Flujo arriba, flujo abajo... Administración de aerosoles con oxigenoterapia de alto flujo

Nuestra última entrada del año viene de la mano de María José, que hace un tiempo nos lanzaba esta pregunta: 

Soy enfermera pediátrica y nos hemos encontrado con una duda/controversia a la hora de usar alto flujo y mascarilla de aerosol terapia (nuestras tubuladuras no tienen cazoleta integrada). ¿Se debe mantener el mismo flujo de oxígeno o es mejor bajarlo? ¿Influye en su efectividad?

Dicho y hecho...¡Vamos a ello!

Fuente: Wikimedia Commons

Bancos de preguntas

Hacemos dos búsquedas en  Preevid, una con el término "alto flujo" y otra con "aerosol". Esta vez, ninguna de las entradas recuperadas contestan a nuestra pregunta.

En el banco de preguntas de PiCuida no encontramos tampoco nada que nos sirva.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Esta vez no tenemos éxito al buscar nuestra duda en GuiaSalud, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ni the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Nos pasamos por NICE y encontramos una GPC sobre el manejo de la bronquiolitis (publicada en el 2015 y actualizada en el 2019). Aunque nombra la administración de oxígeno de alto flujo y de nebulizadores, no hacen mención sobre cómo administrar ambos a la vez. 

Revisiones sistemáticas (y otras revisiones)

Bajamos un escalón en busca de revisiones sistemáticas. Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Aunque encontramos resultados que evalúan el uso de alto flujo en bebés prematuros, niños y adultos, ninguno hace mención al uso de aerosoles conjuntamente.

Un pasito más. Realizamos la siguiente búsqueda en Pubmed y aplicamos el filtro de Systematic Review... aunque de nuevo sin éxito. 

Cambiamos de filtro y aplicamos el de Review y, por fin, parece que vamos a tener algo de suerte. 

***PRECLIC ALERT!*** Recordemos que al aplicar el filtro de Review en Pubmed nos mostrará revisiones, tanto sistemáticas, como narrativas (recordad que no son lo mismo).

Después de esta alerta, vamos a ver qué hemos encontrado:

Encontramos una revisión muy actual (2020) (1) cuyo objetivo fue realizar recomendaciones sobre la administración de aerosoles con OAF en diversos entornos clínicos, tras revisar la literatura existente. En este trabajo se evalúan muchos aspectos de la aerosolterapia en situaciones donde el paciente, tanto adultos como pediátricos, llevan OAF: administración a través del sistema de OAF vs. mediante sistemas convencionales, como afecta el flujo inspiratorio del paciente, etc. Es muy muy completa, ¡tanto que casi nos perdemos! Vamos a lo que nos interesa. 

• La administración de aerosoles mediante sistemas convencionales durante la OAF reduce la dosis inhalada en comparación con la administración de la aerosolterapia sin OAF. Esto se debe a que la alta velocidad del flujo que provoca la OAF dispersa en aerosol, disminuyendo su deposición en los pulmones.

• La administración de aerosol a través de OAF a altos flujos  (50 L / min para adultos y 2 L / kg / min para niños) generó una dosis inhalada similar a la de un nebulizador tipo jet y mascarilla, pero una dosis inhalada más baja que la de un nebulizador de malla con mascarilla. Sin embargo, a flujos más bajos (0,25 a 0,5 L / kg / min para pediatría), la dosis inhalada a través de la OAF fue más alta que con nebulizador de malla con mascarilla y de 2 a 3 veces mayor que con nebulizador tipo jet y mascarilla.

• Respecto a este sistema (administración concurrente de OAF y aerosolterapia mediante  sistemas convencionales), los autores concluyen que no estaría recomendado (por las razones que hemos comentado antes). Esta recomendación está basada en tres artículos in vitro.

En otra revisión del 2019 (2), se revisaron los estudios clínicos y experimentales que evaluaron la administración de medicación inhalada dentro del circuito sin interrumpir el soporte ventilatorio. Es una revisión interesante, ya que explica cuáles son los factores que pueden afectar a la eficacia de estos fármacos administrados a través de este sistema, y concretamente en pacientes pediátricos (por ejemplo, hay que tener en cuenta que los niños pequeños tienen una respiración predominantemente nasal). 

Los autores explican, como en la revisión anterior, que la administración de estos fármacos a altos flujos aumenta la velocidad de las partículas, aumentando así la deposición en las vías respiratorias superiores. 

• Respecto la administración de aerosoles a través de nebulizador y mascarilla por encima de la cánula nasal de la OAF, los autores comentan un estudio en el que al usar un nebulizador de chorro (6 L / min) por encima de las cánulas nasales, incluso con la tasa más baja de OAF (de 2 L / min), casi no se produjo ningún depósito de fármaco en pulmón.

• Tras la revisión, los autores concluyen que, dado los resultados de los estudios clínicos, una manera eficiente de administrar fármacos broncodilatadores es a través del sistema de OAF, ya que  las cantidades de fármaco depositadas son suficientes para inducir una broncodilatación clínicamente significativa similar a la observada con otras interfaces de administración inhaladas. Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse a la administración de otros fármacos.

Finalmente, otra revisión del 2017 (3) evaluó, de nuevo, cuál es la manera más eficaz de administrar aerosoles en pacientes pediátricos que portan OAF. De nuevo, los autores describen los factores que afectan la deposición de estos fármacos en el pulmón. Tras la revisión de estudios clínicos e in vitro (que, como ya estaréis pensando, son prácticamente los mismos que en las dos revisiones anteriores), los autores concluyen lo siguiente: 

• La literatura in vitro sugiere que la administración de aerosoles a través de OAF parece ser factible a velocidades de flujo bajas y aumenta cuando se utilizan cánulas de gran tamaño y mezcla de heliox. Sin embargo, a velocidades de flujo> 3 L / min o cuando se usa una cánula de tamaño pequeño, la administración de aerosol puede llegar a ser menor que la de los dispositivos de administración de aerosol convencionales.

• Los estudios clínicos pediátricos sobre la eficacia de la administración de aerosoles mientras se usa OAF son limitados. 

• Con datos clínicos limitados, no es posible hacer una recomendación a favor o en contra de la administración de aerosoles a través de HFNC para pacientes pediátricos.

Búsqueda de protocolos en la web

Aunque estas revisiones nos han dado una idea de qué influye en la administración de aerosoles en este tipo de pacientes, no sabemos cuál son las recomendaciones actuales. Por eso, hacemos una última búsqueda "a cholón" de protocolos en la web. Encontramos los siguientes:

Un protocolo de la Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) actualizado en 2018, sobre oxigenoterapia de alto flujo.  Respecto a la administración de aerosoles lo único que comentan es:

• Estudios in vitro han demostrado que la colocación antes del humidificador de nebulizadores de malla, dentro del circuito OAF, puede aumentar la cantidad depositada del broncodilatador. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la cantidad depositada con flujos altos es muy baja, precisando flujos bajos para la nebulización, lo cual va en contra del objetivo de esta técnica. Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor o en contra del suministro de aerosoles a través de OAF para pacientes pediátricos.

También hemos encontrado un protocolo de un hospital australiano en el que recomiendan:

• Los pacientes (pediátricos) que requieran la administración de medicamentos nebulizados  durante la OAF necesitará que se suspenda la OAF o que el flujo se reduzca significativamente a 4 l / min o menos durante el tiempo de administración. Por lo tanto, el tiempo de administración de la medicación en aerosol debe minimizarse utilizando inhaladores con cámara espaciadora siempre que sea posible y el flujo y el oxígeno prescritos deben devolverse lo antes posible.

Conclusiones de PreClic

• Aunque sí que se han realizado estudios sobre la administración de fármacos nebulizados en niños que portan OAF, la mayoría de ellos son estudios in vitro. Los estudios clínicos y con población pediátrica son escasos, por lo que es difícil hacer recomendaciones.

• Parece que la eficacia de los fármacos nebulizados en este tipo de pacientes depende del flujo al que se administran. A flujos más altos se produce una dispersión del fármaco, lo que disminuye la deposición de partículas en el pulmón.

• En varias revisiones se desaconseja la administración de aerosoles a través de compresor más mascarilla por encima de las cánulas nasales de OAF. Esto es debido a que, incluso bajando la OAF al mínimo (2 l/ minuto), es posible que no se deposite el fármaco en el pulmón.

• En cualquier caso, según los recursos de los que dispongamos en nuestro centro, parece que uno de los aspectos más importantes es controlar el flujo de administración del fármaco, procurando que no sean flujos muy altos, siempre y cuando el paciente lo tolere.

María José, esperamos haber dado un poquito de luz a tu pregunta. Aunque, como siempre, parece que aún queda investigación que hacer en este tema.

Ahora sí PreCliqueros, os deseamos una buena salida del 2020 y una muy muy buena entrada al 2021. Cuidaos mucho y, ¡nos vemos el año que viene! 😄

1. Li J, Fink JB, MacLoughlin R, Dhand R. A narrative review on trans-nasal pulmonary aerosol delivery. Crit Care. 2020;24(1):506. Published 2020 Aug 17. doi:10.1186/s13054-020-03206-9

2. Dugernier J, Reychler G, Vecellio L, Ehrmann S. Nasal High-Flow Nebulization for Lung Drug Delivery: Theoretical, Experimental, and Clinical Application. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2019 Dec;32(6):341-351. doi: 10.1089/jamp.2019.1524. Epub 2019 May 14. PMID: 31084452.

3. Al-Subu AM, Hagen S, Eldridge M, Boriosi J. Aerosol therapy through high flow nasal cannula in pediatric patients. Expert Rev Respir Med. 2017 Dec;11(12):945-953. doi: 10.1080/17476348.2017.1391095. Epub 2017 Oct 16. PMID: 28994337.