Si tuviera un dolar cada vez... que no sube la PIC con ketamina...

Esta semana la pregunta nos llega por @twitter:

@PreClic Hola, mi duda es sobre la Ketamina y el supuesto aumento de la PIC, he leído estudios que dicen que sí la aumenta y otros que hablan de un dogma que nos llega de los 70 y que no es tal. ¿Podríais iluminarme? Please. Gracias por vuestro trabajo.

— Dom toreto (@Javitoreto) August 26, 2019

Nos lanzamos a la búsqueda con los términos Intracranial Pressure / Presión Intracraneal (PIC) y Ketamine hydrochloride / Ketamina hidrocloruro.

Bancos de preguntas

Como siempre nos pasamos por Preevid, lanzamos “Ketamina” y ¡toma! nueve resultados. Nos fijamos en uno de ellos. Resulta que en 2017, nuestros compañeros de Murcia hacían referencia al uso de ketamina en el caso de traumatismos craneoencefálicos. En esa respuesta podemos obtener información en relación al uso de la ketamina y la los efectos sobre la PIC. Comprobamos que las referencias estén actualizadas y que no haya publicaciones nuevas desde la creación de la entrada en 2017. Encontramos tres actualizaciones de su bibliografía (1-3) no obstante no suponen una novedad respecto a la información brindada por Preevid.

Hoy hemos querido hacer algo con una herramienta diferente. Para ver qué había de nuevo con respecto a los artículos citados, hemos buscado el articulo en PubMed, lo hemos abierto y en su pantalla, hemos clicado la herramienta de Pubmed “See reviews…” en el menú “Similar articles” en la derecha de la pantalla (Imagen 1).

Imagen 1. Detalle de la opción "See reviews" cuando nos encontramos en un articulo seleccionado.

De esta manera se nos han abierto los artículos similares al tema del artículo que hemos buscado. Se han limitado estos resultados temporalmente, para ver qué se había publicado desde la revisión de Preevid (con el filtro “Publication dates”). Y de todos los artículos relacionados desde la revisión hemos seleccionado dos.

• Uno que va en la línea de las conclusiones de Preevid: la ketamina no sube la PIC respecto al uso de otros fármacos como el fentanilo o el sufentanilo citrato (4).
• Y otro que expresa alguna de las cosas que nos comentaba Javi en la pregunta que nos dirigía: el aumento de la PIC está basado en revisiones de casos de los años 60 y 70 (5). Actualmente existen cuatro revisiones que rebaten este efecto. Estas cuatro revisiones presentan reducción de la PIC con administración de ketamina (6-9). 

Accedemos a PiCuida, pero no encontramos respuestas para las misma búsqueda.

Guías de práctica clínica

Una vez acabada esta actualización seguimos con nuestra búsqueda. Parece que en este tema las guías de práctica clínica (Guíasalud y NICE) nos van ayudar poco, como esperábamos.

Revisiones sistemáticas

Pasamos a Cochrane Library. Lo intentamos en la versión española. Pero pocas revisiones traducidas hay para este caso. Nos vemos abocados a la versión inglesa. En este caso la búsqueda no nos ha devuelto revisiones sistemáticas, pero nos ha dado cuarenta y cinco estudios controlados aleatorizados. De todos ellos nos fijamos en tres que siguen reforzando dos ideas ofrecidas ya por Preevid:

• El uso de ketamina en pacientes con daño cerebral y con ventilación mecánica es seguro, puesto que el control de la ventilación reduce el aumento de la PIC (10).
• El uso de ketamina y midazolam en el proceso de sedación hace que la PIC se eleve menos que si se utiliza solo ketamina (11-12).

Búsqueda bibliográfica

Nos ponemos en PubMed a buscar evidencia.

• (ketamine) AND intracran*al pressure AND Meta-Analysis[ptyp]  

Cuando buscamos Meta análisis sobre el tema seguimos encontrando la línea marcada por ese gran recurso llamado Preevid: 

• Las revisiones sistemáticas hasta la fecha no rechazan la idea de utilizar ketamina en pacientes con alteraciones cerebrales,  siempre que el paciente esté con ventilación mecánica (13).

Imagen: Viales de ketamina. Fuente: Wikimedia Commons

Conclusión de Preclic

• No existen contraindicaciones para el uso de ketamina en pacientes que no presenten alteraciones cerebrales.
• En pacientes con alteraciones cerebrales, en tratamiento con ventilación mecánica, el uso de la ketamina es seguro. El uso de la ventilación mecánica reduce la PIC.
• Si a pesar de todo suponemos un aumento de la PIC por la administración de ketamina, el uso de ketamina con midazolam es una buena estrategia.