¡Este bebé no ha tomado suficiente leche! ¿Habrá que suplementar con calcio?

Hace unos meses @karen_cruzado_neo nos hacía una pregunta relacionada con su especialidad, neonatología. "Hace unos días una enfermera me menciono que si un bebé tiene en su dieta enteral de leche materna menos de 20 cc de volumen sí o sí se tenía que poner gluconato de calcio. ¿Eso cierto? ¿Hay estudios sobre eso?"

Dicho y hecho, Karen. Nos lanzamos ya mismo a buscar respuesta a tu pregunta 🤗.

Fuente: wikipedia

Bancos de preguntas 

Nos pasamos por Preevid y hacemos varias búsquedas para "cazar" algún resultado (probamos con gluconato cálcico, neonato y calcio, calcio, gluconato). Aunque intentamos hacer las búsquedas lo más amplias posibles, no encontramos ninguna entrada relacionada con nuestra pregunta de hoy.

Guías de Práctica Clínica

Saltamos a GuiaSalud y, ¡bingo!. Encontramos la Guía de Práctica Clínica sobre Lactancia Materna, del 2017. Aunque no menciona en ningún momento el gluconato cálcico, sí que tiene un apartado sobre "Suplementos y lactancia materna". Sobre este tema, la GPC hace las siguientes recomendaciones:

• Se recomienda evitar la administración de suplementos si no existe indicación médica que lo justifique (recomendación Fuerte).

• En la GPC se explican cuáles son las condiciones médicas del recién nacido sano que pueden requerir suplementos temporalmente (leche materna extraída o de fórmula). Algunos ejemplos son: hipoglucemia diagnosticada con o sin síntomas,  evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación,  hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pesar de una intervención adecuada, movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposiciones en el quinto día, alimentación insuficiente a pesar de un suministro de leche adecuado. También nombra condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos temporalmente: retraso en la lactogénesis II (día 3-5) y un consumo inadecuado en el recién nacido, retención de placenta, insuficiencia glandular primaria,  patología o cirugía mamaria que ocasiona hipogalactia, dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna intervención o necesidad de separación de la madre y del recién nacido.

• Respecto a los suplementos más adecuados, en la GPC se realizan las siguientes recomendaciones:
• En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda el uso de leche materna extraída como primera opción (recomendación fuerte).
• Se sugieren las fórmulas de inicio como suplemento de elección cuando no se disponga de leche materna extraída en niños sanos y sin historia familiar de atopía. Se sugiere el uso de fórmulas hidrolizadas en niños con historia familiar de primer grado de atopia (recomendación débil).
• No se recomienda utilizar suero glucosado para la suplementación de recién nacidos a término sanos (esta es una recomendación de buena práctica clínica. En este caso, no existen publicaciones al respecto, pero los autores han considerado realizar la recomendación).
• Nos ha parecido también interesante el Anexo 12 de esta GPC, donde podréis encontrar "Motivos inapropiados para el uso de suplementos. Información para profesionales".

Nos pasamos por NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y encontramos la GPC "Cuidado postnatal hasta 8 semanas después del nacimiento". Aunque se publicó en el 2006, la última actualización de esta GPC es del 2017. Sobre el tema de esta semana, encontramos una recomendación dentro del punto 1.3- Alimentación infantil, que nos dice "No se recomienda la suplementación con líquidos distintos a la leche materna". Esta recomendación se ha mantenido en la revisión del 2017.

Hacemos una última parada en la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde encontramos la guía  "Proteger, promover y apoyar la lactancia materna en servicios de maternidad y neonatos" (os la podéis descargar aquí). Sobre suplementos de la leche materna, esta guía realiza la siguiente recomendación:

• Se debe desalentar a las madres de dar cualquier alimento o líquido que no sea leche materna, a menos que sea médicamente indicado (evidencia de calidad moderada).

¿Y cuáles son esas indicaciones médicas? Trasteamos por las referencias de la GPC y encontramos el documento de la OMS "Razones médicas aceptables para el uso de sucedáneos de la leche materna", del 2009 (no hemos encontrado ninguna actualización). En ninguno de los puntos se especifica una cantidad mínima de leche materna en la que sea necesario el uso de suplementos (ni específicamente gluconato cálcico).

Revisiones sistemáticas (RS)

Nos pasamos por la Biblioteca Cochrane. Buscando "lactancia materna" AND "calcio" encontramos una RS del 2017: "Leche materna con suplemento de calcio y fósforo para lactantes prematuros", que puede que nos sea de interés. En esta RS únicamente se incluyó un ensayo con 40 lactantes, a los que aleatorizaron a recibir solo lactancia materna o lactancia materna+suplementos de fósforo y calcio (en forma de gluconato cálcico). Las conclusiones de la RS fueron las siguientes:

• La evidencia encontrada (el único ensayo) fue de baja calidad.
• No se encontraron diferencias entre los grupos en resultados clínicamente importantes, como el crecimiento y las fracturas.
• Las evidencias no son suficientes para determinar si existen efectos beneficiosos o perjudiciales de la suplementación de la leche materna con calcio y/o fósforo en el lactante prematuro hospitalizado.

Para que no se nos quede nada en el tintero, nos damos un paseo por Medline. Hacemos la siguiente búsqueda (Breast Feeding[MeSH Major Topic]) AND (supplement*[Title]) y filtramos por revisiones sistemáticas. Esta vez no encontramos nada que nos interese.

Estudios primarios

Por último, intentamos buscar algún otro estudio evalúe la efectividad de suplementar con calcio la leche materna Así, hacemos una búsqueda en Medline con los términos (Breast Feeding[MeSH Major Topic]) AND (Calcium Gluconate[Title/Abstract]), y encontramos... cero resultados.  Intentamos otra búsqueda, a ver qué tal: (gluconate[Title/Abstract]) AND (breastfeed*[Title]). Y de nuevo, cero resultados 😕. 

Conclusiones de PreClic

• No hemos encontrado evidencia de que la suplementación de la leche materna con gluconato cálcico, debido a una toma "insuficiente" tenga efectos beneficiosos.

• Las recomendaciones actuales de las Guías de Práctica Clínica es evitar la administración de cualquier suplemento si no existe indicación médica que lo justifique. En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda el uso de leche materna extraída como primera opción.