De intervenciones en rodilla, dolor y diclofenaco

De esas preguntas que se hicieron y que las epidemias lapidaron, realizamos en este jueves a la penumbra, una respuesta sin par. Fue María Torregrosa, allá por el mes de febrero, quien preguntó:

¿se controla mejor el dolor a los pacientes intervenidos de rodilla (PTR, etc.) con diclofenaco IM o cualquier analgesia IV? 

Disculpad vos doncella la demora. Hincamos nuestra rodilla en tierra y buscamos evidencia para librar el dolor de aquellos que lo padecieran.

Recogido el guante...¡allá vamos!

Título: Best Walking Shoes for Knee Pain for Women

Autora: Esther Max

Bancos de preguntas

Nos encanta empezar a buscar por nuestro banco de preguntas favorito, Preevid. Hemos realizado búsquedas con los términos "diclofenaco" y "dolor rodilla", pero no hemos encontrado ninguna entrada. Nos pasamos por los compañeros andaluces de Picuida, en su banco de preguntas tampoco hemos encontrado respuesta.

Guía de Práctica Clínica (GPC)

Pasamos a hacer una búsqueda amplia en GuiaSalud, utilizamos el término diclofenaco. Pero ni con esas. Sacamos la batería de GPCs, pero en NICE, ACI, AHRQ, SIGN, RNAO y , Guideline Central, pero nada. Y es que estos recursos no suelen ser los apropiados para esta clase de preguntas. No obstante:

Revisiones sistemáticas (RS) y búsqueda bibliográfica general

Hemos buscado en Cochrane Libray y no hemos tenido suerte esta semana. Casi sin aliento nos lanzamos a Pubmed, no sin antes pasar por DeCS y escoger los descriptores más apropiados para nuestra búsqueda. De DeCS saltamos a MeSH y construimos la estrategia en la búsqueda avanzada de Pubmed ¡Ahí va!

(((((Knee AND (fft[Filter])) AND (Surgical Procedures, Operative AND (fft[Filter])) AND (fft[Filter])) OR ((Arthroplasty, Replacement, Knee AND (fft[Filter]))) OR (Knee Prosthesis AND (fft[Filter]))) AND (fft[Filter])) AND (Pain AND (fft[Filter]))) AND (Diclofenac AND (fft[Filter]))

Tras esta estrategia hallamos cuatro estudios:

Un estudio clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego que estudió los efectos en 200 pacientes, a los que se les practicó una artroscopia de rodilla. Se compararon efectos pre y post operatorios del diclofenaco oral Vs la ropivacaína intraarticular. El resultado fue una reducción mayor del dolor con diclofenaco oral a las 8 horas post intervención.

Otro estudio prospectivo de cohortes valoró el dolor en pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR). La muestra fue de 46 pacientes (52 PTRs) en un grupo y de 78 pacientes (88 PTRs) en otro. En ambos grupos se trató el dolor con un bloqueo del canal abductor (BCA) o inyecciones periarticulares de drogas multimodales (PMDI). En el grupo de intervención se administró diclofenaco intravenoso. Los resultados destacables fueron que los pacientes tratados con diclofenaco consumieron menos opioides en las siguientes 24 horas a la intervención. De la misma manera el 35% de los pacientes del grupo con diclofenaco no precisaron opioides durante las primeras 12 horas post intervención. Esta cifra descendió al 25% a las 24 horas de la intervención.

Un resultado selecconado analiza el efecto de ketoprofeno Vs diclofenaco en la reducción del consumo de opiáceos en pacientes con artroplastia de rodilla. La muestra de este estudio es reducida. No obstante, concluye que el ketoprofeno fue más efectivo en la reducción del consumo de opioides entre las 1—24 horas post intervención, mientras que el diclofenaco lo fue entre las 25-60 horas postquirúrgicas. 

Finalmente destacamos un ECA de doble ciego en 127 pacientes para determinar el momento de administración óptimo del diclofenaco en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla ambulatoria (pre, pre-post o post interveción). En todos los grupos se administró una perfusión intravenosa de fentanilo. El resultado fue que no hubo diferencias en la reducción del consumo de fentanilo entre los tres grupos.

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia que responda a diferencias entre la administración de diclofenaco por las diferentes vías para el control del dolor posquirúrgico en rodilla.

• La tendencia actual en los artículos encontrados es hacia intervenciones de bloqueos para el control del dolor. Si bien el diclofenaco y otros fármacos se utilizan como coadyuvantes.

• Los estudios son bastante heterogéneos. Serían necesarios estudios de mayor población y de metodologías comparables para llegar a conclusiones más fuertes. De la misma manera los resultados de los artículos encontrados no ofrecen suficiente evidencia para determinar un efecto positivo del diclofenaco, aunque parece que es una opción a valorar como coadyuvante.

Sentimos no haber podido darte una respuesta contundente María. Esperamos que en un futuro exista un mayor grado de evidencia para contestar a esta pregunta.