Anestesia raquídea y epidural: pinta aquí, pinta allá. ¿Con qué?

Esta semana nos metemos de lleno con la pregunta que nos hace Virginia. En las anestesias raquídeas o epidurales, ¿Qué antiséptico es mejor para pintar la zona de punción? ¿Povidona yodada? ¿Clorhexidina alcohólica? ¿Acuosa? ¿Da lo mismo?

Pregunta lanzada...¡y recogida!

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Empezamos nuestra ronda semanal en Preevid, el banco de preguntas que nunca defrauda. Buscamos el término términos "raqui" (por dejar la búsqueda amplia) sin obtener resultados que nos interesen. Probamos con "epidural" y, ¡bien! encontramos un par de entradas que nos pueden ayudar ( ¿veis como nunca defrauda? 😃)

• La primera entrada es del 2014 "¿Puede causar la clorhexidina al 2% una meningitis química secundaria a una técnica subaracnoidea o epidural, tras su uso como antiséptico del lugar de punción?".   Los autores de la entrada solo consiguieron identificar tres publicaciones de casos en los que los pacientes desarrollaron meningitis aséptica o aracnoiditis. En los dos primeros no se establece relación causal con el uso del antiséptico. En la tercera, los autores proponen como hipótesis del desarrollo de la aracnoiditis el empleo de clorhexidina al 2%+ alcohol de 70º .
• Como ya sabéis, al ser estudios de casos, es imposible establecer ninguna relación entre una intervención (el tipo de antiséptico usado) y la aparición de una complicación.

• La segunda entrada (más antigua, del 2008), es prácticamente nuestra pregunta semanal, "Antiséptico de elección para analgesia epidural en gestantes". En esta entrada, los autores de Preevid encuentran un compendio de cuidados del Instituto Joanna Briggs en el cual se nombran tres estudios: uno que comparaba clorhexidina vs. povidona yodada, otro que evalúa el efecto de un apósito impregnado con clorhexidina en la colonización bacteriana del sitio de salida del catéter epidural (siendo menor el porcentaje de cultivos positivos en el grupo de intervención) y el último que evaluó el uso de clorhexidina y povidona yodada (no hubo diferencias respecto a las infecciones).

Aunque hemos buscado el compendio de cuidados, para poder echar un ojo más profundo a estos estudios, nos ha sido imposible encontrarlo :(

Guías de Práctica Clínica

Nos pasamos por GuiaSalud, NICE (National Institute for Clinical Excellence, de Reino Unido), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, de Escocia) y AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, de EEUU). Sin embargo, nuestro gozo en un pozo. No hemos encontrado nada que nos sirva esta vez.

Revisiones sistemáticas

Aún nos quedan recursos que exprimir. Bajamos un escalón, hacia las revisiones sistemáticas. Nos paramos en la Biblioteca Cochrane, pero esta vez no tenemos suerte

¡No desesperemos! No todas las revisiones sistemáticas están en la Biblioteca Cochrane. Nos dirigimos a Medline a través de Pubmed, y realizamos la siguiente búsqueda:

(((antiseptic[Title/Abstract]) OR (chlorhexidine[Title/Abstract])) OR (Iodine[Title/Abstract])) AND ((Anesthesia, Epidural[MeSH Major Topic]) OR (Anesthesia, Spinal[MeSH Major Topic]))

Aplicamos el filtro de Systematic Review y...hay cero resultados. ¿Y ahora qué hacemos?

Búsqueda bibliográfica 

Otra semana más vamos a tener que rebuscar entre estudios primarios, para ver si podemos sacar algo en claro. Usando la misma búsqueda que os hemos dejado arriba, y ya sin el filtro de revisiones sistemáticas, nos disponemos a echar un ojo a los 33 resultados que hemos recuperado. Os dejamos un resumen de los  artículos más interesantes:

• Encontramos el estudio de un caso (2012) y el editorial que mencionan en la primera entrada de Preevid que os hemos comentado antes. 

• Encontramos también un estudio de cohorte retrospectivo (2012), realizado en un hospital de EEUU. En este estudio se recogió información sobre todos los pacientes a los que se le realizó anestesia epidural o raquídea entre 2006 y 2010. En todos ellos se usó como antiséptico clorhexidina gluconato 2% + alcohol isopropílico 70%. Los resultados: de 12465 procedimientos de este tipo de anestesia  realizados, los autores encontraron 5 casos de complicaciones neurológicas "posiblemente" relacionadas con la anestesia tras desinfección de la piel con este producto (alrededor del 0.04%). El problema de este estudio es que no hay ninguna comparación entre tipos de antisépticos, o formas de aplicación del producto (pintar, en spray etc).

• Por último, encontramos una revisión (no sistemática) del 2014 cuyo objetivo fue resumir los datos clínicos y experimentales recientes sobre los efectos neurotóxicos de los fármacos y sustancias utilizados para la anestesia epidural o raquídea o junto con ella. Uno de los apartados de la revisión trata el tema de la clorhexidina y otros antisépticos. Os hacemos un resumen de esta sección:
• El gluconato de clorhexidina es el desinfectante más recomendado para la desinfección de la piel en técnicas anestésicas regionales, pero su uso quedó cuestionado tras la publicación de tres casos en los que apareció una lesión neurológica grave tras la anestesia (aracnoiditis). De todas maneras no se pudo establecer una relación causal con el uso de la clorhexidina.
• Nombra también el estudio de cohortes que hemos comentado antes y cita otro estudio prospectivo, en el que la prevalencia de aparición de síntomas neurológicos es similar. Igualmente, no se puede probar  que haya relación causal entre estos síntomas y el uso de cierto tipo de antiséptico.
• Cita otro estudio in vitro en el que se observó que el gluconato de clorhexidina no es más citotóxico que la povidona yodada en concentraciones usadas clínicamente.

Ficha técnica (FT)

Un momento...¡pero si los antisépticos son productos sanitarios! ¿Cómo no se nos ha ocurrido mirar las fichas técnicas? Allá que vamos. Buscamos clorhexidina por un lado y povidona yodada por otro.

• En las FT de Cristalmina 10 mg/ml, Menalmina 10 mg/ml, Clorxil 10 mg/ml, en el apartado 4.4 comentan específicamente que "No debe usarse para la asepsia de zona de punción o de inyección, ni para la desinfección de material quirúrgico". Sin embargo en la FT de ChloraPrep Incoloro 20 mg/ml  no se hace esta recomendación, aunque sí que se especifica que "se debe evitar el contacto directo con el tejido neural y el oído medio".
• En las FT de povidona iodada (dos ejemplos aquí y aquí) no mencionan ninguna precaución al respecto.

Búsqueda en la web

Un poco a la desesperada, probamos en Google y encontramos el "Posicionamiento de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria", del 2017, donde hacen la siguiente recomendación:

Uso de solución alcohólica de clorhexidina en procedimientos neuroaxiales (es decir, lumbar y epidural)

• “Es recomendable la utilización de una solución de clorhexidina al 0,5% en las punciones lumbares y epidurales por razones de seguridad. Es necesario dejar secar escrupulosamente. Se recomienda 3 minutos de secado”.
• “En las intervenciones de neurocirugía a valorar concentraciones entre el 0,5% y el 2%”. 
• Para realizar esta recomendación los autores se basan en el estudio de cohortes del 2012.

Conclusiones de PreClic

• Existen estudios de casos en los que se ha propuesto que la aplicación de clorhexidina para la antisepsia previa a anestesias epidurales o raquídeas pueda ocasionar el desarrollo de  aracnoiditis. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación causa-efecto.

• Hemos encontrado muy pocos estudios evaluando la seguridad de la clorhexidina para este tipo de procedimientos. Sin embargo en las fichas técnicas de algunas clorhexidina al 1% se especifica que no debe ser usada previa a punciones.

• No hemos encontrado estudios que comparen clorhexidina acuosa vs alcohólica, diferentes concentraciones ni comparando clorhexidina vs. povidona yodada.

• La recomendación a día de hoy parece ser el uso de clorhexidina al  0,5% en la antisepsia previa a  punciones lumbares y epidurales por razones de seguridad.