Antibiótico tópico antes de suturar, ¿sí o no?

Hace un tiempo Mar nos preguntaba sobre la eficacia de rociar antibiótico, en dilución o en polvo, sobre el lecho quirúrgico antes de su sutura. Entendemos que Mar se refiere a antibióticos cuya vía de administración no es vía tópica, si no parenteral. 

Pregunta lanzada y recogida, Mar. ¡Vamos a ello!

Fuente: flaticon

Bancos de preguntas

Preevid, como siempre, es nuestra primera parada. Ponemos en su buscador "herida y antibiótico". Aunque nos devuelve bastantes resultados, casi todas las entradas hablan de profilaxis antibiótica sistémica en cirugías, pero no local. 

Echamos un vistazo en PiCuida, aunque esta vez no encontramos ninguna entrada que nos pueda servir.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Hacemos nuestro habitual recorrido por diferentes GPC, tanto nacionales como internacionales.

GuiaSalud

Encontramos la GPC sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal, aunque no da recomendaciones sobre profilaxis antibiótica.

Al buscar en su buscador, además de GPC, nos lanza recomendaciones "No hacer". Por si no las conocéis, estas recomendaciones son "todas aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas en España". Respecto a la profilaxis antibiótica (en general), encontramos varias, como:

• No prolongar más de 24 horas la profilaxis antibiótica después de una intervención quirúrgica no complicada (recomendación de la Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica).

• No prolongar más de 24 horas, tras un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de profilaxis antibiótica (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

• No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (recomendación de la Asociación Española de Cirugía).

Ninguna habla específicamente de profilaxis antibiótica local de la herida quirúrgica, pero las recomendaciones ya nos está dando pistas de cuál es la dirección actual del uso de profilaxis antibiótica. 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Echamos un vistazo a la GPC sobre Infecciones del sitio quirúrgico: prevención y tratamiento (ultima actualización en el 2020). ¿Y sabéis qué? ¡Exacto! Encontramos un apartado específico para la pregunta de esta semana.

Respecto al uso de antisépticos y antibióticos antes del cierre de heridas, las recomendaciones son: 

• Aplicar únicamente un antiséptico o antibiótico local en la herida antes del cierre como parte de un ensayo de investigación clínica.

• Considerar el uso de implantes de colágeno y gentamicina en cirugía cardíaca.

La justificación que hacen los autores sobre esta recomendación, específicamente respecto al uso de antibióticos, es la siguiente:

Tras la revisión de estudios, la evidencia sobre los antibióticos tópicos antes del cierre de la herida fue variada. Algunos estudios mostraron que los antibióticos, como la ampicilina en polvo y la cefaloridina, redujeron el número de infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, la evidencia de otros antibióticos, como la vancomicina, que se usa ampliamente en cirugía cardíaca, ortopédica y de columna, sugirió que no hubo reducción en las infecciones del sitio quirúrgico.

La revisión de la evidencia, unido al posible efecto adverso del aumento de resistencias antimicrobianas, llevó a los autores a realizar esta recomendación. Si aún queréis más "chicha", os dejamos aquí la revisión de la evidencia llevada a cabo para hacer esta recomendación.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

Encontramos la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017). En esta GPC también hacen una recomendación específica sobre el uso de antibióticos locales en la herida quirúrgica. La recomendación es la siguiente:

• No aplicar agentes antimicrobianos (es decir, ungüentos, soluciones o polvos) a la incisión quirúrgica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. (En este caso, la categoría de la recomendación es IB: recomendación sólida; evidencia de baja calidad).

Echamos un vistazo también la Guía para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico de la OMS (2016), aunque en este caso no se realiza ninguna recomendación sobre el tema que nos interesa.

Revisiones sistemáticas

Por último, intentamos localizar las RS que existan sobre el uso de antibióticos administrados sobre el lecho quirúrgico. Esta vez nos vamos directamente a Medline, y a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda: ((Surgical Wound Infection[MeSH Major Topic]) AND (Anti-Bacterial Agents[MeSH Terms])) AND (topic*[Title/Abstract]) Aplicamos el filtro de Systematic review y, ¡voilà!, encontramos 17 resultados. Os hacemos un resumen de las RS que hablan sobre nuestro tema.

• Una RS del 2019 evaluó el efecto del uso de vancomicina en polvo en cirugías de la columna. Esta revisión incluyó 21 estudios. Los resultados mostraron una reducción de la tasa de infección por bacterias grampositivas. y estafilococos resistentes a la meticilina (odds ratio combinado [ORc]: 0.41 [0.31, 0.55]).

• Otra RS del 2019 evaluó el efecto de la vancomicina aplicada en la herida quirúrgica en neurocirugías que no fueran de columna. La revisión incluyó 9 estudios. El resultado obtenido fue un efecto beneficioso a favor de la vancomicina (ORc: 0.25 [0.12, 0.52]). Sin embargo, los estudios incluidos tuvieron baja calidad y alto riesgo de sesgo.

• La siguiente RS del 2018 evaluó la eficacia y efectos adversos del uso de cloranfenicol tópico en aplicado intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato, en cirugías no oculares. Se incluyeron 5 estudios. En este caso no se pudo realizar un metaanálisis. La conclusión es que la evidencia actual es escasa y de baja calidad.

Conclusiones de PreClic

• Actualmente la evidencia sobre el uso de antibióticos en polvo o dilución aplicados sobre el lecho de la herida antes del cierre de la misma es muy escasa y de baja calidad.

• La recomendación a día de hoy es realizar esta intervención únicamente como parte de un ensayo clínico. 

Gracias Mar por lanzar esta pregunta. Como hemos visto, existe una laguna bien grande sobre este tema, ya que faltan estudios bien diseñados para obtener resultados válidos. Así que, ya sabéis PreCliqueros, aquí hay un tema muy interesante que investigar :)