Tapón de cera en los oídos, irrigación y jeringa: ¿solo de metal o sirve una de plástico?

Luisa, una de nuestras alumnas PreCliqueras, nos lanzó una duda que le rondaba por la cabeza: para la extracción de tapones de los oídos, ¿se puede utilizar jeringas de plástico de 50cc o solo la jeringa para lavado de oídos de metal?

¿Alguna vez habéis tenido esta duda? Esta semana, desde PreClic, intentaremos darle respuesta.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Como siempre hacemos nuestra primera parada en Preevid. Encontramos un par de preguntas interesantes sobre el lavado del conducto auditivo por irrigación (contraindicaciones y líquido a utilizar para el lavado). En esta última, nombran una guía de Fisterra (1) donde se indica que "la irrigación puede llevarse a cabo con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de atención primaria, o con irrigadores de diferentes tipos: con adaptadores para el oído, o electrónicos , que disponen de mecanismos que controlan la presión del agua". En esta misma entrada se nombra un sumario de evidencia de UpToDate que dice que "la irrigación se debe llevar a cabo suavemente con una jeringa grande (200 ml)". Aunque en estas entradas no hablan del material de la jeringa, sí que nos da una pista sobre cómo debería ser (al menos de 200 ml). Además, ambas entradas referencian varias  Guías de Práctica Clínica y otros documentos que podremos consultar un poquito más adelante.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Nos pasamos por GuiaSalud y ponemos en su buscador los términos "cerumen", "cera" o "extracción" (por hacer la búsqueda más amplia). Sin embargo, no conseguimos encontrar nada relacionado con la irrigación del conducto auditivo mediante jeringa.

Así que saltamos a GPC de otros países, comenzando por nuestro queridísimo NICE. Tras buscar "earwax" en su buscador, encontramos la GPC "Hipoacusia en adultos: evaluación y manejo", del 2018. En el capítulo 10 de la guía nos habla específicamente sobre el manejo de los tapones de cera en el oído. Las recomendaciones finales sobre este tema son:

• Se debe ofrecer la eliminación de los tapones de cera por parte de atención primaria en el caso en el que el cerumen esté contribuyendo a la pérdida de audición o a otros síntomas, o necesita ser eliminado para examinar el oído o tomar una muestra del canal auditivo.
• Cuando se lleve a cabo la irrigación del oído en adultos se debe usar un pre-tratamiento con cerumenolíticos, tanto inmediatamente antes de la irrigación como cinco días antes de la misma. Si la irrigación no tuviera éxito, se debe instilar agua en el canal auditivo 15 minutos antes de repetirla. Si la irrigación no tiene éxito tras el segundo intento, se debe remitir a la especialidad de otorrinolaringología.
• El método para la irrigación debe ser mediante un irrigador electrónico, microsucción o extracción manual mediante sonda, y siempre que el profesional esté debidamente entrenado, conozca las posibles contraindicaciones y el equipo correcto esté disponible.
• No hay que recomendar nunca a los pacientes que se retiren el cerumen insertando objetos pequeños, como bastoncillos de algodón, en el canal auditivo.
• No se debe ofrecer a los pacientes adultos la irrigación manual mediante jeringa.

Espera, ¿cómo?, ¿de dónde sale esta última recomendación? Pues un poquito más adelante, en la misma GPC, los autores comentan lo siguiente: "el comité [de la GPC] consideró que irrigar el oído con una jeringa de metal grande o un equipo obsoleto similar es potencialmente dañino. El diseño de la jeringa y la imposibilidad de controlar la presión del agua aumentan el riesgo de daños en el canal auditivo y la membrana timpánica. Este tratamiento ya no debe usarse en la práctica actual. El riego con una máquina electrónica de irrigación del oído que bombea agua al oído a una presión controlada es más seguro". Es decir, actualmente el método de irrigación mediante jeringa (independientemente del material de la misma) se desaconseja.

Revisiones sistemáticas (RS)

Con esta nueva información, nos ponemos manos a la obra para buscar RS sobre los métodos de irrigación del canal auditivo. Nos vamos directamente a Medline y, a través de Pubmed, realizamos la siguiente búsqueda:

(cerumen[MeSH Terms]) AND ((syringing[Title/Abstract]) OR syringes[Title/Abstract])

Aplicamos el filtro de "Systematic Review" y ¡voilà! encontramos 7 documentos, aunque solo dos de ellos con menos de 5 años de antigüedad. Finalmente, solo una de las RS habla de la efectividad de diferentes métodos para eliminar tapones de cera en los oidos. Las conclusiones son las siguientes:

• La irrigación del oído (inyección) generalmente se considera efectiva, pero la evidencia es limitada. El riego generalmente se realiza usando una bomba motorizada con una presión controlable. Este método conlleva riesgos asociados, como vértigo y la perforación de la membrana timpánica, u otitis externa
• Probablemente, otros métodos mecánicos para eliminar la cera del oído por parte de personal capacitado utilizando instrumentos, como la microsucción, sean efectivos, aunque la evidencia es limitada.

Como veis, en esta RS hablan del uso de jeringas con control de presión, y no mencionan jeringas manuales, de ningún tipo de material concreto.

Artículos primarios

Finalmente, ya que estamos metidos en el tema, quitamos el filtro de "Systematic review" a nuestra búsqueda en Medline para ver el resto de estudios que hay sobre este tema, a ver si alguno de ellos nos puede arrojar algo más de luz a la pregunta de esta semana. Así, encontramos 40 artículos, solo 4 de ellos de los últimos 5 años. Y solo uno de ellos nos ha parecido interesante:

• Este ensayo clínico aleatorio comparó dos grupos: intervención con gotas óticas + irrigación repetida con jeringa de bulbo por parte del propio paciente vs. gotas óticas + irrigación  por parte del profesional, aunque no se especifica con qué método(grupo control). El porcentaje de pacientes del grupo de intervención que  regresaron a la consulta por el mismo motivo fue de un 60%, mientras que los del grupo control lo hicieron un 73%. No hubo diferencias respecto a los eventos adversos.

Conclusión de PreClic

No hemos localizado evidencia sobre si es mejor (o igual de eficaz) el uso de jeringas de metal u otro tipo de material para realizar la irrigación del oído para eliminar tapones de cera.

Parece que las recomendaciones más actuales van en la linea de realizar la irrigación mediante mecanismos que bombean el líquido a una presión controlada, o usando otros métodos, como la microsucción. Esto puede reducir el riesgo de perforación de tímpano, aparición de vértigos y otros eventos adversos.

Referencias

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014

¿El "SUPERTite" este me servirá para fijar la PICC?

 Esta semana nos paramos a contemplar la vida util de los adhesivos y apósitos, y de paso contestamos a la pregunta que nos lanzaba Vicky Morón a través de Twitter:

Buenos días! Quisiera hacer una #InvocaciónEnfermera @PreClic respecto al uso de cyanoacrylato como sujección de PICCs y su utilidad en Pediatría.
Gracias!!!

— Vicky Morón (@vickymdui) January 15, 2020

Vamos a ponernos manos a la obra y a ver que sacamos claro de este pegajoso asunto.

Bancos de preguntas

Buscamos en Preevid y no nos decepciona, puesto que encontramos una pregunta similar del 2017. En ella, encuentran una serie de estudios en los que concluyen con que el uso de los adhesivos tisulares conjuntamente con apósitos transparentes parece seguro y factible, aunque puede que no sea apto para todos los pacientes. Los estudios que se describen no son sobre PICCs ni pacientes pediátricos, sino que hablan de catéteres periféricos (venoso y arterial) en adultos.

Repetimos nuestra búsqueda en PiCuida pero no tenemos resultados en esta ocasión.

Guías de práctica clínica

En la Guía de terapia intravenosa con dispositivos no permanentes se habla de la utilización de apósitos transparentes para prevenir las infecciones. En ningún momento dice nada de cianoacrilato.

Buscamos en NICE pero no encontramos nada que nos hable a la vez de cianoacrilato y vias venosas de ningún tipo.

Revisiones sistemáticas
Vamos a nuestra buena amiga Cochrane y buscamos los términos "cianoacrilato" or "adhesivo tisular", sin añadir nada más sobre pediatría ni PICCs, pero ni así encontramos una revisión que nos aclare la pregunta.

Buscamos lo mismo en Epistemonikos pero no encontramos revisiones sobre el tema.

Búsqueda bibliográfica
Acudimos a PubMed con la búsqueda "Cyanoacrylates"[Mesh] AND "Catheterization, Peripheral"[Mesh] y encontramos una serie de estudios que si que nos dan buena impresión, pese a que ninguno trata sobre el paciente pediátrico y la mayoría son in vitro.

El único estudio que encontramos en seres humanos habla del uso de los adhesivos tisulares para dijar las vías venosas, concluyendo con su muestra de 360 adultos que el uso de los adhesivos junto a los apósitos tradicionales lleva a una menor tasa de complicaciones relacionadas con el catéter.

Un estudio in vitro trata sobre la posible interacción o daño que podría sufrir el PICC por el uso de los adhesivos tisulares, concluyendo que no se prevee que sufran daño a largo plazo.

En otro estudio in vitro asegura que no existe daño del catéter por fijarlo con cianoacrilatos. Además también comprueban la fuerza de fijación de estos adhesivos comparándolos con los apósitos tradicionales, siendo de entre dos y cuatro veces más fuerte la de los cianoacrilatos. Por otro lado compara la colonización bacteriana a las 18 y 72h siendo más efectivo el adhesivo frente a los apósitos para evitar la contaminación del catéter.

Tambien encontramos uno en el que se hace referencia a la fijación de catéteres epidurales con este tipo de adhesivos tisulares, concluyendo que su uso frente a los apósitos o tiras adhesivas tradicionales es más seguro ya que redujeron el porcentaje de catéteres extraidos accidentalmente.

Conclusión de PreClic
Con la información que existe hasta el momento, es pronto para recomendar la fijación de PICCs con cianoacrilato, tanto en adultos como en pacientes pediátricos, pese a que los estudios in vitro que hemos encontrado parecen prometedores.
Es una buena oportunidad para seguir investigando.

Fuente imagen: Wikipedia

¿Es beneficioso para la embarazada comer durante el trabajo de parto?

De las distintas vías por las que podéis preguntar a PreClic está, sin duda, la opción de hacerlo en persona. Así lo hizo nuestro compañero Fran, durante el pasado curso.

Nos comentaba que es vóx populi entre matronas que las mujeres con partos de bajo riesgo pueden comer durante el trabajo de parto porque ayuda (al trabajo de parte, se entiende). Su pregunta era si esta creencia se sustentaba en evidencia científica. 

Pues apliquemos el método PreClic (que ya desgranamos en el curso) para dar respuesta.

Bancos de preguntas

Nuestro (casi) infalible Preevid contiene una pregunta en este sentido (aunque algo antigua ya, de 2007). Veamos qué se sabía entonces. Recogen información de un ECA, dos descriptivos y dos GPC. En conclusión, no se encuentran diferencias en los estudios. Las guías sugieren evitar los alimentos sólidos, y permitor solamente líquidos. 

Pasamos también por PiCuida, donde no encontramos ninguna pregunta sobre este tema.

Guías de práctica clínica

En GuiaSalud tenemos más que fichada la Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal (que como está caducada, solo la encontraréis si marcáis "Mostrar histórico" en las opciones de la búsqueda). En esta GPC recogen una revisión Cochrane (que veremos en el siguiente apartado) para concluir lo siguiente: 

• No hay evidencia para valorar el tiempo de ayuno seguro, tras la ingesta de sólidos
• No se ha encontrado que la ingesta de sólidos modifique los resultados obstétricos o neonatales
• La ingesta de líquidos claros no influye tampoco en los resultados (por lo que recomiendan permitir esta ingesta)

Foto de lucas mendes en Pexels

Vistamos NICE para leer la guía Midwifery care in labour guidance for all women in all settings de 2018. Puesto que es un tema relevante, esta guía tiene un tema titulado Eating and drinking in labour. Resumiendo, la mayor parte de las mujeres pueden comer y beber a voluntad durante el trabajo de parto. No hay evidencias que soporten la restricción de bebidas y alimentos en mujeres en bajo riesgo de necesitar anestesia.

Respecto a las mujeres con riesgo elevado de necesitar anestesia, recomiendan que el equipo (matronas y demás) discuta con la paciente acerca del riesgo remoto pero grave de síndrome de Mendelson.

Si echamos un vistazo a las referencias que sustentan la recomendación, encontramos tres revisiones sistemáticas (dos de ellas Cochrane).

Revisamos también una GPC americana Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology actualizada en 2016. Sus recomendaciones a este respecto son:

• Se puede permitir la ingesta de cantidades moderadas de líquidos claros (agua, zumos sin pulpa, bebidas carbonatadas, te claro, café solo y bebidas isotónicas).
• La ingesta de sólidos debe evitarse.

Ambas recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, pues reconocen en esta guía que no existe evidencia suficiente para despejar la duda.

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library encontramos una revisión actualizada en 2013 que investiga nuestro tema de hoy. Hallaron 5 ensayos que cumplían con los criterios de inclusión (3130 mujeres) que compararon diferentes aproximaciones:

• Restricción total frente a libertad para tomar lo que quieran
• Solo agua frente a líquidos y alimentos específicos
• Solo agua frente a líquidos con carbohidratos

Sus conclusiones: no hubieron diferencias en cesáreas, partos vaginales y en puntuaciones de APGAR inferiores a 7 a los cinco minutos. Dado que no existen evidencias de daño o beneficio, no hay justificación para la restricción de líquidos o comida durante el trabajo de parto de bajo riesgo.

Búsqueda en la World Wide Web (una manera bonita de decir "en Google")

Puesto que es un tema que no queda totalmente cerrado, hemos querido dar un vistazo más amplio, para ver qué itras recomendaciones o tendencias podíamos encontrar.

Empezamos por la OMS, que tiene una recomendación en este sentido. que dice así:

Se recomienda la ingesta oral de líquidos y sólidos durante el trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo. Recomendación débil, evidencia de calidad muy baja ¿recordáis qué significaba recomendación débil?

Conclusión de PreClic

• No existen motivos para restringir la ingesta de líquidos o sólidos durante el trabajo de parto en las mujeres de bajo riesgo.
• En mujeres de alto riesgo, se debe informar a la mujer de los riesgos, remotos pero graves, de comer o beber durante el trabajo de parto.

Fran, esperamos haber despejado la duda. Como ves, no se esperan cambios en los resultados obstétricos ni neonatales haya restricción o no, pero el bienestar de la embarazada puede favorecerse si se le permite comer y beber.

Agentes tópicos Vs Apósitos en úlceras arteriales

Esta semana nos planteamos la pregunta: Apósitos Vs Agentes tópicos ¿Qué tiene mejores resultados en las curas de las úlceras arteriales?

No le vamos a dar más crema al tema. Vamos a ver qué dice la evidencia disponible.

Título imagen: Ulcus cruris, kao posledica perif.vask. bolesti, Autor: Dr M.Dimić, Niš 2009

Bancos de preguntas

Esta semana Preevid no nos puede ayudar con la pregunta. Pasamos a otro recurso habitual como Picuida, donde a través de una pregunta sobre el tratamiento, un usuario recomienda la Guía de la CONUEI. Se trata de un documento de consenso de expertos. Este documento es una gran herramienta para el manejo y decisión de tratamiento de una úlcera vascular. Actualizado de 2018. Como bien explica el documento, los apósitos, al ser "productos sanitarios" escasean es estudios clínicos aleatorizados. Por lo tanto este recurso no responde nuestra pregunta

Guías de práctica clínica

GuiaSalud, RNAO, ni Agency for Clinical Innovation nos pueden ayudar esta vez. En NICE encontramos una referencia a un estudio de la Cochrane de 2015 que expresa que no hay pruebas suficientes para determinar si la elección de apósito o agente tópico ayuda a mejorar la cura de las úlceras vasculares. Guideline Central nos ofrece un recurso de recomendaciones para el manejo en cada estado de la úlcera, pero tampoco establece qué producto es mejor es mejor.

Revisiones sistemáticas

En la Cochrane Library hemos encontrado una actualización de la revisión sistemática a la que hacía referencia NICE. Justo es de hace una semana. ¡Aún está caliente! El estudio recoge dos Estudios Clínico Aleatorizados, pero son pequeños e informaron inadecuadamente de los resultados, según reporta el paper. Además el tiempo de seguimiento de los pacientes fue escaso, lo que dificultó la comparación entre los dos tratamientos. Todo ello lleva a los revisores a evaluar los estudios de muy baja calidad. Por lo que en esta actualización tampoco han encontrado evidencia sobre cuál de las dos intervenciones ofrece un mejor resultado para la cura de las úlceras arteriales.

Búsqueda bibliográfica
En PubMed realizamos una búsqueda avanzada con la estructura PICO: (((Arterial ulcer) AND dress*) AND Topic* agent*) AND heal*. Tras aplicar los filtros de tiempo (10 últimos años), estudios realizados en humanos y disponibles a texto completo, no encontramos ningún meta-análisis que afronte la pregunta. Volvemos a identificar la revisión sistemática actualizada de la Cochrane Library ya comentada y otra más de la Joanna Briggs Institute, pero es un proyecto que aún no ha presentado resultados. Poco más aportará esta búsqueda a resolver la pregunta.

Conclusión de PreClic

• Actualmente no existen evidencias suficientes sobre si los apósitos tienen ventajas sobre los agentes tópicos, o viceversa, para la cura de úlceras vasculares.
• Se precisan de estudios con poblaciones mayores, mayor tiempo de seguimiento y registrados adecuadamente para lograr una evidencia de buena calidad.
• Hemos encontrado recursos para la decisión de tratamiento en estas úlceras según su estadio en las Guías de Práctica Clínica de: Guideline Central y CONUEI. Pero son recomendaciones de tratamiento.