¡Mezcladito y a la boca!

Empezamos el mes con la duda uciera de Toño, quien nos preguntaba a través de Twitter lo siguiente:

@PreClic ¡Hola! En UCI se hace la higiene bucal en todos los pacientes con solución de clorhexidina. Muchas veces tienen alguna micosis para la que se pautan enjuagues de nistatina (Mycostatin). ¿Se pueden combinar ambos colutorios?¿Hay que dar uno antes que el otro? Gracias.

— Toño Eito (@merrill___) 26 de septiembre de 2019

Manos al teclado y a ver qué podemos meter en la boca.

Bancos de preguntas

Como siempre, empezamos por preguntar a los que responden preguntas y navegamos a Preevid donde buscando “mycostatin” no obtenemos nada. Buscando “clorhexidina” sí obtenemos resultados respecto a la higiene oral de los pacientes pero no tienen nada que ver con la aparición de micosis.

Accedemos a PiCuida donde tampoco encontramos respuestas para las mismas búsquedas.

Guías de práctica clínica

Nos movemos por GuiaSalud donde no encontramos ninguna guía ni recomendación al respecto. Probamos buscando en NICE, y tampoco encontramos material relacionado.

Directamente en Google encontramos una guía de recomendaciones y estándares de cuidados en UCI. Desafortunadamente, no encuentramos nada relacionado con la higiene oral. Por el contrario, en la guía práctica de enfermería en el paciente crítico del Hospital General de Alicante sí se aborda el cuidado de la higiene oral. Sugieren enjuagues de clorhexidina 0,12% - 0,2% cada 8 horas (recomendación fuerte), aunque no mencionan en concreto micosis o su tratamiento.

Revisiones sistemáticas

Acudimos a la Biblioteca Cochrane donde encontramos una revisión sistemática que avala el uso de clorhexidina en enjuagues bucales para evitar gingivitis o placa. Sin embargo, no encontramos nada que la relacione directamente con el tratamiento de la candidiasis oral.

Por otro lado buscando nistatina o candidiasis oral y solo encontramos revisiones relacionadas con la candidiasis genital.

Búsqueda bibliográfica

Acabamos en la indispensable PubMed/Medline buscando 

• (("Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh]) AND "Chlorhexidine"[Mesh]) AND ( "Nystatin/administration and dosage"[Mesh] OR "Nystatin/therapeutic use"[Mesh] ) 

y encontramos una revisión de la literatura enfocada en ambos compuestos para tratar la candidiasis oral. Los autores consideran que los dos son el gold standard en el campo de la prevención y tratamiento de infecciones orales. Centrándonos en el aspecto de si se pueden combinar, se incluye un estudio en el que sus autores concluyeron que se deben administrar por separado para evitar la precipitación (lo que disminiría la efectividad frente a cándida). No se hace ninguna mención a cuál debe administrarse antes, ni cuánto tiempo habría que esperar tras la administración de uno para que no se interfiera en el efecto terapéutico del primero.

Búsqueda en la red

Encontramos el manual de procedimientos enfermeros del hospital Reina Sofía de Andalucía, en el que se habla de la higiene oral de los pacientes. Señalan que la clorhexidina es eficaz para evitar la placa, control bacteriano y fungicida. No hacen mención a nistatina.

En un artículo casi vintage sobre la candidiasis oral establecen que hay que tratarla corrigiendo las posibles causas y combinar con fármacos antifúngicos como la nistatina. Además, apunta que la clorhexidina puede ser beneficiosa en casos de infecciones superficiales.  En ningún caso se menciona la mezcla de ambos preparados.

CIMA-AEMPS

Consultamos la ficha técnica y encontramos que la nistatina en suspensión oral tiene interacciones con modificadores del tránsito intestinal o medicamentos que puedan aislar la mucosa, ya que estos disminuirían su efecto. En cuanto a su administración se indica que la higiene bucal es importante.

En cuanto a la clorhexidina se especifica que para asegurar su efecto se debería realizar el enjuague bucal y esperar varias horas para la ingesta oral. Además, en el apartado de interacciones se explicita que: "no se debe usar conjuntamente con otros antisépticos bucofaríngeos."

Si nos fijamos en la vía de administración encontramos diferencias ya que la clorhexidina es un enjuague que no está diseñado para ser ingerido. Mientras, la nistatina se debe emplear como enjuague para después tragarlo. También podemos encontrar presentaciones de clorhexidina en forma de pastillas para chupar que sí se pueden tragar.

Conclusión de Preclic

• Existe cierta evidencia científica que apunta a que la combinación de nistatina y clorhexidina puede provocar su precipitado.
• Además, en las fichas técnicas de clorhexidina y nistatina observamos que la clorhexidina no debe ingerirse mientras que la nistatina sí. Por tanto, no resulta conveniente mezclarlas.
• Por último, la clorhexidina no debe mezclarse con otros antisépticos bucogaríngeos y debe separarse su uso y cualquier ingesta varias horas.

¿Cuál administramos primero?

No hemos encontrado evidencia que especifique un orden, pero dado que en la ficha técnica de la nistatina especifica que la higiene oral es importante para su correcta absorción, podríamos sugerir utilizar primero el enjuague de clorhexidina, esperar varias horas y después administrar la nistatina.