también indican que los métodos físicos para bajar la temperatura no están exentos de efectos secundarios (escalofríos, vasoconstricción, vasoespasmo de las arterias coronarias e hipotermia de rebote), que deben ser vigilados por el equipo de enfermería.

• Hoedemaekers, 2007 realizado en Holanda. El objetivo fue evaluar cinco métodos para el disminuir la temperatura y controlar la normotermia en pacientes críticos. Los métodos evaluados fueron: el métodos convencional (con administración de fluidos a baja temperatura + hielo), sistema de refrigeración por circulación de agua; sistema de refrigeración por circulación de aire; sistema de enfriamiento con recubrimiento de gel; sistema de enfriamiento intravascular. El resultado fue que el enfriamiento con mantas de circulación de agua, almohadillas de circulación de agua recubiertas de gel y enfriamiento intravascular fue igualmente eficaz para inducir la normotermia. El problema de este estudio: solo se asignaron 10 pacientes por grupo, así que los resultados que nos ofrece el estudio puedan cambiar con tamaños de muestra más grandes.

Sociedades científicas

Por último, nos damos una vuelta por distintas sociedades científicas de cuidados al paciente crítico, tanto nacionales como internacionales. No obstante, no encontramos ningún protocolo ni guía que nos dé información suficiente para contestar a la pregunta de esta semana.

Conclusiones de PreClic

• La fiebre en pacientes críticos parece ser un problema frecuente. 

• Sin embargo, la evidencia sobre cuál es el método físico más eficaz para bajar la temperatura en este tipo de pacientes es muy escasa. 

• Los pocos estudios de intervención que hemos encontrado que evaluaron diferentes métodos físicos, o no observaron diferencias entre métodos o sí que se observaron, pero las muestras entre grupos fueron muy pequeñas.

• Con la evidencia que hemos encontrado, no podemos establecer cuál es el mejor método no farmacológico para disminuir la temperatura en pacientes críticos.

Muchas gracias por tu pregunta, Paloma. Nos ha llamado la atención que, siendo la fiebre un problema frecuente en las UCIs, no haya una evidencia fuerte sobre cómo actuar de manera eficaz. Así que, ¡ya sabéis! ¡Otra laguna que podemos cubrir con más y mejor investigación! ;)