Retirada del CVC: ¿inspirando o espirando? ¡he ahí la cuestión!

Esta semana nos planteamos la pregunta que nos hizo Johjan Trujillo a través de Facebook y que versaba así:

Mi consulta es ¿el retiro del cateter venoso central (subclavio o yugular) se retira en espiración o inspiración?. Espero haya evidencia científica al respecto. Gracias

Pasadas estos dias tormentosos toca arrojar un rayo de luz y evidencia a esta pregunta.

Fuente imagen: Wikipedia

Bancos de preguntas

Empezamos consultando en el banco Preevid donde desafortunadamente no encontramos nada al respecto. Tampoco encontramos nada en PiCuida.

Guías de práctica clínica

Buscamos en GuiaSalud encontrando la Guía de acceso vascular para hemodialisis en la que se habla del catéter venoso central (CVC) y cuando retirarlo. Se razonan las causas por las que se deben retirar pero no se resuelve nuestra pregunta.

Leemos en la Guía de terapia intravenosa recomendaciones similares a las de la anterior sobre cuando retirar un CVC: infecciones, malfuncionamiento, que ya no sea necesario... pero no nos indica como se hace esa retirada.

En una guía australiana de 2019 afirma que durante la retirada del CVC insertado en cuello o tórax,  los pacientes deben estar en decúbito supino y, si es posible, con la cabeza ligeramente hacia abajo (Trendelenburg). Este posicionamiento aumenta la presión venosa central en el sitio de inserción y reduce el riesgo de embolismo gaseoso. Cuando los pacientes están sentados, el gradiente de presión favorece la entrada de aire en la circulación. En esta guía se habla de que la respiración del paciente podría crear presión negativa en la cavidad torácica lo que favorecería la entrada de aire al retirar o implantar el cateter. No obstante no habla de la realización de valsalva u otras medidas respiratorias.

Revisiones sistemáticas

En la Biblioteca Cochrane encontramos varias revisiones comparando el mantenimento y sellado de catéreres (periféricos y centrales) con SF o heparina. Una habla sobre la retirada del CVC pero en el contexto de infección, no nos resuelve nuestras dudas.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed encontramos una gran cantidad de articulos y revisiones que tratan sobre la infección y prevención de la infección del CVC. Afinando un poco la búsqueda introducimos las palabras "valsalva" o "embolism" encontrando un artículo en el que se habla de la adopción de una posición de Trendelenburg de 5 a 10 grados, la punción directa de la luz venosa CVC anterior para la inserción del cable guía, aplicar compresión manual del sitio de inserción en la vena yugular interna después de retirar el catéter. También habla de la maniobra de Valsalva en pacientes colaboradores, introductores valvulados, y la corrección de la hipovolemia siendo estas precauciones útiles.

Búsqueda en la red
Googleando encontramos un manual de procedimientos de la Junta de Andalucía del 2010 en el que se indica que "en  la  retirada  del  CVC  se  sugiere  utilizar  la  maniobra  de  Valsalva,  (retirada  del  catéter durante expiración forzada con la glotis cerrada para crear presión positiva intratoráxica). (Nivel IV)". Esta recomendación de nivel IV significa que está realizada mediante consenso de expertos, teniendo por lo tanto un valor limitado. 

Conclusión de PreClic

En vista de los resultados de esta búsqueda, existen guías en las que se recomienda la retirada de estos catéteres realizando maniobra de valsalva. No obstante la calidad de estas recomendaciones es baja.
Otras guías apuestan por la posición del paciente colocándolo ligeramente en trendelemburg para aumentar así la presión venosa central y evitar un embolismo gaseoso. También sería de utilidad aplicar presión directa en la zona de inserción venosa o corregir la hipovolemia del paciente.