¿Te alegras de verme o tienes un hematoma de bolsillo?

Hace mucho tiempo ya (cuando nos enfocamos en temas del bicho) nos llegó una pregunta muy interesante de Ignacio. Y decía más o menos así: 

 

¿Qué manejo es apropiado sobre un gran hematoma subcutáneo en una persona a la que se le ha colocado recientemente un marcapasos?

Que, además, incluía propuesta:

 

¿Puedo lavar el interior del bolsillo con suero y peróxido de hidrógeno, drenar mediante presión manual, colocar un pequeño drenaje tipo abbocatt 14G y finamente realizar vendaje compresivo?.

Para nuestros lectores que no manejen el término "hematoma de bolsillo". Se trata de una de las complicaciones más comunes tras la inserción de un marcapasos o desfibrilador implantable (no obstante, es infrecuente). 

Consiste en una colección de sangre sobre, o junto a, el dispositivo implantado (podéis ver fotos en esta búsqueda de google imágenes) que puede ocurrir poco tiempo después del procedimiento. Sus más indeseables consecuencias son que prolongue la hospitalización, que produzca infección y que requiera drenaje quirúrgico o reintervención.

Aclarados estos aspectos, vamos a darle al método PreClic.

Imagen: elaboración propia

Bancos de preguntas

Nuestra búsqueda en Preevid esta semana no nos devuelve ningún resultado relevante.

Guías de práctica clínica

Hemos buscado en Guíasalud sin éxito.

Nos dirigimos a NICE, donde recuperamos algunos documentos relacionados con marcapasos, pero ninguno enfocado a los hematomas de bolsillo.

Para buscar aquí: https://www.ahrq.gov/gam/index.html

Revisiones sistemáticas

No localizamos ninguna revisión en Cochrane Library.

Búsqueda bibliográfica

Nos vamos a PubMed/MEDLINE a rascar todo lo posible, dado el poco éxito de los apartados anteriores.

Localizamos los famosos estudios (entre quienes se dedican a la cardiología intervencionista) BRUISE Control y BRUISE Control 2. Que además de haber sido objeto de subanálisis tras su publicación, se han combinado (sus resultados) en un reciente estudio. Una de las conclusiones a la que llegan es que la incidencia de hematomas de bolsillo clínicamente relevantes se reduce con la estrategia de no interrupción de anticoagulantes (sin importar la clase). Por tanto, el puente de heparina estaría desaconsejado según estos resultados. En el caso de asociación también de antiagregantes, se debe evaluar el riesgo particular del paciente. Bien es cierto que en estos estudios se han enfocado en la prevención del hematoma de bolsillo, y no en el tratamiento como nos preguntaba Ignacio.

Otros tantos estudios (con menos prensa) también se han enfocado en la prevención con diversas aproximaciones.

• El primero de los trabajos a mencionar, de 2018 (podéis ver fotos de todos los dispositivos en el artículo, que es de pago), empleó tres estrategias de prevención: sistema de succión (drenaje quirúrgico estándar), esponja con gelatina hemostática o un sistema de compresión. En sus conclusiones nos dicen: ninguna de las tres estrategias redujo el hematoma clínicamente relevante. 
• Sistema de succión cerrado, como en este artículo de 2018 (podéis ver fotos en el enlace, artículo de acceso libre) con resultados favorables al uso de este dispositivo.
• Vendaje de compresión profiláctico, que no demostró incidir de ninguna manera en la formación de hematomas, según este trabajo de  2017.
• Dispositivo de compresión tipo chaleco, usado en este otro trabajo de 2017 (podéis ver fotos del dispositivo en el artículo, que es de pago), en el que observaron reducción de la aparición de hematoma de bolsillo en pacientes de riesgo elevado. No obstante, es una serie pequeña (n=40), sin aleatorización de la intervención y sin cegamiento de ningún tipo.

Otros recursos

Habitualmente nuestras búsquedas no van más allá de los apartados anteriores. Sin embargo, quedan aún recursos (a los que, a priori, otorgamos menor confianza) como pueden ser guías o protocolos de sociedades científicas, centros hospitalarios, etc.

Hemos rastreado las webs de la Sociedad Española de Cardiología y de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología en busca de más pistas sobre el tratamiento del hematoma de bolsillo.

En la primera localizamos una ponencia (en vídeo) del congreso de 2016. Se centra en las estrategias preventivas en la mayor parte de la intervención, dejando para casi el final una mención al tratamiento cuando éstas son insuficientes: sencillamente indica que hay que proceder al drenaje.

En la segunda hemos localizado un manual de 2010 en pdf (Manual de Enfermería en Estimulación Cardiaca y Dispositivos Implantables) que en su capítulo 14 trata de forma escueta este tema. En lo que se refiere al tratamiento del mismo, indica que debe ser el médico quien decida sobre la conveniencia de proceder al drenaje o manejar de manera conservadora.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado ningún documento que se refiera a cómo tratar un hematoma de bolsillo de marcapasos cuando éste se produce.

Toda la evidencia disponible en este momento se centra en la prevención de la aparición.

Ignacio, desde un punto de vista personal, consideramos que tu aproximación al hematoma de bolsillo es correcta. Sin embargo, no podemos respaldar esta opinión por no haber localizado evidencia en esta línea ¿quizá sea hora de diseñar un estudio adecuado?