Diluciones en suero hiposalino: ¿da lo mismo?

Esta semana respondemos la pregunta que nos lanzaba la PreCliquera Esther. "Un fármaco que es estable diluyéndolo en suero salino lo es también en hiposalino?".  Recogemos guante y...¡allá vamos!

Entendemos como suero hiposalino aquel que tiene una concentración de cloruro de sodio (NaCl) por debajo del 0.9% y suero hipotónico, aquel que tiene una presión osmótica menor a la sanguínea (por ejemplo, soluciones hiposalinas). Pues bien, con esta información nos dirigimos a nuestra primera parada.

Fuente: wikimedia.org

Bancos de preguntas

Nos pasamos por Preevid y encontramos una entrada del 2014 sobre "Sueros hipotónicos versus soluciones isotónicas en niños hospitalizados". Como veis, en este caso la pregunta se centra en niños hospitalizados (no necesariamente en la UCI). A modo de resumen, parece que el uso de soluciones de mantenimiento hipotónicas está contraindicada en menores de 16 años salvo situaciones muy concretas: pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática tratados en unidades especializadas y que están bajo un estricto control médico, debido, todo ello, al riesgo de hiponatremia adquirida. En la misma entrada se cita un metaanálisis que concluye que las soluciones hipotónicas parecen ser un riesgo de hiponatremia, mientras que no se observa diferencias en el riesgo de hipernatremia entre soluciones isotónicas e hipotónicas.

Aunque la entrada de Preevid es muy interesante, realmente no responde a la pregunta de Esther (aunque nos da una pista de por qué algunos profesionales recomiendan el uso de soluciones hiposalinas para la dilución de fármacos en la UCI o la REA).

Guías de Práctica Clínica

Nos pasamos por GuiaSalud, aunque esta semana no encontramos respuesta allí. Saltamos a otros países indagando en NICE. Ponemos en su buscador "hyponatremia" y... ¡bingo! encontramos algunos recursos sobre  "Fluidoterapia intravenosa en adultos en el hospital". Esta es una GPC del 2013, y actualizada en 2017. Es una guía bastante completa sobre fluidoterapia, que consta de 4 algoritmos: evaluación, fluidoterapia durante la resucitación, fluidoterapia de mantenimiento y otras situaciones (como exceso o defecto de electrolitos, edema, etc). En general, el uso de uno u otro tipo de solución depende, como ya sabemos, de la situación del paciente. Sin embargo, la GPC nos da una pista interesante: 

• Al prescribir líquidos y electrolitos por vía intravenosa, se tiene que tener en cuenta todas las demás fuentes de aporte de líquidos y electrolitos, incluida la ingesta oral o enteral, y las medicaciones, la nutrición intravenosa, sangre y productos sanguíneos.
• Todos los pacientes que continúan recibiendo fluidos IV necesitan monitorización regular. Inicialmente, esto debe incluir al menos reevaluaciones diarias del estado clínico de los fluidos, valores de laboratorio (urea, creatinina y electrolitos) y tablas de balance de fluidos, junto con la medición del peso dos veces por semana.

En ningún caso, la GPC habla específicamente de cómo diluir los fármacos, pero sí que menciona que el aporte de fluidos debe estar monitorizado, adaptarse a la situación del paciente y ser global (teniendo en cuenta todos los aportes, incluidos los fármacos diluidos).

Bases de datos

Intentamos dar con alguna revisión o artículo primario que hable sobre si la posibilidad de dilución de fármacos en suero hiposalino. Hacemos varias búsquedas combinando términos con "drug", "dilution", "stability" e "hypotonic" (el término "hyposaline" hace referencia más a un contexto de hiposalinidad de aguas, suelos etc). Sin embargo, nuestra búsqueda no tiene éxito.

¿Y cuál debería ser nuestro siguiente paso? Pues, en realidad, debemos hacer lo que nuestra compañera Esther hizo desde el primer momento. Y es que cuando hablamos de fármacos, ¿dónde podemos encontrar la mejor información? Efectivamente: en la ficha técnica (FT).

CIMA AEMPS

Así que nos vamos al buscador de fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y nos ponemos a buscar uno a uno los medicamentos que nombra Esther. Para ello, miramos el punto 6 de las FT.

• Tazocel 2 o 4 g :  Las soluciones reconstituidas pueden diluirse posteriormente hasta el volumen deseado (por ejemplo,de 50 ml a 150 ml) con uno de los siguientes disolventes compatibles: solución inyectable de cloruro sódico al 0,9% (9 mg/ml), glucosa al 5%, dextrano al 6% en cloruro sódico al 0,9%,  ringer lactato inyectable (solución de lactato sódico compuesta), solución de Hartmann, ringer acetato y ringer acetato/malato.

• Imipenem/Cilastatina 250 mg/250 mg o 500/500mg: se puede reconstituir en agua para inyectables o en una solución para perfusión de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%).

• Morfina 1mg/ml y 10mg/ml: en caso de que tenga que efectuarse una dilución se realizará con agua estéril para inyección o con solución de cloruro de sodio al 0,9%.

De momento, en ninguna de la FT nombran el suero hiposalino, aunque sí que dan algunas opciones de otros fluidos, generalmente cloruro de sodio al 0,9%. 

Stabilis.org

Pero si hablamos de fármacos y de su estabilidad, no podemos dejar de visitar Stabilis.org, una base de datos sobre estabilidad y compatibilidad de medicamentos inyectables. ¿Habrá alguna forma de ver qué medicamentos son estables al diluirlos con cloruro sódico al 0,45%? ....¡tachan! ¡Sí que la hay!

Fuente: Stabilis.org

Si nos metemos en "Listas recapitulativas", "Estabilidad en solución" y le damos al icono de Cloruro de sodio al 0,45%...¡voilà!, encontramos una lista de los fármacos que pueden diluirse con este fluido. Pero, ojo, teniendo en cuenta el material del envase, la concentración, la temperatura y otros factores (tranquilos, si pasáis por encima del icono os dice qué significa cada uno).

Fuente: Stabilis.org

Conclusiones de PreClic

• Es aconsejable realizar las diluciones de los fármacos con el solvente especificado en su ficha técnica, ya que, de otra manera, no sabríamos si la estabilidad del mismo sería el adecuado.

• La herramienta Stabilis.org nos ayuda a tener una lista de cuáles son los fármacos que han mostrado estabilidad en sueros hiposalinos (contenido de cloruro de sodio del 0,45%).

• En el caso de pacientes que necesiten un menor aporte de sodio, es posible que se pueda manejar esta situación a través del resto de aportes (fluidoterapia, aportes enterales etc) y siempre bajo monitorización.