PreClic

Merche Sánchez nos preguntaba a través de facebook sobre un aspecto que le preocupaba. En su práctica se ha encontrado en la situación de tener que aplicar tratamientos intramusculares a personas anticoaguladas (por ejemplo, con acenocumarol). En concreto, nos comenta que la triptorelina semestral (Decapeptyl ®) o la cianocobalamina (Optovite ®) son dos de estos fármacos. 

¿Hay alguna evidencia o protocolo sobre la aplicación de estos fármacos en pacientes anticoagulados? Aún estando en rango (de INR) ¿hay que suspender alguna dosis?

Bancos de preguntas

Imagen: vial de medicación. Fuente: torange.biz

En Preevid encontramos el primer hilo del que tirar. Un pregunta de 2015 sobre inyecciones intramusculares en pacientes anticoagulados con acenocumarol. Encuentran una guía, un protocolo, revisan una ficha de acenocumarol en Lexicomp y parecen concluir que, en general, las inyecciones intramusculares se deben evitar en este tipo de pacientes. Ahora bien, matizan (y enlazan) otra pregunta de Preevid sobre la vacuna de la gripe A en estos mismos pacientes. En esta segunda, resumen los resultados de dos ECA sobre la administración IM de esta vacuna en pacientes anticoagulados con warfarina (en total 67 pacientes) donde no encontraron mayores efectos adversos comparados con personas no anticoaguladas.

Guías de práctica clínica

Visitamos guiasalud, pero no encontramos nada relevante.

CIMA AEMPS

El equivalente a las instrucciones del fabricante cuando hablamos de fármacos es, sin género de dudas, la ficha técnica. Hoy tenemos, al menos, tres que consultar.

La primera, la de acenocumarol (Sintrom ®). Leemos en su sección 4.4:

• Durante el tratamiento con Sintrom deben evitarse las inyecciones intramusculares, ya que existe un aumento de riesgo de hematomas intramusculares. Por el contrario, las inyecciones subcutáneas e intravenosas no provocan tales complicaciones.

En la ficha técnica de triptorelina (Decapeptyl ®) semestral podemos leer (sección 4.4): 

• Se requiere cautela con la inyección intramuscular en los pacientes tratados con anticoagulantes, debido al posible riesgo de presentar hematomas en el lugar de la inyección. La eficacia y seguridad de Decapeptyl semestral se ha establecido sólo con la vía intramuscular. No se recomienda la administración subcutánea.

También hemos revisado la ficha técnica de cianocobalamina (Optovite ®), pero no hay mención a nuestro tema de interés.

Búsqueda bibliográfica

En PubMed/Medline hemos encontrado poco y antiguo. Nos ha costado hasta tres intentos, combinando términos controlados y lenguaje natural para inyección intramuscular (complicaciones), acenocumarol y warfarina (esta última por haber leído el texto que enlazaban en Preevid).

Nos ha llamado la atención que ha sido con la estrategia de warfarina con la que hemos encontrado algo relevante. Una carta al editor de 1995 con la descripción de un solo caso y en el que plantea que es un tema a debatir (1).

En la búsqueda centrada en acenocumarol, no hemos encontrado nada sobre inyecciones intramusculares. Pero, con el fin de tratar de aportar algo de información, hemos rescatado una de las referencias que, si bien no trata de inyección intramuscular, sí trata de pacientes anticoagulados con acenocumarol a los que se les realiza punción articular (2). La conclusión es que cuando están en rango terapéutico, el riesgo de complicaciones no es mayor que en pacientes no anticoagulados.

Conclusión de PreClic

Hoy nos hemos encontrado con un tema de investigación que está casi desértico. La información más relevante surge de las fichas técnicas de los fármacos de interés, y son contradictorias.

Atendiendo a que la indicación de una es "se debe aplicar por vía IM porque es la única que ha demostrado eficacia" y que en la otra dice "se debe evitar la IM", podríamos entender que hay que individualizar la decisión. Por tanto, cuando sea posible evitar la vía IM (porque el fármaco disponga de otra vía de administración) debería usarse una alternativa. Para el caso concreto de triptorelina (Decapeptyl ®) existe la presentación diaria que puede administrarse por vía subcutánea. Quizá deba valorarse esta opción en pacientes que hayan presentado problemas con la vía IM anteriomente.

No obstante, la evidencia científica es muy escasa y es claramente un hueco de conocimiento que debería ser "rellenado" con nuevos estudios.

Referencias

1. Aitken P, Bolton J. Intramuscular injections in the anticoagulated state. British Journal of Psychiatry. 1995;167(02):269. 

2. Guillen Astete C, Boteanu A, Medina Quiñones C, Garcia Montes N, Roldan Moll F, Carballo Carmano C et al. Is It Safe to Perform Joint Infiltrations or Aspirations in Patients Anticoagulated With Acenocoumarol?. Reumatología Clínica (English Edition). 2015;11(1):9-11.